Lejus2014

E – 36-396-C-10
Estrategia para la analgesia
postoperatoria en el niño
C. Lejus, L. Brisard, C. Magne
Aunque durante mucho tiempo se ha subestimado el dolor postoperatorio en pediatría, el
arsenal terapéutico disponible hoy día para el niño es prácticamente tan amplio como el
del adulto. La estrategia multimodal privilegia el uso de la anestesia locorregional debido
a su superior eficacia y a un efecto favorable sobre la rehabilitación postoperatoria y la
incidencia de náuseas y vómitos. Las modalidades de analgesia se establecen ya en la
consulta de anestesia. Debido a la gran variabilidad interindividual, es indispensable la
evaluación del dolor utilizando clasificaciones o sistemas de puntuación adaptados a
la edad del paciente para adecuar el tratamiento en caso necesario. En cirugía ambu-
latoria, las prescripciones de analgésicos que se entregan en la consulta de anestesia
deben anticipar la desaparición de los bloqueos sensitivos e instruir a los padres sobre
la administración sistemática según la duración previsible del dolor postoperatorio en
función de la cirugía, en particular tras amigdalectomía, responsable de una incomo-
didad muy prolongada. La mejor vía de administración del paracetamol es la oral. Los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) permiten un mayor ahorro de morfina, aunque
su prescripción debe tener en cuenta el cuadro clínico y los posibles efectos adversos. El
metabolismo de la codeína, profármaco de la morfina, se ve afectado por un polimor-
fismo genético, lo que puede conducir a su ineficacia o a una sobredosis importante. La
nalbufina, ampliamente utilizada debido a su facilidad de administración, es insuficiente
en el caso de cirugías mayores, que justifican, en ausencia de anestesia locorregional,
el recurso a la morfina por vía intravenosa. El personal encargado de la vigilancia de
la analgesia, ya sea locorregional o sistémica, debe estar formado en la prevención y el
tratamiento de los efectos adversos.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Dolor; Analgesia; Postoperatorio; Niño; Pediatría; Analgesia locorregional
Plan
■ Introducción 2
■ Evaluación del dolor 2
■ Analgesia sistémica 2
Paracetamol 2
Antiinflamatorios 3
Nalbufina 3
Tramadol 3
Codeína 4
Morfina 4
Ketamina 6
Otros 6
■ Infiltración de la zona quirúrgica 6
■ Analgesia locorregional 6
Elección del anestésico local 6
Bloqueos periféricos en inyección única 6
Bloqueos periféricos continuos 7
Bloqueos centrales 7
■ Particularidades de la cirugía ambulatoria 7
■ Particularidades de la analgesia según la situación
clínica 8
Amigdalectomía 8
Cirugía maxilofacial 8
Cirugía del estrabismo 8
Patología del canal peritoneovaginal 8
Circuncisión 8
Cirugía urológica 8
Cirugía visceral 8
Cirugía ortopédica 9
Cirugía torácica 9
Analgesia en las urgencias 9
■ Conclusión 9
EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 40 n◦2 abril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)67310-2

E – 36-396-C-10 Estrategia para la analgesia postoperatoria en el niño
Introducción
El dolor ha sido durante mucho tiempo subestimado e
infratratado en el niño. No obstante, el arsenal terapéutico
es amplio, a pesar de algunas restricciones de autoriza-
ción de comercialización (AC) y la escasez de literatura
sobre ciertos fármacos. Recientemente se han elaborado
recomendaciones sobre el tratamiento del dolor posto-
peratorio en pediatría [1, 2]
y la anestesia locorregional
(ALR) [3]
. La estrategia de analgesia postoperatoria multi-
modal (incluida la analgesia locorregional y sistémica) y
las modalidades de vigilancia se establecen desde la con-
sulta preanestésica. Las técnicas de ALR son de elección, ya
que facilitan la gestión del período perioperatorio, contri-
buyen a mejorar la calidad del despertar y de la analgesia
postoperatoria. La aparición de dolor crónico en nume-
rosos tipos de cirugía en el adulto está poco estudiada en
pediatría. En cirugía general, afectaría al menos al 13% de
los niños, en promedio durante 4 meses, en particular tras
cirugía ortopédica [4]
. Tras tratamiento quirúrgico de una
hernia, la prevalencia sería del 5,1% [5]
. El objetivo de esta
revisión es proponer una breve síntesis de las modalida-
des de valoración postoperatoria del dolor, determinar las
particularidades farmacocinéticas de las principales molé-
culas utilizables y guiar la selección de las técnicas de
analgesia sistémica o locorregional según la indicación
quirúrgica y los efectos secundarios esperados.
Evaluación del dolor
Las previsiones sobre la intensidad del dolor pueden ser
erróneas. Por lo tanto, es indispensable la vigilancia de
la calidad de la analgesia con la ayuda de clasificaciones
o sistemas de puntuación adaptados a la edad. La auto-
evaluación debe realizarse desde que sea posible. Entre
los 4 y los 6 años, se aconseja utilizar dos clasificaciones
diferentes, sean las que sean. El uso de una escala visual
analógica presentada verticalmente es posible a partir de
los 5 años, aunque está adaptada sobre todo a partir de
los 6-7 años. La alternativa es la escala numérica simple.
La escala verbal simple es poco precisa y no está validada.
La poker chip o fichas de póquer consiste en presentar al
niño cuatro fichas y pedirle que coja tantas fichas como
dolor tenga. La escala facial [6]
consta de seis expresiones
faciales graduadas de 0 a 10. La consigna es «Muéstrame
la cara que tenga tanto dolor como tú». El esquema del
muñeco consiste en pedir al niño que coloree las zonas
dolorosas. La heteroevaluación se basa en la observación
del comportamiento del niño. Se han descrito multitud
de clasificaciones según la edad, el contexto y las circuns-
tancias (Objective Pain Scale [OPS], Children’s Hospital of
Eastern Ontario Pain [CHEOPS], Toddler Preschooler Pos-
toperative Pain Scale [TPPPS], etc.). En caso de dolor agudo
con agitación, actualmente se considera a la clasificación
face legs activity cry consolability (FLACC) [7]
como la más
adecuada [8]
(Cuadro 1). Aunque sólo es válida entre los
2 meses y los 7 años, se puede utilizar desde el nacimiento
a los 19 años en caso de discapacidad cognitiva [9]
, a la vez
para el dolor postoperatorio y para el dolor relacionado
con las curas. En cirugía ambulatoria, la clasificación pos-
toperative pain mesure for parents (PPMP) se puede utilizar
a domicilio de 2 a 12 años [10]
(Cuadro 2).
Analgesia sistémica
Paracetamol
Tras la absorción oral del paracetamol, las concen-
traciones máximas se alcanzan a los 30-60 minutos. El
lento equilibrio hematoencefálico retrasa el pico de acción
de 1 a 2 horas [11]
, lo que impone una administración
Cuadro 1.
Clasificación FLACC utilizable para la heteroevaluación desde el
nacimiento a los 19 años, cuando es imposible la autoevalua-
ción a.
Cara 0 Sin expresión particular o
sonrisa
1 Mueca o fruncimiento del ceño
ocasional, retraído,
desinteresado
2 Fruncimiento frecuente a
permanente del ceño,
mandíbulas apretadas, temblor
del mentón
Piernas 0 Posición habitual o distendida
1 Molesto, agitado, tenso
2 Pateo o piernas retraídas
Actividad 0 Acostado calmadamente en la
posición habitual, se mueve con
facilidad
1 Se retuerce, se balancea hacia
delante y atrás, está tenso, se
balance
2 Encorvado, inmóvil o se
sobresalta
Gritos 0 No grita (despierto o dormido)
1 Gemidos o llantos, quejidos
ocasionales
2 Llantos o gritos constantes,
alaridos o sollozos, quejidos
ocasionales
Consolabilidad 0 Contento, relajado
1 Tranquilizado ocasionalmente
por el contacto, abrazo o el
habla. Puede estar distraído
2 Difícil de consolar o de
reconfortar
FLACC: face legs, activity cry consolability.
a
Traducción en francés según Merkel et al [7]
. Analgesia necesaria si
es superior a 3.
Cuadro 2.
Clasificación PPMP para la evaluación del dolor a domicilio en el
niño de 2-12 años a.
Lloriquea o se queja más de lo habitual
Llora con más facilidad de lo habitual
Juega menos de lo habitual
No hace las cosas que hace habitualmente
Parece más inquieto de lo habitual
Tiene menos energía de lo habitual
Come menos de lo habitual
Se niega a comer
Sujeta la zona dolorosa de su cuerpo
Gime o gruñe más de lo habitual
Tiene la cara más congestionada de lo habitual
Busca consuelo más de lo habitual
PPMP: postoperative pain measure for parents (medida del dolor posope-
ratorio para padres).
a
Traducción en francés por Chambers et al [10]
. Umbral de decisión
terapéutica superior a 6.
sistemática y no «a demanda». No existe ningún inte-
rés en favorecer la vía intravenosa cuando la vía oral
está disponible. Tampoco debería prescribirse más por
vía rectal. El conjunto de los estudios farmacocinéti-
cos concluyen en una baja biodisponibilidad asociada
a una gran variabilidad interindividual, responsable de
concentraciones plasmáticas bajas, retardadas e imprevi-
sibles [12]
. Las dosis son idénticas por vía intravenosa y
oral (15 mg/kg cada 6 horas por encima del año de edad).
2 EMC - Anestesia-Reanimación

Estrategia para la analgesia postoperatoria en el niño E – 36-396-C-10
El índice terapéutico es bajo. La dosis tóxica es sólo 3-
4 veces la dosis terapéutica. Se han comunicado muertes
con dosis diarias que superaban los 300 mg/kg durante 1-
6 días. Una concentración plasmática superior a 300 mg/l
se asocia siempre a lesiones hepáticas graves. La hepato-
toxicidad de dosis intermedias superiores a los 150 mg/kg
durante 2-6 días tiene habitualmente un pronóstico favo-
rable. No obstante, la toxicidad se incrementa cuando
existe una enfermedad hepática o renal asociada, des-
nutrición, ayuno y cualquier situación que provoque la
inducción del citocromo P450 2E1. Los errores de dosifica-
ción en el prematuro han conducido a la Agence Française
de Sécurité Sanitaire du Médicament et des Produits de
Santé (AFSSAPS), actualmente Agence Nationale de Sécu-
rité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM), a
abogar por la reducción de las dosis unitarias a la mitad
antes de los 12 meses.
Antiinflamatorios
Formas galénicas disponibles y
particularidades farmacocinéticas
Durante mucho tiempo se ha recomendado la adminis-
tración intraoperatoria rectal de ácido niflúmico, aunque
el único estudio farmacocinético en el adulto, tras una
dosis única (700 mg), concluyó que la biodisponibilidad
era muy baja y con un pico plasmático muy tardío (a
la octava hora) [13]
. El comportamiento farmacocinético
más favorable del diclofenaco por vía oral se asocia a una
gran variabilidad. El ibuprofeno tiene una AC a partir de
los 3 meses (Cuadro 3). A pesar de una restricción de la
AC a los 15 años, el ketoprofeno intravenoso se utiliza en
el niño en un gran número de situaciones [14]
. Los datos
farmacocinéticos pediátricos, estudiados a partir de los
7 meses, son idénticos a los del adulto. Se han realizado
pocos estudios sobre los anticiclooxigenasa-2 (anti-COX-
2), que no tienen AC en el niño.
Seguridad de uso y efectos adversos
Diversos estudios realizados sobre grandes series, en el
contexto de un tratamiento antipirético, han demostrado
la seguridad de uso de los antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE) en la mayoría de los niños [15]
. No obstante,
como en el adulto, su prescripción debe tener en cuenta
los efectos adversos que pueden aparecer con dosis bajas.
El asma exacerbada por los AINE o la aspirina, en los
pacientes portadores de pólipos nasales y de una sinusi-
tis crónica (tríada de Fernand Widal), afecta a alrededor
del 2% de los niños asmáticos. Fuera de este contexto, la
prescripción de AINE es posible en el asmático y ejerce
incluso un efecto favorable sobre la frecuencia de las visi-
tas médicas en la remisión de las crisis [16]
. Los raros casos
de nefritis intersticiales de origen inmunoalérgico están
siempre asociados a signos de hipersensibilidad (fiebre,
erupción cutánea, eosinofilia). Las insuficiencias rena-
les agudas por reducción de la perfusión renal en dosis
terapéuticas en niños con fiebre que padecen diarreas o
vómitos justifican la prudencia en todo niño deshidra-
tado o hipovolémico. Si el tratamiento es limitado en el
tiempo, el riesgo de ulceración de la mucosa gástrica es
moderado. En un gran estudio aleatorizado que incluyó
a más de 27.000 niños con fiebre, la tasa de hospitaliza-
ción por hemorragia gástrica fue idéntica (1,7 por 10.000)
tras la administración de paracetamol o de ibuprofeno en
dosis única (5 o 10 mg/kg) [17]
.
Un aumento de la incidencia de fascitis necrosantes por
estreptococo A durante la evolución de la varicela con-
dujo a incriminar al ibuprofeno como factor de riesgo; la
erupción vesiculosa constituiría la puerta de entrada bac-
teriana [18]
. Aunque el sesgo de los estudios caso-control
no permite conclusiones definitivas, por principio de
precaución, la AFSSAPS (comunicación del 15 de julio de
2004) recomendó a los prescriptores no utilizar AINE en
el tratamiento de la fiebre y/o del dolor en el niño afec-
tado por varicela. También se ha acusado al ibuprofeno
de favorecer la evolución de las neumonías bacterianas
hacia una pleuroneumonía [19]
. El posible incremento de
hemorragia postoperatoria está en el origen de la polémica
sobre el uso de los AINE en cirugía otorrinolaringológica
(cf infra).
Eficacia
Los AINE reducen el consumo postoperatorio de opiá-
ceos y la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios
(NVPO) con un ahorro superior al del paracetamol [20]
.
Resulta difícil establecer el interés de la asociación de
los AINE al paracetamol en el niño utilizando estu-
dios clínicos. De nueve estudios que incluían adultos
y niños, que comparaban paracetamol y la asociación
paracetamol-AINE, seis ensayos clínicos muestran la supe-
rioridad de la asociación. Por el contrario, de seis estudios
que comparaban AINE y la asociación paracetamol-AINE,
únicamente dos demuestran el interés de la asociación [21]
.
Esto varía, por supuesto, en función de la intensidad del
dolor. La asociación paracetamol y ketoprofeno es parti-
cularmente interesante en la cirugía ortopédica, con una
economía superior a la de cada analgésico tomado de
forma aislada [22]
. Por el contrario, la administración oral
preoperatoria de ibuprofeno (10 mg/kg) o de paraceta-
mol (15 mg/kg) antes de la miringotomía no modifica la
proporción de niños que requieren un tratamiento de res-
cate [23]
. En traumatología, la eficacia del ibuprofeno sería
superior a la del paracetamol o de la codeína en monote-
rapia [24]
.
Nalbufina
A pesar de la ausencia de AC por debajo de los 18 meses
de edad y de la escasa literatura pediátrica, este ago-
nista/antagonista es muy utilizado. El aclaramiento de
eliminación plasmática presenta una correlación inversa
con la edad [25]
. La semivida más corta en el niño jus-
tifica una administración cada 4 horas [26]
. La inyección
intravenosa rápida es responsable en algunas ocasiones de
sensaciones de embriaguez. La vía intravenosa continua
tiene la ventaja de una mayor estabilidad de la analgesia
y facilita el trabajo del personal de enfermería. Los efectos
secundarios son esencialmente los vómitos y la sedación.
El principal interés reside en la ausencia de efecto depre-
sor sobre la respiración clínicamente detectable. No es
necesaria ninguna vigilancia respiratoria, salvo en caso de
síndrome obstructivo. En este contexto, su potente acción
sedante impone la prudencia [27]
. El efecto techo limita su
eficacia más allá de los 2 mg/kg/d. Esto es totalmente insu-
ficiente en caso de cirugía mayor. Un niño al que se le
haya administrado nalbufina puede beneficiarse rápida-
mente de una anestesia general con agonistas puros sin
esperar a la eliminación del producto. Por el contrario, no
es lógico utilizarla en la unidad de recuperación postanes-
tésica (URPA) tras la inyección reciente de un agonista ␮.
Aunque la biodisponibilidad por vía rectal es variable, en
ausencia de vía venosa, el pico plasmático tras una dosis
de 0,3 mg/kg se alcanza en 25 minutos [28]
.
Tramadol
El tramadol posee un doble mecanismo de acción (inhi-
bición de la recaptación neuronal de la serotonina y de la
noradrenalina y agonista de los receptores ␮). Su meta-
bolito activo derivado de la biotransformación hepática
por el citocromo P450 2D6 (CYP2D6) posee una activi-
dad agonista de los receptores ␮ más importante que la
de la molécula original. Por lo tanto, es posible que el
polimorfismo del CYP2D6 influya en su eficacia [29]
. La
biodisponibilidad de la vía oral es excelente (70-100%),

Cuadro 3.
Posología y formas galénicas de los AINE utilizables en pediatría.
AINE Formulación galénica Posología
Ibuprofeno Suspensión bebible 20 mg/ml 20-30 mg/kg/d
1 dosis-peso: 7,5 mg/kg
Graduación en kg 1 dosis-peso: 10 mg/kg
Comprimido 100, 200 y 400 mg 10 mg/kg 3 veces/d
Diclofenaco 16 kg Supositorio 25-100 mg 2-3 mg/kg/d en 2 a 3 veces
Ketoprofeno Vía intravenosa 1 mg/kg 3 veces/d
Suspensión bebible 1 mg/ml
Graduación en dosis/kg
1 dosis-peso 0,5 mg/kg 3-4 veces al día
con un retraso de inicio de la acción de 15-30 minutos [29]
.
Por encima de los 4 años de edad, los parámetros farma-
cocinéticos son idénticos a los del adulto joven. Su interés
residiría en que los efectos adversos son menos frecuen-
tes que los de morfina. Por vía intravenosa, una dosis de
1-2 mg/kg posee una eficacia equivalente a 0,1 mg/kg de
morfina, con una menor incidencia de NVPO que, sin
embargo, está lejos de ser nula [30]
. También es posible
la administración intravenosa continua y como analgesia
controlada por el paciente (ACP).
Codeína
La codeína es poco utilizada en el adulto, en el que
los ensayos clínicos se han mostrado poco concluyen-
tes, con un número de pacientes a tratar para prevenir
un episodio (NNT, número necesario tratar) de 9,1 para la
asociación codeína-paracetamol frente al paracetamol [31]
.
Se prescribe ampliamente en pediatría para los dolores
de intensidad moderada, a pesar de una literatura pediá-
trica confidencial y contradictoria [32]
. El pico plasmático
se alcanza en 60 minutos. Es 10 veces menos potente que
la morfina [33]
y tiene que metabolizarse en morfina por
el CYP2D6. Este metabolismo no está maduro antes de
los 6 meses [34]
y se ve afectado por un polimorfismo gené-
tico. En los metabolizadores lentos (del 10% a más del
50% de los pacientes, según el origen geográfico), las bajas
concentraciones plasmáticas que se consiguen con las
dosis habituales producen una analgesia insuficiente [34]
.
A la inversa, un fenotipo de metabolizador ultrarrápido
ligado a la duplicación del gen del CYP2D6 conduciría a
concentraciones de morfina 50% superiores a las espera-
das [35]
. Además, la AFSSAPS recomendó en 2007 limitar
la prescripción inicial a 0,5 mg/kg, cuatro veces al día. Las
muertes descritas tras amigdalectomía en niños metaboli-
zadores rápidos y portadores de un síndrome de apnea
del sueño [36]
condujo a la Food and Drug Administra-
tion (FDA) de los EE.UU. en agosto de 2012 a recomendar
en este contexto a los padres y a los profesionales sani-
tarios vigilar la aparición de signos de sobredosificación
(somnolencia no habitual, respiración sibilante nocturna)
después de cualquier administración de codeína. El 12 de
abril de 2013, la ANSM francesa desaconsejó su uso en los
menores de 12 años.
Morfina (Cuadro 4)
Particularidades farmacocinéticas en el niño
La conjugación hepática de la morfina con el ácido
glucurónico conduce a la formación de dos com-
puestos, M3 y M6, que se eliminan por vía renal.
La morfina-6-glucurónido sigue teniendo propiedades
analgésicas. La capacidad de glucuronidación es muy
baja en el neonato y en el feto. Su maduración está
influida por la edad gestacional y posnatal. La inmadu-
rez renal retarda la eliminación de la M-6-glucurónido.
La traducción farmacocinética es un colapso del acla-
ramiento de eliminación plasmática de la morfina
en el prematuro (2,2-2,5 ml/min/kg) y en el neonato
(5-8 ml/min/kg) [37]
. Los parámetros farmacocinéticos
(aclaramiento de 22 ml/min/kg, semivida de elimina-
ción de 2 horas) del adulto se adquieren entre el mes y
los 6 meses de edad [38]
. La semivida de maduración (o
retraso para doblar las capacidades de eliminación) es
de 26 días [39]
. Estas constataciones farmacocinéticas jus-
tifican una adaptación posológica pero no deben excluir
la utilización de la morfina en el período neonatal. Tras
cirugía mayor durante los primeros 3 meses de vida, las
probables modificaciones del control del dolor son res-
ponsables de una hipersensibilidad en la zona operada
con un aumento del consumo de opioides y de las pun-
tuaciones de dolor si se realiza una segunda cirugía en el
mismo territorio metamérico [39]
.
Vía oral
Siempre que esté disponible, la vía oral (jarabe, ampolla
bebible, etc.) es una excelente alternativa a la vía intra-
venosa. La biodisponibilidad de la morfina oral es baja
(25-30%). Como relevo de la vía intravenosa, la dosis oral
diaria de paso, fraccionada en seis tomas, es al menos el
triple de la dosis intravenosa continua.
Analgesia controlada por el paciente
La ACP es la técnica de elección por encima de los
5 años. También pueden beneficiarse de ella los niños
más pequeños o los discapacitados cuando el personal de
enfermería desencadena la administración del bolo (NCA,
nurse controlled analgesia). El fraccionamiento y las moda-
lidades de uso de la bomba se deben explicar al niño en
la consulta de anestesia. La sobredosis puede estar rela-
cionada con la activación del dispositivo por un tercero
(padre o personal de enfermería). Además, debe evitarse
toda intervención exterior fuera de la NCA. El niño no
debe servirse de la bomba para calmar un dolor torácico,
dolores de cabeza o una sensación de quemadura en la
zona de la perfusión. El interés de asociar un flujo de
base es controvertido. Aumentaría la calidad del sueño
nocturno, pero también incrementa la incidencia de efec-
tos secundarios [40, 41]
. También se puede indicar como
segunda elección, en caso de fracaso de la técnica clásica,
acentuando la vigilancia respiratoria. En caso de analgesia
ineficaz, será preciso asegurarse de que el niño ha com-
prendido bien el funcionamiento de la bomba. Si el bolo
no produce alivio, lo más frecuente es que su dosis sea
demasiado baja, por lo que deberá aumentarse en esca-
lones del 50% y asegurarse de que el período refractario
no es demasiado largo. Una analgesia ineficaz a pesar de
un consumo elevado debe hacer buscar sistemáticamente
una complicación (retención urinaria, extravasación sub-
cutánea de la perfusión, síndrome compartimental, etc.).
Ahí reside el interés de una «dosis acumulada máxima
en 4 horas». Las principales causas de depresión respira-
toria son el error de programación o de preparación y
la potenciación por los efectos sedantes de otro medica-
mento administrado concomitantemente. El número de
demandas, satisfechas o no, se evalúa a diario. Hay que

Cuadro 4.
Posología inicial de los analgésicos opiáceos utilizables por vía sistémica para el tratamiento del dolor en el niño.
Medicamento Vía de administración Posología
Tramadol Oral, 1 gota: 2,5 mg, 3 años 1-2 mg/kg por toma 3 a 4 veces al día, sin superar 8 mg/kg/d
Es decir, 4-8 gotas cada 10 kg 3-4 veces al día
Codeína Oral, suspensión bebible 1 mg/ml
Nalbufina Vía intravenosa 0,2 mg/kg cada 4 h o 1,2 mg/kg cada 24 h en continuo (por
ejemplo: dosis de carga 0,2 mg/kg y seguido de 1 mg/kg en
48 ml, 2 ml/h, si es insuficiente: bolo de 4 ml [≤ 6 cada 24 h], es
decir, una dosis máxima de 1,8 mg/kg/d)
Rectal 0,3-0,4 mg/kg
Morfina Titulación (ajuste) de dosis en URPA 1.er
bolo de 50-100 ␮g/kg, seguido de bolo de 50 ␮g/kg cada
7 min, que se repite según la evolución de la puntuación del
dolor y la aparición de signos de sobredosis
Vía intravenosa continua a
Ritmo inicial 0,5 mg/kg/d, es decir, 20 ␮g/kg/h, que se adapta
según la puntuación del dolor y los signos de sobredosis
(neonato, lactante pequeño: 10 ␮g/kg/h)
(ejemplo: 1 mg/k en 50 ml [1 ml/h = 20 ␮g/kg/h] = 1 ml/h)
Si hay dolor, bolo de 2 ml cada 7 min que se repite 1 vez y
posteriormente aumentar el ritmo 0,5 ml/h
ACP a
Bolo 20-30 ␮g/kg concentración 1 mg/ml
Intervalo refractario: 5-10 min
± dosis máxima en 4 h: 150–300 ␮g/kg
Oral 1 mg/kg en 6 veces
Solución bebible en frasco (8 gotas = 0,5 ml = 10 mg), es decir,
8 gotas cada 10 kg de peso cada 24 h
URPA: unidad de recuperación postanestésica; ACP: analgesia controlada por el paciente.
a
Válvula antirretorno obligatoria, conexión lo más próxima posible al paciente.
asegurar un flujo regular en el acceso venoso utilizado y no
debe existir ningún prolongador ni llave entre el catéter
y la válvula antirreflujo.
Vía intravenosa continua
Tras cirugía mayor, en ausencia de ALR y cuando la vía
digestiva no se puede utilizar y la edad o una discapaci-
dad excluyan el uso de una ACP, la única posibilidad es la
administración intravenosa continua, ampliamente utili-
zada. Como para la ACP, la perfusión continua debe estar
precedida de una dosis de carga en la sala de despertar. En
el neonato y el lactante pequeño, el ritmo de infusión ini-
cial es más baja [42, 43]
. La gran variabilidad individual [44]
de
las necesidades analgésicas requiere que el ritmo se adapte
al comportamiento del niño. En caso de dolor, se admi-
nistran uno o varios bolos antes de aumentar el ritmo de
infusión un 30-50%.
Vía medular y perimedular
La duración de la analgesia tras la administración
caudal o epidural (peridural) lumbar de morfina es, res-
pectivamente, de 8 y 15 horas para una dosis de 11 [45]
y
de 30 ␮g/kg [46]
. La administración intratecal de morfina
antes del tratamiento quirúrgico de la escoliosis reduce
el consumo de morfina postoperatorio. Dosis de 2 y de
5 ␮g/kg conducen a puntuaciones de dolor equivalentes.
La dosis de 5 ␮g/kg disminuye tres veces el volumen de
la hemorragia intraoperatoria sin un aumento de los efec-
tos secundarios [47]
. El riesgo respiratorio se ve aumentado
con la administración sistémica de morfina [48]
.
Otras vías de administración
La vía subcutánea para el dolor no hace inmune a
una depresión respiratoria que coincida con el pico plas-
mático, que aparece con retraso, cuando el personal de
enfermería ya no está en la habitación [49]
. El interés de la
vía sublingual (0,1 mg/kg) [50]
debe confirmarse con estu-
dios farmacocinéticos antes de recomendar esta vía, que
cortocircuita la circulación hepática. Un estudio frente
a placebo no ha confirmado la eficacia de la instilación
vesical continua tras el reimplante ureteral [51]
.
Efectos indeseables
Un estudio prospectivo del Great Ormond Street
Hospital for Children (Londres) [52]
realizado sobre
10.079 pacientes, de los cuales 510 eran neonatos, sobre
la morfina en NCA, comunicó incidencias de NVPO del
25%, de prurito del 9,4%, de depresión respiratoria o
de sedación excesiva del 4,5%, variables según la edad,
la cirugía y las dosis. La tasa de complicaciones asocia-
das a riesgo vital era del 0,4%, con un riesgo relativo
10 veces superior en el neonato. Una auditoría multi-
céntrica [53]
realizada bajo los auspicios de la Association
of Paediatric Anaesthesists (APA) de Gran Bretaña sobre
10.726 administraciones por vía intravenosa continua o
por ACP o NCA de morfina comunicó una muerte por
neumonía por inhalación relacionada con la enfermedad
subyacente, 28 complicaciones (14 depresiones respirato-
rias) que necesitaron la interrupción de la analgesia o una
intervención terapéutica y 17 errores de prescripción o
de administración, todos provenientes de un único cen-
tro. Los factores de riesgo de depresión respiratoria precoz
son una menor edad y las comorbilidades del desarrollo
neurológico, respiratorias y cardíacas.
La administración continua de dosis bajas (1 ␮/kg/h) de
naloxona sería más eficaz sobre la prevención del prurito
que sobre los vómitos [54]
. También se ha propuesto la nal-
bufina (0,2 mg/kg/d) con objetivo preventivo, aunque un
bolo de 50 ␮g/kg no es eficaz para tratar el prurito [55]
. La
retención de orina se resuelve con 0,5 o 1 ␮g/kg de nalo-
xona. Como en el adulto, es posible prescribir 2,5 mg de
droperidol por cada 50 mg de morfina administrados en
ACP para la prevención de las NVPO (1 ␮g/kg de drope-
ridol por 20 ␮g/kg de morfina). El bolo unitario no debe
superar los 2 ␮g/kg y la dosis acumulada, 100 ␮g/kg, ya
que se han descrito reacciones extrapiramidales con dosis
superiores [56]
. La asociación con metoclopramida debe
evitarse.
La edad afecta al aclaramiento de eliminación de la
morfina, aunque los efectos sobre la respiración son
idénticos para concentraciones plasmáticas equivalentes.
Una concentración de morfina superior a 20 ng/ml se
asocia a un bajo riesgo de hipercapnia ( 55 mmHg) y
conserva una pendiente de respuesta al CO2 superior a

10 ml/min mmHg/ETCO2/kg. En caso de síndrome de
apnea obstructiva del sueño, la posología de morfina debe
tener en cuenta la gravedad de los episodios hipoxémicos
preoperatorios [57]
.
Monitorización de la analgesia con morfina
La administración intravenosa de morfina hace nece-
saria una monitorización apropiada. Por debajo de los
6-12 meses, el mayor riesgo de depresión respiratoria justi-
fica la hospitalización en la unidad de cuidados continuos.
La detección de una sobredosis se basa en la vigilancia
regular por una enfermera advertida del riesgo de la fre-
cuencia respiratoria y de la sedación antes de cualquier
estimulación. En el niño pequeño, la duración del sueño
es importante y las siestas hacen difícil la apreciación del
carácter fisiológico de una sedación. La monitorización
mediante oximetría transcutánea también se utiliza con
más frecuencia que en el adulto, aunque no sustituye a la
monitorización clínica. Una oxigenación normal puede
coexistir con una hipoventilación alveolar. El mayor
inconveniente de esta técnica es una falsa alerta cuando el
sensor se desplaza. Tiene la ventaja de ser continua y dis-
poner de una alarma audible en el control de enfermería.
Lo ideal es una vigilancia horaria, aunque esto aumenta
de forma considerable la carga de trabajo; al menos se
debe realizar cada 2 horas. En la habitación del niño debe
existir un protocolo escrito estandarizado (que incluya
la dosis de naloxona y el límite inferior de la frecuen-
cia respiratoria, determinado en función de la edad), con
el dispositivo de oxigenación y la naloxona. La frecuen-
cia respiratoria debe permanecer superior a 20 ciclos por
minuto en el recién nacido, a 15 ciclos por minuto entre
1-5 años y a 10 ciclos por minuto después de los 5 años.
En caso de enlentecimiento de la frecuencia respiratoria
o de sedación excesiva, el personal de enfermería detiene
la administración de morfina y avisa al médico responsa-
ble. En caso de bradipnea, cianosis y/o caída de la lengua,
y/o si no se puede despertar al niño, debe estimulársele,
oxigenarle e inyectarle la dosis intravenosa de naloxona
(10 ␮g/kg) prevista por el protocolo a la vez que se avisa al
médico. La vía oral no requiere una monitorización par-
ticular. Las modalidades de monitorización de la ACP no
difieren de las preconizadas en el adulto.
Ketamina
Datos recientes sobre la acción inhibidora no competi-
tiva de dosis muy bajas de ketamina sobre los receptores
N-metil-D-aspartato (NMDA) postsinápticos del gluta-
mato han reactualizado su uso postoperatorio. Varios
metaanálisis han demostrado en el adulto la eficacia de
dosis bajas para reducir el consumo de morfina, sus efec-
tos adversos, las puntuaciones del dolor y la zona de
hiperalgesia pericicatrizal. Los datos pediátricos sobre el
efecto de dosis infraanestésicas aún son muy modestos
y contradictorios. Un metaanálisis de 25 ensayos clínicos
aleatorizados ha demostrado su efecto favorable sobre el
dolor postoperatorio, pero no sobre el ahorro de mor-
fina [58]
.
Otros
No existen datos pediátricos sobre el nefopam. En la
cirugía de la escoliosis, la gabapentina (5 mg/kg) dismi-
nuye el consumo postoperatorio de morfina, pero no la
incidencia de sus efectos secundarios [59]
. La dexmedeto-
midina, agonista ␣2 adrenérgico, en breve disponible en
indicación para el adulto, no tiene AC pediátrica en países
de nuestro entorno. Algunos estudios sugieren un efecto
de ahorro morfínico en el postoperatorio que se debe
explorar [60, 61]
.
Infiltración de la zona
quirúrgica
La infiltración quirúrgica con anestésico local se ha
comunicado fundamentalmente tras el tratamiento qui-
rúrgico de hernia inguinal con una analgesia equivalente
a la de una analgesia caudal. Está indicada siempre que
sea posible, con la condición de respetar las dosis máxi-
mas de ropivacaína. No existen estudios pediátricos sobre
la infiltración parietal continua.
Analgesia locorregional
La anestesia caudal ha sido durante mucho tiempo
la técnica de ALR más practicada en pediatría. Los blo-
queos centrales no carecen de morbilidad. Una auditoría
realizada en 1993, bajo los auspicios de la Association
des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression
Française (ADARPEF) que incluía inyección caudal única
y analgesia epidural continua, sugiere una morbilidad del
15 por 10.000, que incluían dos accidentes de cefaleas
pospunción de la duramadre, tres inyecciones intra-
venosas de anestésico local, un trastorno del ritmo y
dos neuropatías transitorias [62]
. Más recientemente, una
auditoria prospectiva anglosajona recopiló durante un
período de 5 años los riesgos asociados a la práctica de
10.633 analgesias epidurales postoperatorias. Se comuni-
caron 56 accidentes: 28 complicaciones infecciosas, de las
cuales tres fueron meníngeas o epidurales; seis punciones
de la duramadre, de las cuales una fue responsable de cefa-
leas; dos inyecciones intratecales accidentales; 13 errores
de medicamentos; seis lesiones nerviosas periféricas, y un
accidente de toxicidad de los anestésicos locales [63]
. La
última auditoria francesa ha comunicado una incidencia
de complicaciones seis veces superior con los bloqueos
centrales en relación con los bloqueos periféricos [64]
. La
tendencia actual es, por tanto, preferir los bloqueos peri-
féricos, asociados a una relación beneficio/riesgo más
favorable.
Elección del anestésico local
La bupivacaína fue en el pasado el anestésico local de
referencia en el niño. Se han descrito numerosos acciden-
tes de toxicidad asociada a convulsiones, trastornos del
ritmo e hipotensión tras la administración peridural con-
tinua o la inyección caudal. La inyección intravascular
es responsable del 3% de los paros cardíacos pediátricos
en los Estados Unidos. La ropivacaína y la levobupiva-
caína tienen una toxicidad cardíaca y muscular mucho
más baja y generan un bloqueo diferencial más favora-
ble. La única indicación de la bupivacaína es la anestesia
raquídea.
El aclaramiento plasmático de la ropivacaína tras la
administración caudal entre 1 y 6 años es comparable a los
valores comunicados en el adulto, aunque la eliminación
es más lenta antes de 1 año [65]
, probablemente debido a la
inmadurez de su metabolismo hepático [66, 67]
. Por debajo
de los 3 meses, el aclaramiento de eliminación plasmática
de la levobupivacaína alcanza aproximadamente la mitad
de los valores descritos en el adulto [68]
. Estos datos far-
macocinéticos justifican la disminución de las dosis en el
niño pequeño, en caso de administración epidural conti-
nua (Cuadro 5).
Bloqueos periféricos en inyección única
Los bloqueos del tronco ofrecen una analgesia postope-
ratoria de larga duración (6-8 horas), reducen el consumo
de analgésicos sistémicos y favorecen la salida precoz,

Cuadro 5.
Posología de los anestésicos locales para la analgesia
locorregional.
Técnica Medicamento Posología
Bloque
periférico
continuo
Ropivacaína 1 año: 0,1 a
0,2 mg/kg/h
1 año: 0,2 a
0,4 mg/kg/h
Anestesia
caudal
Ropivacaína 0,2%
Levobupivacaína
0,2%
2 mg/kg, es decir,
1 ml/kg
Clonidina 1 ␮g/kg
Analgesia
epidural
Ropivacaína 0,1%
Ropivacaína 0,2%
1 mes: máximo
0,2 mg/kg/h
1 a 6 mes: máximo
0,3 mg/kg/h
6 meses: máximo
0,4 mg/kg/h
Clonidina 0,08-0,12 ␮g/kg/h
especialmente tras la cirugía del canal peritoneovagi-
nal (herniorrafia, tratamiento quirúrgico de varicocele,
orquidopexia). El guiado ecográfico ha mejorado la tasa
de resultados satisfactorios. El bloqueo en el triángulo
de Jean-Louis Petit es una alternativa interesante al blo-
queo ilioinguinal iliohipogástrico para la cirugía inguinal,
pero también para la cirugía de la ectopia testicular,
la cirugía compleja de la cadera y las extracciones de
injertos óseos. El bloqueo paraumbilical está indicado
para el tratamiento de hernia umbilical y las piloroto-
mías extramucosas por vía umbilical. El bloqueo pudendo
asegura la analgesia del pene y del escroto para el trata-
miento del hipospadias, la cirugía perianal y ginecológica
superficial (vulva, labios menores, clítoris). El bloqueo
peneano está indicado en la cirugía del pene (fimosis,
circuncisión, determinados tratamientos quirúrgicos de
hipospadias), con una calidad de analgesia idéntica y
una incidencia menor de náuseas y de vómitos que la
anestesia caudal. El empleo de productos con adrena-
lina está prescrito. Es posible utilizar la ropivacaína, con
la condición de utilizar únicamente una concentración
al 0,2%.
Bloqueos periféricos continuos
Los bloqueos continuos están indicados cuando los
cuidados postoperatorios dolorosos previsibles son de
larga o media duración, para asegurar la analgesia tras
cirugía mayor de los miembros tanto en medio hospi-
talario como a domicilio [69]
. En la cirugía ortopédica,
facilitan la fisioterapia postoperatoria. Los aconteci-
mientos adversos son esencialmente problemas técnicos
ligados a los catéteres [70]
. Su indicación en las situacio-
nes con riesgo de síndrome compartimental (fractura
muy desplazada, yeso circular, osteotomía tibial, etc.)
debe realizarse en concertación con el equipo quirúr-
gico y asociarse a una monitorización clínica draconiana
(dolor, coloración cutánea, pulsioximetría en el miem-
bro afectado), incluso a la medida de la presión
intracompartimetal.
Bloqueos centrales
Analgesia caudal
La analgesia caudal, fácil de realizar desde los prime-
ros días de vida, se reserva a los niños de peso inferior
a los 20 kg para la cirugía subumbilical bilateral como el
tratamiento quirúrgico del reflujo vesicoureteral. Las con-
traindicaciones son la hipovolemia antes de su corrección,
los trastornos de la hemostasia, la infección cutánea en el
punto de punción, las neuropatías medulares evolutivas
y las malformaciones sacras mayores. En concentración
al 0,2%, la levobupivacaína y la ropivacaína (1 ml/kg)
inducen un bloqueo sensitivomotor de duración y calidad
idénticas, del orden de 4-5 horas [71]
. El pico plasmático de
la ropivacaína es más tardío (2 horas tras la inyección) [72]
.
La clonidina (1 ␮g/kg) aumenta de forma importante la
duración del bloqueo sensitivo.
Analgesia epidural
La anestesia epidural continua con la colocación de
un catéter encuentra sus indicaciones en el cuadro de
la cirugía larga y dolorosa (cirugías torácica, subumbi-
lical mayor, escoliosis). Se puede realizar ya desde el
período neonatal, aunque se debe extremar la pruden-
cia frente a una posible vulnerabilidad de la médula
espinal en desarrollo [73]
. Las concentraciones de ropiva-
caína recomendadas son iguales o inferiores a 2 mg/ml
en el niño y 1 mg/ml en el lactante (Cuadro 5). La
analgesia epidural autocontrolada, posible a partir de
los 5 años, reduce las dosis de ropivacaína en cirugía
ortopédica [74]
.
La asociación de dosis bajas de sufentanilo o de fen-
tanilo optimiza la calidad de la analgesia pero aumenta
la incidencia de NVPO [75]
. Tras 48 horas de administra-
ción continua, la acumulación de fentanilo (1,5 ␮g/kg,
posteriormente 5 ␮g/kg/d) o de sufentanilo (0,6 ␮g/kg,
posteriormente 2 ␮g/kg/d) es inexistente [76]
. El riesgo res-
piratorio de la clonidina es menor, aunque la sedación es
más importante [77]
. Al igual que con el uso de la morfina
por vía sistémica, estas técnicas hacen necesaria la puesta
en marcha de protocolos de monitorización y formación
del personal.
Particularidades
de la cirugía ambulatoria
En cirugía ambulatoria, la ALR reduce el riesgo de
NVPO, la causa más frecuente de hospitalización. La
mayoría de los bloqueos se pueden realizar en hospital
de día, con la condición de asegurar que se recupera la
deambulación (cuando ya se ha adquirido la marcha) o el
tono de los miembros inferiores en el niño más pequeño
antes de la salida. Se recomienda anticipar la desaparición
del bloqueo sensitivo de las técnicas de ALR en inyección
única, que aparece habitualmente después del retorno
al domicilio [78]
. El tratamiento ambulatorio no es una
contraindicación para la clonidina, bajo reserva de veri-
ficar la desaparición de la sedación en el momento de
la salida.
La optimización de la analgesia en el domicilio tras la
cirugía ambulatoria requiere la educación de los padres.
En un estudio multicéntrico realizado con ayuda de un
cuestionario dirigido a los padres de 315 niños de 1-6 años,
tras cirugía ambulatoria, el 75% de los padres daba los
analgésicos de forma apropiada. La mayoría de los padres
pensaba que el dolor debe prevenirse. La mitad pen-
saba que el paracetamol es suficiente. Un tercio declaró
que, en su familia, se evitan los analgésicos que pueden
tener efectos peligrosos [79]
. Esto debe conducir a reco-
mendar a los padres la administración sistemática de un
analgésico durante las 48 horas siguientes al retorno a
su domicilio. Algunas cirugías realizadas en ambulatorio
justifican un tratamiento más prolongado (circuncisión,
hipospadias, amigdalectomía). La prescripción de anal-
gésicos se debe entregar al paciente ya en la consulta
de cirugía o de anestesia y debe precisar los horarios
de toma de analgésicos sistemáticos y las condiciones
de recurso a los analgésicos de nivel superior en caso
necesario.

Particularidades
de la analgesia según
la situación clínica
Amigdalectomía
Se asocia a dolor de larga duración con paroxismos
desencadenados por la fonación o la deglución sobre un
fondo doloroso permanente. El conjunto de estos fenó-
menos puede durar 10 días, con una intensidad máxima
de 3-4 días [80]
. El tratamiento realizado es a menudo insu-
ficiente, en particular tras la vuelta al domicilio [81]
. El
paracetamol en monoterapia resulta insuficiente. Una
estrategia eficaz se basa en una analgesia multimo-
dal sistemática y prolongada. La prescripción se debe
acompañar de instrucciones precisas y claras para los
padres [82]
.
Los AINE no selectivos en monoterapia proporcionan
una analgesia superior a la del paracetamol en monotera-
pia, comparable a la de la morfina, con una disminución
importante de la frecuencia de las NVPO. Una encuesta
postal realizada en 2007 entre los anestesistas pediátri-
cos de Gran Bretaña, con una tasa de respuesta del 80%,
muestra que el 57% de ellos utilizaba AINE tras la amig-
dalectomía [83]
. Sin embargo, en Francia, la conferencia de
expertos sobre la amigdalectomía no aceptó su uso debido
a la posible exageración de la hemorragia intra o pos-
toperatoria relacionada con sus efectos sobre la función
plaquetaria, que es objeto de un debate en la literatura y
de numerosos metaanálisis [84–88]
.
Una dosis única intraoperatoria de dexametasona dis-
minuye la incidencia de las NVPO, el retraso en reiniciar
la alimentación y las puntuaciones de dolor postoperato-
rias [89]
. Una dosis de 0,15 mg/kg parece ser tan eficaz como
0,5 mg/kg [90]
, que se asociaría a un aumento del riesgo de
hemorragia postoperatoria [91]
. Un reciente metaanálisis
no confirmó este riesgo [92]
.
A falta de un fármaco mejor, se suele utilizar la
codeína para asegurar el relevo del tratamiento con
morfina en el domicilio [32]
. Como monoterapia es ine-
ficaz. El seguimiento de una cohorte de 89 niños
que recibían la asociación paracetamol-codeína hasta
el cuarto día postoperatorio puso de manifiesto una
analgesia satisfactoria [32]
. Un estudio aleatorizado doble
ciego que comparaba paracetamol frente a la asociación
paracetamol-codeína en 51 niños de 3 a 12 meses comu-
nicó resultados comparables. No obstante, el paracetamol
se administró en una dosis menor en el grupo tratado
con codeína (9,6 mg/kg frente a 15 mg/kg por toma). La
eficacia del tramadol por vía oral sería idéntica a la del
diclofenaco, pero al precio de una mayor incidencia de
vómitos [93]
.
Se ha propuesto la infiltración intraoperatoria de las
celdas amigdalinas con anestésico local. Una solución
con adrenalina reduce la hemorragia intraoperatoria y
facilita la disección. La corta duración de la analgesia
postoperatoria limita el interés independientemente del
momento en el que se realiza la infiltración durante
la cirugía. Las concentraciones plasmáticas de anesté-
sico local no son despreciables y se han comunicado
efectos adversos graves: infiltración accidental del ner-
vio recurrente y del nervio hipogloso, responsables de
trastornos de la deglución, inyección intravascular res-
ponsable de isquemia del tronco cerebral, absceso cerebral
profundo.
Cirugía maxilofacial
Los estudios que exploran el posible beneficio de la
infiltración preoperatoria con un anestésico local antes
de las extracciones dentales se han interesado sobre todo
en la calidad de la analgesia postoperatoria inmediata.
El bloqueo infraorbitario tiene una elevada tasa de resul-
tados satisfactorios tras cirugía del labio leporino. Es
insuficiente cuando afecta a la parte posterior del paladar
óseo y tras la faringoplastia. En este caso, es más eficaz
el bloqueo maxilar por vía subcigomática. En las formas
completas de hendiduras labiopalatinas, es interesante la
asociación de ambos tipos de bloqueo [94]
.
Cirugía del estrabismo
La eficacia de los AINE tras cirugía del estrabismo es
comparable a la de la morfina, con una incidencia muy
inferior de NVPO [95]
. La inyección subtenoniana de lido-
caína reduce las puntuaciones de dolor de las primeras 4
horas sin reducir el consumo de analgésicos sistémicos.
Patología del canal peritoneovaginal
Todas las ALR tienen en común mejorar la calidad de
la analgesia, reducir el consumo de analgésicos sistémicos
y favorecer una salida precoz, reduciendo la incidencia
de NVPO. Son de elección las técnicas menos invasivas,
como el bloqueo ilioinguinal iliohipogástrico [96]
. La ciru-
gía herniaria simple puede tratarse a domicilio mediante
paracetamol. La orquidopexia, más dolorosa, justifica la
asociación de un AINE [97]
.
Circuncisión
En un metaanálisis de siete ensayos clínicos que
incluían 374 pacientes, la anestesia caudal redujo la
incidencia de NVPO y las necesidades analgésicas pos-
toperatorias inmediatas en comparación con la analgesia
sistémica [98]
. La calidad de la analgesia es equivalente tras
la anestesia caudal o un bloqueo peneano, por lo que sería
de elección este último. La eficacia de la aplicación preo-
peratoria de la crema EMLA es notablemente inferior a
la del bloqueo peneano [99]
y la duración de la analgesia
resulta más corta. Más recientemente, el bloqueo pudendo
bilateral con neuroestimulación ha mostrado una eficacia
superior al bloqueo peneano [100]
.
Cirugía urológica
Las dos principales indicaciones son el reimplante ure-
teral y la cirugía del hipospadias. Para la cirugía del reflujo
vesicoureteral, si no puede realizarse un bloqueo TAP
(transversus abdominis plane) bilateral, sería una buena
indicación una anestesia caudal que asocie anestésico
local y clonidina. La analgesia epidural no mejora las
puntuaciones de dolor pero reduce el consumo postope-
ratorio de morfina y la incidencia de espasmos vesicales
en comparación con la analgesia sistémica. No obs-
tante, parecería estar poco indicada teniendo en cuenta
la corta duración de la hospitalización. En una serie
de 118 niños [101]
se ha observado la ausencia de efectos
adversos imputables a los AINE, prescritos para la analge-
sia postoperatoria.
Cirugía visceral
El bloqueo paraumbilical está indicado para asegurar
la analgesia intra y postoperatoria del tratamiento quirúr-
gico de la estenosis pilórica y de la hernia umbilical [102]
. La
infiltración cutánea es una alternativa simple. El bloqueo
ilioinguinal iliohipogástrico está indicado para asegurar
la analgesia postoperatoria tras apendicetomía, aunque
en caso de cirugía laparoscópica, el bloqueo TAP no sería
superior a la infiltración local simple de los orificios de los
trocares [103]
.

Cirugía ortopédica
El bloqueo paraescalénico está indicado para la analge-
sia del hombro y del tercio superior del brazo. El bloqueo
interescalénico es una alternativa que presenta más
riesgos (parálisis del frénico, síndrome de Claude Bernard-
Horner o de Pourfour du Petit, etc.). El bloqueo axilar es
de elección para la analgesia de los dos tercios inferiores
del brazo, del codo, del antebrazo y/o de la mano. Un blo-
queo de los nervios mediano, cubital o radial a nivel del
tercio inferior del antebrazo es suficiente cuando la cirugía
sólo afecta a un único territorio de la mano. Con la excep-
ción del pulgar, la cirugía de las falanges segunda y tercera
(media y distal) se puede realizar utilizando un bloqueo
de vaina intratecal. La simpatoplejía ligada a la aneste-
sia regional mejora la microvascularización durante los
reimplantes.
La cirugía mayor de la cadera o de la cabeza femoral
(triple osteotomía de la pelvis, cuña de reposicionamiento
con osteotomía varizante del fémur, traumatismos de la
pelvis) es muy dolorosa. Este tipo de cirugía requiere una
analgesia de los tres nervios principales de la articula-
ción coxofemoral (femoral, cutáneo lateral y obturador)
durante las 48 primeras horas del postoperatorio. El blo-
queo del plexo realizado a la altura del compartimento
del psoas es, desde luego, la técnica más eficaz, pero no
está desprovista de riesgo (punción vascular o de órga-
nos, paso epidural). Está reservada a los especialistas más
experimentados. También es posible realizar un bloqueo
femoral o iliofascial.
Un abordaje más distal del plexo lumbar (bloqueo
femoral) es más eficaz que la analgesia sistémica con
morfina en la cirugía femoral (fractura de la diáfisis
femoral, elongación del fémur) y de la rodilla. La anal-
gesia controlada por el paciente mediante un catéter
locorregional periférico, que puede utilizarse a par-
tir de los 7 años, reduce las dosis de anestésico local
sin alterar la calidad de la analgesia [104]
. La combi-
nación de un bloqueo ciático y femoral asegura una
mejor analgesia que la infiltración articular (bupivacaína-
clonidina-morfina) en la cirugía de los ligamentos de la
rodilla.
En la cirugía mayor del pie y del tobillo, el bloqueo
poplíteo continuo asegura una analgesia tan buena como
la analgesia epidural con una incidencia menor de NVPO
y de retención urinaria. La infiltración continua de ropiva-
caína 0,2% (0,125 ml/kg) es muy eficaz tras la extracción
de injertos óseos de la cresta ilíaca.
La cirugía de la escoliosis es probablemente una
de las cirugías más dolorosas. Los trastornos asocia-
dos (insuficiencia respiratoria, miopatías, enfermedad
motora cerebral) aumentan el riesgo respiratorio aso-
ciado a los mórficos intravenosos. La administración
intratecal preoperatoria de morfina reduce el consumo
postoperatorio de morfina y mejora la calidad de la
analgesia (cf supra). La analgesia epidural optimiza la
analgesia y disminuye los efectos adversos, aunque los
datos de la literatura son insuficientes para concluir sobre
el riesgo respiratorio y la duración de la hospitaliza-
ción [105]
.
Cirugía torácica
El dolor postoracotomía es muy intenso. La analge-
sia epidural es la técnica más eficaz, aunque en el niño
pequeño se reserva a especialistas entrenados. La coloca-
ción quirúrgica de un catéter en la herida quirúrgica es
una técnica simple, pero en ausencia de datos farmaco-
cinéticos, los ritmos de infusión de anestésicos locales se
deben prescribir con prudencia.
En cirugía cardíaca, un bolo intratecal de 7 ␮g/kg de
morfina reduce las puntuaciones de dolor y el con-
sumo postoperatorio de mórficos durante las primeras
48 horas, sin modificar la incidencia de complicacio-
nes postoperatorias [106]
. Una dosis más alta (20 ␮g/kg)
no produce variaciones ni en el tiempo necesario hasta
la extubación ni en la duración de hospitalización en
cuidados intensivos. Por vía caudal, una dosis de 70-
110 ␮g/kg de morfina asociada a 1 ml/kg de bupivacaína
disminuye la dosis de mórfico necesaria durante el
período quirúrgico, pero no tiene efecto sobre la analgesia
postoperatoria.
Analgesia en las urgencias
La fractura de la diáfisis femoral es frecuente en pedia-
tría. Al contrario que en el adulto, el tratamiento no es
quirúrgico sino ortopédico (tracción más yeso pelvipé-
dico a continuación). El bloqueo iliofascial es muy útil
para asegurar la analgesia durante la fase inicial durante
el transporte, el estudio radiológico y la colocación de
la tracción. También se puede realizar tras la aplicación
de EMLA y la inhalación de una mezcla equimolar de
oxígeno/protóxido de nitrógeno (MEOPA), con una efi-
cacia superior a la morfina. Otra alternativa es el bloqueo
femoral. También se puede colocar un catéter para rein-
yecciones. El bloqueo peneano también puede encontrar
sus indicaciones en la reducción de una parafimosis o la
liberación de un prepucio atrapado en la cremallera del
pantalón.
Conclusión
La práctica de la anestesia pediátrica se enfrenta a
una gran diversidad de cirugías, de las cuales algunas
pueden ser poco frecuentes. Las cirugías importantes
imponen un tratamiento prolongado del dolor posto-
peratorio, lo que implica al conjunto de médicos del
equipo. Estas limitaciones hacen necesario que cada cen-
tro elabore protocolos consensuados de tratamiento y de
monitorización, adaptados a la tipología de los pacien-
tes y a la naturaleza de la cirugía que se lleva a cabo
en dicha institución. Es fundamental la formación conti-
nuada del conjunto de los profesionales encargados de la
monitorización.
“ Puntos esenciales
• La estrategia del tratamiento del dolor posto-
peratorio se debe definir ya desde la consulta de
anestesia.
• La evaluación del dolor postoperatorio se basa,
siempre que sea posible, en la autoevaluación.
• Las técnicas de anestesia locorregional, cuando
son posibles, son las que procuran la mejor calidad
de analgesia postoperatoria.
• Los bloqueos periféricos, asociados a una
mejor relación beneficio/riesgo, deben preferirse,
siempre que sea posible, sobre los bloqueos
centrales.
• Debe anticiparse la desaparición del nivel de
analgesia de las técnicas de anestesia locorregio-
nal en inyección única, en particular en cirugía
ambulatoria.
• La analgesia locorregional postoperatoria con-
tinua y la administración intravenosa de morfina
imponen la puesta en marcha de una monitoriza-
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Service d’anesthésie et de réanimation chirurgicale, Hôpital René-Guillaume-Laennec, CHU, 44800 Saint-Herblain, France.
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