conceptos y modo de trabajo de la auditoria médica.

1. 11
INTRODUCCIONINTRODUCCION
AUDITORIAAUDITORIA
MEDICAMEDICA

2. 22
 ““Para la humanidad la gran fuente dePara la humanidad la gran fuente de
miseria no está en su número, sino en susmiseria no está en su número, sino en sus
imperfecciones y en la ausencia deimperfecciones y en la ausencia de
CONTROL,sobre las condiciones en que seCONTROL,sobre las condiciones en que se
vive. Sin dejarnos perturbar con lasvive. Sin dejarnos perturbar con las
dificultades que ponen las teorías dedificultades que ponen las teorías de
estilo de vida, tenemos por delante unaestilo de vida, tenemos por delante una
tarea bien definida: determinar portarea bien definida: determinar por
observación, los orígenes de la salud y lasobservación, los orígenes de la salud y las
causas directas de muerte para los doscausas directas de muerte para los dos
sexos, a distintas edades y bajosexos, a distintas edades y bajo
condiciones diferentes. La determinacióncondiciones diferentes. La determinación
exacta de los males constituye la primeraexacta de los males constituye la primera
medida para remediarlos”medida para remediarlos”
William Farr, 1875.William Farr, 1875.

3. 33
secretaria
staff
CUA aud. terreno censo aud. fact.
Estos sistemas interactúan entre si y sirven como una unidad para el pago (no lo controla aud. médica)
ORGANIGRAMA: GERENCIA DE AUDITORIA MEDICA
GERENCIA DE
AUDITORIA MEDICA
Sub-gerencia
Médica
Gasto administrat.
Gerencia
C.U.A.
Administrativo
Convenios c/socios
Excepciones
Administración
Reintegros
Sub-gerencia
Administrativa
Estadística y
Censo
Coordinación
Secretarias
Presupuesto
C.U.A.
Asesoramiento
Legal
Coordinación
auditoría terreno
Reintegros
At. beneficiario sat.
perfil del gasto
Atención prestador
( Profiles )
Auditoría de
facturación
Auditoría interna
médica
ambulatorio
internación
internación
ambulatorio
NO OLVIDAR

4. 44
AUDITORIA MEDICA:AUDITORIA MEDICA:
CRITERIOS Y OBJETIVOSCRITERIOS Y OBJETIVOS
 La Auditoría Médica es sinónimo de Control de laLa Auditoría Médica es sinónimo de Control de la
Atención Médica o del Acto Médico.Atención Médica o del Acto Médico.
 Se define como la evaluación de la CALIDAD de laSe define como la evaluación de la CALIDAD de la
atención médica, realizada por Médicos, en todosatención médica, realizada por Médicos, en todos
los aspectos que la rodean, avalada por lalos aspectos que la rodean, avalada por la
documentación clínico-administrativadocumentación clínico-administrativa
correspondiente.(Avedis Donabedian)correspondiente.(Avedis Donabedian)..
 El objetivo de todo ello es la promoción del nivel deEl objetivo de todo ello es la promoción del nivel de
calidad de la atención médica con un sentidocalidad de la atención médica con un sentido
docente profundo y realizado a través de unadocente profundo y realizado a través de una
Educación Médica Continua.Educación Médica Continua.
 Para comprender la Auditoría Médica, debemosPara comprender la Auditoría Médica, debemos
compenetrarnos total y profundamente en el sabercompenetrarnos total y profundamente en el saber
médico, su funcionamiento intrínseco en el procesomédico, su funcionamiento intrínseco en el proceso
de la atención médica, y brevemente remontarnos ade la atención médica, y brevemente remontarnos a
los orígenes de la A.M. para conocer su desarrollo ylos orígenes de la A.M. para conocer su desarrollo y
evolución.evolución.

5. 55
OTRAS DEFINICIONESOTRAS DEFINICIONES
 ““Es la EVALUACION de la CALIDADEs la EVALUACION de la CALIDAD
de la ATENCION MEDICA,de la ATENCION MEDICA,
HECHA por MEDICOS, a través delHECHA por MEDICOS, a través del
ESTUDIO de la HISTORIAESTUDIO de la HISTORIA
CLINICA (internación y ambulatoria)”.CLINICA (internación y ambulatoria)”.
 Tiene VALOR: MEDICO, DOCENTE,Tiene VALOR: MEDICO, DOCENTE,
ADMINISTRATIVO, LEGAL y deADMINISTRATIVO, LEGAL y de
INVESTIGACIONINVESTIGACION

6. 66
OTRAS DEFINICIONESOTRAS DEFINICIONES
 La Auditoría Médica es el proceso de controlLa Auditoría Médica es el proceso de control
sistemático en la atención de los pacientes .sistemático en la atención de los pacientes .
 Incluye la evaluación de las estructuras, procesosIncluye la evaluación de las estructuras, procesos
y resultados.y resultados.
 Tal evaluación se realiza contra criteriosTal evaluación se realiza contra criterios
explícitos.(NORMAS)explícitos.(NORMAS)
 Cuando es necesario realiza correcciones a nivelCuando es necesario realiza correcciones a nivel
individual, equipo o institucional.individual, equipo o institucional.
 Así, el monitoreo se utiliza para la mejoría en losAsí, el monitoreo se utiliza para la mejoría en los
cuidados de la salud.&cuidados de la salud.&

7. 77
¿¿QUE ES UNA AUDITORÍA?QUE ES UNA AUDITORÍA?
AUDITOR ?
Aquel que oye; oidor.
•En la práctica, AUDITORÍA puede ser
definida como:
• El procedimiento sistemático,
independiente y documentado que permite
una validación, verificación o reevaluación
de un sistema de gestión de la calidad.

8. 88
¿¿QUE ES UNA AUDITORIA?QUE ES UNA AUDITORIA?
Según la ISO 19011:2002:Según la ISO 19011:2002:
ProcesoProceso sistemático,sistemático,
independiente y documentadoindependiente y documentado
para obtener evidencias de lapara obtener evidencias de la
auditoría y evaluarlas deauditoría y evaluarlas de
manera objetiva con el fin demanera objetiva con el fin de
determinar el grado dedeterminar el grado de
cumplimiento de los criterios decumplimiento de los criterios de
auditoría.auditoría.

9. 99
OBJETIVOS PRINCIPALESOBJETIVOS PRINCIPALES
““MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEMANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE
AUDITORIA Y EVALUACIÓN DE PROGRAMAS”AUDITORIA Y EVALUACIÓN DE PROGRAMAS”
 VERIFICAR SI EL PROGRAMA ESCRITO FUEVERIFICAR SI EL PROGRAMA ESCRITO FUE
ELABORADO CON BASE CIENTÍFICAELABORADO CON BASE CIENTÍFICA
 VERIFICAR SI EL PROGRAMA ESCRITO ESTÁVERIFICAR SI EL PROGRAMA ESCRITO ESTÁ
SIENDO APLICADO EN LA PRÁCTICASIENDO APLICADO EN LA PRÁCTICA
 VERIFICAR SI LA APLICACIÓN PRÁCTICA DELVERIFICAR SI LA APLICACIÓN PRÁCTICA DEL
PROGRAMA ESCRITO ESTÁ ALCANZANDO LASPROGRAMA ESCRITO ESTÁ ALCANZANDO LAS
METAS AMBICIONADASMETAS AMBICIONADAS

10. 1010
LA AUDITORÍA NO DEBELA AUDITORÍA NO DEBE
SERSER
 Una forma de espionajeUna forma de espionaje
 Una inquisiciónUna inquisición
 Una forma de ejercer presiónUna forma de ejercer presión
 Una situación deUna situación de
confrontación/incomodidadconfrontación/incomodidad
 Sí un control de resultadosSí un control de resultados

11. 1111
PLANIFICACION
PROGRAMACION
PRESUPUESTACION
EL CICLO DE VIDA DE LA
AUDITORÍA
PENSAR
EJECUCION
CONTROL
PENSAR
SAT.USUARIO

12. 1212
HISTORIAHISTORIA II
 En 1910 en EEUU existe el informe del Dr. A.FlexnerEn 1910 en EEUU existe el informe del Dr. A.Flexner
que proponía y promovía una importanteque proponía y promovía una importante
transformación en las Escuelas de Medicina y de lostransformación en las Escuelas de Medicina y de los
Hospitales, pues su estructuración y capacitaciónHospitales, pues su estructuración y capacitación
profesional era bastante deficiente.profesional era bastante deficiente.
 Desde 1912 a 1952 se constituye una ComisiónDesde 1912 a 1952 se constituye una Comisión
conjunta para la acreditación de los Hospitales tantoconjunta para la acreditación de los Hospitales tanto
para EEUU como para Canada que fundamentalmentepara EEUU como para Canada que fundamentalmente
definió estándares mínimos, consiguió la cooperacióndefinió estándares mínimos, consiguió la cooperación
de los hospitales y publicaba las listas de los quede los hospitales y publicaba las listas de los que
cumplían con ellos.cumplían con ellos.
 Por último se destacó siempre la colaboración de losPor último se destacó siempre la colaboración de los
profesionales médicos, como Flexner A. y Godman E.,profesionales médicos, como Flexner A. y Godman E.,
que fueron excelentes protagonistas en la búsquedaque fueron excelentes protagonistas en la búsqueda
del perfeccionamiento de los mecanismos dedel perfeccionamiento de los mecanismos de
evaluación de de la Auditoría en pos de un mejor nivelevaluación de de la Auditoría en pos de un mejor nivel
de calidad de la atención médica.&de calidad de la atención médica.&

13. 1313
HISTORIAHISTORIA IIII
 En 1972 en EEUU se sancionó la ley queEn 1972 en EEUU se sancionó la ley que
implantó la organización para la revisiónimplantó la organización para la revisión
de estándares profesionales.de estándares profesionales.
 En 1961 el Dr. Avedis Donabedian esEn 1961 el Dr. Avedis Donabedian es
profesor de Salud Pública en laprofesor de Salud Pública en la
Universidad de Michigan. Escribió “LosUniversidad de Michigan. Escribió “Los
Siete Pilares de la Calidad”, que sirvieronSiete Pilares de la Calidad”, que sirvieron
para la Atención Médica. Enferma en 1972para la Atención Médica. Enferma en 1972
y fallece en Nov.2000.y fallece en Nov.2000.

14. 1414
HistoriaHistoria iiiiii
 En América del Sur, Chile realizó la primera experienciaEn América del Sur, Chile realizó la primera experiencia
hospitalaria de auditoría en 1952.hospitalaria de auditoría en 1952.
 En la Argentina la Auditoría de la Atención Médica comienzaEn la Argentina la Auditoría de la Atención Médica comienza
y se desarrolla con la sanción de la ley 18610 en 1970, quey se desarrolla con la sanción de la ley 18610 en 1970, que
promueve en el país la Seguridad Social. Cabe mencionarpromueve en el país la Seguridad Social. Cabe mencionar
históricamente que los Hospitales de comunidad, en loshistóricamente que los Hospitales de comunidad, en los
fines del siglo XIX creados por la fuerte corrientefines del siglo XIX creados por la fuerte corriente
inmigratoria , y en 1856 con la creación de sociedadesinmigratoria , y en 1856 con la creación de sociedades
como la San Crispín que reunía a los trabajadores delcomo la San Crispín que reunía a los trabajadores del
calzado, o la creación de Hospitales como el San Roque (H.calzado, o la creación de Hospitales como el San Roque (H.
Ramos Mejía -1871) y el de Bs.As. o Nuevo (H. de Clínicas-Ramos Mejía -1871) y el de Bs.As. o Nuevo (H. de Clínicas-
1880), creemos que se sembró la semilla para la evaluación1880), creemos que se sembró la semilla para la evaluación
y control de la atención médica.y control de la atención médica.
 Su misión es evaluar, comparar y contraponerSu misión es evaluar, comparar y contraponer
conocimientos, con herramientas precisas, buscando unaconocimientos, con herramientas precisas, buscando una
meta: mejorar la CALIDAD de la Atención Médica.meta: mejorar la CALIDAD de la Atención Médica.
 Debemos aceptar que todo cuanto sucede dentro delDebemos aceptar que todo cuanto sucede dentro del
proceso de la atención médica es susceptible de serproceso de la atención médica es susceptible de ser
mensurable, para la búsqueda ,además, del mejormensurable, para la búsqueda ,además, del mejor
rendimiento al menor costo.rendimiento al menor costo.

15. 1515
actividades yactividades y
objetivosobjetivos Evaluación de la calidad de la atenciónEvaluación de la calidad de la atención
médica: se comparan las prestaciones enmédica: se comparan las prestaciones en
estudio con normas e indicadoresestudio con normas e indicadores
preestablecidos.preestablecidos.
 Valorar el Sistema de Atención Médica,Valorar el Sistema de Atención Médica,
remarcando los temas pasibles de ajuste.remarcando los temas pasibles de ajuste.
 Educación Médica ContinuaEducación Médica Continua..
 Incremento de la efectividad de la atenciónIncremento de la efectividad de la atención
médica, posibilitando la disminución de losmédica, posibilitando la disminución de los
costos operativos sin perjuicio de la calidad.costos operativos sin perjuicio de la calidad.

16. 1616
 Conformidad, consenso y satisfacción de lasConformidad, consenso y satisfacción de las
partes (prestador, ente financiador ypartes (prestador, ente financiador y
beneficiario). Esta búsqueda debe ser constantebeneficiario). Esta búsqueda debe ser constante
sin menoscabo de los principios y normas de lasin menoscabo de los principios y normas de la
Auditoria Médica, aplicando criterios de equidad,Auditoria Médica, aplicando criterios de equidad,
equilibrio, prudencia y solidaridad en el Sistemaequilibrio, prudencia y solidaridad en el Sistema
de Salud en el cual se desempeñe el Auditor.de Salud en el cual se desempeñe el Auditor.
 La Auditoria Médica puede ser realizadaLa Auditoria Médica puede ser realizada
únicamente por Médicos capacitados para tal fin,únicamente por Médicos capacitados para tal fin,
pues son los únicos capaces de interpretar ypues son los únicos capaces de interpretar y
evaluar los resultados obtenidos en el proceso deevaluar los resultados obtenidos en el proceso de
la atención médica, de gran complejidad en todola atención médica, de gran complejidad en todo
su desarrollo. Los años de experiencia en lasu desarrollo. Los años de experiencia en la
actividad son de fundamental prioridad paraactividad son de fundamental prioridad para
actuar eficientemente.actuar eficientemente.

17. 1717
en síntesis, la auditoríaen síntesis, la auditoría
Médica, en todo suMédica, en todo su
procesoproceso:: 1.- Debe confirmar los diagnósticos efectuados sobre los1.- Debe confirmar los diagnósticos efectuados sobre los
pacientes.pacientes.
 2.- Tratamientos instituidos: corroborar su pertinencia,2.- Tratamientos instituidos: corroborar su pertinencia,
eficacia y adecuación al diagnóstico.eficacia y adecuación al diagnóstico.
 3.- Determinación de las causas, si el tratamiento no dio los3.- Determinación de las causas, si el tratamiento no dio los
resultados esperados.resultados esperados.
 4.- Observar la Historia Clínica, elemento principal, para la4.- Observar la Historia Clínica, elemento principal, para la
obtención de todos los datos necesarios para una correctaobtención de todos los datos necesarios para una correcta
evaluación de la atención médica. Seremos poco originalesevaluación de la atención médica. Seremos poco originales
si insistimos en la confección correcta de la misma, en susi insistimos en la confección correcta de la misma, en su
estructura y contenido, pues sigue siendo la H.C. elestructura y contenido, pues sigue siendo la H.C. el
instrumento médico-legal fundamental, además de ser lainstrumento médico-legal fundamental, además de ser la
herramienta principal para la Auditoría, para demostrar enherramienta principal para la Auditoría, para demostrar en
toda su plenitud el proceso de la atención médica.&toda su plenitud el proceso de la atención médica.&

18. 1818
sigue proceso iisigue proceso ii
 5.- No interferir en las funciones directivas5.- No interferir en las funciones directivas
de los Establecimientos Hospitalarios,de los Establecimientos Hospitalarios,
Sanatoriales, de Entes Financiadores en losSanatoriales, de Entes Financiadores en los
cuales se desenvuelve.cuales se desenvuelve.
 6.- Desarrollar un Sistema de Estadísticas6.- Desarrollar un Sistema de Estadísticas
que le permita desenvolverse con rapidez yque le permita desenvolverse con rapidez y
a su vez servir de apoyo a los nivelesa su vez servir de apoyo a los niveles
ejecutivos para la toma de decisionesejecutivos para la toma de decisiones
eficientes.(Especialmente en aquellaseficientes.(Especialmente en aquellas
correcciones que necesitan su aplicación decorrecciones que necesitan su aplicación de
inmediato).inmediato).

19. 1919
 Hemos visto que la Auditoría Médica se haHemos visto que la Auditoría Médica se ha
desarrollado a través de los últimos años tomando unadesarrollado a través de los últimos años tomando una
entidad propia; esto se ha realizado ajustándose aentidad propia; esto se ha realizado ajustándose a
normas, procedimientos y resultados. Se hanormas, procedimientos y resultados. Se ha
institucionalizado un lenguaje apropiadoinstitucionalizado un lenguaje apropiado
(nomencladores, convenios, contratos(nomencladores, convenios, contratos “ranckeados”,“ranckeados”,
aranceles,etc.)aranceles,etc.)
 Se ha introducido además en el ajuste de lasSe ha introducido además en el ajuste de las
relaciones administrativo-contables desde el punto derelaciones administrativo-contables desde el punto de
vista médico asistencial (confección de Módulos,vista médico asistencial (confección de Módulos,
composición de las prestaciones,cama-vestida,composición de las prestaciones,cama-vestida,
consulta-vestida, derechos sanatoriales en todas susconsulta-vestida, derechos sanatoriales en todas sus
variantes, composición del gasto médico, etc.).variantes, composición del gasto médico, etc.).
También incursiona en la Satisfacción del usuarioTambién incursiona en la Satisfacción del usuario
(evaluación encuestas, confección de planes,(evaluación encuestas, confección de planes,
autorizaciones, copagos, coseguros, etc.)autorizaciones, copagos, coseguros, etc.)
notas inotas i

20. 2020
 También debemos aceptar que se ha complejizadoTambién debemos aceptar que se ha complejizado
o "burocratizado" todo el sistema de atencióno "burocratizado" todo el sistema de atención
médica (órdenes de internación, certificaciones,médica (órdenes de internación, certificaciones,
coberturas por tipo de plan. Auditorías de terreno,coberturas por tipo de plan. Auditorías de terreno,
Auditorías de estructuras, perfiles del prestador yAuditorías de estructuras, perfiles del prestador y
del beneficiario, convenios globales, facturación,del beneficiario, convenios globales, facturación,
débitos en Auditorías compartidas, etc.).débitos en Auditorías compartidas, etc.).
 No debemos perder el punto de vista principal deNo debemos perder el punto de vista principal de
la Auditoría Médica que es obtener el rendimientola Auditoría Médica que es obtener el rendimiento
más óptimo o la excelencia de todos los recursosmás óptimo o la excelencia de todos los recursos
disponibles (humanos, físicos y económicos -disponibles (humanos, físicos y económicos -
financieros) en relación con el sistema definancieros) en relación con el sistema de
atención médica y a la política de saludatención médica y a la política de salud
instrumentada en el ambiente en el que le tocainstrumentada en el ambiente en el que le toca
actuar.actuar.
notas iinotas ii

21. 2121
en resuMen, la auditoriaen resuMen, la auditoria
Médica apunta a:Médica apunta a:
 La Calidad de la atención médica, con una instrumentadaLa Calidad de la atención médica, con una instrumentada
Educación Médica Continua.Educación Médica Continua.
 Evaluar el trabajo médico, respecto a normas contractualesEvaluar el trabajo médico, respecto a normas contractuales
entre prestadores y financiadores, cumplimiento deentre prestadores y financiadores, cumplimiento de
protocolos, indicadores de consumo, estándares, etc. conprotocolos, indicadores de consumo, estándares, etc. con
un acento docente, de ordenamiento y disciplina de todo loun acento docente, de ordenamiento y disciplina de todo lo
previamente pactado.previamente pactado.
 Recordar que la A.M. siempre compara.Recordar que la A.M. siempre compara.
 Evaluación de los Servicios, en su estructura,Evaluación de los Servicios, en su estructura,
funcionamiento y administración, con el fin de obtener unfuncionamiento y administración, con el fin de obtener un
rendimiento óptimo de acuerdo a los parámetros promediorendimiento óptimo de acuerdo a los parámetros promedio
nacionales e internacionales correspondientes.nacionales e internacionales correspondientes.

22. 2222
clasiFicacionclasiFicacion
 a-a-médico/técnica ( o técnico-administrativamédico/técnica ( o técnico-administrativa))
 se trata de un organismo de control de la calidad y cantidad de lase trata de un organismo de control de la calidad y cantidad de la
atención médica brindada a los pacientes.atención médica brindada a los pacientes.
 compara el grado de calidad de la atención médica proporcionada porcompara el grado de calidad de la atención médica proporcionada por
los profesionales médicos con las normas y principios derivados de lalos profesionales médicos con las normas y principios derivados de la
enseñanza de la Facultad de Medicina.enseñanza de la Facultad de Medicina.
 permite detectar prácticas deficientes, estableciendo accionespermite detectar prácticas deficientes, estableciendo acciones
punitivas, éticas o económicas a quienes las cometieron.punitivas, éticas o económicas a quienes las cometieron.
 b-b-médico/profesionalmédico/profesional
 consiste en la evaluación de la calidad de la atención médica aconsiste en la evaluación de la calidad de la atención médica a
través deltravés del comité de auditoria médicacomité de auditoria médica del hospital, u otro tipodel hospital, u otro tipo
de Institución como Obras Sociales, Pre-pagas, mutuales,de Institución como Obras Sociales, Pre-pagas, mutuales,
Sanatorios, Centros Médicos, etc.Sanatorios, Centros Médicos, etc.
 para realizar esta evaluación se basan en datos suministradospara realizar esta evaluación se basan en datos suministrados
por las historias clínicas y por normas mínimas de atención depor las historias clínicas y por normas mínimas de atención de
los servicios que componen el hospitallos servicios que componen el hospital
 el objetivo de esta evaluación es conocer lo bueno parael objetivo de esta evaluación es conocer lo bueno para
repetirlo y advertir lo malo para evitarlo y corregirlorepetirlo y advertir lo malo para evitarlo y corregirlo
 a diferencia de la auditoria médico/técnica, NO establecea diferencia de la auditoria médico/técnica, NO establece
sanciones a los profesionales sinosanciones a los profesionales sino que se limita a educarlos enque se limita a educarlos en
forma continua.&forma continua.&

23. 2323
Funciones del Medico auditorFunciones del Medico auditor
 Auditoría InternaAuditoría Interna
 Auditoría ExternaAuditoría Externa
 Auditoría de Facturación ( auditoríasAuditoría de Facturación ( auditorías
compartidas pre y post-facturación)compartidas pre y post-facturación)
 Auditoría de convenioAuditoría de convenio
 Manejo Estadísticas (Tablero de control).&Manejo Estadísticas (Tablero de control).&

24. 2424
tipos de auditoriastipos de auditorias
 Dando por sobreentendido que las dos grandesDando por sobreentendido que las dos grandes
clasificaciones por ámbito de desenvolvimiento son enclasificaciones por ámbito de desenvolvimiento son en
Auditoría Externa e Interna, la evaluación de la calidad deAuditoría Externa e Interna, la evaluación de la calidad de
atención brindada a través de distintas prestaciones, es elatención brindada a través de distintas prestaciones, es el
resultado de un proceso integrado que guarda variasresultado de un proceso integrado que guarda varias
etapas en su desarrollo. Por ello tenemos tres formas:etapas en su desarrollo. Por ello tenemos tres formas:
11 Auditoría de estructuraAuditoría de estructura: análisis organizacional "in toto" del: análisis organizacional "in toto" del
sistema prestacionalsistema prestacional
22 Auditoría de procesoAuditoría de proceso: análisis de las prestaciones ofertadas: análisis de las prestaciones ofertadas
en su relación con la demanda. Nos dará el perfil deen su relación con la demanda. Nos dará el perfil de
ambas.ambas.
33 Auditoría de resultadoAuditoría de resultado: actúa con los indicadores que darán: actúa con los indicadores que darán
cuenta de la eficiencia, eficacia y efectividad del sistemacuenta de la eficiencia, eficacia y efectividad del sistema
prestacional en su conjunto, de la cobertura de un plan,prestacional en su conjunto, de la cobertura de un plan,
del funcionamiento Modular, etc.del funcionamiento Modular, etc.
Esto nos llevará también a evaluar laEsto nos llevará también a evaluar la satisfacción delsatisfacción del
usuario.&usuario.&

25. 2525
desde el punto de vista de ladesde el punto de vista de la
actividad del auditor Médicoactividad del auditor Médico
podeMos clasiFicarlas en:podeMos clasiFicarlas en:
 Auditoría Médica programada o inducidaAuditoría Médica programada o inducida
 Auditoría Médica de procedimientos, normas y sistemasAuditoría Médica de procedimientos, normas y sistemas
 Auditoría Médica operativa (facturación, relacionesAuditoría Médica operativa (facturación, relaciones
contractuales, Nomencladores, Codificaciones propias,contractuales, Nomencladores, Codificaciones propias,
sobrefacturación sobreprestación, etc). Es la búsqueda desobrefacturación sobreprestación, etc). Es la búsqueda de
errores o desvíos.errores o desvíos.
También si nos referimos al tiempo en que se realiza laTambién si nos referimos al tiempo en que se realiza la
auditoría médica, podemos interpretarla como unauditoría médica, podemos interpretarla como un
monitoreo prospectivo, concurrente o retrospectivo del actomonitoreo prospectivo, concurrente o retrospectivo del acto
médico, o lo que es lo mismo antes, durante y después delmédico, o lo que es lo mismo antes, durante y después del
mismo acto. Este último se interpreta como la auditoríamismo acto. Este último se interpreta como la auditoría
clásica o la declásica o la de revisión (de facturas, de casos, derevisión (de facturas, de casos, de
estadísticas, etc.).estadísticas, etc.).

26. 2626
Fuentes de inForMacionFuentes de inForMacion
 Ordenes de consultaOrdenes de consulta
(control,reintegros,otros)(control,reintegros,otros)
 Ordenes de prácticas médicas (ex.Ordenes de prácticas médicas (ex.
Complementarios)Complementarios)
 Ordenes de internación (H.C.)Ordenes de internación (H.C.)
 H.C. completa, clara,ordenada, precisaH.C. completa, clara,ordenada, precisa
(c/consentimiento informado)(c/consentimiento informado)
 Convenios, contratos, cartas de intención,Convenios, contratos, cartas de intención,
comprobantes, recibos, facturas,etc.comprobantes, recibos, facturas,etc.
 Encuestas (por ej. SatisfacciónEncuestas (por ej. Satisfacción deldel
UsuarioUsuario).&).&

27. 2727
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Si bien nos hemos explayado sobre losSi bien nos hemos explayado sobre los
criterios y objetivos de la Auditoríacriterios y objetivos de la Auditoría
Médica, me gustaría darles un ModeloMédica, me gustaría darles un Modelo
de implementación que sirva parade implementación que sirva para
cualquier ámbito en que comencemoscualquier ámbito en que comencemos
a actuar, sea éste la Seguridad Social,a actuar, sea éste la Seguridad Social,
Entidades de Medicina Prepaga,Entidades de Medicina Prepaga,
Sanatorios, Hospitales, CentrosSanatorios, Hospitales, Centros
Médicos, etc. Esto especialmente paraMédicos, etc. Esto especialmente para
los más jóvenes.los más jóvenes.

28. 2828
GARANTIA DE LA CALIDAD DE LAGARANTIA DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION MEDICAATENCION MEDICA
Proceso Analítico-científico-administrativoProceso Analítico-científico-administrativo
(proceso de educación continua de funcionarios y(proceso de educación continua de funcionarios y
profesionales)profesionales)
Asegurar excelente nivelAsegurar excelente nivel racionalracional
De calidad de los ServiciosDe calidad de los Servicios Utilización de los recursosUtilización de los recursos
De SaludDe Salud
Satisfacción del UsuarioSatisfacción del Usuario
(proceso de educación e información continua)(proceso de educación e información continua)

29. 2929
IDENTIfICACIóN DELIDENTIfICACIóN DEL
pRObLEMApRObLEMA
 Se procederá a circunscribir el mismoSe procederá a circunscribir el mismo
y explicarlo brevemente en formay explicarlo brevemente en forma
clara, dónde surgió, cómo, cuándo yclara, dónde surgió, cómo, cuándo y
porqué. Definir las características delporqué. Definir las características del
mismo, su entorno y su ubicaciónmismo, su entorno y su ubicación
física. Hechos, pacientes, bienes,física. Hechos, pacientes, bienes,
profesionales, prestaciones afectadasprofesionales, prestaciones afectadas
y todo lo que sirva a la identificacióny todo lo que sirva a la identificación
precisa del problema.precisa del problema.

30. 3030
ASpECTOS COMpORTAMENTALES
pERfIL DEL AUDITOR
CAPACITACIÓN TÉCNICA
EQUILÍBRIO PSICOLÓGICO PARA
ENFRENTAR DIFICULTADES
SER RECONOCIDO Y RESPETADO POR SU
CONOCIMIENTO
FLEXIBILIDAD Y HABILIDAD EN EL
TRATO CON PERSONAS

31. 3131
pERfIL DEL AUDITOR (2)
ENTRENAMIENTO Y CAPACIDAD PARA
CONDUCIR UNA REUNIÓN (AUTO-
LIDERAZGO)
HABILIDAD EN LA COMUNICACIÓN ORAL
Y ESCRITA
ORGANIZACIÓN Y PUNTALIDAD
HUMILDAD.

32. 3232
LOS DIEZ MANDAMIENTOS DE LA
COMUNICACIóN EfECTIVA
1. JUICIO/EVALUACIÓN
No evalúe sin conocer perfectamente los HECHOS
2. INTERFERENCIA NO CRÍTICA
No agregue conclusiones, pensamientos,
ideas, además de aquellas informadas
DURANTE LA AUDITORÍA
3. INTERFERENCIA EN LAS IDEAS
No atribuya sus propios
PENSAMIENTOS o IDEAS a su
interlocutor

33. 3333
LOS DIEZ MANDAMIENTOS DE LA
COMUNICACIóN EfECTIVA (2)
4. ATENCIÓN
NO DISTRAIGA el pensamiento, ni
pierda la atención en relación a lo
que está siendo dicho o mostrado
5. ACTITUD
Esté siempre ABIERTO Y RECEPTIVO a los otros.
6. DESEO DE ESCUCHAR
ESCUCHE lo que fue dicho e intente
estimular el discurso de su interlocutor.

34. 3434
LOS DIEZ MANDAMIENTOS DE LA
COMUNICACIóN EfECTIVA (3)
8. DIGA SOLAMENTE LO NECESARIO
NO SE ENTUSIASME con el sonido de
su propia voz o la demostración de
su conocimiento.
7. INTERPRETAR CORRECTAMENTE
No interprete palabras o frases de
modo diferente del PROFERIDO por el
interlocutor.

35. 3535
LOS DIEZ MANDAMIENTOS DE LA
COMUNICACIóN EfECTIVA (3)
10. CORAJE
No tenga miedo de CAMBIAR.
9. HUMILDAD
Recuerde que SIEMPRE HAY ALGO QUE
APRENDER CON LOS OTROS. No se
considere tan bueno que no pueda
aprender algo con los otros.

36. 3636
NO DEBE DEBE
AUDITAR SIN COMUNICAR COMUNICAR
AUDITAR SIN PLANEAMIENTO
Y DOCUMENTACIÓN
ADECUADA
PLANIFICAR Y DOCUMENTAR
SOLAMENTE VERIFICAR FALLAS
(ASPECTOS NEGATIVOS)
PROCURAR VERIFICAR HECHOS
(ASPECTOS NEGATIVOS Y POSITIVOS)
CONCENTRAR LA
EVALUACIÓN EN ASPECTOS DE
POCA IMPORTANCIA
CONCENTRAR LA EVALUACIÓN EN
PUNTOS CRÍTICOS, CON ENFASIS
EN EL SISTEMA.
CENTRALIZAR LAS ACCIONES SUPERVISAR LAS ACCIONES
EL AUDITOR

37. 3737
pRObLEMAS
COMpORTAMENTALES
EN LAS AUDITORIAS
ANSIEDAD

38. 3838
Definir el problemaDefinir el problema
Elaborar hipótesisElaborar hipótesis
de soluciónde solución
Recolectar datosRecolectar datos
Formular la soluciónFormular la solución
propuestapropuesta
Probar la soluciónProbar la solución
propuestapropuesta
Formular la soluciónFormular la solución
definitivadefinitiva
El método científico en la resoluciónEl método científico en la resolución
de problemasde problemas
11
22
33
44
66
55

39. 3939
ObjETIVOS DE LAObjETIVOS DE LA
AUDITORíA SOLICITADAAUDITORíA SOLICITADA
SeSe pondrá enpondrá en
funcionamiento lafuncionamiento la
evaluación de laevaluación de la
estructura, del proceso yestructura, del proceso y
del resultado del caso odel resultado del caso o
sistema a implementar osistema a implementar o
en funcionamiento segúnen funcionamiento según
lo que se requiera.lo que se requiera.

40. 4040
ElEcción dE un ModEloElEcción dE un ModElo
dEtErMinadodEtErMinado
Deben definirse y seleccionarse las variables aDeben definirse y seleccionarse las variables a
aplicar, determinar los elementos deaplicar, determinar los elementos de
comparación a utilizar, definir las unidadescomparación a utilizar, definir las unidades
de medida o estándares, establecer criteriosde medida o estándares, establecer criterios
de evaluación fijando prioridades,de evaluación fijando prioridades,
recolección de datos su definición y análisis,recolección de datos su definición y análisis,
identificar las fuentes de información aidentificar las fuentes de información a
utilizar, expresar un grado importante deutilizar, expresar un grado importante de
confiabilidad estadística definida conconfiabilidad estadística definida con
precisión, presentando por último el diseñoprecisión, presentando por último el diseño
conformado (por ej. Tablero de Control deconformado (por ej. Tablero de Control de
Mando).Mando).

41. 4141
instruMEntacióninstruMEntación
 Por fin se deberán definir las etapas,Por fin se deberán definir las etapas,
realizar cronogramas factibles, personalrealizar cronogramas factibles, personal
que intervendrá en la actividad, como asíque intervendrá en la actividad, como así
también su costo aproximado, a fin de quetambién su costo aproximado, a fin de que
pueda instrumentarse luego de supueda instrumentarse luego de su
aprobaciónaprobación
 Un buen Auditor Médico debe manejarUn buen Auditor Médico debe manejar
muy bien sus tiempos para una tareamuy bien sus tiempos para una tarea
eficiente. El tiempo es la materia primaeficiente. El tiempo es la materia prima
con que está hecha la vida, por lo tanto nocon que está hecha la vida, por lo tanto no
puede desperdiciarse.puede desperdiciarse.

42. 4242
En nuEstra tarEa la forMa dEEn nuEstra tarEa la forMa dE
Encararla Es coMo unEncararla Es coMo un
triángulo:triángulo:
 CúspideCúspide:: están las prioridades. Laestán las prioridades. La
prioridad determina el uso del tiempo.prioridad determina el uso del tiempo.
 Lado derechoLado derecho:: manejo de lamanejo de la
Información. Saber elegir, delimitar yInformación. Saber elegir, delimitar y
definir.definir.
 Lado izquierdoLado izquierdo:: tareas, compromisostareas, compromisos
y delegación.y delegación.
 La baseLa base:: toma dedecisionetoma dedecisioness

43. 4343
PRIORIDADESPRIORIDADES
HERRAMIENTASHERRAMIENTAS
INFORMACIONINFORMACION

44. 4444
““Paso a Paso” dE laPaso a Paso” dE la
auditorÍa” -auditorÍa” - EtaPas dE la
auditorÍa dE conforMidad
1. Reunión de Apertura
2. Verificación del “Layout”(progr-
planif.) y Confirmación del Diagrama
de Flujo
3. Auditoría de los Pre-requisitos
4. Auditoría de los Puntos Críticos de
Control - PCC’s
5.Auditoría de los Procedimientos de
Registro
6. Preparación del Informe de

45. 4545
conclusionEsconclusionEs
 Ofrece evidencia documentada deOfrece evidencia documentada de
las acciones ejecutadas paralas acciones ejecutadas para
garantizar la gestión de la calidad.garantizar la gestión de la calidad.
 Ofrece un examen independiente yOfrece un examen independiente y
objetivo de la adecuación yobjetivo de la adecuación y
efectividad del sistema.efectividad del sistema.
 Genera confianza en el sistema.Genera confianza en el sistema.

46. 4646
conclusionEs (2)conclusionEs (2)
 Identifica hechos negativosIdentifica hechos negativos
y positivos.y positivos.
 Refuerza la credibilidad deRefuerza la credibilidad de
la gestión de la calidad.la gestión de la calidad.
 Obtiene fundamentos paraObtiene fundamentos para
eliminar sistemas deeliminar sistemas de
control obsoletos.control obsoletos.

47. 4747
conclusionEs (3)conclusionEs (3)
 Torna posible unaTorna posible una
verificación sistemáticaverificación sistemática
comparable (Medición decomparable (Medición de
“performance”).“performance”).
 Reducción del riesgo deReducción del riesgo de
opiniones personalesopiniones personales

48. 4848
conclusionEs (4)conclusionEs (4)
 Los resultados pueden servir comoLos resultados pueden servir como
parte de un mecanismo departe de un mecanismo de
certificacióncertificación
 Facilita acuerdos de equivalencia yFacilita acuerdos de equivalencia y
el reconocimiento de la eficacia deel reconocimiento de la eficacia de
la evaluaciónla evaluación
 CONFIRMA SI LOS PRODUCTOSCONFIRMA SI LOS PRODUCTOS
Y/O SERVICIOS ESTÁN BAJOY/O SERVICIOS ESTÁN BAJO
CONTROLCONTROL
 TODO SE REALIZA EN FORMA DOCENTETODO SE REALIZA EN FORMA DOCENTE

49. 4949
Por último digamos que losPor último digamos que los
criterios que debemos aplicar encriterios que debemos aplicar en
la Auditoría Médica, son los quela Auditoría Médica, son los que
rigen a todo el saber origen a todo el saber o
conocimiento médico: honestidad,conocimiento médico: honestidad,
prudencia, equilibrio, equidad,prudencia, equilibrio, equidad,
ubicuidad, y el más importante, elubicuidad, y el más importante, el
que avala nuestro conocimiento,que avala nuestro conocimiento,
es decir, ser perito en el tema,es decir, ser perito en el tema,
aplicándolo en el momentoaplicándolo en el momento
oportuno y siempre dentro deloportuno y siempre dentro del
marco de la Etica Médica.marco de la Etica Médica.

50. 5050
 ““ si un indiViduo coMiEnZa En lasi un indiViduo coMiEnZa En la
cErtEZa, tErMinara En lacErtEZa, tErMinara En la
duda;duda;
si EMPiEZa Por la duda,si EMPiEZa Por la duda,
sEguraMEntE tErMinara En lasEguraMEntE tErMinara En la
cErtEZa”cErtEZa”
francis Baconfrancis Bacon

51. 5151

52. 5252
Pausa (calabria)Pausa (calabria)
GRACIAS PORGRACIAS POR
VUESTRAVUESTRA
ATENCIONATENCION