Dolor en el adulto mayor parte 2

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CURSO: DOLOR EN EL ADULTO MAYOR
Clase 2 – desgrabación de audio
1: Bueno, bienvenidos a esta segunda clase del curso de dolor en geriatría. Esta clase
vamos a abordar el tratamiento multimodal de dolor en el anciano.
2: Vamos a repasar estos temas; un poco de qué se trata el fenómeno del dolor en geriatría,
la estrategia de terreno según el tipo y duración del dolor; tratamiento multimodal, lo no
farmacológico, y el tratamiento farmacológico pensado como ABC
3: Lo primero es la evaluación multidimensional. Tenemos que abordar el diagnóstico
sindromático doloroso como vimos en la clase anterior; tenemos que pensar que todos los
pacientes tienen un genotipo determinado, que en función de la epigenética del medio
ambiente presentan un determinado fenotipo; que esto va a terminar teniendo pacientes
que son algunos de baja gama, pacientes relativamente sencillos de abordar, y otros que
son más complicados, más alta gama, ¿sí? Después tenemos que hacer el diagnóstico de
terreno, quién es el paciente que tengo adelante; después tengo que ver el tamaño de la
ventana terapéutica: qué chances tengo de tratarlo sin generarle daño, y por último tengo
que ver si el paciente es frágil, qué nivel de fragilidad tiene, qué nivel de vulnerabilidad,
y qué riesgo tengo con la intervención terapéutica que voy a hacer.
4: El fenómeno de dolor en geriatría
5: ¿Qué vamos a evaluar? Tenemos que evaluar terreno como dijimos recién, quién es el
paciente; tenemos que evaluar la ventana, qué chance tengo de tratarlo sin generar daño;
tengo que ver cuál es el escenario, qué tengo disponible, y obviamente, el cuadro doloroso
que tiene el paciente.
6: Los pacientes son claramente heterogéneos
7: Algunos pacientes tienen sarcopenia, osteoporosis, deterioro cognitivo, depresión,
obesidad, síndrome metabólico, dolor crónico… todo esto conlleva a tener pacientes
básicamente frágiles. Y dentro del concepto de fragilidad y dentro del concepto de
paciente anciano, hay un nuevo concepto que cada vez se está plasmando más, que es el
concepto de “inflammageing”: inflamación crónica más inmunosenescencia. En líneas
generales todos estos procesos que estuvimos viendo de fragilidad, van de la mano de
esta inflamación crónica.
8: Hay varios artículos que hacen foco en este concepto de inflammageing
9: y lo que plantean es que desde la obesidad, desde la predisposición genética, los
cambios en la microbiota, las infecciones crónicas, hay cambios a nivel mitocondrial,
cambios epigenéticos, que generan toda una cascada de activación inflamatoria,
inflamatoria no clásica, no prostaglandino dependiente sino prácticamente dependiente
de interleuquinas principalmente, que van a generar el fenómeno de inflammageing
10: Y este fenómeno de inflammageing va a terminar generando enfermedades
cardiovasculares, diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica, cáncer, depresión, demencia,

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osteoporosis, sarcopenia y anemia. Y obviamente, la multimorbilidad de los pacientes, la
discapacidad física, el deterioro cognitivo, la fragilidad, y una mortalidad prematura.
11: Es muy interesante todo este concepto de inflammageing porque cambia un poco las
reglas del juego en cuanto a fenómenos de inflamación, fenómenos de dolor crónico,
fenómenos de fragilidad, etc. Lo cierto es que para tratar de simplificar un poco las cosas,
tenemos algunas interleuquinas, algunas citoquinas que son antinflamatorias, pero
también tenemos algunas citoquinas que son pro inflamatoria, y entre esas tal vez, la más
importante, la que juega un rol más importante es la interleuquina 6.
12: Entonces tenemos los macrófagos que se dividen en dos grupos: los macrófagos tipo
1 y los macrófagos tipo 2. Los macrófagos tipo 1 que son la activación clásica de los
macrófagos, son básicamente los que van a generar interferón gamma, factor de necrosis
tumoral alfa, y en líneas generales van a generar interleuquina 6, principalmente, entre
otras. Esto va a generar cito toxicidad y daño tisular. Por el otro lado tenemos los
macrófagos tipo 2, que van a generar una activación alternativa, principalmente basados
en interleuquina 4, 13 y 10, que van a ser los que van a compensar esta balanza y van a
ocuparse de la reparación tisular y de la supresión inmune. Y dependiendo de cómo esté
balanceado esto, va a ser el nivel de daño crónico que vamos a tener en este concepto de
inflammageing.
13: Claramente tenemos diferentes escenarios epigenéticos, donde tenemos pacientes
robustos, ambulatorios, también tenemos pacientes frágiles ambulatorios, también vamos
a tener pacientes internados con una internación por una causa aguda, y después tenemos
los pacientes en domicilio o institucionalizados, ya en cuidados de fin de vida. Podemos
tener diferentes tipos de pacientes, ya sin importar tanto la edad, a una misma edad
podemos encontrar pacientes que sean robustos o pacientes que estén con gran deterioro
e institucionalizados. Claramente, manejar los pacientes robustos ambulatorios, es mucho
más sencillo que manejar los pacientes institucionalizados y con gran dependencia.
14: Lo que tenemos que tener en cuenta si vemos el modelo multidimensional que ya
vimos la clase anterior, es que si tenemos un determinado paciente con un determinado
terreno, vamos a tener una determinada ventana, con una determinada chance terapéutica
sin generar daño. Esto va a estar modulado por la genética y la epigenética, esto va a estar
modulado por las comorbilidades, por los hábitos del paciente y por la psiquis del
paciente, claramente.
15: Siguiendo con este modelo, tenemos que frente a un estímulo nociceptivo, se van a
activar las vías del dolor y el dolor va a generar un impacto funcional y un impacto
afectivo, que en definitiva es la conducta de dolor que tiene el paciente. Esto va a estar
modulado de manera diferente sobre un paciente que tiene diferente terreno, diferente
ventana, más allá de las comorbilidades, ansiedad, depresión e insomnio, como vimos en
el modelo de dolor que planteamos nosotros.
16: También tenemos que tener en cuenta que las piezas del rompecabezas son muchas
más que las ocho que vimos en la diapositiva anterior, las piezas del rompecabezas, son
claramente, muchas, muchas más, donde tenemos que incluir también cognición,
adicciones, trastornos psicopatológicos, personalidad…
17: … y esto en definitiva nos va a generar pacientes que tengan diferentes gamas,
diferentes complejidades, nos van a generar pacientes que tengan dolor moderado con

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una depresión primaria, con un poco de ansiedad, con un poco de insomnio; pero también
tenemos otros pacientes que por ahí tengan dolor severo con una depresión recaída, con
un trastorno de la ansiedad generalizado, con un insomnio severo. Y pacientes tal vez un
poco más complejos, donde además del dolor severo, es un dolor multidominio, donde
tenemos pacientes por ahí con una depresión bipolar o recaída con un trastorno de
ansiedad generalizado y con un insomnio refractario a todos los tratamientos que vamos
implementando. Y tenemos pacientes todavía mucho más complejos, donde además de
tener un dolor severo multidominio, son pacientes que ya se sometieron a múltiples
intervencionismos, donde por ahí tenemos antecedentes de internaciones psiquiátricas,
intentos de suicidio, adicciones y un insomnio absolutamente refractario al tratamiento.
Cada vez los pacientes pueden ser más complejos o más sencillos y esto va a hacer que
nosotros tengamos que pedir ayuda para organizar los tratamientos, para plantear los
tratamientos para manejar a estos pacientes, o eventualmente, si son de los pacientes de
más baja gama, pacientes más sencillos, vamos a poder tratarlos nosotros solos.
18: El manejo adecuado del dolor en el anciano, no deja de ser un proceso de salud,
entonces lo primero que tengo que hacer es tamizar, evaluar a los pacientes, armar los
síndromes, tratar de medir, cuantificar y registrar, muy importante: registrar, todo lo que
estoy evaluando, ¿sí? Pensar una estrategia terapéutica, una estrategia diagnóstica y
terapéutica, aplicar esa estrategia, y volver a medir y a reajustar el tratamiento, y entramos
dentro del ciclo de evaluación y tratamiento permanente de estos pacientes.
19: En cuanto al tratamiento…
20: Tenemos que tener en cuenta que el tratamiento del dolor es un traje a medida, el
tratamiento analgésico debe estar basado en la evaluación multidimensional, y
acomodado a las necesidades de cada paciente; la combinación de tratamientos
farmacológicos/no farmacológicos e invasivos especialmente seleccionados según la
evaluación que hayamos hecho, permite un alivio del dolor en condiciones seguras para
la mayoría de los pacientes.
21: Pero, de nuevo… ¿por dónde empiezo a tratarlos? Tengo que pensar en el diagnóstico
sindromático, tengo que pensar en una estrategia stop start que ahora vamos a ver de qué
se trata; tengo que pensar en el uso de tratamientos no farmacológicos, tengo que pensar
en el uso de tratamientos farmacológicos, qué estrategias terapéuticas voy a usar; cómo,
cuánto y a quién.
22: Por dónde empiezo
23: Por el diagnóstico sindromático.
24: ¿Cómo voy a armar el diagnóstico sindromático? Tengo que pensar en la región
anatómica, tengo que pensar en el órgano y sistema, tengo que pensar en las
características temporales y la ocurrencia, tengo que pensar en la intensidad del dolor y
tengo que pensar en la etiología.
25: Entonces, son dos pacientes diferentes; uno si tiene dolor agudo y otro si tiene dolor
crónico; ya me divide aguas y voy a tener diferentes abordajes.
26: Tengo que pensar en si el dolor que tiene es un dolor inflamatorio clásico
prostaglandino dependiente, o es un dolor de otro tipo, un dolor más neuropático, un dolor
más mecánico, un dolor no inflamatorio.

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27: Tengo que pensar si el dolor es localizado o generalizado porque requiere diferentes
abordajes
28: …y me voy a plantear algunos objetivos para el tratamiento.
29: En dolor agudo, voy a tratar de conseguir la curación del paciente; en dolor
oncológico, voy a tratar de darle alivio confort y calidad de vida; y en dolor crónico, voy
a tratar de conseguir una mejoría en la funcionalidad de los pacientes. El objetivo es tratar
de que los pacientes mantengan la autonomía, mantengan o mejoren su funcionalidad, y
ese es el objetivo, particularmente en dolor crónico.
30: El concepto de stop start en los pacientes con dolor tiene que ver con varias cosas:
31: Por un lado, la American Geriatrics Society, propone los criterios de beers en cuanto
a medicación apropiada e inapropiada para los pacientes, entonces tenemos que tratar de
ver esto, de tenerlo en cuenta y de suspender la medicación potencialmente inapropiada
en los pacientes ancianos y también tenemos que tener en cuenta los criterios stop start,
que es un concepto parecido a los criterios de beers, pero donde plantean que los pacientes
ancianos, no solamente hay que tratar de no darles determinado tipo de medicación en
determinadas situaciones, sino que además, sí le tenemos que dar algunas medicaciones
en determinadas situaciones.
32: También hay algunos protocolos, algunas propuestas de la Mayo Clinic, que también
es muy interesante porque hace una mirada más fisiopatológica de estos conceptos, más
vista desde cómo resolver la situación clínica del paciente que vista desde la
farmacología, por ahí…
33: Entonces, la idea del concepto este stop start en dolor, lo que tenemos que tener en
claro es, parar un poco la pelota cuando nos viene el paciente, ver qué es todo lo que está
tomando y tratar de ver si tiene alguna utilidad. Los pacientes generalmente vienen
tomando para dolor crónico AINEs, y sabemos que no es un dolor inflamatorio y los
pacientes mismos dicen que no les sirve. Los pacientes vienen tomando glucosamina
condroitín sulfato, insapoinificables de palta y soja, que alguna vez se lo dieron y les
dijeron que lo tomen por toda la vida. Muchos pacientes vienen tomando cannabis sin
poder medir los resultados, miorrelajantes, vienen haciendo kinesiología desde hace años,
vienen haciendo tratamientos mínimamente intervencionistas, incluso almohadilla
eléctrica, reposo, policonsultas por dolor y todo tipo de terapias alternativas con una
mirada comercial. Tenemos que tratar de parar todo esto, tenemos que evaluar a los
pacientes, y tenemos que ver qué cosas sí, tienen indicación. En líneas generales, todas
las enfermedades dolorosas, tienen indicación 1 A en la mayoría del uso de educación y
tenemos que tratar de ver, medir, objetivar y registrar los procesos de educación que
hacemos con los pacientes. La mayoría de los dolores crónicos en los pacientes ancianos
tienen indicación 1 A de ejercicio, tienen indicación de dieta, tienen indicación de
corrección de calzado, utilización de asistentes de la marcha, adaptaciones ergonómicas.
Podemos usar paracetomaol y dipirona eventualmente con los pacientes; hay que evaluar
si podemos usar opiáceos, obviamente los adyuvantes, y todas las terapias no
farmacológicas y alternativas seleccionadas particularmente para cada uno de los
pacientes. Eventualmente podremos utilizar algunos cursos cortos de AINEs o algún
paciente muy puntual para inyecciones perineurales o el uso de dextrosa, o proloterapia,
pero no es algo que tenga que ser generalizado para todos. Hay que armar los tratamientos

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como dijimos antes, como un traje a medida en función de cada paciente, evaluando de
manera individual a los pacientes.
34: Entonces, tenemos que tener en cuenta que vamos a hacer tratamiento farmacológico
pensando en analgesia racional y balanceada, y los tratamientos no farmacológicos,
indicándolos de manera racional en función de qué es lo que le pasa al paciente, y el grado
de mejoría que tiene.
35: Comenzar de a poco, y seguir de a poco ¿sí? Comencemos bajo, incrementemos de a
poco, pero lleguemos a algún lado. Esto no quiere decir que tengamos que quedarnos en
dosis bajas, sino, lo que quiere decir es que si empezamos con dosis altas, probablemente
tengamos efectos adversos por falta de tolerancia; pero, empezando con dosis bajas,
tenemos mejor tolerancia pero tenemos que aumentar la dosis en función de los
requerimientos del paciente, y mientras no presente efectos adversos, podemos seguir
titulando hasta llegar a dosis habituales. Y esto es muy importante porque en geriatría
este concepto de start slow and go slow, muchas veces hace que nos quedemos con dosis
subterapéuticas de los medicamentos, y digamos que no funciona, sin haber llegado a las
dosis terapéuticas necesarias.
36: En tratamientos no farmacológicos, complementarios y alternativos, hay mucha
evidencia de que realmente sirve para estos pacientes.
37: Y básicamente, como decíamos antes, la educación del paciente, del cuidador y de la
familia; generar cambios de hábitos en la dieta; adaptaciones ergonómicas y asistentes de
la marcha; ejercicio adaptado a la capacidad aeróbica del paciente, a la patología dolorosa
y al nivel de fragilidad: ejercicios activos y pasivos; medicinas complementarias; terapia
cognitivo conductual, etc. Con respecto al ejercicio, es muy difícil poner a los pacientes
en movimiento, entonces el concepto es, principalmente, indicarles ejercicios que no sean
específicos, es decir, empezar indicándole a los pacientes que se muevan, buscando
estrategias para que puedan lograrlo, y a medida que se empiezan a mover, empezar a
indicar ejercicios más específicos sumados a los no específicos. Y con el correr del
tiempo, a medida que vamos consiguiendo adherencia, ir aumentando los ejercicios
específicos para esa patología, e ir disminuyendo los ejercicios no específicos.
38: Toda técnica no farmacológica o alternativa, será adaptada según la funcionalidad,
según el objetivo terapéutico del paciente, según el escenario epigenético, y obviamente
según quien sea el operador que va a hacer esta técnica.
39: La educación como dijimos antes, es una de las estrategias tal vez más importantes
en estos pacientes.
40: Hay que educar sobre el diagnóstico, la estrategia terapéutica, y el pronóstico. Hay
que educar sobre las ideas y/o los pensamientos mal adaptativos; hay que educar al
paciente, al cuidador y al familiar, y hay que educar pensando y dirigiendo a la
codificación predictiva positiva, o sea, siempre hay que educar de una manera optimista,
por decirlo de alguna manera.
41: En cuanto al ejercicio y a la actividad física, también hay muchísima bibliografía que
avala esto, y les recomendamos bajar el programa de ejercicios de Otago que está
disponible en PDF en Internet de manera gratuita, la verdad es que es un programa de
ejercicios muy buenos y sumamente recomendables para esta población

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42: Es muy importante la actividad física porque actúa sobre todo el proceso de
inflammageing: disminuye el síndrome metabólico, mejora el estado aeróbico, disminuye
la sarcopenia, mejora la marcha y el equilibrio con lo cual disminuye el riesgo de caídas;
mejora la funcionalidad y la calidad de sobrevida; mejora la osteoporosis; aumenta la
flexibilidad y mejora la depresión, ansiedad e insomnio. Tiene amplia evidencia, sobre
todo esto.
43: No nos olvidemos lo que les decía antes, el programa de ejercicios de Otago, se los
recomiendo, bájenlo, búsquenlo, está de manera gratuita en Internet.
44: Asistentes de la marcha es otro aspecto muy importante, muchas veces los pacientes
no hacen ejercicio porque no caminan, no se mueven, por limitaciones en la marcha. Los
asistentes de la marcha les van a dar mayor seguridad, y en definitiva van a conseguir
mayor adherencia para que los paciente puedan comenzar a hacer más ejercicios. Es
sumamente importante usarlos.
45: Y dentro de éstos, tenemos bastones, trípodes, andadores, y mejora obviamente para
gonalgia, para ACV, rehabilitación de cadera y de rodilla, en parkinson, canal estrecho,
daño cardiovascular, fragilidad, pacientes con inestabilidad, etc. Es muy importante
utilizar los asistentes de la marcha adecuados para cada uno de los pacientes.
46: La psicoterapia también tiene mucha evidencia de servir en estos pacientes, y lo que
más evidencia tiene son las nuevas técnicas de psicoterapia; las que son más cortas, más
dirigidas; la terapia cognitivo conductual, el mindfullness, todas las técnicas mente
cuerpo como el Tai chi y el yoga.
47: La fisioterapia, la crioterapia -tanto calor como frío-, el TENS, el ultrasonido, láser o
magnetoterapia, todo tiene evidencia tipo B. Y tal vez tengamos que ser un poquito más
exigentes y selectivos a la hora de indicar estas técnicas, elegir muy bien al paciente, ver
cuáles son las contraindicaciones para el uso de cada una de estas cosas; no están exentas
de contraindicaciones, no están exentas de efectos adversos, con lo cual hay que evaluar
muy bien la indicación de todo lo que tiene que ver con fisioterapia en cada uno de los
pacientes. No es que digamos que no sirve, por el contrario, sino que lo que queremos es
hacer un uso racional de esto, tratando de entender muy bien cuáles son los mecanismos
fisiológicos o por los cuales esto actúa, y sumarlo a la estrategia terapéutica multimodal
que vamos a hacer en cada uno de los pacientes.
48: También tenemos otras técnicas alternativas; acupuntura, osteopatía, RPG,
inyecciones de punto gatillo ya sea con aguja seca o con lidocaína; inyecciones
perineurales, proloterapia, plasma R con plaquetas, ozono, el método TOB, etc. Todo
esto, nuevamente, tenemos que plantearlo de manera individualizada para cada uno de los
pacientes. Cuando corresponde está perfecto que lo usemos y lo indiquemos, pero no es
para todos los pacientes y no es para generalizarlo.
49: Y obviamente tenemos técnicas mínimamente intervencionistas, la indicación de
bloqueos perirradiculares cuando corresponde, o los bloqueos epidurales, el uso de
radiofrecuencia, las vertebroplastías en los casos de fracturas vertebrales, cirugías
mínimamente invasivas, cirugías de estabilización que ya son cirugías mayores, y
obviamente los reemplazos protésicos en artrosis de rodilla y cadera principalmente, pero
bueno, nada, hay que seleccionar adecuadamente al paciente, una vez más, hay que ver y

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evaluar al paciente de manera individual, y hacer las indicaciones sumamente dirigidas
cuando creemos que esto lo va a poder beneficiar al paciente.
50: En cuanto a la dieta, es muy importante: genera un cambio de hábito, hay que ver
cuáles son las comorbilidades para poder ajustar la dieta del paciente, la nueva dieta según
cada uno de los pacientes. Existen múltiples dietas: la dieta mediterránea, la paleolítica,
la alcalina, las dietas cetoacidóticas, los ayunos terapéuticos, etc. Hay que tratar de buscar
cuál es la mejor estrategia para cada uno de nuestros pacientes, tengamos en cuenta que
muchos de los pacientes son sarcopénicos, son obesos, son obesos sarcopénicos y muchos
de estos pacientes están desnutridos o mal nutridos y tenemos que ajustar la dieta
particularmente a la realidad de cada uno de los pacientes.
51: En cuanto al tratamiento farmacológico, hay un montón de guías que plantean el
tratamiento farmacológico en los pacientes ancianos
52: Y nosotros tenemos que partir siempre del modelo multidimensional del dolor, como
lo planteamos antes: con todas las piezas del rompecabezas puestas. Nosotros acá
traemos, digamos, el modelo básico donde frente a un estímulo nociceptivo se activan las
vías de dolor, esto genera el impacto funcional y el impacto afectivo, y esto está modulado
por muchísimas piezas, las que traemos acá, son particularmente las comorbilidades: la
depresión, la ansiedad y el insomnio. Y lo que vamos a hacer, principalmente es tratar la
causa que está generando el dolor, dentro de lo que podamos. Tenemos que tener en
cuenta al paciente, con sus comorbilidades, lo que va a hacer que me modifique la ventana
terapéutica, tenemos que tratar la depresión, dentro de lo posible con inhibidores de la
recaptación de serotonina y noradrenalina o antidepresivos duales… perdón, o
antidepresivos tricíclicos. Sabemos que no vamos a usar como primera elección un
antidepresivo tricíclico en un anciano, pero por ahí, dosis bajas de un antidepresivo
tricíclico podemos tenerlo en cuenta, teniendo en cuenta que el paciente tiene cierto grado
de depresión, pero que además, el efecto antineuropático, y el efecto sobre el insomnio
de los antidepresivos tricíclicos aún en bajas dosis, teniendo en cuenta los efectos
adversos, y teniendo en cuenta al paciente, por ahí nos pueden ayudar. Para la ansiedad
no nos olvidemos de los antiepilépticos principalmente los ligandos alfa 2 delta, los
pentines, ¿sí? Y para el insomnio como dijimos antes, los antidepresivos duales o
tricíclicos, eventualmente los antiepilépticos del grupo de los pentines también actúan
sobre el sueño, la mayoría. No nos olvidemos que algunos analgésicos también generan
somnolencia, y eventualmente si tenemos que usar alguna medicación para el insomnio,
utilicemos algún hipnótico de los más puros y no tanto de las benzodiacepinas. No nos
olvidemos de tratar el dolor con los analgésicos, particularmente los opioides en este caso,
y no nos olvidemos que tenemos que evaluar a los pacientes antes de tratarlos y que
tenemos que evaluarlos después de tratarlos.
53: Tengamos en mente la escalera analgésica de la OMS, donde dice que para el primer
escalón tenemos que usar analgésicos no opioides, le podemos agregar adyuvantes, y que
en segundo escalón podemos agregar opioides débiles y en tercer escalón opioides
fuertes; nosotros ponemos el Tramadol como un escalón dos y medio, sería un escalón
intermedio entre dos y tres, porque tiene un efecto inhibidor de la recaptación de
serotonina y noradrenalina, con lo cual además de tener un efecto opioide tiene un efecto
antidepresivo. Tengamos en cuenta que los opioides se dan por reloj, que en general en
dolor crónico uno va subiendo la escalera, que en dolor agudo uno la va bajando, pero la

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realidad es que nosotros tenemos que empezar los tratamientos teniendo en cuenta al
paciente, teniendo en cuenta el fenómeno de dolor que tiene el paciente, teniendo en
cuenta la evaluación multidimensional que hicimos, y que muchas veces vamos a empezar
directamente en un tercer escalón, o en un segundo escalón, según corresponda. Y no nos
olvidemos de que podemos aplicar todas la medidas no farmacológicas y
complementarias, en cualquier momento, no son privativas ni de un escalón cero ni de un
escalón cuatro como a veces lo plantean, y lo mismo con las medidas invasivas y todas
las punciones y los tratamientos invasivos quirúrgicos, etc. Son cuando el paciente los
necesita, independientemente del nivel en donde estamos. Y este concepto, esta
modificación, es que muchos pacientes necesitan más adyuvantes que opioides, muchos
paciente necesitan algunas otras estrategias no farmacológicas más que las
farmacológicas, y esto nos tiene que hacer pensar, en que la estrategia que vamos a usar
tiene que estar adaptada particularmente a cada paciente que tengo enfrente.
54: Como dijimos antes, comencemos bajo, vayamos de a poco, titulemos de a poco, pero
lleguemos a algún lado. Tenemos que conseguir tener mayor analgesia con nuestros
pacientes.
55: Dos palabras sobre AINEs
56: Solo tienen su espacio en el dolor con componente inflamatorio somático y visceral.
Si tengo prostaglandinas los antinflamatorios me van a servir mucho, si no tengo
prostaglandinas el efecto analgésico propio de los antinflamatorios es escaso.
57: Entonces, claramente lo voy a usar cuando tengo dolor inflamatorio somático en
patología reumática o infectológica; cuando tengo dolor inflamatorio visceral, cuando
tengo un dolor posoperatorio y cuando tengo un dolor agudo traumático. Tengamos en
cuenta que siempre los tratamientos van a ser cortos.
58: Tengo Paracetamol, Dipirona, Ibuprofeno, Diclofenac, Ketorolac entre otros y los
COX 2, Etoricoxib, principalmente es el que tenemos en el mercado.
59: Tratemos de no usarlo por más de 5 a 7 días, tengamos en cuenta que el Ketorolac
está aprobado por el ANMAT para no ser usado más de 5 días. El resto no tienen un límite
en la aprobación del ANMAT, pero la verdad es que no tiene mucho sentido usarlo más
de 5 a 7 días. Si lo vamos a usar más tiempo, deberíamos dejar registrado en la historia
clínica en qué nos basamos para dejarlo por más tiempo, porque empieza a aumentar
exponencialmente el riesgo de los efectos adversos. Tengamos en cuenta que no
deberíamos usar antinflamatorios en pacientes con antecedentes gastrointestinales o una
patología gastrointestinal activa, principalmente úlceras y sangrados. Sobre todo si en los
últimos 6 meses tuvo una hemorragia digestiva. Tratemos de no usarlo en pacientes con
hipertensión arterial no controlada, y por qué no en los que tienen hipertensión controlada
también: sabemos que interfieren con los mecanismos de renina angiotensina aldosterona,
con lo cual la verdad, muchos pacientes con hipertensión controlada, cuando empiezan a
tomar antinflamatorios empiezan a estar cada vez más hipertensos. Obviamente los que
tienen insuficiencia renal crónica; cuando y tengamos en cuenta que el resto de la función
renal en los pacientes ancianos es mucho menor que en los pacientes más jóvenes y que
creatininas de 1,2 muchas veces ya me marcan un clearence apenas por encima de 30 ml.
Pensémoslo dos veces cuando le vamos a dar AINEs a un paciente que está tomando
antidepresivos del tipo de los IRS, los inhibidores de la recaptación de serotonina, por dos

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motivos: primero porque disminuye la eficacia de los antidepresivos, es decir, tienen
menos efecto, pero además, también aumenta el riesgo de sangrado en el intestino
delgado. Muchas veces tenemos pacientes que están tomando antidepresivos y
antinflamatorios de manera más o menos crónica, que hacen anemia ferropénica y los
empezamos a estudiar y no le encontramos sangrado digestivo alto, ni encontramos
sangrado digestivo abajo. Muchas veces lo que tienen son sangrados digestivos en el
intestino delgado por esto. Y obviamente, tengamos cuidado con los pacientes que usan
diuréticos, porque aumenta el riesgo de insuficiencia renal. Entonces como dijimos,
dentro de los 5 días en líneas generales, es bastante seguro usarlo, tratemos de no usarlo
mucho más allá de 5 a 7 días, 10 días cuanto mucho. Y la recomendación, es si un paciente
anciano va a tomar antinflamatorios no esteroideos, usemos inhibidores de la bomba de
protones siempre, junto con el antinflamatorio. Y cuando le vamos a dar un COX 2,
repensémoslo, si además, cuál es el riesgo de sangrado digestivo, si no tendríamos que
darle también un inhibidor de la bomba de protones.
60: Paracetamol en los pacientes robustos la dosis máxima son 4 mg. por día, se lo
podemos dar cada 6 horas, un gramos cada 6 horas; en los pacientes más frágiles la dosis
máxima es 3 mg. por día, tengamos cuidado cuando los pacientes tienen insuficiencia
hepática o alguna otra hepatopatía. La dipirona, las dosis habituales son 500 mg. cada 6
horas, si bien las dosis máximas llegan a los 4/6 gr. por día, y es una muy buena opción
analgésica en los dolores viscerales y somáticos.
61: El Ibuprofeno, las dosis máximas son 600 cada 6 horas en los pacientes ancianos;
Diclofenac la dosis máxima 50 mg. cada 8, 150 mg/día; el Ketorolac no está aprobado
usarse más de 3 días por vía endovenosa y más de 5 días por vía oral. La dosis máxima
son 90 mg. /día; y los Coxibs, realmente en la práctica de todos los días, si los vamos a
usar adecuadamente los antinflamatorios por no más de una semana, no tienen grandes
ventajas reales, si bien suelen ser mejor tolerados y tienen la ventaja de poder ser usados
en una sola dosis diaria.
62: Loas AINEs tópicos, hay una evidencia moderada una OB, en osteoartrosis de manos
y de rodillas, tengamos en cuenta que tienen muy poca penetrancia, 1 a 2 cm. cuanto
mucho de penetración con el masaje, más allá del mecanismo de compuerta, entonces en
articulaciones más superficiales, por decirlo de alguna manera, se podrían llegar a usar y
tienen algún buen efecto. Lo cierto es que tienen muy baja incidencia de efectos adversos
y prácticamente no se absorben a nivel sistémico.
63: Los corticoides tienen indicaciones precisas en polimialgia reumática, en arteritis de
la temporal, capsulitis retráctil, bursitis, y se la utiliza también cuando se hacen los
bloqueos perirradiculares y los bloqueos epidurales. En algunos casos donde los pacientes
tienen procesos inflamatorios bastante prolongados, en algún paciente con una artrosis,
pero que tiene un componente inflamatorio muy prolongado, se tiene que valorar la
posibilidad de uso de AINEs por tiempo prolongado versus corticoides en bajas dosis por
tiempos prolongados y valorar los riesgos de efectos adversos en cada una de las dos
estrategias.
64: Opioides: todo un mundo de esto, lo cierto es que hay que tenerlos en cuenta sin
ninguna duda, sobre todo los opioides débiles de segundo escalón para los pacientes con
dolor crónico, porque tienen una ventana terapéutica bastante mejor que los
antinflamatorios.

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65: No podemos usar Dextropropoxifeno, de hecho ya salió del mercado; no está
recomendado el uso de la Nalbufina porque tiene un efecto techo principalmente, y no
tiene vía oral, en realidad la única vía es endovenosa o subcutánea, y no tiene ventajas
competitivas con el resto de los opioides, y tampoco está recomendada la Meperidina,
también por los efectos de acumulación de metabolitos tóxicos, cardiotóxicos y
neurotóxicos. Lo que sí vamos a usar es Codeína, Tramadol, Morfina, Oxicodona,
Metadona, y Fentanilo y buprenorfina.
66: El Tramadol, la dosis máxima en los pacientes robustos es 400 mg. por día; la dosis
máxima en los pacientes frágiles es 300 mg. por día, tenemos que titular de a poco,
empezar con dosis muy bajitas, ir titulando progresivamente. Tenemos que saber que es
un opioide dual, tiene un efecto antidepresivo, inhibidor de la recaptación de serotonina
y noradrenalina de manera directa que se metaboliza a través del citocromo 3 A 4 y un
efecto opioide que no llega al 30% de su efecto, que se tiene que activar a través del
citocromo 2 D 6. Tiene amplia evidencia en dolores osteomioarticulares. Tenemos que
tener cuidado con la interacción con antidepresivos del tipo de los inhibidores de
recaptación de serotonina, y que pueden generar un síndrome serotoninérgico. Y tenemos
efectos adversos más importantes, suelen ser los digestivos, sobre todo al inicio de los
tratamientos, que pueden generar náuseas, vómitos y constipación eventualmente. Los
efectos cognitivos, también, generalmente mediados por el efecto antidepresivo muchas
veces y también por el efecto mu y que aumenta la inestabilidad en algunos pacientes y
el riesgo de caídas.
67: La Codeína, la dosis máxima son 240 mg/día en el paciente robusto, 180 en los
pacientes más frágiles, hay que titularla, 6 a 10% de la población no tiene la enzima
convertidora que activa la Codeína en Morfina, y los efectos más importantes son los
digestivos: náuseas, vómitos y constipación, sobre todo náuseas y vómitos al inicio del
tratamiento, y la constipación con el uso crónico. Tengamos en cuenta que si empezamos
con dosis bajitas es probable que náuseas y vómitos no aparezcan o sean bien tolerados.
68: La Buprenorfina, los parches de Buprenorfina, tengamos en cuenta que en las dosis
habituales, que se usaban anteriormente (es un opioide que se usaba mucho hace mucho
tiempo), en las dosis altas tiene un efecto de agonista parcial, pero en dosis bajas se
comporta como un agonista pleno. Vienen en parches de 5, 10 y 20 mg. semanales, que
se cambian una vez por semana. Los efectos adversos más importantes son los digestivos,
sobre todo cuando empezamos a titular la dosis; puede tener náuseas y vómitos, puede
generar constipación con el uso crónico, puede generar confusión. Lo cierto es que la
Buprenorfina tiene algunas ventajas, sobre todo la comodidad de que se cambia una vez
por semana, con lo cual es mucho más fácil hacer tratamientos supervisados. Es un
opioide que tiene eliminación biliar con lo cual podemos usarlo con bastante tranquilidad
en pacientes con insuficiencia renal moderada y actúa sobre varias subpoblaciones de
receptores que hace que por ahí tenga algunos otros efectos analgésicos más allá de los
que podemos encontrar con otros opioides. La principal desventaja es que no me permite
titular porque como vamos a usar parches que se cambian una vez por semana, es muy
difícil titular con esto, entonces, lo ideal es comenzar un tratamiento con Tramadol o con
Codeína, y eventualmente en un paciente que ya lo tengo con una dosis conocida y
estable, valorar la posibilidad de rotarlo a Buprenorfina para que sea más fácil la
supervisación del tratamiento.

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69: Opioide fuertes, solamente los mencionamos; esto tiene que estar en manos de alguien
que conozca un poco más tal vez, pero no nos extrañe que estemos usando para dolor no
oncológico Morfina, Oxicodona, Metadona o Fentanilo.
70: Algunos antidepresivos que vamos a usar, tenemos que tener en cuenta la
Amitriptilina, que la vamos a usar en dosis muy bajitas, son dosis desde el punto de vista
antidepresivo muy subterapéuticas. Nunca vamos a pasar de los 25 mg. por día, Van a ser
dosis muy bajitas, muchas veces utilizamos dosis menores, hay que titularlo, hay que
tener en cuenta las contraindicaciones: pacientes con QT corregido prolongado no sería
bueno usarlo; pacientes con retención urinaria o prostatismo no sería bueno usarlo; está
contraindicado en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho y en los pacientes con
glaucoma de ángulo abierto, si bien lo podemos usar, vamos a pedirle los controles de la
presión ocular, y no está recomendado en pacientes con deterioro cognitivo. Tiene
muchos efectos adversos, principalmente la somnolencia, la boca seca, las caídas, porque
pueden hacer hipotensión ortostática también y el deterioro cognitivo. Seamos cuidadosos
si es que lo vamos a usar, pero es una excelente herramienta en pacientes con dolor
neuropático, y principalmente si son pacientes robustos, en pacientes frágiles
directamente no está recomendado.
71: La Duloxetina es otro antidepresivo, es un antidepresivo dual, hay que titular la dosis,
tenemos que empezar con 30 mg. y la dosis máxima en general que usamos en dolor es
60 mg. si bien los psiquiatras para tratamiento de la depresión llegan a 180 mg. por día.
Y la Venlafaxina lo mismo, tenemos que titular las dosis, muchas veces empezamos con
12,5 medio comprimido de 25, después subimos a 25, después empezamos con los
comprimidos de liberación prolongada de 37,5 y en general, para tratamiento del dolor
nunca superamos 75 mg., si bien, nuevamente los psiquiatras, muchas veces llegan a 225
mg. cuando hacen tratamientos de depresión, pero eso es terreno de los psiquiatras.
72: Sin audio
73: Antiepilépticos. Pregabalina. Tenemos que titular la dosis, generalmente
comenzamos con dosis muy bajitas, 25 mg. por la noche, vamos controlando la
somnolencia, principalmente sepamos que puede dar mareos, inestabilidad y deterioro
cognitivo también, hay que ir controlando todo esto, la tolerancia y qué alivio tiene el
paciente y lo podemos ir titulando de a poco y se puede dar en dos o tres tomas por día, y
la dosis máxima son 600 mg en general, si el paciente a los 300 mg. el paciente no notó
ninguna mejoría, no seguimos titulando más allá de eso. El Gabapentín es muy similar a
la Pregabalina, actúa sobre el mismo receptor, lo cierto es que la titulación es mucho más
engorrosa porque tenemos que empezar con 100 mg. por día, ir titulando de a no más de
100 mg. cada tres o cuatro días. Entonces, llegar a las dosis habituales de más de 900,
entre 900 y 2400 mg., para un tratamiento se hace bastante engorrosa la titulación de la
medicación.
74: Dentro de los antiepilépticos también tenemos que mencionar al Clonazepam y la
Carbamazepina que en líneas generales no están recomendados en este grupo de
pacientes, pero tengamos en cuenta que la Carbamazepina es el gold estándar en el
tratamiento de la neuralgia del trigémino, y muchas veces se usa también en pacientes
con trastorno por control de impulso, simplemente tengámoslo en cuenta porque por ahí
podemos encontrar algún paciente robusto con alguna de estas patologías que no estaría
mal utilizarlo, pero para casos muy seleccionados, el concepto general es que no

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deberíamos usarlo. Lo mismo que el Clonazepam, no deberíamos utilizarlo con fines
analgésicos, y como toda benzodiacepina, si la vamos a usar, lo ideal es hacerlo con fecha
de inicio y con fecha de finalización, en dosis muy concretas y muy supervisado.
75: Los miorrelajantes en general no están recomendados, están muy asociados a mayor
riesgo de caídas, somnolencia, debilidad, mareos; en pacientes robustos seleccionados se
podría utilizar por periodos muy cortos de tiempo, pero el concepto general es que no los
usamos y que no estarían recomendados.
76: Tenemos que tener en cuenta otros fármacos adyuvantes, que, bueno, corticoides ya
hablamos, pero Bifosfonatos, Capsaicina, drogas modificadoras de la enfermedad, el uso
de cannabis en cuidados paliativos; digo, pacientes seleccionados a los cuales tenemos
que ver que otros fármacos adyuvantes podemos utilizar para tratar su dolor.
77: ¿Qué dice el American Geriatric society? La sociedad americana de geriatría sacó una
publicación donde habla de manejo del dolor en pacientes ancianos…
78: y plantea que podemos usar Paracetamol, que podemos utilizar AINEs, lo menos
posible, que no deberíamos usarlos por más de una semana
79: … que podemos utilizar opioides, Oxicodona, Morfina, tanto de liberación inmediata
como de liberación prolongada…
80: que podemos utilizar Metadona, podemos utilizar parches de fentanilo
81: …que no estaría recomendado el uso de antidepresivos tricíclicos como la
Amitriptilina, pero que eventualmente en pacientes seleccionados con dosis muy bajitas,
sí lo podríamos utilizar; obviamente Duloxetina, Venlaflaxina, y Milnacipran, también
los podemos utilizar. Carbomazepina, que no está recomendado, que tiene muchas
interacciones con otros fármacos, que tenemos que monitorizar el laboratorio.
Gabapentina y Pregabalina que sí lo podemos utilizar, pero que tenemos que monitorear
principalmente la sedación y el edema; y la Lamotrigina, que tenemos que monitorizar
tanto la sedación como el riesgo de caídas y la cognición, pero que además, tengamos
presente que tiene una asociación tal vez un poco más alta que otros fármacos con
síndrome de Stevens Johnson
82: Entonces, volviendo al modelo multidimensional del tratamiento vamos a hacer un
enfoque ahora en lo no farmacológico, y tengamos en cuenta que el alivio del dolor en el
paciente anciano, lo que en definitiva está buscando, es una mejora funcional y una
mejora afectiva. Y obviamente vamos a utilizar educación, dieta, técnicas alternativas y
complementarias seleccionadas para cada uno de nuestros pacientes, y las psicoterapias
adaptadas a cada uno de nuestros pacientes.
83: También tengamos en cuenta que tenemos que pensar en asistentes de la marcha, en
mejorar la ergonomía, en el ejercicio y descanso, en la indicación de cirugías, bloqueos,
radiofrecuencias cuando correspondan, y obviamente, la fisioterapia indicada de manera
individualizada para cada uno de nuestros pacientes
84: En cuanto al tratamiento farmacológico, nuevamente, el objetivo es conseguir la
mejora funcional y la mejora afectiva de los pacientes. Vamos a utilizar AINEs
particularmente Paracetamol y Dipirona como AINEs atípicos, vamos a utilizar opioides,
vamos a utilizar antidepresivos y vamos a utilizar antiepilépticos.

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85: Pero también vamos a utilizar bifosfonatos, vamos a utilizar AINEs tópicos,
lidocaína, capsaicina de manera tópica; vamos a utilizar corticoides y vamos a utilizar
drogas modificadoras de enfermedad, todo esto adaptado de manera individualizada a
cada uno de los pacientes, y no de manera generalizada a todo paciente que venga a
vernos.
86: Entonces, nuevamente, el manejo adecuado del dolor en el anciano hay que pensarlo
como un proceso donde tamizo, evalúo a los pacientes, armo los síndromes, mido
cuantifico y registro, aplico el tratamiento, vuelvo a medir los resultados, y reajusto el
tratamiento. Y los pacientes tienen que estar supervisados de manera permanente.
87: ¿Cuándo pedir ayuda? Sin ninguna duda cuando tengo un paciente oncológico;
cuando tengo un paciente con demencia leve a moderada porque se me dificulta mucho
hacer los diagnósticos y muchos de los tratamientos van a tener efecto sobre su cuadro
cognitivo; pacientes con trastornos psiquiátricos o de la personalidad, voy a necesitar
ayuda para poder manejarlos; pacientes con fragilidad severa y en estado de fin de vida;
pacientes con antecedentes de caída y traumas con dolor no explicado, hay que evaluarlo
una y otra vez y ver si no tiene fracturas ocultas; pacientes en plan quirúrgico de alta gama
o pacientes excluidos de la cirugía es decir sin chance quirúrgica, y que tenemos que ver
cómo podemos ayudarlos en el tratamiento del dolor; pacientes con dolor crónico
posoperatorio.
88: Muchas gracias, los esperamos en la próxima clase que es sobre lumbalgias y después
la última, dolor crónico generalizado. Muchas gracias.