simulacion

1. SIMULACIÓN
RETO DIAGNÓSTICO E
IMPLICACIONES ECONÓMICO-LABORALES
DR. MARTÍN RAFAEL QUEZADA ORTEGA
PSIQUIATRÍA

2. Definición
Síntomas físicos o psicológicos
falsos y exagerados, producidos
voluntariamente, para obtener
una ganancia externa evidente
 Compensación económica
 Evitar trabajo o castigo
 Revancha por despido laboral

3. Diagnóstico
 Código CIE-10 = Z76.5
DSM-IV = V65.2
 Acude o es enviado en contexto
médico-legal
 Discrepancia entre los
síntomas y signos

4. Diagnóstico
 No coopera en exploración clínica,
estudio adicional y tratamiento.
 ENOJO ante un pronóstico bueno
 Personalidad tipo Antisocial

5. Diagnóstico Diferencial
 Trastorno Facticio
 Trastorno Ansiedad
 Trastorno Conversión
 Somatización
 Hipocondría
 Delirio somático

6. Trastorno Facticio
 Signos voluntarios auto producidos
 SIN motivación externa aparente
 Necesidad de asumir rol de enfermo

7. Conversión
 Los síntomas NO SON intencionados ni
simulados
 Los precede un conflicto (estrés)
 No hay explicación médica
 Hay ganancia externa secundaria
 Ceden con sugestión, hipnosis y
ansiolíticos.

8. Somatización
Trastorno de síntomas somáticos
A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o
dan lugar a problemas significativos en la vida diaria.
B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos
excesivos relacionados con los síntomas somáticos o
asociados a la preocupación por la salud como se pone
de manifiesto por una o más de las características
siguientes:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre
la gravedad de los propios síntomas.
2. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca
de la salud o los síntomas.
3. Tiempo y energía excesivos consagrados a estos
síntomas o a la preocupación por la salud.
C. Aunque algún síntoma somático puede no estar
continuamente presente, el trastorno sintomático es
persistente (por lo general más de seis meses).

9. Somatización…
Trastorno de síntomas somáticos
Especificar si:
Con predominio de dolor (antes trastorno doloroso): este especificador se aplica a individuos
cuyos síntomas somáticos implican sobre todo dolor.
Especificar si:
Persistente: Un curso persistente se caracteriza por la presencia de síntomas intensos, alteración
importante y duración prolongada (más de seis meses).
Especificar la gravedad actual:
Leve: Sólo se cumple uno de los síntomas especificados en el Criterio B.
Moderado: Se cumplen dos o más de los síntomas especificados en el Criterio B.
Grave: Se cumplen dos o más de los síntomas especificados en el Criterio B y además existen
múltiples quejas somáticas (o un Síntoma somático muy intenso).o se explican por la clínica y
gabinete.

10. Hipocondría
Trastorno de ansiedad por enfermedad
A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.
B. No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son
únicamente leves. Si existe otra afección médica o un riesgo
elevado de presentar una afección médica (p. ej., antecedentes
familiares importantes), la preocupación es claramente excesiva o
desproporcionada.
C. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el
individuo se alarma con facilidad por su estado de salud.
D. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con
la salud (p. ej., comprueba repetidamente en su cuerpo si existen
signos de enfermedad) o presenta evitación por mala adaptación
(p. ej., evita las visitas al clínico y al hospital).

11. Hipocondría
Trastorno de ansiedad por enfermedad
E. La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos
durante seis meses, pero la enfermedad temida específica
puede variar en ese período de tiempo.
F. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica
mejor por otro trastorno mental, como un trastorno de síntomas
somáticos, un trastorno de pánico, un trastorno de ansiedad
generalizada, un trastorno dismórfico corporal, un trastorno
obsesivo-compulsivo o un trastorno delirante de tipo somático.
Especificar si:
Tipo con solicitud de asistencia: Utilización frecuente de la
asistencia médica, que incluye visitas al clínico o pruebas y
procedimientos.
Tipo con evitación de asistencia: Raramente se utiliza la asistencia
médica.

12. Trastorno por Ansiedad
 Preocupación excesiva por causas mínima
 Dura al menos 6 meses
 No hay ganancia externa alguna
 Hay evidente malestar emocional

13. Trastorno por Ansiedad
Crisis de Angustia o Ataques de Pánico
 Miedo intenso, súbito y sin motivo
 Sx. Adrenérgico
 Desrealización
 Sensación de muerte
inminente o locura
 Hay evidente malestar emocional

14. Trastorno por Ansiedad
Agorafobia
 Miedo intenso a lugares abiertos o
concurridos, evitación.

15. Trastorno por Ansiedad
Estrés Postraumático
 Crisis de angustia sec. evento traumático
severo
 Flashbacks
 Sueños terroríficos

16. Trastorno por Ansiedad
Obsesivo-Compulsivo
 Ideas parásitas, temor, absurdas,
recurrentes
 Crisis de angustia
 Actos repetitivos para mitigar angustia,
rituales
 Deterioro social, laboral y familiar
 No hay ganancia secundaria.

17. Delirio somático
 Ideas falsas, convicción de certeza,
irrefutable a la razón
 Centradas en órganos, síntomas absurdos
 Dura al menos 1 mes
 Errores de juicio
 Actividad psicosocial muy deteriorada
 No hay ganancias.

18. “Características Clínicas y Psicosociales en
simuladores que Demandan Pensión por Invalidez”
Estudio Clínico-epidemiológico
DIST Oriente del Estado de México del IMSS

19. Justificación
En la Delegación Estado de Méx.ico Oriente, la demanda por invalidez
laboral con diagnóstico final de “simulación” se caracteriza por:
 Tiene incidencia creciente
 Se desconocían los aspectos psicosociales de estos pacientes
 Implican alto gasto para estudios de laboratorio y gabinete que con
frecuencia repiten los médicos tratantes
 Tienen múltiples consultas médicas especializadas
 Ocupan alto promedio de incapacidades prolongadas, ocasionando a la
Institución altos niveles de erogaciones económicas

20. Material y Métodos
Estudio clínico-epidemiológico retrospectivo de 136 expedientes clínicos
clasificados de acuerdo a su diagnóstico final por invalidez laboral en:
 Enfermos con invalidez
 Enfermos sin invalidez laboral y
 Simuladores

21. Material y Métodos
Variables Relevantes
 Sociodemográficas: edad, sexo, empresa, días de incapacidad,
antigüedad, número de empleos, salario, escolaridad, familia de
origen, alcoholismo, TCE.
 Pruebas psicológicas: Prueba de Bender. Prueba de Folstein, Escala
Clínica de Depresión de Zung.
 Estudios de gabinete
Análisis estadístico
T de Student para variables numéricas, Chi cuadrada para variables
nominales y Correlación de Pearson

22. Resultados

23. Características Generales del Grupo Total
Hombres 88 (65%)
Mujeres 48 (35%)
Edad 42 ± 10 (21-74 años)
Escolaridad 9 ± 4 (0 a 21 años)
# empleos 4 ± 2 (0 a 12)
Antigüedad laboral 12 ± 8 años
Salario mensual
$2006 ± 877
$2314 ± 1350

24. Status laboral de los Demandantes de Pensión en la
Delegación Méx. Ote. del IMSS
Sin incapacidad 7 % ( 10 )
Sin empleo 5 % ( 7 )
Pensionados
(Para incremento) 1.5 % ( 2 )

25. Días de Incapacidad Laboral del Grupo Total
Días / Incapacidad 42,711 en 118 sujetos
Promedio 440 ± 579
Mediana 300 días
Rango 30 a 3,500
Inc. Prolongada 86 % de casos
Incapacidad prolongada
Tiempo de incapacidad laboral significativamente
mayor al promedio poblacional por padecimiento
específico.

26. Empresas a la que pertenecían los pacientes
de los expedientes incluidos
Empleados IMSS 44 % (51)
Obreros 25 % (29)
Empleados no IMSS 21 % (25)
Organizaciones 10 % (12)

27. Características de la
familia de origen de pacientes de los
expedientes incluidos para análisis
81 expedientes contaban con este antecedente
Funcionales completas 30 % (41)
Disfuncionales completas 30 % (40)
Desintegrada 40 % (55)
Desintegrada y disfuncional 70 % (95)
Fueron niños maltratados 48 % (65)

28. Factores asociados para trastornos mentales
orgánicos potencialmente invalidantes
TCE severo 33 % (45)
Excesivo ocasional 17 % (23)
Alcoholismo Excesivo habitual 12 % (12)
Adictivo 7 % (10)

29. Escala Clínica para Depresión de Zung
Leve 19 % (26)
Depresión Moderada 19 % (26)
Severa con riesgo suicida 26 % (35)
Requeriría Tx antidepresivo 45 % (61)
Pero como Dx de envío fue 2 % (3)
DEPRESION menos frecuente en simuladores (p ≤ 0.025)

30. Electroencefalograma
Normal 29 % (15) más frecuente en simuladores
Anormales 58 % (29) más frecuente en inválidos (p  0.00025)
Se negaron 13 % ( 7)

31. Tomografía Computada de Cráneo
45 % (13) NCC
- Anormales 63 % (29) 41 % (12) Atrofia
Más frecuente en inválidos 14 % (04) Infartos
(p ≤ 0.00025)
- Normales 24 % (11)
- Se negaron 13 % (6)

32. Porcentaje de verdaderos inválidos
p‹ 0.05

33. Días de incapacidad por diagnóstico final de
invalidez laboral
613±781
334±227
261±197
P < 0.05

34. Prevalencia de simuladores por empresa
P ‹ 0.05

35. Significancia estadística
Característica Simuladores No simuladores
(inválidos y no inválidos)
Antigüedad laboral NS*
Salario NS
Alcoholismo NS
TCE NS
Maltrato infantil
(golpes)
NS
Familia desintegrada
(23%) y disfuncional
(43%)
NS
› Escolaridad
Media superior
p ‹ 0.02
Básica incompleta
Trabajadores IMSS Más frec. p ‹ 0.05
NS*= No significativo

36. Diagnósticos de envío
Lumbalgia crónica 35 % (26)
Neurológicas 19 % (14)
Ortopédicos 13 % (10)
Demencias 11 % (08)
Hipoacusia 9 % (07)
Psicosis 5 % (04)
Simulación 45.0 % (61)
Demencias 23.5 % (32)
TOM no demenciales
Depresión
Trastornos de personalidad graves
Psicosis orgánicas
Trastornos psicosomáticos
Ansiedad
Esquizofrenia
Alcoholismo adictivo
Trastornos amnésicos
Retraso mental moderado a severo
Estrés Postraumático
Diagnósticos finales
Correlación del diagnóstico
de envío con el final
correlacionaron 3 %
no correlacionaron 97 %

37. Conclusiones
Datos sugestivos de simulación...
 Incapacidad prolongada habitualmente
por padecimiento ortopédico
 Trabajador IMSS o de Salud
 No Depresión ante enfermedad
 Contexto Médico legal
 Discrepancia Síntomas-Signos- gabinete
 No coopera en Dx y Tx
 Motivación externa evidenciable
 Mujeres de 30 a 45 años
 Familia de origen desintegrada
 Escolaridad mayor a 9 años

38. Otros rasgos clínicos
del paciente simulador
 Seudo-desaliño
 Latencia de respuesta
aumentada
 Respuestas trianguladas
 Evita activamente establecer
contacto visual

39. Conclusiones
Dos Posibles Tipos de Simulador:
Doloso
 Empleado, sociopático
Famélico
 Desempleado, con síntomas
depresivos

40. Gracias