El documento presenta un resumen del primer módulo de un curso sobre dolor en el adulto mayor. El módulo cubrirá la epidemiología y evaluación del paciente anciano con dolor, estrategias multimodales de tratamiento, lumbalgias y dolor crónico generalizado. Se enfatiza la importancia de conocer a fondo a los pacientes, sus enfermedades y los tratamientos prescritos.

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CURSO: DOLOR EN EL ADULTO MAYOR
Clase 1 – desgrabación de audio
1: Buen día, bienvenidos a este curso de dolor en el paciente anciano. Este curso va a
tener cuatro módulos, el primero va a hablar de epidemiología y evaluación del paciente
adulto mayor con dolor; el segundo módulo vamos a hablar de estrategias multimodales
de tratamiento; en el tercer módulo vamos a hablar de una patología sumamente
prevalente como las lumbalgias; y el cuarto módulo, vamos a hablar de otra patología
sumamente prevalente que es el dolor crónico generalizado. Esperemos que los disfruten,
somos los doctores Eduardo Stonski y Daniel Weissbrod, que los vamos a acompañar a
lo largo de estas cuatro clases.
2: Esta frase yo la uso con frecuencia, es bibliografía altamente actualizada, 1750, es una
frase de Voltaire, que dice “los médicos vierten medicamentos que conocen poco para
curar enfermedades que conocen menos, dentro de los humanos que no saben nada” Esta
frase a mí me llama mucho la atención porque creo que la realidad, la forma de atender
hoy en día a los pacientes, donde tenemos poco tiempo, en contexto de la pandemia con
las teleconsultas de manera virtual donde muchas veces ni siquiera hablamos con el
paciente, lo vemos, sino que lo hacemos a través de algún familiar, la realidad es que
sabemos poco y nada de nuestros pacientes; muchas veces no conocemos a ciencia cierta
las enfermedades que están padeciendo, muchas veces esas enfermedades, la última vez
que las actualizamos fue cuando estuvimos en la facultad o haciendo algún posgrado, y
son temas que hace mucho que no leemos y no actualizamos. Y hay algunas patologías
que si bien no hubo grandes novedades en los últimos años, hay otras que sí, hubo
cambios conceptuales, desde el punto de vista fisiopatológico, desde el punto de vista
terapéutico, etc. Y con respecto a “los medicamentos que conocen poco”, yo lo cambiaría
por “tratamientos”, porque si bien en líneas generales, para tratar el dolor usamos no más
de 5, 6, 7 fármacos cuanto mucho, de manera frecuente, y tal vez los que nos dedicamos
a tratamiento del dolor, estos serán 10 fármacos, también prescribimos otros tratamientos
no farmacológicos que no conocemos, ¿si?, y que siendo tan pocos, tan pocos, la verdad
es que deberíamos conocerlos como la palma de nuestras manos. Indicaciones,
contraindicaciones, interacciones con otros fármacos, interacciones con otras patologías,
etc., etc. Sin ir muy lejos, yo les pongo un ejemplo, muchos prescribimos fisio
kinesioterapia, y la prescripción la terminamos haciendo como FKT, y la realidad es que
no sabemos que hay detrás de eso. Diez sesiones de FKT. O ponemos “magnetoterapia”
y la realidad es que ¿quiénes conocen cuáles son los efectos adversos de la
magnetoterapia? ¿Quiénes conocen cuáles son las contraindicaciones de la
magnetoterapia? ¿Si? Tiene indicaciones y contraindicaciones y no es lo mismo para
cualquier paciente, entonces, tenemos que conocer muy bien, como la palma de nuestras
manos los tratamientos que vamos a prescribir, tenemos que conocer muy bien las
enfermedades que tratamos, sobre todo las más frecuentes, las que vemos todos los días,
y obviamente tenemos que conocer muy bien a los pacientes como personas puestas en
su contexto y su entorno. Si nosotros cambiamos este paradigma y empezamos a conocer
a los pacientes, a las enfermedades y a los tratamientos, nos va a ir mucho mejor a
nosotros, y por supuesto, a nuestros pacientes.

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3: Dolor en la bibliografía, era un tema que hasta 1990, prácticamente había muy pocas
publicaciones, pero a partir de 1990 empezó a aumentar sustancialmente la cantidad de
publicaciones, y mucho más las publicaciones de dolor en pacientes ancianos. ¿Por qué?
Porque la realidad es que los pacientes ancianos, tienen mucha más prevalencia de dolor
y si bien los trabajos de investigación de fase 3 y fase 4 en líneas generales no incluyen
pacientes ancianos, es la población donde más se van a usar estos fármacos.
4: ¿Cuál es el enfoque habitual cuando tenemos un paciente con dolor en el consultorio?
¿Si?, muchísimos pacientes nos consultan por dolor, habitualmente le indicamos un
analgésico sin mayores evaluaciones, nosotros ya cuando el paciente dice “me du…” no
termina de decir “me duele”, y ya sabemos qué es lo que le vamos a prescribir. Muchas
veces nos acercamos, tocamos, preguntamos desde cuándo, cómo, alguna pregunta más,
pero ya habíamos decidido de antemano, qué AINE le íbamos a dar, y esto, claramente,
está mal.
5: La escalera analgésica habitual que usan nuestros pacientes, es que alguien les
prescribe un AINE, muchas veces por auto prescripción o por prescripción de alguien que
no es médico, algún familiar, vecino, amigo… como no andan consultan con otro, les
recomiendan otro AINE, no les dicen que suspenda el anterior entonces muchas veces
toman dosis máximas de dos AINEs diferentes, o incluso dosis tóxicas. Como no anda
consulta con algún médico y como ya venía tomándolo le indica que use un AINE
intramuscular, y como no anda consulta en alguna guardia donde le terminan diciendo
que tome un AINE que viene combinado con B12 y que además trae corticoide, muchas
veces quien lo prescribe no sabe que esto tiene corticoides. Y como frutilla del postre,
cuando todo esto falla, termina consultando con algún médico fuera del ámbito de
urgencias, fuera del ámbito de la guardia, quien le termina dando un Tramadol o una
codeína o algún opioide débil, diciéndole que lo use con cuidado, que puede generar
adicción, que no lo use por más de 2 ó 3 días, que tome una sola vez por día… etc., etc.
Desconociendo absolutamente la farmacocinética y farmacodinamia del fármaco que
está prescribiendo.
6: Tenemos que tener en cuenta que el dolor es un fenómeno comunicacional; lo padece
el paciente, lo queremos evaluar nosotros
7: … y claramente, es tan importante esto de que es un fenómeno comunicacional, que si
vemos los pacientes que tienen demencia, y por lo tanto tienen dificultades para
comunicar el dolor, muchas veces tienen mucha menos analgesia que los pacientes que
no tienen demencia y lo pueden comunicar claramente. Este problema de la comunicación
es una gran barrera para poder evaluar a los pacientes y que tengan un tratamiento
adecuado.
8: Claramente la queja de dolor es la punta del iceberg por debajo de la queja de dolor
tenemos todo el resto del paciente; y si vamos a los conceptos históricos que tenemos del
dolor, sabemos que se activan los nociceptores, y a partir de la activación de los
nociceptores se activan las vías de dolor, y que a través de las vías de dolor se genera
sufrimiento, y lo que nosotros estamos viendo en la punta del iceberg, son las conductas
que el paciente tiene por dolor. Lo que es muy importante tener en cuenta, es que no
solamente se puede tener dolor por la activación de los nociceptores, muchas veces
tenemos dolor por la activación espontánea de las vías de dolor, o tenemos dolor porque
el paciente está teniendo un sufrimiento por alguna otra causa. Simplemente piensen

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cuando alguien está cursando un duelo y uno le pregunta cómo se siente, le dice que duele
mucho la falta del ser querido. Y esto termina impactando y teniendo conductas de dolor
que es lo que nosotros vemos, que es lo que el paciente nos cuenta, que es lo que nosotros
podemos objetivar.
9: Lamentablemente no existe ningún parámetro bioquímico, ningún estudio por
imágenes, ningún estudio dinámico o estático que me permita medir el dolor u objetivarlo,
como tener una glucemia o una hemoglobina glucosilada para la diabetes o una TCH para
el hipo o el híper tiroidismo. Ninguna imagen me va a poder representar claramente lo
que es el dolor en este paciente, y todo termina siendo un fenómeno comunicacional;
cómo lo cuenta el paciente, cómo lo vive el paciente.
10: La gran pregunta es si esto es frecuente en la población anciana, ¿si? Y dicho de otra
manera, qué chances tengo yo de que el próximo paciente que me toque atender, tenga o
no tenga dolor.
11: Vamos a ver un poquito algunas estadísticas, la incidencia o sea casos nuevos, de
dolor, es muchísimo más alta que la incidencia de diabetes, de cardiopatías y accidentes
cerebro vasculares y de cáncer. Y por otro lado la inversión tanto en fármacos, en
diferentes tratamientos, ya sea en intervencionistas o en no intervencionistas, y en
investigación, puesto en cáncer en cardiopatías, y en diabetes, es muchísimo más alta. Es
cierto que diabetes, cardiopatías, accidentes cerebro vasculares y cáncer, generan más
mortalidad, pero la discapacidad e incapacidad, y el impacto funcional del dolor, genera
un gran detrimento en la calidad de vida de los pacientes.
12: Claramente, el dolor es cada vez más prevalente a medida que va avanzando la edad…
13: y es más prevalente en mujeres que en hombres…
14: …y lo que vemos en los pacientes ancianos es que es mucho más duradero; la mayoría
de los pacientes tiene dolor durante muchísimos años ¿si? En esta encuesta, más de tres
años.
15: Y la otra cosa que es muy importante, es que la mayoría de nuestros pacientes, tienen
dolor en más de un sitio; es decir, tienen dolor en dos, en tres, en cuatro sitios, en
diferentes partes del cuerpo, muchas veces por diferentes mecanismos fisiopatológicos, y
a veces es parte de lo mismo.
16: En una encuesta que hicimos nosotros en la sala de espera de atención primaria, es
decir, los pacientes iban a ver a su médico de cabecera por una receta, por una derivación,
por cualquier motivo, pacientes mayores de 65 años. El 65% en promedio, tuvo dolor,
más prevalente en mujeres que en hombres, como vimos…
17: … y lo que llamó la atención es que el doble de los pacientes, que tenían dolor tenían
depresión y ansiedad porque estaban en tratamiento para depresión y ansiedad, contra la
mitad de los pacientes que no habían manifestado tener dolor. Esto habla claramente de
que la prevalencia de depresión y ansiedad asociada a dolor, es altísima y vamos a ver
que también comparten algunos mecanismos fisiopatológicos, algunos
neurotransmisores, algunas vías, con lo cual es lógico de entender.
18: También lo otro que tenemos que tener en cuenta, es que tienen alta interferencia con
el sueño: el dolor no deja dormir a los pacientes o hace que tengan un sueño no reparador
o hace que se despierten más temprano por dolor.

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19: Entonces, claramente como concepto general, lo que tenemos que tener en cuenta es
que a mayor dolor, hay más depresión, a mayor dolor hay más ansiedad, a mayor dolor
hay más insomnio
20: Y estas cuatro cosas no son cuatro entidades diferentes que las tenemos que tratar de
diferente manera: el dolor el médico algólogo; el insomnio el neurólogo, la depresión y
la ansiedad el psiquiatra y el psicólogo. No. Porque claramente, ¿si? Estas son patologías
que están o son, digamos, síntomas o enfermedades que están superpuestas, ¿si? Y los
pacientes van a tener diferentes cargas de dolor y diferentes cargas de depresión,
diferentes cargas de ansiedad, diferentes cargas de insomnio. Todo esto superpuesto en el
mismo paciente, interactuando entre sí, y yo tengo que darle un tratamiento integral a
todo esto, tratando de que mejore todo. Si yo le mejoro el dolor nada más y no le mejoro
la depresión y la ansiedad, no voy a tener buenos resultados. Si yo le mejoro el insomnio,
pero no le mejoro el dolor la ansiedad y la depresión, no voy a tener buenos resultados y
así sucesivamente con cada una de estas cosas.
21: Bueno, nosotros planteamos el módulo multidemensional de dolor, pensando de la
siguiente manera: como un rompecabezas. Lo que tenemos que tener en cuenta es que
Descartes, en el año 1644, tratando de describir el arco reflejo, describe una vía de dolor,
como en este gráfico. Con el correr del tiempo, en el siglo XXI, seguimos teniendo
aproximadamente la misma vía de dolor aunque la complejizamos un poco agregándole
sensibilización periférica y central, aspectos genéticos, cambios neuroquímicos y
estructurales, complejizándolo con ansiedad, depresión, atención, expectativas,
experiencias previas, etc. Como dijimos, nosotros lo planteamos como un rompecabezas
donde tenemos el estímulo nociceptivo, se activan las vías de dolor, y esto termina
generando un impacto funcional y un impacto afectivo y obviamente el impacto funcional
y el impacto afectivo no es igual en todas las personas. Cuando yo estaba terminando de
preparar esta clase, mi señora me pide si por favor no puedo colgar unos cuadritos antes
de grabar la clase. Entonces, yo que tengo dos manos izquierdas para todo esto y no me
gusta nada, para no discutir le digo que sí. Empiezo a martillar, y me martillo un dedo.
Clavitos de juguete, martillo de juguete, me martillo el dedo… ¿cuál es el impacto
funcional? Un impacto funcional que termina siendo que yo no puedo seguir adelante
colgando los cuadritos y los cuadritos siguen tirados ahí, y el impacto afectivo, una
discusión con mi señora, donde terminamos sin hablarnos, prácticamente durante una
semana. Diferente es por ejemplo, este obrero de la construcción, donde, él tiene que
armar un andamio de madera, y él usa unos clavos de 10 cm. de largo, usa una maza y
demás, que mientras está martillando, clavando y armando el andamio, se martilla el dedo
¿si? El estímulo nociceptivo podríamos decir que es más o menos parecido, se supone
que las vías de transmisión del dolor son más o menos parecidas a las mías, y el impacto
funcional y el impacto afectivo ¿cuál es? Prácticamente ninguno porque lo que hace es
agarrar un clavo de nuevo y seguir martillando y seguir trabajando. Entonces, claramente,
los pacientes tienen diferente impacto funcional y diferente impacto afectivo, frente a un
mismo estímulo nociceptivo, y esto es muy importante entenderlo porque esta vía de
dolor, esta integración de la información dolorosa, se modifica por numerosas fichas que
le faltan a este rompecabezas. Entre ellas, las comorbilidades del paciente, la ansiedad, el
insomnio y la depresión. Si bien en el ejemplo que puse, puse gente más joven para que
sea más marcada esta diferencia, esto nos pasa en todas las edades y obviamente cuanto
más frágiles los pacientes, mayor el impacto funcional, mayor el impacto afectivo. No
son solamente estas ocho piezas ¿si? tenemos que tener en cuenta que el modelo este

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multidimensional cada vez complica más a los pacientes, y tiene muchísimas, muchísimas
piezas. Cuantas más piezas conozcamos, mejor vamos a poder orientar los tratamientos,
mejor vamos a poder aliviar el impacto funcional y el impacto afectivo. Y no nos
olvidemos que cada paciente tiene un terreno, una personalidad, un entorno, un paciente
en sí mismo, y cada paciente, con su fragilidad, sus comorbilidades, sus otros fármacos,
etc., tiene una ventana terapéutica más estrecha o más amplia para poder tolerar los
tratamientos que le vamos a dar.
22: Tengamos en cuenta una vez más que el dolor no deja de ser un fenómeno
comunicacional; lo padece el paciente, lo queremos evaluar nosotros, y tenemos que
terminar evaluándolo en el contexto de todas estas piezas del rompecabezas, y lo que
nosotros podemos objetivar es la conducta de dolor, como decíamos antes, que en
definitiva es el impacto funcional y el impacto afectivo.
23: Lo otro que tenemos que tener en cuenta es quién es nuestro paciente, a nosotros nos
enseñaron en la facultad a tratar eventos, entonces el paciente tenía una crisis hipertensiva
y la tratábamos; una neumonía y la tratábamos; una infección urinaria y la tratábamos;
una hiperglucemia y la tratábamos… y así con todas las patologías. Lo que no nos
enseñaron es que los pacientes con el correr del tiempo tienen insuficiencia cardiaca,
EPOC, insuficiencia renal, diabetes, etc. Y los pacientes con dolor, ancianos, claramente
son pacientes comórbidos, donde tienen un poco de todo, con diferentes cargas de
comorbilidades, que hacen que sea cada vez más compleja la conducta de dolor, y que
hace que cada vez sean más complejos los tratamientos que le vamos a ofrecer.
24: Y como dijimos, las comorblidades, como dijimos antes, los pacientes tienen varias
comorbilidades que generan dolor; los pacientes tienen varias comorbilidades clínicas,
como hipertensión, diabetes, dislipemia, EPOC, etc. Y los pacientes tienen varias
comorbilidades desde la esfera de salud mental: depresión y ansiedad sobre todo
25: No todos los pacientes son iguales; por esto de las comorbilidades como dijimos
recién, porque tienen diferente status funcional, diferente resto, diferente contexto social,
diferente red de contención, diferentes niveles socioeconómicos, diferentes historias
vividas de dolor y de patologías dolorosas.
26: Y claramente el envejecimiento es heterogéneo. Ojalá todos terminemos
envejeciendo como Jeanne Calment que vivió 122 años y hasta pasados los 100 todavía
daba clases de matemáticas; O como Kane Tanaka que es la persona más longeva viva en
este momento, que tiene 117 años y disfruta sentarse en la puerta de la casa y hablar con
los vecinos cuando pasan por ahí. Pero no todos envejecen de la misma manera; todos
recuerdan a Juan Pablo II con un cáncer de colon, que horas antes de fallecer estaba
expuesto en la ventana dando misa, ¿si? Y todos recuerdan a Ronald Reagan, presidente
de los Estados Unidos, que durante la última presidencia estaba participando de un
protocolo de investigación de donepezilo para demencia.
27: Como dijimos, los pacientes son diferentes, tienen características diferentes, pero
particularmente hay dos características que los hacen más diferentes todavía unos de
otros, más heterogéneos: La polipatología, porque los pacientes tienen varias
enfermedades, y son combinaciones diferentes y con cargas diferentes de cada una. La
polifarmacia, y además, la disminución de las funciones fisiológicas, lo que hace que el
equilibrio sea completamente diferente, y que tenemos que tener mucho cuidado por la
falta de predicción de cómo van a impactar los diferentes tratamientos.

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28: Los pacientes claramente son frágiles, y no tenemos que ser nosotros los que tiramos
la pelota para derribar este castillo de naipes.
29: Como dijimos, el dolor es completamente diferente de un paciente a otro, y no
tenemos que hacer diagnósticos de pasillo; un paciente que nos consulta por dolor en el
brazo izquierdo luego de haberse caído de la cama, tenemos que tratar de no quedarnos
con esto, y tratar de evaluarlo correctamente, porque tranquilamente uno de los pacientes
puede tener 75 años, diabetes, hipertensión, osteoporosis, melanoma ocular con
metástasis, y estar polimedicada, ¿sí? Y el dolor lo tiene en el brazo porque se cayó de la
cama, porque nosotros le dimos Amitriptilin y no le avisamos que los primeros días puede
dar somolencia e hipotensión ortostática, y otro paciente, viuda, trabaja de suegra activa,
¿si? y no toma ninguna medicación. Claramente son dos pacientes completamente
diferentes.
30: Y otra cosa que vamos a ver mucho son presentaciones atípicas de patologías típicas.
Un paciente de 81 años, robusto que todavía sigue dirigiendo la empresa, con ayuda de
los hijos obviamente pero sigue participando en la toma de decisiones, viene y nos dice
“me caí sentado en el baño, a partir de ahí tengo un dolor lumbar que me impide pararme”
y otra paciente de 81 años que la traen con síndrome confunsional, la traen en ambulancia
por negativismo en la ingesta, es decir deshidratación, en genuflexión rígida, el
acompañante dice “hasta ayer podía correr una maratón”, esto nos pasa todos los días en
las guardias, y cuando la vamos a revisar, la señora tiene una escara sacra enorme, está
en genuflexión rígida, claramente no podía ni caminar, pero tranquilamente cuando la
estaban cambiando, cuando la estaban higienizando con los mayores cuidados,
tranquilamente pudo haber tenido una fractura vertebral que es lo mismo que le ocurrió
al otro paciente. Claramente son dos pacientes diferentes, son dos comunicaciones
diferentes, son dos conductas de dolor diferentes, son dos impactos funcionales y
afectivos diferentes.
31: Y lo que tenemos que tener en cuenta y hay que preguntarlo, es qué es lo que es
importante para el paciente, y cuál es el objetivo del paciente del tratamiento que yo le
voy a dar, más allá de que le calme el dolor. Los pacientes quieren poder dormir bien,
quieren no tener insomnio, los que todavía tienen oportunidad quieren seguir teniendo
vida sexual activa, poder relacionarse con familia, amigos, algunos quieren trabajar, otros
quieren poder hacer actividad física, quieren ir a buscar a los nietos al colegio, etc., etc.
Es muy importante que le preguntemos esto a los pacientes porque muchas veces nosotros
podemos hacer tratamientos que le mejoren el dolor, pero que no mejoren las cosas que
son importantes para ellos, entonces, por ejemplo: les podemos mejorar el dolor pero
generamos mucha somnolencia que le impide poder ocuparse de lo que quiere, va a estar
sin dolor pero va a seguir sufriendo porque no puede hacer lo que quiere. Entonces es
importante investigar cuáles son los verdaderos objetivos, cuáles las cosas que realmente
les importan a los pacientes.
32: Tengamos en cuenta que los pacientes son frágiles y no tenemos que ser nosotros
quienes les generemos daño…
33: …y que tenemos que tener un objetivo claro desde el comienzo: a dónde queremos
llegar con los tratamientos que le vamos a dar
34: Obviamente, en un paciente joven el objetivo es que vuelva a trabajar, pero en un
paciente anciano lo que queremos es darle alivio, que pueda mantener la autonomía que

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tenía previamente a la aparición de este dolor, que pueda mantener la funcionalidad que
tenía, y mejorarle la calidad de vida.
35: Siempre tenemos que tener en cuenta las banderas rojas clásicas, como signos
neurológicos nuevos, la aparición de fiebre o eritrosedimentación elevada que nos puede
hacer pensar en una infección, en una patología tumoral, o en una polinergia reumática.
Un dolor nocturno que empeora en reposo, estos dolores o son neuropáticos o son
tumorales, no son esos dolores benignos, por decirlo de alguna manera, degenerativos por
artrosis o mecánicos ¿sí? Obviamente cuando hay compromiso vascular porque es una
emergencia médica, y siempre que haya cambios en las características del dolor; cuando
el paciente viene con un dolor crónico y nos cuenta que cambió de características, también
es una bandera roja que tenemos que ir a investigar qué es lo que pasó.
36: Después tenemos las banderas rojas no tan clásicas, en algunos casos son llamadas
banderas azules, lo vamos a volver a ver cuando veamos lumbalgias, donde están los
pacientes que policonsultan por dolor, que se someten a múltiples procedimientos
invasivos, que tienen polifarmacia analgésica, larga historia de dolor, dolor multi
dominio. Hay que tener mucho cuidado porque cada médico que ven, le dan tratamientos
y como los pacientes quieren comparar lo que le dice uno con el otro, mientras tanto no
le cuentan que vieron a otro y que les dio tal cosa, pero toman las dos cosas… etc., etc.
Hacen mucho lío estos pacientes, hay que tener mucho cuidado, hay que rastrearlos muy
bien, para poder acompañarlos adecuadamente. Son pacientes claramente complejos.
37: Y las banderas rojas menos clásicas aún, o también llamadas banderas amarillas, lo
que tiene que ver con patología psiquiátrica asociada; depresión crónica, los pacientes
con trastorno bipolar, trastornos de personalidad, los que tienen antecedentes de
internaciones psiquiátricas, intentos de suicidio, adicciones, y ni hablar si tienen
conflictos laborales porque esto embarra mucho la cancha, hace que los pacientes sean
sumamente complejos, más allá de algún grado de depresión o ansiedad que pueden tener.
38: ¿Y para qué queremos evaluar a los pacientes? Lo primero que yo pensé, es para
darles el mejor tratamiento posible, pero la realidad es que con el tiempo, lo que me di
cuenta es que lo que uno quiere darle es el mayor alivio posible. Que puedan mantener la
funcionalidad, que puedan reintegrarse, que puedan hacer las cosas que tanto desean.
39: Entonces, viendo un poco si el envejecimiento tiene algunas características
particulares diferentes a los más jóvenes, en cuanto a la sensación dolorosa, es decir, si
existe la “presbialgia”, ¿sí? como existe la presbicia, o como existe la presbiacusia. Si
existe la presbialgia, la realidad es que no hay datos consistentes, no habría presbialgia,
sí podría haber un aumento del umbral del dolor, que está muy discutido y muchas veces
esto tiene que ver con historia y aprendizaje; hay muchísima variabilidad interindividual,
pero la realidad es que todo esto no tiene ninguna relevancia clínica.
40: Podría haber algunos mecanismos periféricos alterados en la transmisión de las fibras
A Delta que hace la sensibilidad táctil epicrítica y el dolor agudo esté un poco disminuido,
o algunas alteraciones en las fibras C, con disminución de la velocidad de conducción y
esto también podría generar una disminución de la sensibilización periférica y central y
el fenómeno windup, porque no habría una sumatoria temporal ante un estímulo
repetitivo. Pero la realidad es que todo esto nuevamente, en la práctica uno ve que tiene
poco impacto clínico.

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41: Lo que sí uno ve en la práctica, es que sí suele estar alterado el sistema modulatorio
descendente. El sistema modulatorio descendente está mediado principalmente por
serotonina y noradrenalina entre otras cosas. También por un poco de dopamina, también
hay receptores cannabinoides, hay un montón de receptores en las vías modulatorias
ascendentes, pero principalmente, serotonina y noradrenalina. La serotonina y la
noradrenalina son dos neurotransmisores que no solamente están en el sistema
modulatorio descendente de dolor que ponen un freno al influjo doloroso, sino que
también forman parte de los trastornos de depresión y ansiedad, y por esto, se cree que
hay tanta superposición en los pacientes con dolor y depresión y ansiedad.
42: ¿Qué pasa en los pacientes con demencia? La realidad es que no hay una diferencia
en el umbral con dolor; lo que sí hay es que no hay anticipación al dolor. Siempre está el
efecto sorpresa, entonces uno siempre cuenta esos pacientes que presentan una demencia
importante, moderada a severa pero con buena funcionalidad todavía en cuanto a lo
motriz, que en determinado momento hacen evolución en artrosis de rodilla, entonces los
pacientes cuando se despiertan a la mañana se levantan y se van a parar, dicen “Uy, hoy
me duele la rodilla”. Y al día siguiente, cuando se levanta y se va a parar, dice “Uy, me
duele la rodilla” y así sucesivamente porque no aprende, no aprende cosas nuevas, no
recuerda cosas nuevas, y para el paciente, el dolor de rodilla es nuevo cada mañana. No
hay habituación al dolor crónico, y hay una disminución del efecto placebo
probablemente porque tenga menos expectativa con respecto al efecto de la medicación.
43: El gran desafío en los pacientes con demencia, es poder evaluar el paciente con
dificultades de la comunicación como estos pacientes, donde el paciente no puede decir
“me duele” como un paciente que está en plenas facultades mentales.
44: ¿Por qué no se trata a los pacientes ancianos? Por muchos motivos, algunos es porque
tienen grandes comorbilidades, entonces uno tiene miedo que la medicación que uno le
dé empeore las comorbilidades, porque los pacientes tienen múltiples tratamientos, y uno
tiene miedo de que la medicación que uno le dé interfiera con el resto de los tratamientos
que está tomando el paciente; porque generalmente está muy restringido, contraindicado
el uso de AINEs, por sus efectos adversos ya sea de sangrado digestivo, hipertensión
arterial, insuficiencia renal y además la contraindicación de los AINEs para ser usados en
forma crónica y más en estos pacientes por el riesgo de infarto y ACV, entonces el
problema muchas veces es que no conocemos otras estrategias terapéuticas para este
grupo de pacientes. Y el principal problema es que no conocemos las enfermedades
dolorosas que vamos a estar tratando, entonces, si las empezamos a conocer, vamos a
conocer que hay otras estrategias terapéuticas que podemos hacer, que son otros los
objetivos, no es quitarle el dolor nada más, sino que es tratar de mantenerlo
funcionalmente y con el mayor alivio posible, y que podemos combinar otras estrategias
en el paciente en particular y con el seguimiento adecuado.
45: Es muy importante tratarle el dolor a los pacientes. Porque el dolor persistente o un
mal tratamiento, tiene muchos efectos negativos en los pacientes. Aumenta y empeora la
discapacidad, genera caídas, porque los pacientes tienen menos capacidad motriz y
caminan peor y arrastran los pies y no se pueden parar; pérdida del equilibrio, mucho
retraso en la rehabilitación sobre todo en los posoperatorios que con muy buena analgesia
los paciente hacen una rehabilitación precoz y recuperan la movilidad rápidamente;
cambios en el ánimo: los pacientes con dolor, cuando se empiezan a cronificar, aumenta
la prevalencia de depresión y ansiedad en esos pacientes. Empiezan a tener menos

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sociabilización porque tienen menos ganas de estar con otros porque están muy
concentrados y limitados por el dolor que tienen; empiezan a tener alteraciones del sueño
y del apetito, y empiezan a hacer un mayor uso de los sistemas de salud por todos los
motivos y por todas las consultas que hacen.
46: ¿Cómo vamos a evaluar a estos pacientes?
47: Lo primero es que tenemos que hacer una evaluación que sea justa y adecuada a cada
uno de los pacientes.
48: … y el paciente anciano con dolor, es diferente a otro, y es un mundo por conocer:
hay que conocerlo antes de tratarlo.
49: Una evaluación sistemática es necesaria antes de prescribir cualquier tratamiento para
aliviar el dolor y el sufrimiento del paciente. No nos puede pasar esto que vimos al
principio, de que cuando el paciente dice “me duele”, yo ya decidí qué voy a hacer sin
saber lo que realmente le está pasando.
50: Tenemos que hacer una valoración social buscando la red familiar, social, espiritual,
barreras arquitectónicas y el vínculo nutricio…
51: …para nosotros el vínculo nutricio es sumamente importante, no me voy a detener en
el resto de las cosas, pero es ver quién le puede acercar un vaso con agua al paciente. Las
redes sociales del paciente se pueden dividir de varias maneras. Se pueden dividir en
quiénes están presentes por teléfono, quiénes están presentes por video llamada, quiénes
están presentes en el día a día ocupándose de las diferentes tareas: pagar los impuestos,
cobrar en el banco, hacer trámites, ese tipo de cosas, pero también están los que tienen
contacto con el paciente, quién está presente para acercarle un vaso con agua. Y eso es lo
que medimos con el vínculo nutricio, donde le decimos al paciente o al principal familiar,
que el paciente es el centro del tiro al blanco, y que pongamos puntos más cerca o más
lejos de quiénes son los que estarían para acercarle un vaso de agua al paciente en caso
de necesitarlo.
52: Obviamente tenemos que valorar ansiedad, depresión en el paciente, más allá del
estado cognitivo para saber de dónde partimos; las actividades de la vida diaria, calidad
de vida, interferencia funcional y acá me quiero detener solamente con dos escalas, nada
más para nombrarlas, o tres, no quiero hacer extenso esto porque todos saben cómo
valorar el estado cognitivo en las actividades diarias…
53: …pero la escala de ansiedad de Goldberg me parece muy importante y muy fácil de
hacer: son 9 preguntas, las primeras 4 si hay 2 positivas, se sigue con las otras…
54: …la escala de depresión de Goldberg, lo mismo: se hacen las primeras 4 preguntas,
si hay alguna que es positiva se sigue con las otras…
55: …y esto me permite calcular un síndrome de ansiedad depresión en ancianos con la
sumatoria de estas 18 preguntas; si 6 son positivas, se habla de un síndrome de ansiedad
depresión en el anciano.
56: Este cuestionario que se llama PSQ3, me permite evaluar interferencia con el sueño.
Si el paciente tiene problemas para conciliar el sueño; si el paciente tiene problemas para
mantener el sueño, o si el paciente se despierta por dolor a la mañana.

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57: Y este que se llama Brief pain inventory, que es muy importante, nosotros lo usamos
muchísimo, dónde pregunta, el peor dolor que tuvo en las últimas 24 horas, el menor
dolor que tuvo en las últimas 24 horas, el promedio de dolor que tuvo en las últimas 24
horas, el dolor que siente ahora, pero también cómo interfiere con la actividad general,
con el humor, con la capacidad para caminar, con la capacidad para realizar actividades
diarias, relaciones interpersonales, sueño, actividades recreativas, y nosotros le
agregamos la actividad sexual, para los pacientes que tiene chance todavía de tenerla.
58: Y no nos tenemos que olvidar de la valoración clínica con los antecedentes clínicos
quirúrgicos, traumatológicos, gineco obstétricos, y catarsis y micción, porque los
tratamientos muchas veces interfieren con esto, y antecedentes de adicciones.
59: Y por último, hacer una evaluación muy importante y detallada de la medicación que
toma actualmente el paciente, la medicación oculta, es decir, pacientes que toman
medicación pero no la refieren porque no la consideran medicación; muchos de estos son
hipnóticos o ansiolíticos, muchos de estos son laxantes, muchos son antiespasmódicos,
vitaminas, etc. Tenemos que preguntar muy bien. Y lo otro es todos los tratamientos que
ya hizo el paciente y por qué los dejó; tanto farmacológicos como no farmacológicos.
60: Y llegamos a la valoración del dolor, donde tenemos que hacer una evaluación
multidimensional. Vamos a repasarlo muy rápido…
61: …lo primero es tratar de dejarle al paciente que haga una descripción libre, si el
paciente puede y está cognitivamente en condiciones de hacerlo
62: Tenemos que hacer una anamnesis dirigida a dolor, donde preguntamos dónde
apareció el dolor y cómo evolucionó, ¿sí? Dónde está localizado, para dónde irradia, qué
características tiene, qué intensidad, qué lo alivia y qué lo agrava. Algunos comentarios
con respecto a esto…
63: …la localización y la irradiación; muchas veces nosotros le pedimos a los pacientes
que nos dibujen porque a veces el dibujo hace diagnóstico, ¿sí? Una lumbociatalgia tiene
un recorrido muy particular; un síndrome de túnel carpiano tiene un dibujo muy
particular; una artrosis de rodilla tiene un dibujo muy particular; un dolor generalizado
tiene un dibujo muy particular, y como dijimos muchas veces nos ayuda con el
diagnóstico.
64: y a las características del dolor, cuando el paciente dice: “el dolor es quemante” o “el
dolor es pesado”, o es “como un hormigueo”, nosotros tratamos de ponerle una intensidad
de cero a diez, para poder medirlo de alguna manera y poder repreguntar después y poder
comparar cómo va esa sensación quemante, esa sensación pesada, esa sensación de
hormigueo, cómo va evolucionando con el tratamiento que le indicamos.
65: No nos podemos olvidar del examen físico…
66: …Alta tecnología médica que hacemos con nuestros ojos, escuchando al paciente,
tocándolo, un martillo de reflejos, un hisopo de algodón una aguja, un tubo con agua fría
y agua caliente, con esto realmente hacemos un muy buen examen físico de los pacientes
67: …y los estudios complementarios se tienen que basar en el interrogatorio, que serían
los cimientos de la casa, en el examen físico, que serían las paredes de la casa; sobre esto
se plantean los estudios complementarios necesarios para este paciente en particular. No
es que empezamos por los estudios complementarios, es claro que cuando alguien

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construye una casa no construye primero el techo, sino que empieza por los cimientos,
que es el interrogatorio, sigue por las paredes que es el examen físico, y por último, los
estudios complementarios dirigidos, para poder confirmar o descartar la sospecha
diagnóstica que nosotros ya tenemos. Lo claro es que el interrogatorio, el examen físico,
lo hacemos con nuestras manos, y los estudios complementarios, son caros los pague
quien los pague.
68: ¿Cómo evaluamos a un paciente no comunicativo?
69: Existen un montón de estrategias para esto, pero este trabajo marca un poco la
tendencia de hacia dónde tenemos que ir.
70: Lo que sugiere es realizar una escala de evaluación conductual estandarizada, obtener
el auto reporte cuando sea posible, obtener el reporte de cuidadores cuando sea posible;
considerar la localización, la fisiopatología y la historia del dolor siempre; y considerar
los indicadores fisiológicos de dolor. Muchas veces la hipertensión o la presión lábil,
muchas veces la midriasis, muchas veces la inquietud, son marcadores de que el paciente
tiene dolor.
71: Existen un montón de escalas, acá pongo las 4 que vamos a ver y hay una quinta que
la nombro después, porque son las que en general son recomendadas. La escala
observacional del American geriatric society la pongo porque es un poco el patrón, no
porque se use, sino porque marca un poco qué es lo que hay que hacer y las otras escalas
levantan esto…
72: … y este trabajo marca que es sumamente importante aplicar alguna escala por
múltiples motivos. Plantea que el gold estándar es la PACSLAC, pero que podemos usar
cualquier otra
73: La escala observacional del American geriatric society, lo que plantea es que tenemos
que evaluar 6 dimensiones: las expresiones faciales, la verbalización y la vocalización;
los movimientos del cuerpo, cambios en interacciones interpersonales, cambios en
patrones o rutinas de la actividad, y cambios en el estado mental. Los…
74: Por cada una de estas pone algunas cuestiones que tenemos que evaluar, ¿sí?
75: Pero es muy importante tenerlo en cuenta porque en base a esto es que se desarrollaron
el resto de las escalas.
76: Acá vemos, cambios en el estado mental, cambios en los patrones o rutinas de la
actividad.
77: Esta es la escala NOPPAIN. La escala NOPPAIN es una escala validada, muy sencilla
de hacer, sumamente recomendable, para mi gusto tiene algunas cosas que la hacen tal
vez un poquito mejor que otras, la primera es que permite ubicar el área del dolor: tiene
un esquema corporal donde nos permite que el cuidador marque el lugar donde le duele.
Esta escala está sugerida para ser utilizada en instituciones, a nivel institucional, en
instituciones para que quienes hacen el aseo y la alimentación de los pacientes una vez
que terminan con los cuidados, cuando van a completar el reporte, completen esta ficha.
No les lleva más de un minuto, un minuto y medio, por cada paciente, y realmente cambia
por completo la conducta para con los pacientes.

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78: Es preguntar si acostó al paciente, si lo dio vuelta, si lo sentó, si lo vio sentarse, si lo
vistió; si le dio de comer, si lo ayudó a pararse, si lo vio caminar y si lo bañó. Si o no, y
si presentó dolor o no.
79: Y lo otro es una escala de 0 a 5, si el paciente dice palabras de dolor, tiene caras de
dolor, se agarra por dolor, si tiene ruidos de dolor, si se frota y si tiene inquietud. Y el
esquema corporal como les dije.
80: Es una escala ampliamente validada y realmente evalúa todas las esferas que plantea
el American geriatric society.
81: La escala DOLOPLUS 2 es una escala validada al castellano, si bien parece bastante
compleja, así como se la ve, hay una versión más corta que desde mi punto de vista no es
tan útil como esta y esta no lleva mucho más tiempo, llevará un par de minutos
completarla. Tiene la gran ventaja de que sí está validada para medir evolución de los
pacientes y hace 10 preguntas que llevan un valor de 0 a 3, con lo cual tiene un puntaje
máximo de 30
82: …entonces hace preguntas sobre las reacciones somáticas y ahí entran las quejas
somáticas, las posiciones antálgicas, la protección de las zonas dolorosas, la mímica y el
sueño
83; Si hace referencia a las reacciones psico motoras; lo que tiene que ver con aseo y
vestido, y lo que tiene que ver con el movimiento y reacciones psico sociales, lo que tiene
que ver con la comunicación, la vida social y trastornos del comportamiento. En función
de esto se hace la sumatoria del puntaje, y si bien esta escala no tiene un valor de corte,
es muy buena para poder medir evolución de los pacientes. Para mi gusto lo que le falta
es un esquema corporal que en los lugares donde conseguí que se implemente esta escala,
le agregué una imagen corporal para que el cuidador marque la zona dolorosa.
84: Es muy buena, tiene una muy buena validación, evalúa la áreas que propone el
American geriatric Society…
85: y tiene una página de Internet donde tiene algunos casos clínicos para poder hacer la
capacitación y que todo el mundo vea de la misma manera a los pacientes.
86: Esta escala, EDAD, no la puse en el listado antes porque no está publicada, es una
tesis doctoral de la doctora Rosa Baeza Lanusa, es una médica española, y esta escala está
muy buena, porque en realidad, evalúa más o menos las mismas áreas, pero tiene un valor
de corte, cosa que las otras escalas no tienen, ¿sí? Entonces, pregunta si la persona gime
o llora de forma espontánea, si la persona grita o se queja en forma espontánea, si la
persona se protege las zonas que pueden presentar dolor, si la persona llora o grita; lo
primero era sobre la realización de los cuidados, ahora, durante los cuidados, si llora o
grita, si el rostro de la persona presenta dolor, si la persona realiza reacciones defensivas
coordinadas o no, y si en las últimas 48 horas la persona se mueve de forma habitual pero
evita ciertos movimientos, o si la persona busca una posición para evitar el dolor. En
función de esto, si es ausente, dudoso o presente, se hace una sumatoria y si el resultado
total es 3 ó más, se considera que el paciente tiene dolor. Nuevamente, los lugares donde
se implementó esto, donde yo conseguí que se implementara, lo que le agregué es un
esquema corporal como el que tiene la NOPPAIN, para que complemente esta
información y realmente, es muy buena.

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87: …tiene alta validación con lo cual realmente vale la pena, y como dije es la única que
tiene un valor de corte.
88: Y el PACSLAC es esta escala que realmente es muy buena, pero la realidad es que
tenemos por un lado que no está validada al castellano…
89: … por otro lado que son 60 preguntas que hay que contestar por sí o por no, lleva
aproximadamente 18 minutos completarla
90: … es engorrosa, lo cual hace que sea poco práctica, pero en muchos trabajos de
investigación, se la utiliza.
91: como dijimos, 60 ítems, varias sub escalas, muy buena validación, es el gold estándar,
pero la realidad es que es poco práctica.
92: ¿Cuáles son las recomendaciones? Que se utilicen evaluaciones que incluyan lo
observacional y las escalas de auto reporte cuando los pacientes pueden contar; tomar en
cuenta la historia del paciente, la información de la entrevista principalmente al paciente
y los cuidadores, eventualmente a los familiares cuando los familiares no son los
principales cuidadores; hacer un muy buen examen físico; y obviamente los estudios
complementarios dirigidos que sean necesarios. Utilizar la evaluación multidimensional
habitual para los pacientes con demencia leve a moderada, se habla de valores de corte
de 18 de minimental o de 12 en otros trabajos, en realidad, la realidad es que cuando el
minimetal está por debajo de 20, se hace dificultoso hacer una evaluación
multidimensional habitual, y tenemos que empezar a utilizar un poco más las escalas para
demencia que estuvimos viendo. Y cuando vamos a usar las escalas, utilizar con la que
se encuentren más familiarizados y con la que estén mejor entrenados, PACSLAC es la
gold estándar es la de elección, pero pueden usar DOLO PLUS 2, NOPPAIN, la que
quieran…
93: …y esto es muy importante porque dice que el uso de PACSLAC mejoró el manejo
del dolor a lo largo del tiempo, y dejó de tener indicaciones puestas como “según
necesidad” y dejar planteados tratamientos como corresponde. Y a medida que fueron
mejorando las intervenciones, ¡sí? Obviamente los pacientes estuvieron mejor. Y por
último, un dato no menor, es que las enfermeras que usaron PACSLAC, o cualquier
escala, reportaron menos distress y menos burn out a lo largo del tiempo. Si bien requiere
una inversión de tiempo, uno o dos minutos por cada paciente una vez que están
entrenados para hacer la valoración de dolor, que el paciente que no tiene dolor se la
puede hacer una vez por semana, y al paciente que tiene dolor, por ahí habría que
hacérsela todos los días para ir evaluando la respuesta al tratamiento.
94: Y el último paso es que en los pacientes con dificultades comunicacionales, como los
pacientes con demencia, el último paso es ofrecer un tratamiento analgésico después de
haber hecho la evaluación, para ver si hay cambios conductuales que responden al
tratamiento.
95: No nos olvidemos en los pacientes con demencia también, hacer un adecuado examen
físico
96: sumamente minucioso porque adquiere mucha más jerarquía la necesidad de los datos
que aporta el examen físico…

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97: y los estudios complementarios nuevamente basados en el interrogatorio y en las
escalas, basados en el examen físico, vamos a elegir qué estudios complementarios vamos
a hacer para cada uno de estos pacientes. Lo importante con los estudios
complementarios, muchas veces es que estamos un poco más limitados por las
limitaciones que tienen en general los pacientes con demencia para ser trasladados o para
ser llevados a hacer algunos estudios complementarios, con lo cual, nuevamente, el
interrogatorio al principal cuidador al paciente, a la familia y el examen físico adecuado
adquieren una jerarquía como nunca en otros pacientes.
98: …con todo esto armamos los diagnósticos sindromáticos
99: …teniendo en cuenta todas las valoraciones que hicimos; la social, la geriátrica, la
clínica, la terapéutica, la valoración del dolor, armamos el diagnóstico sindromático,
síndrome social, psicopatológico, de interferencia del dolor y del síndrome doloroso y
con todo esto vamos a hacer las indicaciones terapéuticas tanto farmacológicas como no
farmacológicas, que en definitiva son un traje a medida para cada paciente.
100: El tratamiento analgésico debe estar basado en la evaluación multidimensional y
acomodado a las necesidades de cada paciente. La combinación de tratamientos
farmacológicos, no farmacológicos e invasivos, especialmente seleccionados según la
evaluación que hayamos hecho, permite un alivio del dolor en condiciones seguras para
la mayoría de los pacientes. Simplemente, tenemos que conocer al paciente, tenemos que
conocer la enfermedad que tiene, y tenemos que conocer los tratamientos que le vamos a
ofrecer.
101: Como conclusiones…
102: es una difícil tarea médica… muy difícil
103: Tenemos que trabajar en equipo; me parece que el concepto de trabajo en equipo es
muy superador y muy superior al concepto de interconsultas. De esta manera, armando el
rompecabezas, me parece mucho mejor, donde tienen que interactuar todos los que
trabajan en la atención de los pacientes, y tenemos que tener en mente esto de trabajo en
equipo, principalmente con estos pacientes ancianos.
104: Y pensemos antes de indicar un tratamiento, qué es lo que vamos a hacer.
105: El paciente con dolor, en definitiva, es un rompecabezas para armar, tenemos que
encontrar las piezas justas y combinarlas para poder armar cada uno de los pacientes…
106: Y los pacientes son como una cebolla, porque a medida que vamos viendo lo más
evidente, y lo vamos resolviendo, van a ir apareciendo otras cosas que antes habían
pasado por alto, y que son relevantes sin ninguna duda, para cada uno de los pacientes.
107: Es tiempo de ver las cosas diferente
108: … no se olviden de evaluar a los pacientes, no se olviden de tratarlos
109: Busquemos siempre alguien que nos pueda dar una mano y nos pueda guiar y marcar
el camino, y nos ayude a crecer en todo esto…
110: Basta por ahora…
111: Muchas gracias, nos vemos en la próxima clase.