El documento habla sobre la gestión de redes asistenciales. Define conceptos como sistema de salud, servicios de salud y redes asistenciales. Explica el contexto actual de mayor regulación estatal, búsqueda de calidad y cobertura por parte de las personas, y mayor responsabilidad de los aseguradores y prestadores. Describe modelos organizados versus práctica aislada y características de los modelos organizados como responsabilidad integral y trabajo en red. Finalmente, analiza elementos como estructuración, gestión, normas y relaciones en una red

1. Gestión de Redes Asistenciales
Dra. Paulina Gómez B.

2. Definiciones básicas
• Sistema de Salud:
– Modelo, valores y organización de la regulación,
financiamiento, compra y provisión de servicios, propia de
cada país
• Servicios de Salud:
– Conjunto de p
j prestaciones médicas, administrativas y
,
financieras que las personas reciben en el sistema
• Redes asistenciales
– Conjunto de prestadores organizados que responden a las
necesidades de atención de salud de un determinado
sistema de salud

3. Contexto
1. El Estado aumenta regulación
g
2. Las personas buscan calidad, oportunidad y cobertura
financiera
3. Los aseguradores aumentan responsabilidad hacia el
cliente y exigencias a prestadores
4. Los modelos organizados para la entrega de los
servicios se adecúan mejor a las nuevas exigencias que
los modelos de práctica aislada
5. Los prestadores se organizan y ofrecen servicios
integrados e integrales a través de redes de atención

4. Modelos Organizados

5. Modelos organizados v/s
práctica aislada
Práctica aislada
Prestaciones sin integración Modelos organizados
Mayor libertad de elección Prestaciones integradas
Demanda espontánea inicial Elección restringida
Demanda secundaria Gestión de la demanda
inducida por p
p prestador Sistemas de pago con riesgo
Sistemas de pago por acto compartido
Mayor costo Efecto sobre conducta del
Mayor riesgo financiero al prestador y el cliente
usuario
i Menor costo
M t
¿Promoción y prevención? ¿Promoción y prevención?

6. Modelos organizados v/s
práctica aislada
Práctica aislada Modelos organizados
sin responsabilidad sistema responsable del
por resultado final resultado final (calidad y
seguros costo)
indemnización seguro con garantías
práctica individual práctica en grupos
alta especialización atención primer nivel
atención cerrada atención ambulatoria
infraestructura red de atención
hospitalaria

7. Modelos organizados
g
• Potencial de • P t
Potencial d riesgo
i l de i
mejoría
– Reducción innecesaria de
capacidad d elección
id d de l ió
– Cobertura
– Reducción de prestaciones
– Continuidad necesarias
– Integralidad – Reducción de acceso a
– Trabajo en equipo/ atención especializada
control de calidad – Traspasar exceso de riesgo al
– Eficiencia prestador (disminución de
calidad o selección de
clientes)
– Falla del modelo que genera
descalificación del nivel
afectado

8. Modelos organizados
g
• C
Características
t í ti
centrales • Control de riesgo
– Responsabilidad integral Competencia
por la atención de salud Normas y guías
– Operación a través de clínicas
red de atención de salud Regulación
– Existencia de normas y Equilibrio de incentivos
procedimientos Información al
administrativos y consumidor
técnicos de atención en Configuración
la red adecuada de la red
– Delimitación de rango de (relaciones y volumen)
acciones de salud

9. Modelos organizados de salud
¿son mejores?
j ?
• Percepción de organismo rector de salud
• Percepción de financiadores y aseguradores
• P
Percepción d prestadores
ió de t d
• Percepción de usuarios

10. Visiones de sistemas organizados
• ¿Forma de organizar o forma de financiar atención?
• ¿Eficiencia o restricción de atención?
• ¿Orientación de derivación o bloqueo?
¿ q
• ¿Médico “portero” o médico de cabecera?
• ¿Normas técnicas o interferencia en la atención
p
profesional?

11. Necesidades para operar un
sistema de salud organizado
i t d l d i d
Marco de referencia
Cambio de cultura de prestadores y clientes
Desarrollo de capacidad de formación de redes
Desarrollo de sistemas de riesgo compartido con
prestadores
Estandarización de intervenciones en salud
Regulación efectiva

12. Sistemas Organizados:
algunas definiciones
• “Enfoque que implica mayor conciencia económica y mejor
coordinación entre el financiamiento y la prestación de los
servicios de salud”
• “Sistema de atención de salud responsable de proveer atención
de salud a sus afiliados a través de una red de prestadores,
asegu a do ca dad pe t e c a
asegurando calidad y pertinencia de las atenciones y control de
as ate c o es co t o
costos”
• “Sistema de atención de salud que influencia dirigidamente la
utilización y costo de los servicios y que mide resultados en
salud”

13. Modelo de atención y Red
de Atención

14. Modelo de atención :
objetivos en conflicto
bj ti fli t
Objetivos del Modelo:
• CONTROL DE COSTOS
• RESULTADO EN SALUD ¿cuál es la combinación adecuada
• SATISFACCION DEL CONSUMIDOR de criterios de priorización
• SATISFACCION DE PRESTADORES sanitaria, costo-efectividad de
intervenciones, control de costos,
acceso, satisfacción de
necesidades percibidas, trato y
hotelería?
– Orientado a prestaciones
– Orientado a episodio
– Orientado a problemas de
salud •Modelo centrado en el prestador
– Orientado a personas •Modelo centrado en el cliente

15. Modelo de Atención
• Modelo estructural
– Organización de la red (niveles, recursos, tamaño, ubicación...)
– Flujos dentro de la red
– Modelo de Servicio
• Modelo de atención de salud
– Gestión de la atención
– Normas técnicas
– Normas de Servicio

16. Red asistencial
Conjunto de prestadores organizados para responder a las
necesidades de atención de salud de un determinado sistema de
salud. Administran y proveen un continuo coordinado de atenciones de
salud a una población definida
definida.
El tipo de organización y los objetivos a lograr serán diferentes según
el marco institucional de los sistemas de salud en que opera la red
La forma de relación entre los componentes de la red está predefinida,
es conocida por las partes y se expresa en normas técnicas,
administrativas y de servicio comunes (modelo de atención), reguladas
p
por un sistema de incentivos (contrato, mecanismos de pago).
( p g )
La propiedad común no es un requisito ni un determinante de la
existencia de red asistencial
Existe integración dentro de la red
¿Cómo reconoce el cliente la red?

17. Componentes de una Red Asistencial
1.
1 Conjunto de normas que responden a un modelo
de atención
2. Sistema d i f
2 Si de información que permite trabajo
ió i b j
coordinado
3. Sistema de incentivos que alinea a los actores
4. Dirección que conduce el sistema ( d i i t d
4 Di ió d l i t (administrador
de la red)

18. Relaciones posibles entre
los integrantes de una red
• Sinergia entre iguales
• Derivación entre prestadores complementarios
p p
• Derivación entre niveles de complejidad
• Transversalidad de elementos comunes
• Continuidad de servicio

19. Organización en Redes de
atención
1.
1 Estructuración de la Red
– Modelo organizativo
– Modelo de atención
2. Gestión de la red
– S
Sanitaria: g
gestión de la demanda, integralidad,
, g ,
continuidad, incentivos
– Financiera: asignación de recursos, compra de servicios,
mecanismos de pago e incentivos

20. Recordemos: Red asistencial no es sinónimo
de niveles de atención
Población
P bl ió
• Niveles de atención
Centro Hospital
Centros de
médico
especialidad O Clínica
Hospitales Tipo 1 Administrador
y 2, CDT de red
Nivel terciario
Médicos Centro
primarios Cirugía amb.
Hospitales Tipo 3
y 4, CAE, CRS
Nivel secundario
Consultorios, Sistema de
Postas rurales
P l Nivel primario Información
Especialistas Atención
Referencia y domiciliaria
contra referencia Centro
Diagnóstico
• Red asistencial

21. Estructuración de una
Red Asistencial
R dA i t i l
Decisiones básicas:
Preguntas a responder
¿Estructuración por niveles,
estructuración transversal o mixta?
• Qué determina los niveles
Definición de Niveles
• Cuantos niveles existirán
Puertas de Entrada
• Cómo se construye cada nivel
Cantidad de t bl i i t
C tid d d establecimientos por nivel
i l
• Quienes integran cada nivel
Recursos por nivel
Cantidad de niveles por establecimiento • Grado de separación física de
los niveles (f
(facilita, filtra,
f
restringe)
Funciones y responsabilidades por nivel

22. Estructuración de la Red Asistencial
Principales determinantes de la
estructuración de la Red Otros factores condicionantes
Asistencial
– Distribución de complejidad
Modelo de Atención
– Acceso geográfico
Frecuencia del problema esperado
Cobertura requerida – Recursos y costos
– Tecnología asociada
Capacidad efectiva de
p
gestión de la demanda
(cliente y prestador) – Amplitud de elección
deseada

23. Objetivos de un modelo de
atención estructurado por niveles
• Solucionar los problemas en el nivel más adecuado p
p para cada
situación:
– Primer nivel altamente resolutivo y nivel de urgencia expedito
– Niveles de mayor complejidad disponibles por derivación
• Dar soluciones oportunas
– Prevención y pesquisa precoz
– Seguimiento de crónicos
g
– Evitar esperas innecesarias para intervenciones y procedimientos
• Otorgar soluciones eficientes
– Técnicas adecuadas y costo efectivas
costo-efectivas
– Intervenciones basadas en evidencia
– Gasto administrativo razonable

24. Estructuración de una Red
Asistencial

25. Definiciones al estructurar la Red
I. Niveles
II. Puertas de Entrada
III. Cantidad de establecimientos por nivel
IV.
IV Recursos por nivel
V. Cantidad de niveles por establecimiento
VI. Funciones y responsabilidades por nivel

26. Definición I : Niveles
• ¿existirá primer nivel diferenciado?
• ¿el primer nivel estará separado físicamente de los otros
niveles ?
• ¿cuántos serán los niveles? ¿tres?, ¿cuatro?
– Ejemplos
j p
• Atención Primaria en Consultorios independientes es el primer
nivel(SNSS)
• Atención de consulta médica ambulatoria es el primer nivel (sector
privado prestador)
• Centros de Referencia especializada son cuarto nivel (Centro de
Cáncer)
Dependiente principalmente de complejidad-cobertura
complejidad cobertura

27. Definición II: Puertas de
entrada
t d
Obligatorias o preferenciales
Primer nivel de atención es puerta de entrada única
Atención de urgencia también es puerta de entrada
Orientación telefónica como puerta de entrada alternativa
No existe puerta de entrada definida
- Ejemplos
- Exigencia de Interconsulta para acceder a segundo nivel y
tercer nivel electivo (SNSS)
- Acceso directo a cualquier nivel (sector privado prestador)
- Orientación telefónica exigida para acceder a atención
g
domiciliaria (Sistemas HELP, UCM)
Dependiente principalmente de orientación a la producción o a la
responsabilidad por una población y a la capacidad real de gestión
de la demanda

28. Definición III: Cantidad de
prestadores por nivel
Sólo uno para cada área geográfica definida (menor
costo fijo, mejor control de costos de operación y mayor
capacidad de control técnico - peor control de calidad y menor
satisfacción de clientes)
Varios prestadores por nivel, independientemente del
área geográfica (mayor costo fijo menor capacidad de
fijo,
control de operación, mayor satisfacción de clientes y mejor
control de calidad)
Dependiente principalmente de tipo de prestador, relación
con clientes, condiciones de mercado local

29. Definición IV: Recursos
por nivel
¿Los niveles son establecimientos, prestadores individuales o ambos?
Cuales son los RRHH por nivel. Ejemplo; Primer Nivel integrado por:
Médicos y profesionales no médicos o sólo médicos
Sólo édi
Sól médicos GGenerales
l
Además especialistas ¿de alta demanda?
¿Existe médico de cabecera o centro “dueño” y responsable del cliente
o la atención es indiferenciada?
Los recursos de apoyo por nivel incluyen:
Laboratorio Clínico
Imágenes
Procedimientos
Dependiente principalmente de frecuencia del problema de salud,
costos de implementación, prioridades sanitarias, relación con el cliente,
énfasis en productividad o en producción, disponibilidad de RRHH

30. Definición V: Niveles por
establecimiento
Cada nivel se encuentra físicamente independiente o
coexisten niveles en una misma planta física
Ejemplos
• Clínica privada con centro médico adosado y
con oferta de atención desde medicina general
ambulatoria
• CDT adosado a Hospital
• Consultorio primario y hospital tipo 4 en el
mismo lugar
Dependiente p
p principalmente de costos, énfasis en atención a una
p ,
población o en producción, relevancia y necesidad de las “barreras”
de acceso entre niveles y riesgo sanitario.

31. Definición VI: Funciones y
Responsabilidades por Nivel
Según tipo de intervención: Promoción, prevención, curación o
rehabilitación
Según tipo de problemas de salud (EJ salud mental o patología
(EJ.
quirúrgica)
Según cercanía con niveles de apoyo (actividades domiciliarias
o comunitarias)
Dependiente p
p principalmente de modelo de atención, recursos humanos y
p ,
financieros disponibles,disponibilidad y costo de elementos de apoyo,
riesgo y costo-efectividad de las intervenciones por nivel.

32. Gestión de una Red
Asistencial

33. Gestión de la red
1. Objetivo: lograr resultado sanitario y financiero
2. Estrategias : establecer incentivos para que prestadores y
clientes utilicen adecuadamente la red (gestión de la
demanda)
– Acceso
– Demanda
– Siniestralidad
– Calidad
Incentivos:
– Financieros (mecanismos de pago a prestadores, copagos del
cliente,
cliente servicios diferenciados por costo)
– Administrativos (contratos seguro/prestador, seguro/cliente,
prestador/cliente)
– Políticos (sistema de salud, reglamentación, normas, marketing)
– Estructurales (organización y estructura de la red)

34. Algunos elementos que apoyan el
funcionamiento adecuado de la Red
Asistencial
Definición de función de “Administrador de Red”
– Responsable por las personas y por el resultado final
Estandarización de la atención
– Desarrollo e implementación del uso de Guías Clínicas
Capacidad de gestión de la demanda (prestador y cliente): contrato
y sistemas de información clínica y administrativa
Integración de los servicios entre prestadores de diferente nivel
– El objetivo es mejorar calidad, continuidad y eficiencia
– Fija las
Fij l normas d d i
de derivación
ió
– Define las intervenciones más costo-efectivas
– El paciente es atendido en el nivel más conveniente

35. Algunos elementos que apoyan el
funcionamiento adecuado de una
Red Asistencial
Restricción de las opciones de paciente y prestador
– Exigencias para referencias y para consulta directa
Incorporar expresión de Satisfacción del usuario
– Opción a cambio de red (sistema competitivo)
– Control de acceso y oportunidad (sistema único)
Compartir riesgos y beneficios
– El ahorro de costos por prevención o modalidades alternativas d
h d t ió d lid d lt ti de
atención, beneficia al conjunto y viceversa

36. Necesidades del cliente para
ope a con satisfacción en una
operar co sat s acc ó e u a
red
Percibir la red Percibir ventajas en el modelo
– Estilo de atención identificable
– Personalización
– Acceso desde cualquier punto
de la red – Promoción y prevención
– Accesos múltiples (
p (centro de – Menor costo
atención, call center, internet, – Cobertura frente a catástrofes
etc.) – Continuidad
– Resolución de problemas desde
cualquier punto de la red – Etc.
– Responsabilidad por el total de Recibir l
R ibi lo prometido
tid
la red desde cualquier nivel o Contar con alternativas de
centro
atención (LE) aunque sea con
Aceptar los procedimientos de mayor costo
la red
Contar con acceso a resolución
Conocer el modelo y saber
como utilizarlo y respuesta a reclamos

37. Gestión de la Red: Decisiones
estratégicas en relación a seguros,
g g ,
prestadores y demandantes
P
D R
E S E
E S
M T
A G
A
N U D
D R O
A O R
E
S

38. Decisiones estratégicas entre
seguros y demandantes
• Relación seguro – cliente
1. Apertura del plan ( l
1 A t d l l (elección d
ió de
prestadores)
• Cerrado A mayor elección, mayor
• Punto de servicio cos o
costo
• Libre elección
2. Costo para el cliente
(copagos, deducibles, topes)

39. Decisiones estratégicas entre
seguros y prestadores
t d
Relación seguro – prestador
3. Mecanismo de pago y
1. Propiedad transferencia de riesgo
• Prestador propio (*) • Salario c/s incentivos
• Pago por acto
• Prestador de terceros
• Paquetes
• Capitado parcial o total
2.
2 Forma de contratación
4. Intervención en el modelo de
• Prestador propio separado atención
y no separado
• Prestador tercero con • No interviene
convenio preferencial o • Contratos de calidad con
relación libre prestadores individuales
• Contratos con redes de
atención en sistema
organizado

40. Gestión de la demanda
Es el control de la demanda espontánea e inducida, para lograr
– disminuir sobreutilización
– modificar utilización ineficiente
– evitar subutilización
La gestión de la demanda desde la autoridad sanitaria intenta obtener
solución a los problemas de salud a través de la intervención más
costo-efectiva que garantice la calidad deseada. Las mismas
herramientas pueden usarse para incentivar demanda innecesaria o
p p
demanda ineficiente
Al gestionar demanda se produce tensión entre satisfacción del
consumidor, resultado técnico, satisfacción del prestador y control de
costos
La gestión de la demanda busca inducir y controlar la conducta de
prestadores y clientes

41. ¿Porqué es necesario gestionar
la demanda?
l d d ?
Hay necesidades no expresadas en demandas y hay demandas
innecesarias
Los prestadores y usuarios sin incentivos para control tienden a
sobredemandar
Algunos mecanismos de pago pueden incentivar subprestación
Existe variabilidad no explicada en la atención de salud
Se requieren mecanismos de control orientados al resultado
Existen alternativas de intervención en cuanto a lugar y forma de
resolución

42. ¿Cómo seleccionar entre las
alternativas d i t
lt ti de intervención?
ió ?
No todas las intervenciones logran el resultado
Aún entre las intervenciones eficaces existe un rango de
intervenciones posibles : hay diferencias de costo-efectividad de las
p y
alternativas de intervención
El nivel de calidad (y costo asociado) es relativo una vez que se
alcanza la calidad necesaria para el objetivo
El nivel de atención influye en el resultado y costo
Las indicaciones pueden variar según las condiciones de las
personas
Hay intervenciones probadamente ineficaces que continúan
utilizándose

43. Interesados en gestionar la
demanda
d d
Interesados primarios
Interesados
– Responsables sanitarios
(SNS, SNSS, AUGE, CATASTROFICAS)
secundarios
– Financiadores (PRESTACIONES – Prestadores que
COMPLEJAS, ADULTO MAYOR)
comparten riesgo
– Aseguradores (CATASTROFICAS,
PLANES PREFERENCIALES)

44. Elementos centrales en la gestión
de la demanda
Grado de responsabilidad por población a cargo
(beneficiarios-afiliados)
Relación seguro – prestador- cliente que permita utilizar
incentivos y desincentivos hacia usuarios y prestadores
Grado de organización del sistema

45. Herramientas para la
Gestión de la Demanda en
Salud

46. Control de sobreutilización
Cambio de práctica de prestadores: normas y protocolos clínicos
Acceso regulado a subespecialistas y a atención hospitalaria :
modelo de atención por niveles
Acceso controlado a prestaciones: modelo de atención basado en
protocolos clínicos y en “privilegios”
privilegios
Acceso regulado a prestadores: red de atención cerrada o
preferencial
Sistemas de pago
Regulación de servicios incluidos (modelo de atención basado en
priorización de problemas de salud)
Continuidad de atención
Control
C t l concurrente
t

47. Control de subutilizacion
Normas y guías clínicas
Sistemas de pago asociados a estándares (riesgo compartido controlado)
Acceso expedito a la atención
Cambio de práctica de p
p prestadores: normas y p
protocolos clínicos
Continuidad de atención
Control concurrente
Información al consumidor
Control de resultados
Competencia
Regulación

48. Control de utilización
ineficiente
Cambio de práctica de prestadores: normas y protocolos clínicos
Acceso regulado a subespecialistas y a atención hospitalaria
Acceso controlado a prestaciones: modelo de atención basado en protocolos clínicos y en
privilegios
“privilegios”
Continuidad de atención
Sistemas de pago
p g
Control concurrente
Control de resultados
Competencia
Regulación

49. Algunos procedimientos relevantes en
Gestión de la Demanda
G tió d l D d
1.
1 Apoyo a cambio d conducta d prestadores
A bi de d t de t d
2. Gestión de puertas de entrada y de demanda espontánea
3. Gestión de la demanda inducida por prestadores
4. Sistemas de autorización y control de prestaciones relevantes
5. Sistemas de seguimiento
6. Sistemas de revisión de utilización

50. Conducta de prestadores
• Selección adecuada
• Contacto frecuente
• Información y
retroalimentación • Cambio por etapas
• Comparación con el grupo • Participación en confección de
guías y protocolos
• Conocer y compartir metas
• Sistemas amigables y
expeditos
• Incentivos específicos
• Estímulo positivo frente a
logros

51. Gestión de puertas de
entrada
• Puertas de entrada definidas y conocidas
• Acceso normado según niveles de atención (directo y
con requisito de derivación)
• Control de atención de urgencia
• Acceso a orientación en forma continua (centro de
llamados)

52. Gestión de la demanda
espontánea
• A ti id d d ti d a controlar l d
Actividades destinadas t l la demanda i i i l
d inicial
general por prestaciones de salud de la población a
cargo:
Incentivar consulta preventiva y consulta precoz
Orientar consulta espontánea
Evitar consulta innecesaria

53. Gestión de la demanda espontánea
• Orientación telefónica profesional
• Programas de auto - cuidado y de orientación de demanda
• Sitios de consulta informática (clientes y proveedores)
• Programas de servicios preventivos (consejería, tamizaje, chequeo
clínico)
lí i )
• Programas de evaluación de riesgo: información aportada por el
cliente sobre hábitos de riesgo susceptibles de mejorar con
riesgo,
intervenciones especiales

54. Gestión de la demanda inducida
por prestadores : qué controlar
t d é t l
Tasa de utilización d prestaciones asociadas a l consulta
T d tili ió de t i i d la lt
Nuevas consultas asociadas a la primera atención
Solicitud de otras prestaciones (exámenes y procedimientos)
Referencias a otro nivel de atención (interconsultas y hospitalizaciones)
Indicaciones asociadas a la consulta (fármacos y otros)
Tasa de utilización de prestaciones asociadas a la hospitalización
Días cama, insumos, procedimientos, etc.

55. Gestión de la demanda inducida
por prestadores: cómo controlar
Manejo de información
– Registro de derivaciones y referencias
– Construcción de estándares de derivación y referencia
Selección adecuada de médicos primarios e interconsultores
Obligatoriedad de derivación dentro de la red
Control previo, concurrente y posterior
– Sistemas de autorización
– Protocolos de atención
– Sistemas de seguimiento de casos
– Auditorías
– Segunda opinión