Manejo del dolor pediatria

1. Manejo de el dolor
en pediatria
Dr. Hugo E. Méndez Artero
Residente II Medicina Pediatrica

2. INTRODUCCION

3. • Experiencia sensitiva y emocional desagradable
asociada a una lesión tisular potencial o real o descrita
en función de dicha lesión.
• Nociocepcion posee fibras especializadas y adyuvantes.
• Fibras A δ, C amielinicas.
• SNP mecanorreceptores y quimiorreceptores
• Sinapsis en el asta dorsal de la médula a través de los
haces espinotalámicos hasta los centros superiores
cerebrales

5. VALORACION DE EL DOLOR
PEDIATRICO

6. • Preguntar al niño acerca del carácter, la
localización, la calidad, la duración, la frecuencia y
la intensidad del dolor
• No comunican el dolor por temor.
• Desafío de interpretar si las reacciones de angustia
de los niños se deben a dolor
• El comportamiento y los signos fisiológicos.
• Desarrollo de escalas según grupos etareos

7. Escalas de el dolor
ESCALAS DE EVALUACION DE EL DOLOR SEGUN EDAD
0 a 5 años
Comportamiento FLACC
5 a 13 años Autoevaluacion Escala Visual Analoga EVA
>13 años Autoevaluación Escala Visual Analoga EVA

8. Comportamiento
• Muecas Faciales, pliegues tensos y sobresalientes
en la frente, parados firmemente apretados, pliegue
nasolabial fruncido, lengua tensa.
• Llanto
• Actividad
• Respuestas a medidas confortantes
• Indicadores fisiológicos.

9. Escala FLACC

10. Autoevaluacion
• Descripción categorica: los niños que empiezan a
caminar o a los niños pequeños se les pide que
digan si tienen "un poquito", una "cantidad
intermedia" o "mucho" dolor.
• Escala de caras:

11. EVA
• A los niños y a los adolescentes se les pide que
muevan un indicador a lo largo de un dispositivo
deslizante para representar el grado del dolor.

12. Limitaciones.
• EVA
• Pequeños con limitaciones cognitivas.
• Adquiera habilidades del lenguaje y procesamiento numérico superiores
• NFCS
• La elección de la cara sin dolor afecta a la respuestas.
• FLACC
• Puede ser inespecífica y sobrevalora el dolor en niños que empiezan a caminar
en los preescolares.
• Infravalora el dolor persistentes.
• Determinaciones autónomas
• Inespecífica, pueden aparecer cambios en las constantes vitales no relacionados
con el dolor.

13. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

14. Escalera analgésica de
la OMS

15. Primer escalón
Oftalmologías
leves
Vaginoplastias
Queiloplastia Cura de hernia
Reseccion de
frenillo lingual
Onicectomia
Injertos cutáneos Re-sutura de HOP
RCBAG Cistoscopia
Colocación de
yesos
Extraccion de
piezas dentales
Apendicectomia no
complicada
Drenaje de
abscesos
superficiales
Orquidopexias
Colocación de
VDVP
Plastias de
prepucio
Cateteres de
invasion moderada
Quemaduras SC
≤5%
Permeabilizacion
de CAE
Traqueostomia
• Tratamiento:
• Bloqueo loco regional intraoperatorio cuando sea
posible (Bloqueo peridural, inguinoescrotal,
peneano, de miembro, etc)
• AINE’s por vía oral de preferencia durante 2-3
días
• En caso de analgesia insuficiente (Escala de Dolor
>5) y habiendo descartado causas quirúrgicas u
otras como ansiedad, debe pasarse al siguiente
escalón

16. Segundo escalón
• Tratamiento:
• Paracetamol + AINE + opioide leve
• Infiltración de herida operatoria con anestésico
local y/o bloqueo nervioso
• La analgesia que haya sido eficaz debe ser
mantenida de 3 a 5 días
• MEDICACIÓN COADYUVANTE
• Si a pesar de este esquema de tratamiento, el
paciente presenta dolor persistente (escala de dolor
>5/10) subir escalón.
• Si existe ansiedad asociada, podría incluirse al
manejo Midazolam 0.05-0.15 mg/kg/ IV lento
Dolor no controlado
de escalón anterior
Enucleacion de ojo
Cx laparoscopica Mini Lap.
Amigdalectomia
Drenaje de
hematoma subdural
Palatoplastia Lavado Qx
Nefrectomia Laminectomia
Pieloureteroplastia
Biopsia de planos
profundos
RABAG
Cx ginecologica o
urologica extensa
Quemaduras 5-
10% SC
Cateter blando de
diálisis peritoneal
Reseccion de
cordales
Cx costeo-articular
Cura de estrabismo

17. Tercer Escalon
• Tratamiento:
• AINE + Opiode potente con horario o infusion
continua + Adyuvante
• 3 a 7 dias
• Intervencionismo cuando sea aplicable
(cateter epidural)
• El tratamiento se finalizará cuando, con analgesia
adecuada (escala de dolor inferior a 4/10), la
administración de rescate o bolos a demanda en las
24 últimas horas, sea inferior a 3 y será sustituido
por el primer escalón.
Dolor no controlado
de escalón anterior
Artrodesis vertebral
Esternotomia linea
media
Injertos óseos
Toracotomia Vascularizacion
Fx costales Trasplante óseo
Esofagoplastia Politraumatizado
LPE extensa Reimplante ureteral
Cx de abdomen
superior
Quemadura ≥10%
SC
Cx en abdomen
inferior
Cx maxilofacial
extensa
Cirugia vesical
Laminectomia
extensa

18. Tercer Escalon
• Si existe ansiedad asociada, podría incluirse al manejo Midazolam 0.05-0.15 mg/kg/
IV lento
• Si a pesar de este esquema de tratamiento, el paciente presenta dolor persistente
(escala de dolor >5/10) valorar
• Cambio de técnica (una vez descartada causa quirúrgica o psicológica)
• Cambiar abordaje (analgesia intravenosa),
• Fármaco (cambiar opiáceo o anestésico local)
• Concentración (aumentar la concentración de anestésico local).

19. FÁRMACOS

20. • AINE’s
• Paracetamol
• Ibuprofeno
• Ketorolaco
• Opiaceos debiles
• Tramadol
• Opiaceos potentes
• Fentanyl
• Nalbufina
• Morfina
• Adyuvantes
• Dimenhidrinato
• Granisertron
• N-butil hioscina
• Anestesicos locales
• Bupivacaina

21. Paracetamol
• Analgesico y antipirético.
• No se asocia a nefrotoxicidad, efectos
antiplaquetarios, digestivos
• Antiinflamatorio leve
• V.O: 10-15 mg/kg/do c/6h
• V.R: 15-20 mg/kg/do c/4-6h
• MAX: 90 mg/kg/dia
• No mas de 7 dias por riesgo de hepatotoxicidad

22. Ibuprofeno
• Inhibidor de COX I, II
• Analgesico, antiinflamatorio, menos acción
antipiretica.
• V.O: 5-10 mg/kg/do c/4-6h
• MAX: 40 mg/kg/dia
• No >5 dias por riesgo de gastro y nefrotoxicidad.

23. Ketorolaco
• AINE
• Inhibidor de COX I, II
• Analgesico, antiinflamatorio potente
• I.V: 0.5-1 mg/kg/do c/6-8h
• MAX: 30 mg/dosis
• No >3 dias por riesgo de gastro y/o nefrotoxicidad.
• No usar en < 2 años

24. Contraindicaciones de
AINE’s
• Prolongación de tiempos de coagulación
• Plaquetetopenia< 100,000 plaquetas por mmc
• Hemofilia
• Paciente con Anti coagulación
• Gastritis o sangrado de tubo digestivo en los últimos 3
meses
• Insuficiencia renal aguda o crónica
• Inestabilidad hemodinámica, hipotensión
• Alergia a alguno de sus componentes
• Diatesis hemorrágica

25. Tramadol
• Opiaceo sintetico
• Agonista de receptores μ corticales
• IV: 1-1.5 mg/kg/do c/6-8h
• Administrar diluido en S.S.N. al 0.9% a volúmenes
entre 20 y 50 ml según la edad y condición del
paciente, a pasar LENTAMENTE al menos en 20
min.
• Contraindicado en pacientes convulsivos

26. Fentanyl
• Opiaceo potente sintetico
• IV: 1-2 mcg/k/hora en infusion hasta 5 mcg/kg/h
• NUNCA DEBE ADMINISTRARSE PURO.
• NUNCA DEBE ADMINISTRARSE DE FORMA
RÁPIDA. Su administración, aún en bolus, deberá
ser lenta para evitar complicaciones como “Tórax
leñoso”.

27. Nalbufina
• Opiaceo potente sintetico
• IV y SC 0.1-0.3 mg/kg/do c/4-6h
• MAX: 10 mg/dosis

28. Morfina
• Opiaceo potente semi-sintetico
• Via IV, SC, IM
• IV: 0.1 mg/kg/do c/3-4h
• MAX: 10 mg/dosis
• Infusion: 0.01-0.03 mg/kg/h

29. Adyuvantes
• Dimenhidrinato 1 mg/kg/dosis/c 8 hrs
• Granisetrón 0.02–0.04 mg/kg/24h/IV en caso de
náuseas importantes (escala >2/4)
• Clorfeniramina 0.1 mg/kg/8h/IV en caso de prurito
importante (escala 3/3)
• Butil Bromuro de Hioscina: 0.5 mg/kg/8h/IV en
caso de retención urinaria (escala 3/3).

30. “Be a yardstick of quality. Some people aren’t used
to an environment where excellence is expected.”
— Steve Jobs