1) La cefalea tensional es una entidad reconocida pero con límites difusos y criterios diagnósticos vagos que se solapan con la migraña.
2) El nuevo concepto de migraña crónica permite incluir pacientes con dolor diario de características tensionales pero antecedentes de migraña.
3) La cefalea tensional probablemente engloba diferentes entidades con grandes diferencias, y en el futuro muchos pacientes etiquetados así podrían clasificarse mejor.
2. S. Díaz-Insa
Tabla I. Criterios diagnósticos de la cefalea tensional crónica (ICHD-III) [1].
A. Cefalea que se presenta de media ≥15 días al mes durante
más de tres meses (≥ 180 días por año) y cumple los criterios B-D
B. Duración de minutos a días, o sin remisión
C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
1. Localización bilateral
2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil)
3. De intensidad leve o moderada
4. No empeora con la actividad física habitual,
como andar o subir escaleras
D. Ambas de las siguientes:
1. Solamente uno de los siguientes síntomas:
fotofobia, fonofobia o náuseas leves
2. Ni náuseas moderadas o intensas ni vómitos
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III
ICHD-III: Clasificación Internacional de Cefaleas, tercera edición.
tensidad del dolor no suele referirse como incapacitante,
como para meter a la paciente en cama, pero
sí le molesta en su día a día y, sobre todo, destaca el
hartazgo de tener durante meses, años quizás, ese
dolor continuo.
Con estos datos nadie discutiría que la paciente
que nos ocupa padece una clara cefalea tensional
crónica, cumple sobradamente los criterios de la
IHS [1] internacionalmente aceptados (Tabla I). Y,
no nos equivoquemos, la mayoría de médicos se
quedará con este diagnóstico. Y si se queda con este
diagnóstico, tratará a la paciente en consecuencia.
Con suerte, se le pautará tratamiento con amitriptilina
en dosis bajas en una toma nocturna y se le recomendará
seguir tratando su dolor cuando sea necesario
con aquellos fármacos que le son útiles, generalmente
los que ya venía tomando. Si esto es así,
probablemente en la siguiente revisión, si es que
ésta se programa, la paciente seguirá exactamente
igual. Otra cefalea tensional en la que no podemos
aportar ni hacer nada.
¿Y si preguntamos más?
Ésa es la clave. Si profundizamos en la anamnesis a
nuestra supuesta paciente, si profundizamos en su
pasado, en su historia pasada de cefaleas, descubriremos
que en su juventud padecía dolores que la
metían en cama, sólo de cuando en cuando, muchas
veces en relación con el ciclo menstrual. Eran
dolores que la incapacitaban, que le hacían vomitar,
que sólo era capaz de soportar en un sitio oscuro y
sin ruidos que la molestasen. Cualquier movimiento
de la cabeza o esfuerzo físico hacía que estuviera
peor. Mejoró en los embarazos, casi no tenía crisis
entonces. ¿Y ahora? Hace unos años estas crisis se
hicieron cada vez más frecuentes y acabó padeciendo
dolor todos los días, diferente, como el que nos
ha contado al principio, aunque aún hay muchos
días en que el dolor es más intenso, que le recuerda
a esas crisis que tenía en la juventud. Pero los fármacos
que antes solían funcionar en esas crisis ahora
no lo hacen; y, además, está ese dolor continuo,
diario, que no le deja planificar nada porque todo se
tiene que cambiar por si aparece el dolor, todo es
dolor, el dolor lo impregna todo. ¿Cómo no? Además,
está deprimida. Lleva así años.
Ahora la cosa cambia, la paciente cumple los criterios
de la migraña crónica de la IHS [1] (Tabla II).
Los nuevos criterios permiten clasificar así a la paciente,
aunque a diario su dolor recuerde a la clásica
cefalea tensional, siempre que siga manteniendo
al menos ocho días al mes un dolor que mejore con
fármacos útiles para la migraña o cuyas características
sean las de la migraña. Y las posibilidades terapéuticas
aumentan de forma considerable.
Un concepto más acorde
con la realidad de los pacientes
El ejemplo comentado es paradigmático de la evolución
habitual de los pacientes con migraña cuando
las cosas no van bien. Desde los años ochenta y
noventa, Mathew et al [6] y Silberstein et al [7] manejan
el concepto de ‘migraña transformada’; un
concepto intuitivo que refleja la realidad de muchos
pacientes que inician su patología con migrañas
episódicas y que, con el devenir del tiempo, acaban
sufriendo una cronificación de su dolencia hasta el
punto de sufrir dolor a diario o casi a diario, aunque
sus características se vean muchas veces modificadas,
recordando en el día a día más a una cefalea tensional
crónica.
Por eso debemos felicitarnos al disponer hoy en
día de la posibilidad de diagnosticar a nuestros pacientes
de migraña crónica, aunque su cefalea diaria
sea mucho más ‘tensional’. Evidentemente no se
trata sólo de una entelequia académica. Gracias a
que podemos clasificar a estos complejos pacientes
como migrañosos, podremos ofrecerles todo un
abanico de posibilidades terapéuticas de las que los
S28 www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (Supl 2): S27-S31
3. El mito de la cefalea tensional
pacientes con cefalea tensional no se benefician. Aunque
existen todavía pocos ensayos clínicos terapéuticos
en este grupo de pacientes, al menos disponemos
de dos fármacos que han demostrado utilidad
en estos casos, y, además, independientemente del
grado de consumo de analgésicos que presenten (es
decir, cumplan o no criterios de cefalea por abuso
de medicación). Éstos son el topiramato vía oral [8-
10] y la toxina botulínica vía subcutánea pericraneal
[11,12].
En algunos casos, a pesar de todo, va a sernos
imposible dilucidar si el paciente que tenemos delante
en nuestra consulta realmente padece una cefalea
tensional crónica o una migraña evolucionada
con características de tensional. Si los antecedentes
de migraña en el pasado son claros, no perdemos
nada si probamos a tratar con los fármacos preventivos
con los que trataríamos una migraña. En muchas
ocasiones, la respuesta va a ser sorprendentemente
buena. Esto nos ha llevado a afirmar que,
ante la duda, siempre es mejor tratar como si fuera
una migraña [4].
¿Qué es entonces la cefalea tensional?
Sjaastad comienza un interesante artículo [13] de la
siguiente forma: ‘La cefalea tensional es una de las
cefaleas de más difícil diagnóstico y pobremente
definida en el campo de las cefaleas. La cefalea tensional
es un reto tanto para los novatos como para
los expertos. La fotografía sería [...] la de una cefalea
vaga, con escasos síntomas, leve o moderada,
no pulsátil, bilateral, sobre todo femenina e idiopática;
la cual es difícil de clasificar y más o menos no
remediable’. El siempre brillante Sjaastad pone el
dedo en la llaga; si seguimos la definición de la IHS
[1], la cefalea tensional es algo así como la ‘negación’
de la migraña en cuanto a sintomatología: suele
ser bilateral en vez de unilateral, es opresiva en vez
de pulsátil, es de intensidad leve o moderada en lugar
de moderada o grave, y no empeora con el ejercicio
físico. La duración está poco definida y no
suelen ser predominantes los síntomas asociados a
la migraña, como las náuseas o vómitos y la sensibilidad
a la luz o a los sonidos (y también a los olores).
Con estas premisas, no es de extrañar que se haya
llegado incluso a cuestionar la existencia de la entidad.
Algunos autores llegan a comentar si la cefalea
tensional no sería una suerte de migraña paucisintomática
[14,15].
En todas las series poblacionales, la cefalea tensional
aparece como la más prevalente [16,17] a lo
largo de la vida, pero su repercusión en la calidad
Tabla II. Criterios diagnósticos de la migraña crónica (ICHD-III) [1].
A. Cefalea (tipo tensional o migrañoso) durante un período
de 15 o más días al mes durante más de tres meses que cumple
los criterios B y C
B. Aparece en un paciente que ha sufrido al menos cinco crisis
que cumplen los criterios B-D para 1.1 Migraña sin aura o los
criterios B y C para 1.2 Migraña con aura
C. Durante un período de ocho o más días al mes, durante
más de tres meses, cumple cualquiera de los siguientes:
1. Criterios C y D para 1.1 Migraña sin aura
2. Criterios B y C para 1.2 Migraña con aura
3. En el momento de la aparición, el paciente cree que es
migraña y se alivia con un triptán o derivados ergóticos
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III
ICHD-III: Clasificación Internacional de Cefaleas, tercera edición.
de vida, su estudio, los conocimientos acerca de su
fisiopatología, sus aproximaciones terapéuticas y,
en general, su importancia distan mucho de la de
otros tipos de cefaleas, como la migraña o la cefalea
en racimos en la literatura científica [18]. Además,
con una clínica tan inespecífica y ambigua, no es de
extrañar que multitud de cefaleas puedan ser diagnosticadas
como cefalea tensional cuando en realidad
no lo son [13]. Así pues, podemos decir que, en
ocasiones, la etiqueta de ‘cefalea tensional’ es un saco
donde se meten aquellos dolores de cabeza que
no cumplen criterios de otras entidades más definidas
y con mecanismos fisiopatológicos más claros.
Incluso su nombre, tensional, que clásicamente hace
referencia a cierta tensión muscular o emocional,
no queda del todo claro si es el más adecuado.
Es indudable que deben existir pacientes con cefalea
tensional ‘pura’, pero muchas veces los límites
con otras patologías o comorbilidades son demasiado
imprecisos. La pléyade de cefaleas y otros síndromes
con los que podemos confundir la cefalea
tensional es extensa y variopinta. En la tabla III se
enumeran una serie de condiciones con las que a
veces es difícil distinguir la cefalea tensional, sobre
todo en sus formas crónicas o episódicas frecuentes.
La lista no pretende ser completa y probablemente
se puedan añadir muchos otros tipos de cefaleas
secundarias o incluso primarias. Cuando se
realizan estudios epidemiológicos en población general,
la mayoría de las veces se llevan a cabo con
cuestionarios simples autocumplimentados o vía telefónica,
y muchas de las patologías enumeradas en
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4. S. Díaz-Insa
Tabla III. Entidades que pueden confundirse con cefalea tensional, so-bre
todo en sus formas crónica y episódica frecuente.
Migraña crónica (o transformada)
Cefalea por abuso de medicación
Cefalea cervicogénica
Fibromialgia
Cefalea por conflicto psíquico o emocional
Cefalea conversiva o histérica, hipocondríaca
Cefalea producida por exposición a gases tóxicos
(monóxido de carbono, ácido sulfhídrico, metano...)
Cefalea de altura (montañeros...)
Cefalea por síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño
Cefalea por cola de caballo (ponytail headache)
Cefalea postraumática –latigazo cervical (whiplash)...–
Formas paucisintomáticas de migraña
Cefalea por abstinencia de cafeína
Cefalea por resaca
Cefalea del síndrome del restaurante chino
Cefalea crónica desde el inicio (new daily persistent headache)
Cefalea secundaria a hipertensión arterial
Cefalea secundaria a glaucoma y otras patologías oculares
Cefalea por hiperpresión del líquido cefalorraquídeo
la tabla III van a quedar diagnosticadas, por tanto,
como cefalea tensional cuando en realidad no lo
son. Quizás éste sea uno de los motivos que influyan
en la relativa baja prevalencia de esta patología
entre los pacientes que se siguen en una consulta de
neurología, sobre todo si ésta es especializada en
cefaleas [19]. El otro motivo es que aquellos pacientes
con cefalea tensional episódica y poco frecuente,
que sólo se presenta de forma muy ocasional y
que responde fácilmente a fármacos analgésicos simples,
ni siquiera consultan por este problema [20].
Y afortunadamente este grupo es numéricamente
mucho mayor.
En el otro extremo del cuadro, en el caso de la
cefalea tensional crónica, las necesidades de diferenciación
con la migraña crónica son aún mayores,
como hemos visto en el caso hipotético al principio
de este artículo. Es importantísimo abarcar toda la
historia vital de la cefalea de los pacientes que tengamos
delante y no quedarnos sólo con la cefalea
que presentan en la actualidad [21], o nos llevaremos
a engaño y las posibilidades de un correcto
manejo de aquéllos se verán mermadas. En muchos
casos en que el diagnóstico inicial sugiera una cefalea
tensional crónica por las actuales características
del dolor que sufren los pacientes, el diagnóstico
real será de migraña crónica si tenemos en consideración
las cefaleas que cada paciente concreto ha
sufrido a lo largo de toda su vida.
Reflexiones finales
Podemos concluir que la cefalea tensional es más
bien un síndrome, un conjunto de enfermedades
diferentes que se amparan bajo el mismo paraguas
diagnóstico, porque las características clínicas son
similares, pero que probablemente no comparten
siempre mecanismos fisiopatológicos comunes. Es
difícil pensar que la etiopatogenia de la cefalea que
podemos presentar cualquier día que estamos más
cansados, muy leve y que calma con cualquier analgésico
que tomemos, y que además no vuelve a aparecer
incluso en años, sea la misma que aquélla que
presentan a diario, de forma constante, los pacientes
que tienen fibromialgia, rasgos de depresión marcados
y alto grado de alodinia o hipersensibilidad
cutánea y muscular.
Por tanto, la cefalea tensional es un mito en cuanto
a diagnóstico, pero con realidades clínicas muy
diferentes de unos casos a otros, completamente
heterogéneas. Aun así, mientras no seamos capaces
de desgranar cada una de las entidades fisiopatológicas
que se esconden debajo del manto de la cefalea
tensional y delimitar adecuadamente sus fronteras,
será un mito necesario, al menos para definir
aquello que no es migraña ni otras enfermedades
que cursan con cefalea descritas en la Clasificación
Internacional de Cefaleas.
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Summary. Tension-type headache is an entity recognised by the International Headache Society in its International
Headache Classification. The limits of this condition, however, are somewhat fuzzy and poorly defined, and its diagnostic
criteria are a sort of negation of the symptoms of migraine. In this review we are especially interested in highlighting the
diagnostic vagueness in patients with chronic tension-type headache. This refers, above all, to those with a clear history
of migraine and who continue to suffer a number of crises with symptoms of migraine, although they have headaches
with tension-type features on a daily basis. Emphasis will be placed on the novel concept of chronic migraine which, today,
can include these patients, and has not only diagnostic but also, and above all, therapeutic implications. Tension-type
headache is a clinical syndrome that probably covers a series of entities with important aetiopathogenic differences from
one to another and, perhaps sometime in the future, many patients who are now labelled as having been diagnosed with
this condition will be classified further as having other better-defined diseases. In any case, although it might sound like
a myth or just pie-in-the-sky, the tension-type headache is still needed to encompass these entities that are lacking any
better-defined diagnoses.
Key words. Chronic migraine. Diagnostic criteria. Differential diagnosis. Tension-type headache.
www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (Supl 2): S27-S31 S31