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Ataques de pánico y agorafobia
- 1. Ataques de pánico y agorafobia Leal Lam Sara Li 482 Psiquiatría UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA Escuela de Ciencias de la Salud Unidad Valle de las Palmas
- 2. Trastornos de ansiedad Trastorno de pánico Agorafobia Fobia específica Trastorno de ansiedad social Trastorno de ansiedad generalizada
- 3. Ansiedad •Respuesta normal y adaptativa •Afronta una amenaza real y conocida Miedo •Respuesta anormal •No se afronta un problema (porque es desconocido, interno, vago o conflictivo) ≠
- 4. Trastorno de pánico • Crisis intensa y aguda de ansiedad acompañada por la sensación de catástrofe inminente • Desencadenante psicológico • Puede estar asociado con agorafobia Factores biológicos Factores genéticos Factores psicosociales
- 5. Epidemiología • Trastorno psiquiátrico más común • Mujeres>hombres; adultos jóvenes (±25 años); divorcio o separación (único factor social contribuyente) • 91% presenta otro trastorno psiquiátrico
- 8. Manifestaciones clínicas Síntomas •Sensación de ahogo •Dolor torácico •Dolor abdominal o náusea •Sensación de mareo o vértigo •Parestesia •Miedo extremo •Sensación de muerte y catástrofe •Despersonalización Signos •Taquicardia, palpitaciones •Diaforesis •Temblor •Disnea Fuente: Ósmosis. 2016. Panic disorder - panic attacks, causes, symptoms, diagnosis, treatment & pathology. Estados Unidos.
- 10. Criterios diagnósticos A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes […] durante el cual se producen ±4 de los siguientes síntomas: •Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca •Sudoración •Temblor o sacudidas •Sensación de dificultad para respirar o de asfixia •Sensación de ahogo •Dolor o molestias en el tórax •Náuseas o malestar abdominal •Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo •Escalofríos o sensación de calor •Parestesias •Desrealización o despersonalización •Miedo a perder el control o de “volverse locos” •Miedo a morir B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos hechos siguientes: •Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico de sus consecuencias •Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (ej. de evitación) C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a otra afección médica D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental
- 11. Diagnóstico diferencial Enfermedades cardiovasculares •Angina •HTA •IAM •Insuf. cardíaca congestiva Enfermedades pulmonares •Asma •Embolia pulmonar •Hiperventilación •EPOC Enfermedades neurológicas •Epilepsia •Migraña •Tumor •Infección Enfermedades endocrinas •DM •Hipertiroidismo •Hipoglucemia •Feocromocitoma Intoxicaciones por fármacos y sustancias •Anfetaminas •Marihuana •Nicotina •Cocaína Abstinencia de fármacos y sustancias •Alcohol •Antihipertensores •Opiáceos y opioides •Hipnótico-sedantes Otras enfermedades •Anafilaxia •Trastornos electrolíticos •Infecciones sistémicas •Intoxicación por metales pesados
- 12. Tratamiento Tratamiento farmacológico (8-12 meses) ISRS (todos son efectivos; de primera línea) Paroxetina Citaprolam Sertralina Fluoxetina Antidepresivos tricíclicos Imipramina Clomipramina BZP (Tienen rápido inicio de acción frente al pánico) Alprazolam Lorazepam Clonazepam IMAOs (Menor sobreestimulación) Fenelzina Tranilcipromina Terapia cognitivo- conductual (en asociación con Tx farmacológico) Educación de las falsas creencias Información sobre los ataques de pánico
- 13. Evolución y pronóstico Pronóstico •Enfermedad crónica o de por vida, recidivante •Exacerbada por sustancias ansiógenas (ej. cafeína o nicotina) •Complicada si se agrega depresión (mayor riesgo de suicidio) •Puede comprometerse el rendimiento escolar y laboral •Buen pronóstico: síntomas de duración breve y buena función premórbida Evolución •Variable •50% presentará síntomas leves a largo plazo •30-40% asintomáticos •Frecuencia e intensidad de ataques pueden variar
- 14. Agorafobia • Miedo o ansiedad (de padecer un ataque de pánico) relacionados con algunos lugares de los que puede ser difícil escapar • Discapacitante • Muy asociada a trastornos del pánico • Posterior a un evento traumático
- 15. Criterios diagnósticos A. Miedo o ansiedad intensa en ±2 situaciones agorafóbicas • Transporte público • Espacios abiertos • Sitios cerrados • Hacer cola/ estar en una multitud • Estar fuera de casa sol@ B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos C. Provocan miedo o ansiedad D. Se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resiste con miedo o ansiedad intensa E. El miedo o ansiedad es desproporcionado al peligro real F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continua, dur. mín. 6 meses G. Causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento H. Si existe otra afección médica el miedo, ansiedad o evitación son claramente excesivas I. Los síntomas no son mejor explicados por otro trastorno mental
- 16. Tratamiento, pronóstico y evolución • Pronóstico • Con trastorno de pánico: A menudo mejora • Sin trastorno de pánico: Incapacitante y crónica; se complica con depresión y alcoholismo Tratamiento Farmacológico BZP ISRS Psicoterapia De apoyo Orientadaa la introspección Terapia conductual Terapia cognitiva Terapia virtual
- 17. Bibliografía 1. Sadock, J. Kaplan & Sadock: Sinopsis de psiquiatría 11ra edición. Editorial Wolters Kluwer. 2015. 2. Bhatt, N. Anxiety disorders. Medscape. 2016. 3. Roy-Byrne, P. Panic disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. Uptodate. 2017. 4. Roy-Byrne, P. Pharmacotherapy for panic disorder and agoraphobia in adults. Uptodate. 2017. 5. Craske, M. Psychotherapy for panic disorder in adults. Uptodate. 2017. 6. Caldirola, D et al. Is there cardiac risk in panic disorder? An updated systematic review. Journal of Affective Disorders. 194(2016)38–49. 7. Cosci, F. The psychological development of panic disorder: implications for neurobiology and treatment. Rev Bras Psiquiatr. 2012;34(Supl1):S09-S31.
Notas del editor
- Puede haber infradiagnóstico en hombres, el cual puede contribuir al sesgo de distribución. Despite the high prevalence rates of these anxiety disorders, they often are underrecognized and undertreated clinical problems. Trastornos psiquiátricos asociados: depresión (1/3 antes del inicio del trastorno de pánico; 2/3 primero un trastorno de pánico durante o después de una depresión mayor), fobia social, fobia específica, trastorno de ansiedad generalizada, TOC.
- A menudo hay un claro desencadenante psicológico. El ataque de pánico se correlaciona neurofisiológicamente con el locus cerúleo, su inicio se relaciona por lo general con factores ambientales o psicológicos. The brain circuits and regions associated with anxiety disorders are beginning to be understood with the development of functional and structural imaging. The brain amygdala appears key in modulating fear and anxiety. In this model, the amygdala is a “way station” that integrates sensory information via the thalamus and sensory cortex with stored experience via the hippocampus and frontal cortex (the amygdala and other limbic system structures are connected to prefrontal cortex regions), and then generates the panic response via outflow tracts to the locus ceruleus, hypothalamus, periaqueductal grey (PAG), and parabrachial nucleus. Patients with anxiety disorders often show heightened amygdala response to anxiety cues. Hyperresponsiveness of the amygdala may relate to reduced activation thresholds when responding to perceived social threat. Prefrontal-limbic activation abnormalities have been shown to reverse with clinical response to psychologic or pharmacologic interventions. In the central nervous system (CNS), the major mediators of the symptoms of anxiety disorders appear to be norepinephrine, serotonin, dopamine, and gamma-aminobutyric acid (GABA). Other neurotransmitters and peptides, such as corticotropin-releasing factor, may be involved. Peripherally, the autonomic nervous system, especially the sympathetic nervous system, mediates many of the symptoms.
- A menudo hay un claro desencadenante psicológico. El ataque de pánico se correlaciona neurofisiológicamente con el locus cerúleo, su inicio se relaciona por lo general con factores ambientales o psicológicos. The brain circuits and regions associated with anxiety disorders are beginning to be understood with the development of functional and structural imaging. The brain amygdala appears key in modulating fear and anxiety. In this model, the amygdala is a “way station” that integrates sensory information via the thalamus and sensory cortex with stored experience via the hippocampus and frontal cortex (the amygdala and other limbic system structures are connected to prefrontal cortex regions), and then generates the panic response via outflow tracts to the locus ceruleus, hypothalamus, periaqueductal grey (PAG), and parabrachial nucleus. Patients with anxiety disorders often show heightened amygdala response to anxiety cues. Hyperresponsiveness of the amygdala may relate to reduced activation thresholds when responding to perceived social threat. Prefrontal-limbic activation abnormalities have been shown to reverse with clinical response to psychologic or pharmacologic interventions. In the central nervous system (CNS), the major mediators of the symptoms of anxiety disorders appear to be norepinephrine, serotonin, dopamine, and gamma-aminobutyric acid (GABA). Other neurotransmitters and peptides, such as corticotropin-releasing factor, may be involved. Peripherally, the autonomic nervous system, especially the sympathetic nervous system, mediates many of the symptoms.
- A panic attack is not a mental disorder. Panic attacks occur in the context of panic disorder, with other anxiety disorders, and with other mental disorders (eg, depressive disorders, posttraumatic stress disorder, substance use disorders) and some medical conditions. When the presence of a panic attack is identified in conjunction with a mental disorder other than panic disorder, it should be noted as a specifier (eg, "posttraumatic stress disorder with panic attacks"). An abrupt surge of intense fear or intense discomfort that reaches a peak within minutes, and during which time four or more of the following 13 symptoms occur; it can occur from a calm state or an anxious state: ●Palpitations, pounding heart or accelerated heart rate ● Sweating ● Trembling or shaking ● Sensations of shortness of breath or smothering ● Feelings of choking ● Chest pain or discomfort ● Nausea or abdominal distress ● Feeling dizzy, unsteady, light-headed, or faint ● Chills or heat sensations ● Paresthesias (numbness or tingling sensations) ● Derealization (feelings of unreality) or depersonalization (being detached from oneself) ● Fear of losing control or "going crazy" ● Fear of dying
- Los pacientes con agorafobia evitarán estrictamente situaciones en las que sería difícil pedir ayuda