Este documento trata sobre el manejo del dolor crónico. Describe los diferentes tipos de dolor, la fisiología del dolor, la evaluación del dolor y los tratamientos farmacológicos disponibles como la escalera analgésica de la OMS. Explica los principales opioides mayores como la morfina, el fentanilo, la oxicodona y la metadona, así como sus características farmacológicas y posología. También cubre temas como la titulación de opioides, la conversión entre ellos y la rotación de opio

1. MANEJO DEL
DOLOR CRÓNICO
Autor: Dra. María Navarro Agulló
R4- Medicina Familiar y Comunitaria
HGUA- CS San Blas
Tutor: Dr. Javier Blanquer Gregori

2. ¿Qué es el dolor?
Experiencia sensorial y emocional desagradable que puede
tener un impacto significativo en la calidad de vida, la salud
general y mental, y el bienestar socioeconómico de una
persona.
Enfermedad por la O.M.S desde 2010

3. Tipos de dolor
- Agudo
- Crónico (>3 m)
- Oncológico (DCO)
- No oncológico (DCNO)
- Continuo
- Episódico
- Irruptivo/espontáneo
- Incidental (tras estímulo)
- De final de dosis
 Nociceptivo
 Somático
 Visceral
 Neuropático
 SN periférico
 Dolor origen central
 Por desaferización
 Psicógeno
 Mixto

4. Fisiología dolor
1ª NOCICEPTORES
- Fibras mielínicas
o Aδ, piel
- Fibras amielínicas
o C, estructuras osteotendinosas,
músculo y vísceras.
2º Cuerpos neuronales en gl.
Raquídeos raíces posteriores ASTA
POSTERIOR medular.
3º Neuronas nociceptivas medulares +
fibras nociceptivas periféricas:
modulación post y presináptica.

5. Fisiología dolor
4º Proyección de axones a centro supraespinales, bulbares y talámicos tras
decusación y ascenso por tracto espintalámico hasta tálamo y córtex cerebral.
Componentes del dolor:
- Discriminativo-sensorial:
complejo ventrobasal
talámico y córtex
somatosensorial.
- Afectivo-emocional: núcleos
mediales y posteriores del
tálamo y córtex prefrontal y
supraorbitario.

6. - Agudo
- Crónico (>3 m)
- Oncológico (DCO)
- No oncológico (DCNO)

7. 1. Identificar la causa del dolor.
2. Pautar analgesia regular y ajustar individualmente la dosis
3. Los coanalgésicos son más la norma que la excepción
4. Prevención de efectos secundarios de los analgésicos
5. Establecer objetivos realistas.
6. Aspectos biopsicosociales
7. Revisar situación clínica regularmente y monitorizar
Consideraciones generales

8. Evaluación del dolor

10. Tratamiento farmacológico del dolor

11. ESCALERA ANALGÉSICA DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
Con ella se consigue el control del dolor en el 80% de los casos, en el resto deben considerarse otras maniobras.
1º escalón
Analgésicos no
opiodes +/-
coanalgésicos:
- Paracetamol
- AINE
- Metamizol
2º escalón
Opioides débiles +/-
coanalgésicos:
- Codeína
- Dihidrocodeina
- Tramadol
3º escalón
Opioides potentes
+/- coanalgésicos:
- Morfina
- Fentanilo
- Metadona
- Oxicodona
- Buprenorfina
- Hidromofona
- Tapentadol

12. Coanalgésicos/coadyuvantes
Antidepresivos
•Tricíclicos: amitriptilina
•Duales: venlafaxina,
duloxetina
Anticonvulsionantes
•Pregabalina, gabapentina,
lamotrigina,
carbamazepina…
Tópicos
•Capsaicina
•Lidocaína
Inhibidores recp
NMDA
•Memantina, ketamina,
amantadina,
dextrometorfano y
metadona

13. Los NT implicados en la inhibición son los OPIODES
ENDÓGENOS, SEROTONINA y menos claramente, la
NORADRENALINA
Modulación endógena del dolor
Canales de sodio:
se sobreexpresan cuando se dañan
las fibras nociceptivas( la lidocaína
estabiliza las membranas neuronales
de las fibras Aδy C y bloquea los
canales de sodio).
La activación postsináptica de los
receptores N-metil-D- aspartato (NMDA)
implicado en sensibilización central. Uso de
ketamina, memantina y otros antag. NMD
en Unidad del Dolor.
Sustancia P , actúa
tanto a nivel de las
fibras C como a nivel
espinal ( la capsaicina
depleciona sustancia
P en fibras C).

14. Interacciones farmacológicas

15. ESCALERA ANALGÉSICA DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
Con ella se consigue el control del dolor en el 80% de los casos, en el resto deben considerarse otras maniobras.
1º escalón
Analgésicos no
opiodes +/-
coanalgésicos:
- Paracetamol
- AINE
- Metamizol
2º escalón
Opioides débiles +/-
coanalgésicos:
- Codeína
- Dihidrocodeina
- Tramadol
3º escalón
Opioides potentes
+/- coanalgésicos:
- Morfina
- Fentanilo
- Metadona
- Oxicodona
- Buprenorfina
- Hidromofona
- Tapentadol

16. ¿OPIÁCEOS U OPIOIDES?
 OPIÁCEO : sustancia que se extrae de la cápsula
de la adormidera Papaver somníferum. Por
extensión, también se denominan opiáceos a los
productos químicos derivados de la morfina. Son
opiáceos: morfina, codeína, tebaína, papaverina
y noscapina.
 OPIOIDE: sustancias endógenas o exógenas que
se unen a los receptores opioides, provocando
un efecto análogo a la morfina, y que poseen
actividad intrínseca. Pueden ser:
• Opioides semisintéticos: Sintetizados a partir
de los alcaloides naturales. Heroína, buprenorfina,
oxicodona, hidromorfona.
• Opioides sintéticos: Petidina, tramadol,
metadona o fentanilo.

17. Clasificación de opioides en base a su
relación con los receptores

18. Farmacología de los opioides
Agonistas
• La analgesia es dosis-dependiente y la
respuesta a los agonistas no tiene efecto
techo.
• Margen terapéutico relativamente estrecho.
Agonistas-antagonistas y agonistas parciales:
X "Efecto techo" para la analgesia
 Menos depresión respiratoria
 Menor riesgo de dependencia
X Pueden provocar un síndrome de abstinencia si se administran a pacientes que han
recibido agonistas puros.

19. Digestivo
•Estreñimiento:- Oxicodona+Naloxona.
- Metil-naltrexona (Relistor); Naloxegol (Moventig)
•Náuseas y vómitos.
Cardiovascular
•Uso crónico mayores tasas de IAM.
Endocrino
•Fatiga, depresión, anemia, disminución líbído,, osteopenia, tr. Dentales, disfunción
eréctil,, dism.líbido, alt. Mesntruales y en la ovulación.
•Diaforesis .
Respiratorio
•Depresión respiratoria
•Broncoespasmo, disminución de la tos
Neurológico
•Agitación, delirium, mioclonias multifocales, retención urinaria, mareos, cefalea,
sequedad boca…..
Efectos adversos generales

20. 2º escalón O.M.S:
OPIOIDES MENORES

21. - Codeína: 30-60mg cada 6h. Máximo 360mg al día (asociar laxante
profiláctico).
• Metabolización hepática. Eliminación renal.
• Dosis equivalente de morfina orla diaria (DEMOD 10 codeina:1).
- Tramadol: 50-100mg cada 6-8h vo, sc, iv. Oral retard 12h-24h. Dosis máxima
400mg/dia. (+ paracetamol, +desketoprofeno)
• Triple acción: agonista puro, no selectivo sobre los receptores opiodes μ, κ y δ, con
mayor afinidad por los receptores µ; inhibidor de recaptación de noradrenalina e
intensificador liberación serotonina.
• Interactúa con fármacos que inhiben el P450. En >75 años reducir dosis a la mitad.
Menos estreñimiento que coidena.
• DEMOD = 5tramadol:1 .
 NOTA: paracetamol + codeína o tramadol efecto sinérgico, uso de menos
dosis de opioides menores.

22. 3º escalón O.M. S:
OPIOIDES MAYORES

24.  Agonista receptores μ.
 Metabolismo hepático P450 2D6 (metabolitos activos M6G, M3G mismo efectos y potencia que morfina,
M3G principal responsable de los efectos secundarios de la morfina) y eliminación renal.
POSOLOGIA:
 En pacientes ancianos, debilitados y/o con IR empezar con 5mg cada 6-8h por v.o, en el resto cada 4h.
RATIO vo:sc, rectal = 1:1, vo: im =1:2.
 Dosis extra (DE) en caso de dolor: equivalente a 1/6 de la dosis diaria.
 Paso a liberación retardada (hacer coincidir con última morfina/4h):
- 12h: dividir por 2 dosis morfina/4h.
- 24h: misma dosis.
EFECTOS ADVERSOS:
- Laxante profiláctico
- Prevenir émesis: haloperidol 15gotas/ noche x 3días vo.
- Alarma de toxicidad de opioide: mioclonías multifocales, delirium, somnolencia persistente, diaforesis
profusa, náuseas/vómitos persistentes no explicables por otra causa.
- NO TIENE TECHO TERAPÉUTICO. Los efectos secundarios  rotación de opioides.
MORFINA (Dolq, oramorph, sevredol)

25.  Opioide sintético. Muy liposoluble. Alta afinidad por receptores opioides μ y escasa por δ y κ
 Más del 90% de la dosis administrada de fentanilo se elimina por biotransformación en
metabolitos inactivos (CYP3A4, en el hígado) fármaco recomendable en IR.
POSOLOGIA:
* Transdérmico: 12,25,50,70,100 microgramos/hora.
 Inicio 12-25 mcg/72h ( 14% pacientes 48h), alternar zona. El parche se puede cortar.
 El calor (exógeno o fiebre) aumenta la absorción del fentanilo transdérmico. Durante la
realización de RM debe quitarse el parche.
 Ratio100 morfina :1 fentanilo
 DE: con morfina, sería aprox 1/3 de la dosis del parche o con fentanilo trasmucoso ajustar
individualmente. (Dosis total diaria de fentanilo dosis parche x 24h.
EFECTOS ADVERSOS:
- Menos estreñimiento respecto a otros opioides, recomendado en situaciones de
estreñimiento u oclusión intestinal.
FENTANILO (durogesic, fendivia, matrifen, avaric)

26.  DUAL: Agonista receptores opioides μ, inhibición de NA.
 Metabolización hepática CYP2C9 y CYP2C19 sin que tenga metabolitos activos y es excretado
por vía renal 99%.
 La semivida de eliminación es de 5-6 horas. La formulación retard permite su administración
cada 12h.
POSOLOGIA:
 RATIO 3,3 tapentadol:1 morfina
 En pacientes que no toman opooides: inicio 50mg liberación prolongada cada 12h.
 En IH moderada 25-50mg cada 24h.
 En IR no ajustar, en grave no recomendable.
 Ajusta dosis cada 3 días aumentar 25-50 mg.
 DE de cualquier opioide.
EFECTOS ADVERSOS:
- Precaución a la hora de emplear tapentadol junto a agentes serotoninérgicos, riesgo de sdme
serotoninérgico.
TAPENTADOL(palexia, yantil)

27.  Opioide potente agonista μ y κ
 Metabolismo hepático P450 2D6 (CYP2D6). Eliminación renal.
OXICODONA/NALOXONA (targin)
- Biodisponibilidad de oxicodona del 87% y de la naloxona del 3% con intenso primer paso
hepático permite a naloxona revertir el estreñimiento de la oxicodona sin revertir la analgesia.
- No deben usarse dosis superiores a oxicodona 80/ naloxona 40 mg cada 12h.
 Uso para piernas inquietas: 5-2,5 mg/12h.
POSOLOGIA
 Comprimidos de mg/5mg liberación retardada con patrón bifásico. Los comprimidos de
liberación controlada no deben romperse. Comprimidos lib rápida solo oxicodona
 Ratio oxicodona/morfina oral = 1:1,5
 DE ¼ o 1/6 de la dosis total.
EFECTOS ADVERSOS:
- Efectos adversos similares a morfina pero menos incidencia.
OXICODONA (oxynorm)

28. Características farmacológicas de los
principales opioides mayores
inactivo
inactivo

29. Titulación opioides
1. Iniciar con dosis bajas de un opioide de liberación rápida (menor riesgo de
sobredosis).
2. Pautar rescates:
 Dosis inicial: Morfina liberación rápida : 2,5-5 mg cada 4h
 Rescates 1,25-2,5 mg cada 1h a demanda. Adminsitrar DDT/6 cada 4h y un 10%
de la DDT cada 1h a demanda como dosis de rescate.
3. Reevaluación a las 24h: se necesitan 5 vidas medias para alcanzar
estabilidad: 5x4= 20h. Cálculo de dosis diaria total (DDT) suma basal
+rescates.
4. Cuando se consiga buen control pasar a formulación de liberación
prolongada (mejorar adherencia, menor potencial adictivo).

30. ¿Dosis opioide mayor no tolerada o máxima
sin control ? ¿Cómo hacer la conversión?

31. Tabla conversión de opioides

32. Rotación de opioides

33. Rotación de opioides
1. Motivo por el que se realiza ROP (no = si es por toxicidad o si es por mal control del dolor).
2. Situación clínica del paciente ( propiedades no analgésicas de los distintos opioides)
3. Cálculo de dosis de nuevo opiode:
- Cálculo de la dosis del opioide previo usado la total + los rescates.
- Cálculo de la dosis equivalente de morfina orla diaria (DEMOD) del nuevo opioide y vía de administración
- Ajuste de dosis según motivo de la ROP. La dosis teórica obtenida para la rotación debe mantenerse si el paciente
tiene dolor o reducirse un 33% si el paciente no tiene dolor.
4. Pautar dosis de rescate.
5. Monitorización estrecha : entre 12-24h.
EFECTOS ADVERSOS: NALOXONA exclusivo depresión respiratoria
El delirium, la agitación y las mioclonías no responden a NALOXONA. Su tratamiento es sintomático con neurolépticos
y/o benzodiacepinas.

34. Ejemplo rotacion frecuentes:
 Oxicodona-naloxona 10mg/6h a
Fentanilo TTS.
1. Paso a dosis total diaria = 60mg .
2. Conversión morfina oral: 60X1,5 = 90mg m.o.d.
3. 90 mg m.o.d – 33% = 60,3 mg m.o.d a fentanilo TTS.
Aproximadamente parche 25 cmg/h fentanilo TTS
Rescates fentanilo 25x24h: 600 mcg /6= 100mcg .

35. Hiperalgesia inducida por opioides
(HIO)
 Hipersensibilidad a los estímulos dolorosos, que parece ser mayor cuanto más rápida es la
acción del opioide y menor su semivida sensible al contexto (fentanilos de liberación rápida y
remifentanilo).
 Implicados diversos mecanismos, entre ellos alt. Receptor NMDA.
 ESTRATEGIAS para disminuir el riesgo de HUO:
o Valorar el incremento de la dosis del opioide como diagnóstico diferencial).
o Usar antagonistas-NMDA (ketamina), opioides antihiperalgésicos (buprenorfina,
metadona). La buprenorfina – naloxona se muestra como una opción esperanzadora en
la HIO.

36. El futuro…
 Lineas de investigación sobre anticuerpos monoclonales para el dolor crónico.
 Utilidad demostrada en tratamiento dolor musculo-esquelético como artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artrtitis
psoriásica…. Y en migrañas. Mejorando calidad de vida de los pacientes.
 Estudios preclínicos demuestran eficacia en animales.
 Se debe aclarar el mecanismo antinociceptivo central y comprender el papel en la sensibilización central del dolor.
 Se deben utilizar nuevas formas de administración para permitir la entrada del fármaco a través de la barrera
hematoencefálica..

37. Bibliografia
 Joaquim Julia Torras - Gala Serrano Bermudez. Manual control de sintomas em pacientes con cáncer. 4º Ed.
2019.
 Sánchez-Robles EM, Girón R, Paniagua N, Rodríguez-Rivera C, Pascual D, Goicoechea C. Monoclonal Antibodies
for Chronic Pain Treatment: Present and Future. Int J Mol Sci. 2021 Sep 25;22(19):10325. doi: 10.3390/ijms221910325.
PMID: 34638667; PMCID: PMC8508878.
 Ficha técnica fármacos en https://cima.aemps.es/
 NEIRA, F. y ORTEGA, J. L.. Antagonistas de los receptores glutamatérgicos NMDA en el tratamiento del dolor
crónico. Rev. Soc. Esp. Dolor [online]. 2004, vol.11, n.4, pp.48-60. ISSN 1134-8046.
 García Romero J, et al. La medición del dolor: una puesta al día. Med Integral 2002;39(7):317-20 .
 Vargas-Schaffer G, Steverman A, Potvin V. Monitoring Pharmacological Treatment in Patients With Chronic
Noncancer Pain. Cureus. 2021 Dec 12;13(12):e20358. doi: 10.7759/cureus.20358. PMID: 34912657; PMCID:
PMC8666110.
 Vicente Herrero MT, Delgado Bueno S, Bandrés Moyá F, Ramírez Iñiguez de la Torre MV y Capdevila García L.
Valoración del dolor. revisión comparativa de escalas y cuestionarios. Rev Soc Esp Dolor 2018;25(4):228-236.

38. Muchas gracias por su atención