MEDICINA INTERNA - MANEJO DEL DOLOR - DR. F. FARFÁN
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Convertirse en un Médico requiere de muchos años de estudio. Esta carrera no es para todos. Si bien hay muchas cualidades y habilidades necesarias para tener éxito en el campo de la Medicina, no hay una única característica que defina a un buen médico. Tener éxito requiere de muchas habilidades, como el entrenamiento clínico, la dedicación, el trabajo duro y las habilidades de comunicación con el paciente. Visita nuestra pagina web: drfarfan.com
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MEDICINA INTERNA - MANEJO DEL DOLOR - DR. F. FARFÁN
- 1. MANEJO DEL DOLOR DR. F. FARFÁNDR. F. FARFÁN
- 2. Esquema General 1. Introducción 2. Valoración del dolor 3. Manejo del dolor 4. Opiáceos 5. Otros fármacos 6. Situaciones especiales 7. Conclusiones
- 3. Esquema General 1. Introducción 2. Valoración del dolor 3. Manejo del dolor 4. Opiáceos 5. Otros fármacos 6. Situaciones especiales 7. Conclusiones
- 4. Introducción • El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los enfermos con cáncer (45-80%) • Importante indicador clínico de progresión de la enfermedad • Factor determinante en la calidad de vida del paciente • Su control continúa siendo un problema (infratratamiento hasta en un 30-40% de los pacientes)
- 5. Esquema General 1. Introducción 2. Valoración del dolor 3. Manejo del dolor 4. Opiáceos 5. Otros fármacos 6. Situaciones especiales 7. Conclusiones
- 6. ¿ Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo? Fisiopatología Etiología Cronología • Nociceptivo: - Somático - Visceral • Neuropático • Psicógeno • Propio tumor (70%) • Efectos indirectos del tumor (10%) • Tratamiento antineoplásico (20%) • Otras causas • Agudo • Crónico (basal) • Irruptivo Intensidad •Leve •Moderado •Intenso Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias ESCALAS
- 7. Dolor Agudo • Transitorio • Aspectos concomitantes (sudoración, taquicardia, dilatación pupilar) • Analgesia: a demanda. Vía parenteral u oral preferente. Dosis promedio • Componente psicológico no muy importante
- 8. Dolor Basal DOLOR PERSISTENTE SOBREDOSIFICACIÓN MEDICACIÓN DE BASEUMBRAL DE ALIVIO DEL DOLOR TIEMPO - Dolor crónico (> 3-6 meses) - Intensidad variable - Impide realizar las ABVD - Componente psicológico muy importante
- 9. Dolor Irruptivo DOLOR PERSISTENTE DOLOR IRRUPTIVO TIEMPO MEDICACIÓN DE BASE SOBREDOSIFICACIÓN - Crisis de dolor agudo (Espontánea/Incidental) - Aparición rápida - Intensidad Moderada-Grave - Duración corta (media 20´) - Frecuencia variable (1- 4/día)
- 10. Dolor Basal y Dolor Irruptivo SOBREDOSIFICACIÓN Tiempo DOLOR PERSISTENTE MEDICACIÓN DE BASE DOLOR IRRUPTIVO DOSIS DE RESCATE Pauta analgésica de horario regular y dosis fija con titulación individual Analgesia de liberación rápida, potencia alta , corta duración y fácil administración
- 11. ¿ Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo? Fisiopatología Etiología Cronología • Nociceptivo: - Somático - Visceral • Neuropático • Psicógeno • Propio tumor (70%) • Efectos indirectos del tumor (10%) • Tratamiento antineoplásico (20%) • Otras causas • Agudo • Crónico (basal) • Irruptivo Intensidad •Leve •Moderado •Intenso Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias ESCALAS
- 12. Evaluación del Dolor Escalas unidimensionales: • Sencillas de aplicar, reproducibles y útiles en la reevaluación del dolor en un mismo individuo • Sólo valoran intensidad – Escalas verbales – Escalas numéricas – Escalas visuales – Escalas de expresión facial
- 14. Evaluación del Dolor Escalas multidimensionales: • Valoran otros componentes del dolor (repercusión funcional, sueño, estado de ánimo…) – Memorial Pain Assessment Card (M-PAC) – McGill Pain Questionnaire – Brief Pain Inventory – Memorial Symptom Assessment Scale
- 15. ¿ Cómo evaluamos el dolor en la práctica clínica? ESCALA M-PAC: - Intensidad - Intensidad del alivio - Estado de ánimo - Definición cualitativa de la intensidad del dolor
- 16. ¿ Por qué medir el dolor? • Favorece el control analgésico • Puede detectar lesiones no sospechadas • Facilita el seguimiento del paciente • Estimula su participación en el proceso terapéutico • Mayor implicación del profesional sanitario en su manejo
- 17. Esquema General 1. Introducción 2. Valoración del dolor 3. Manejo del dolor 4. Opiáceos 5. Otros fármacos 6. Situaciones especiales 7. Conclusiones
- 18. ¿ Con que medidas contamos para controlar el dolor en el paciente con cáncer? Modificar la causa del dolor Alterar la percepción central del dolor Modificar/Bloquear la transmisión del dolor hacia SNC TRATAMIENTO ESPECÍFICO (QT/RT/QX) APOYO PSICOSOCIAL ANALGÉSICOS- COANALGÉSICOS
- 19. Principios del Tratamiento Analgésico • Participación activa del paciente en el manejo de su dolor • Tratamiento ajustado al tipo e intensidad del dolor • Seguir un planteamiento escalonado según intensidad • Considerar los aspectos psicosociales
- 20. Principios del Tratamiento Analgésico • Uso de fármacos con eficacia demostrada. Nunca utilizar placebo. Considerar respuesta a tratamientos previos • Siempre que sea posible usar la via oral • Administrar los analgésicos con pauta fija • Siempre: – Indicar dosis de rescate – Prevenir efectos secundarios – Asociar coadyuvantes
- 21. Escalera Analgésica de la OMS
- 22. Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol y AINEs
- 23. Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol • Dosis inicial: 500-1000 mg p.o cada 4-6h. Dosis máxima diaria: 1000 mg/6h p.o. Dosis iv 1g/6h • No posee actividad antiiinflamatoria • Efectos secundarios: hepatotoxicidad, reacciones cutáneas y cefaleas • Precauciones: no asociar con AINEs • De elección en el tratamiento del dolor de leve a moderado
- 24. Analgesia de Primer Escalón: AINEs • Útiles en el control del dolor: - Leve a moderado - Nociceptivo somático (osteomuscular) • Analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios • Mecanismo de acción: inhibición COX (COX-1 y COX-2) • No se ha demostrado superioridad de un AINE sobre los demás en cuanto a capacidad analgésica
- 25. Analgesia de Primer Escalón: AINEs • Limitaciones: - Techo terapéutico - Toxicidad variada: - Gastrotoxicidad - Toxicidad hematológica ( inhibición agregación plaquetar) - Hepatotoxicidad - Nefrotoxicidad - Hipersensibilidad • Posibilidad de asociación con fármacos de segundo y tercer escalón
- 26. Analgesia de Primer Escalón: Paracetamol y AINEs • Cuadro de farmacos annals of oncology. Principio activo Dosis y vía Intervalo Paracetamol 500-1000 mg v.o 4-6 h AAS 500-1000 mg v.o 4-6 h Ibuprofeno 600 mg v.o 4-6 h Naproxeno 500 v.o 12h Ketorolaco 10 mg v.o. o 30 mg i.v 6 h v.o / 8h i.v Metamizol 500-2000 mg v.o/i.v 6-8 h Diclofenaco 50 mg v.o 8-12 h Piroxicam 20 mg v.o 24 h Celecoxib 100-200 mg v.o 12-24 h
- 27. • Analgesia de Segundo Escalón: Opiáceos Débiles. • Analgesia de Tercer Escalón: Opiáceos Potentes.
- 28. Esquema General 1. Introducción 2. Valoración del dolor 3. Manejo del dolor 4. Opiáceos 5. Otros fármacos 6. Situaciones especiales 7. Conclusiones
- 29. Opioides: Generalidades Estimulación de receptores específicos opioides µ, σ y κ. Localizados SNC ( principalmente), músculo liso digestivo, pupilas y sistema vascular.
- 30. Opioides: Generalidades AGONISTAS PUROS ANTAGONISTAS PUROS AGONISTAS PARCIALES AGONISTAS- ANTAGONISTAS MIXTOS Afinidad por receptores μ (máxima eficacia) Afinidad por receptores μ SIN actividad Intríseca Afinidad por receptores μ pero con MENOR actividad intrínseca Afinidad por receptores μ (agonista parcial o antagonista) y σ (agonista) MORFINAMORFINA HEROÍNA MEPERIDINA METADONA FENTANILO OXICODONA CODEÍNA TRAMADOL NALOXONA NALTREXONA BUPRENORFINA PENTAZOCINA
- 31. Analgesia de Segundo Escalón: Opioides Menores • Indicación en dolor moderado • Utilidad limitada por baja potencia analgésica y efectos secundarios (similares a opiodes mayores) • Techo analgésico • Nunca asociar entre sí o con otros opioides mayores • Frecuente asociación con analgésicos no opiodes
- 32. Analgesia de Segundo Escalón: Opioides Menores PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN Y DOSIS DOSIS HABITUAL DOSIS MÁXIMA CODEÍNA Bisoltus Codeisan Fludan Histaverin Notusin Perduretas Codeína Toseína Comprimidos 30 mg 50 mg retard Solución 10 mg/5 ml 30-60 mg/4-6 horas 360 mg/día DIHIDROCODEÍNA Paracodina Tosidrin Jarabe 10 mg/ml 60-120 mg/12 horas 240 mg/día TRAMADOL Adolonta Ceparidin Dolodol Dolpar Tioner Tradomal Tralgiol Zytram Cápsulas 50 mg Comprimidos retard 100-150-200 mg Ampollas 100 mg Solución 100 mg/ml Supositorios 100 mg 50-100 mg/6-8 horas 400 mg/día
- 33. Analgesia de Tercer Escalón: Opioides Mayores • Pilar fundamental del tratamiento farmacológico del dolor asociado al cáncer • Indicación: – Fallo terapéutico de los dos primeros escalones – De inicio si dolor de intensidad grave • No techo analgésico. Dosis máxima limitada por efectos adversos • Vía de administración, titulación y dosis individuales
- 34. Opioides Mayores: Morfina PRINCIPIO ACTIVO VÍA MORFINA SULFATO Liberación inmediata Liberación retardada ORAL CLORURO MÓRFICO PARENTERAL (IV/SC) IV: 1/3 SC: 1/2 NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN Y DOSIS POSOLOGÍA Sevredol Oralmorph MST Continus Skenan/Zomorph Comprimidos 10 y 20 mg Viales unidosis 2, 6 y 20 mg/ml Solución oral 2 y 20 mg/ml Comprimidos 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg Cápsulas 30, 60, 120 y 200 mg 4 horas 8 ó 12 horas Morfina Braun Morfina Serra Ampollas 1% (10 mg) Ampollas 2% (20 mg) Viales 2% (400 mg) Pico de acción: IV 10-15 min SC 30-60 min Administración c/4 h (perfusión continua)
- 35. Morfina: Titulación de Dosis Basal Morfina de liberación rápida (Sevredol®/Oramorph®) • Dosis inicial: 10 mg ó 10 gotas/4h • Titular en función de dosis de rescate (misma dosis que la administrada c/4h) • > 3 dosis rescate/día 2-3 días consecutivos aumentar dosis basal morfina en un 50% • Tras lograr control analgésico pasar a formas de liberación retardada (c/12h) con dosis de rescate equivalente a la dosis de c/4h
- 36. Necesidad 3 rescates/día Titulación de dosis basal de Morfina: Dosis actual [60 mg (pautada) + 30 mg (rescate) (90 mg)] + 50% dosis total diaria (45 mg) = 135 mg/día Rescate: Sevredol 10 mg Nueva pauta basal: Sevredol 20 mg c/4 h MST 60 mg/12h Rescate: Sevredol 20 mg Dosis Inicial: Sevredol 10 mg c/4h
- 37. Morfina: Titulación de Dosis Morfina de liberación retardada (MST ®/Skenan ®): • Dosis inicial: 30 mg/12 horas • Rescate analgésico: morfina de liberación rápida equivalente a la dosis de cada 4 h (Dosis diaria / 6) • Comenzar con dosis menores en ancianos, I. Renal o I. Hepática • Comprimidos MST ingerir enteros / Cápsulas Skenan se pueden abrir (SNG)
- 38. Opioides Mayores: Fentanilo • Opioide sintético: Molécula pequeña muy lipofílica y liposoluble. Alta biodisponibilidad • 50 a 100 veces más potente que la morfina. Carece de metabolitos tóxicos • Vias de administración: - Transdérmico ( Durogesic®): dolor crónico - Transmucosa oral (Actiq®): dolor irruptivo • Igual eficacia que la morfina con menor toxicidad
- 39. Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis • Analgesia previa con opioides menores : – Dosis inicial: Fentanilo 12,5 ó 25 μg/h cada 72 h – Rescate: Morfina de liberación rápida Fentanilo transmucosa oral – Administrar tras última dosis de opioide menor (6-12 h) – No control analgésico en 2-3 días: escalar dosis en 25 μg/h
- 40. Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis • Analgesia previa con opioides mayores: – Calcular dosis de opioide diaria y dosis equivalente con fentanilo (50% morfina) – Utilizar presentación más próxima e inferior – Primer parche junto con última dosis de opioide retardado o tres siguientes si opioide rápido – Rescate: 10-25% de dosis total diaria de opioide oral equivalente o fentanilo oral transmucosa
- 41. Fentanilo Transdérmico VENTAJAS INCONVENIENTES Vía de administración sencilla y cómoda (72h) No indicado en el tratamiento inicial del dolor intenso Buena tolerancia Vida media larga (Efectos secundarios difíciles de revertir) Útil si intolerancia oral Coste Rotación de opioides
- 42. Fentanilo Transmucosa Oral • Rapidez de acción equivalente a Morfina iv. Potencia analgésica mayor • Biodisponibilidad 50%. Absorción bifásica: – Absorción rápida directa en mucosa oral (25%) con inicio analgésico en 5´ y pico en 30´ – Absorción lenta en tubo digestivo (25%) que mantiene analgesia 2-5 h • De elección en el tratamiento del dolor irruptivo • Titulación individual: inicio con presentación 200 μg e ir aumentando si no control analgésico en 15´ hasta dosis eficaz
- 43. Opioides Mayores: Buprenorfina • Opioide semisintético con bajo peso molecular, alta liposolubilidad y potencia elevada (x 10) • Agonista parcial receptores µ. No utilizar con otros opioides agonistas puros µ (Sd. de Abstinencia) VÍA DE ADMINISTRACIÓN NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIONES POSOLOGÍA INTRAVENOSA Buprex Ampolla 0,3 mg/ml SUBLINGUAL Buprex Comprimidos 0.2 mg 6-8 horas TRANSDÉRMICA Transtec Parches 17,5 mcg/h (10 mg) 35 mcg/h (20 mg) 52,5 mcg/h (30 mg) 70 mcg/h (40 mg) 72 horas
- 44. Buprenorfina: Titulación de Dosis • Analgesia previa con opioides menores: – Iniciar con parche 17,5 ó 35 μg/h • Analgesia previa con opioides mayores: – Dosis equianalgésicas • Posología: 72 horas • Rescate analgésico: Buprenorfina sl • Si nesecidad de ≥ 3 rescates/día pasar al parche inmediatamente superior
- 45. Dosis Equianalgesicas Buprenorfina BUPRENORFINA 17,5 mcg/h (0,4 mg) 35 mcg/h (0,8 mg) 52,5 mcg/h (1,2 mg) 70 mcg/h (1,6 mg) 105 mcg/h (2,4 mg) Fentanilo TTD 12,5 mcg/h 25 mcg/h 50 mcg/h 75 mcg/h 100 mcg/h Morfina Oral 40 mg 80 mg 120 mg 160 mg 240 mg Oxicodona Oral 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 120 mg Tramadol Oral 200 mg 400 mg - - -
- 46. Buprenorfina Transdérmica • Ventajas: – Eficacia analgésica próxima al 95% – Vía de administración – Perfil de toxicidad aceptable – No requiere receta de estupefacientes • Inconvenientes: – Escasos estudios comparativos con otros opioides – Coste
- 47. Opioides Mayores: Oxicodona • Opioide semisintético • Agonista puro de receptores μ más potente que morfina (x 2) • Biodisponibilidad oral alta (60-80%) • No ajuste de dosis en insuficiencia hepática y renal moderada • Conclusiones de estudios: igual eficacia que morfina oral, similar eficacia entre oxicodona rápida y retardada y perfil de toxicidad aceptable
- 48. Oxicodona: Oxycontin® • Sistema de liberación inmediata y retardada en un mismo comprimido • Patrón de absorción GI bifásico: – Fase de absorción inmediata (40%) con pico analgésico a los 30´ – Fase de absorción retardada (60%) con pico analgésico a las 6 h • Posología: 12 horas • No fragmentar ni triturar comprimidos (absorción acelerada con peligro de sobredosis) • Forma de liberación rápida: Oxynorm® • Útilidad en el control del dolor neuropático
- 49. Oxicodona: Titulación de Dosis • Analgesia previa con opiodides menores: Dosis inicial: 10 mg/12 horas • Analgesia previa con opioides mayores: - Dosis equianalgésica (Morfina Oral/OxyContin 2:1) - Rescate con oxicodona de liberación rápida (OxyNorm®): 1/6 dosis total diaria de oxicodona - Si no control analgésico incrementar dosis entre 25-50% cada 24 horas
- 50. Analgesia de Cuarto Escalón • Métodos neuromodulativos: - Infusión espinal (catéteres tunelizados, reservorios subcutáneos...) - Estimulación medular y de nervios periféricos • Métodos ablativos: - Bloqueos nerviosos - Bloqueos neurolíticos - Crioanalgesia - Radiofrecuencia
- 51. Opioides: Toxicidad • Estreñimiento: – Efecto adverso más frecuente (100%) – Nunca aparece tolerancia. Profilaxis con laxantes. • Náuseas y vómitos: – Frecuentes (40-50%) al inicio del tratamiento. – Pronto aparece tolerancia . Control con antieméticos habituales. • Depresión respiratoria: – Efecto adverso más grave. Poco frecuente. – Exposición brusca a altas dosis de opiodes. – Naloxona (0.4 mg).
- 52. Opioides: Toxicidad • Sedación(20%): – Efectos dosis-dependientes – Estabilización rápida en pocos días – Si sedación persistente: disminuir dosis opioide 25%, rotación opioide, cafeina o metilfenidato • Delirio y alteraciones cognitivas • Alucinaciones • Hiperalgesia • Otros: retención urinaria, xerostomía, prurito, ortostatismo y vértigos
- 53. Esquema General 1. Introducción. 2. Valoración del dolor. 3. Manejo del dolor: leve, moderado y severo. 4. Opiáceos: características específicas y complicaciones. 5. Otros fármacos. 6. Situaciones especiales 7. Conclusiones.
- 54. Fármacos Coadyuvantes Tipo Fármaco Indicación Características Antidepresivos Amitriptilina Clorimipramina Imipramina Venlafaxina Duloxetina •Dolor neuropático •Depresión •Insomnio moderado •Efecto anticolinérgico y sedación Neurolépticos Clorpromacina Levomepromacina •Dolor asociado a delirio o agitación •Antieméticos y sedantes Anticonvulsionantes Carbamacepina Clonazepam Fenitoina Gabapentina Pregabalina •Dolor neuropático •Mioclonias • Citopenias (carbamacepina)
- 55. Fármacos Coadyuvantes Benzodiacepinas Lorazepam Midazolam •Dolor crónico •Espasmos musculares •Agitación Ansiolíticos, hipnóticos, anticonlvusivos, miorrelajantes Esteroides Prednisona Dexametosona • Metástasis óseas • Compresión nerviosa • HT intracraneal • Infiltración tejidos blandos Antihistamínicos Hidroxicina Dolor somático y visceral Antiemético y sedante Potencia acción opiáceos Bisfosfonatos Zolendronato Pamidronato Dolor óseo Hipocalcemia y osteonecrosis mandibular Tipo Fármaco Indicación Características
- 56. Esquema General 1. Introducción. 2. Valoración del dolor. 3. Manejo del dolor: leve, moderado y severo. 4. Opiáceos: características específicas y complicaciones. 5. Otros fármacos. 6. Situaciones especiales 7. Conclusiones.
- 57. Dolor Irruptivo • Morfina oral de liberación inmediata: 1/6 de la dosis total diaria. Inicio acción tardío • Cloruro mórfico iv en pacientes ingresados opción más adecuada • Oxicodona oral y parenteral: igual que la morfina • Fentanilo oral transmucosa (Actiq®): de elección • Fentanilo oravescente (Effentora®)
- 58. Neuropatía Periférica • Causas: - Infiltración tumoral - Paraneoplásica - Quimioterapia (vincristina, bortezomib, platino…) • Opioides se consideran parte esencial del tratamiento del dolor neuropático conjuntamente con fármacos adyuvantes (antidepresivos y anticonvulsionantes).
- 59. Neuropatía Periférica: Antidepresivos • Amitriptilina (Triptizol/Deprelio®): – Primero de los antidepresivos ensayados para dolor neuropático – Excesivos efectos sedativos y anticolinérgicos – Dosis: 50-200 mg/día • Mejor tolerados: – Nortriptilina (Norfenazin®): 100-150 mg/día – Imipramina (Topranil®): 150-300 mg/día.
- 60. Neuropatía Periférica: Antiepilépticos FÁRMACO NOMBRE COMERCIAL DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA CONSIDERACIONES CARBAMACEPINA Tegretol Genérico Comp. 200 y 400 mg 100 mg /día 200-800 mg/8 h - Interaciones medicamentosas. - Determinaciones periódicas de NP. - Leucopenia - Hepatotoxicidad GABAPENTINA Neurontin Gabatur Oxaquin Genérico Comp. 300, 400, 600 y 800 mg 300 mg/día 1200-2400 mg Escasa toxicidad (mielosupresión) CLONAZEPAN Rivotril Comp. 0,5 y 2 mg Amp. 1 mg/ml Gotas 2,5 mg/ml 0,25-0,5 mg/noche 1-4 mg/día Útil en ancianos PREGABALINA Lyrica Cáps. 25, 75, 150 Y 300 mg 75mg/12h 300 mg/12h
- 61. Rotación de Opioides • Uso alternativo de otro opioide mayor en caso de: - Toxicidad - Fracaso en el control del dolor - Sospecha de desarrollo de tolerancia - Dolor difícil o refractario - Problemas con la vía de administración • Pautas de interconversión de dosificación (dosis equianalgesicas)
- 62. Otras situaciones • Mucositis: - Severa: morfina en perfusión continua comenzando con 0.5-1 mg/h • Dolor espasmódico: espasmolíticos. Si persiste, morfina en perfusión continua • Dolor óseo: - Localizado (metástasis, lesiones líticas): radioterapia - Generalizado: bisfosfonatos, esteroides • Cefalea tras punción lumbar: hidratación y bebidas ricas en cafeína o teína. Analgésicos según severidad • Dolor osteomuscular por G-CSF: paracetamol
- 63. Conclusiones • El infratramiento del dolor en el paciente con cáncer continúa siendo un problema • Es fundamental la evaluación previa para ajustar tratamiento a tipo, causa e intensidad del dolor • Tratamiento del dolor desde todas sus dimensiones • Tratamiento escalonado: escalera analgésica OMS
- 64. Conclusiones • La morfina sigue siendo el opioide de referencia y de primera elección • Los nuevos opioides aumentan las posibilidades terapéuticas, facilitan la rotación de opioides y son de elección en situaciones concretas • Consultar con las unidades del dolor y de cuidados paliativos
Notas del editor
- El dolor es, en particular, el síntoma más temido por los pacientes diagnosticados de un cáncer y uno de los más prevalentes: 30-40% en estadios iniciales de la enfermedad y esta cifra alcanza el 70-90 % en las fases avanzadas (revisiones de la literatura pg 1 ann: lo referido al paciente hematológico). Calidad de vida: si no se trata adecuadamente influye negativamente en la capacidad funcional del paciente, en su estado de ánimo y en sus relaciones sociales.
- El diagnostico del dolor oncologico se basa en una buena anamnesis dirigida del sintoma, una exploración física especifica y la realización de las pruebas complementarias si se precisan. De este modo podremos clasificar el dolor según: - Su fisiopatologica: dolor nociceptivo, neuropático y psicógeno (pg 8 cuaderno). - Su etiologia el dolor oncologico puede ser causado por:….. Los tumores primarios óseos o las metástasis en los mismos son la causa más frecuente de dolor tumoral directo, seguidos de la infiltración nerviosa y de la invasion de visceras. Según su cronología el dolor puede ser agudo, crónico (basal o persistente) e irruptivo (pg 7, 19 y 29 cuaderno). Posteriormente se ha de evaluar y monitorizar periodicamente para establecer la eficacia del tratamiento y de su toxicidad si la hubiera. Tratamiento ajustado a la causa y tipo de dolor y la intensidad del mismo.
- Pg 19 cuaderno. Dolor crónico y continuo. Impide realizar ABVD. Intensidad variable
- Pg 8, 19 y 29 cuaderno: exacerbación transitoria del dolor que ocurre tanto espontaneamente como relacionada con desencadenantes, predecibles o no, a pesar de un dolor de base relativamente estable y adecuadamente controlado. No se consideran dolor irruptivo el efecto final de dosis ni el dolor durante la fase de titulación (estos suponen un inadecuado control del dolor de base).
- El diagnostico del dolor oncologico se basa en una buena anamnesis dirigida del sintoma, una exploración física especifica y la realización de las pruebas complementarias si se precisan. De este modo podremos clasificar el dolor según: - Su fisiopatologica: dolor nociceptivo, neuropático y psicógeno (pg 8 cuaderno). - Su etiologia el dolor oncologico puede ser causado por:….. Los tumores primarios óseos o las metástasis en los mismos son la causa más frecuente de dolor tumoral directo, seguidos de la infiltración nerviosa y de la invasion de visceras. Según su cronología el dolor puede ser agudo, crónico (basal o persistente) e irruptivo (pg 7, 19 y 29 cuaderno). Posteriormente se ha de evaluar y monitorizar periodicamente para establecer la eficacia del tratamiento y de su toxicidad si la hubiera. Tratamiento ajustado a la causa y tipo de dolor y la intensidad del mismo.
- Pg 9 y 24 cuaderno.
- Pg 9 y 24 del cuaderno. Las escalas multidimensionales además de la intensidad evaluan las otras dimensiones de la experiencia dolorosa: repercusión funcional, sueño, estado de animo…..Cuestionarios En pacientes con una capacidad comunicativa limitada o deterioro cognitivo hay que obervar el comportamiento (expresión facial, movimientos corporales, verbalizaciones…) con lo que determinaremos la presencia del dolor pero no su intensidad. Ann pg 1.
- En la práctica, debido a que el tiempo es limitado, lo habitual es evaluar el dolor mediante la EVA: dolor leve 1-3, dolor moderado 4-6, un dolor severo 7-9 y dolor insoportable 10. pg 9 y 24 cuaderno. Hay posibilidades entre los grandes cuestionarios y la información escueta de la EVA como es la escala M-PAC que evalua 4 aspectos en una sola cartulina: intensidad, intensidad del alivio, estado de animo y definición cualitativa de la intensidad del dolor por elección de una palabra entre una constelación de ellas; requiere poco tiempo y aporta una información muy valiosa q la EVA no mide.
- Pg 24-25 cuaderno
- Ann pag 2 y guia de cuidados paliativos de la SECPAL.
- Pg 13 y 14 del cuaderno. La escalera analgesica de la OMS se basa en el manejo de un grupo determinado de fármacos en el tratamiento del dolor y la introducción de opioides de forma escalonada según la intensidad del dolor (escala analógica visual). Escala de la OMS modificada: 4º escalon.
- Manual cto pg 1443. - Cox 1: isoforma constitutiva (efectos adversos); Cox 2: isoforma inducida (inflamación)
- Manual cto pg 1443. - Cox 1: isoforma constitutiva (efectos adversos); Cox 2: isoforma inducida (inflamación)
- Manual cto pg 1443. Pg 25 cuaderno.
- Manual cto pg 1443. Pg 25 cuaderno.
- Sustancias, derivadas o no del opio, que actúan sobre los receptores opioides. Incluyen fármacos del segundo y tercer escalón OMS Mecanismo de acción Periférico: Inhibiendo las vías aferentes al unirse a los receptores opiodes de las terminaciones nerviosas Central: Inhibe las fibras eferentes a nivel del asta posterior, disminuyen la conducción del estimulo.
- Pg 26 cuaderno. En pacientes con dolores estables y buena tolerancia resultan utiles y de uso facil. Los estudios disponibles no muestran una clara diferencia en la eficacia entre los fármacos del primer y segundo escalón. Otros estudios no controlados muestran que la eficacia del segundo escalon tiene un limite de tiempo de 30-40 días para la mayoria de los pacientes y que el cambio al tercer escalon se debe principalmente a una analgesia insuficiente en lugar de los efectos adversos. Muchos autores proponen la abolición del segundo escalon a favor de un uso temprano de morfina a dosis bajas . Es necesario estudios controlados para determinar el papel del segundo escalon. (Ann pg 3)
- Codeina y tramadol principalmente. Codeina: Metabolización parcial a Morfina (Metil-morfina). 12 veces menos potente que Morfina10-15% población resistencia a Codeína. Acción Anti-tusígena y Anti-diarreica. En desuso como analgésico. De elección tramadol: Opioide sintético con acción analgésica doble (se une a receptores mu y presenta efecto inhibidor de la recaptación de serotonina y NA). En tratamiento a corto plazo del dolor moderado en pacientes oncologicos. Útil en dolor neuropático.
- El opioide de primera elección para el dolor oncológico de moderado a grave es la morfina oral. Los pacientes que presentan un dolor severo que necesita de un alivio urgente deben ser tratados y titular dosis con opioides por via parenteral (Ann pg 4).
- La titulacion debe realizarse con morfina de liberación normal. Paso a retardada misma dosis cada 12 h.
- En los últimos años ha aumentado en toda Europa la utilización del fentanilo en parches en parte debido a la morfofobia (pg 14 cuaderno). Mejor reservar los parches para pacientes con requerimientos de opioides estables. Normalmente son de elección en pacientes que no pueden tragar, pacientes con pobre tolerancia a la morfina o mal cumplimiento del tratamiento (Ann pg 5).
- De elección en IRC (estadio 4-5).
- Conclusiones de los estudios: Igual eficacia que la Morfina Oral. Similar eficacia entre Oxicodona Rápida y Retardada Perfil de toxicidad aceptable
- Confusión y alucinaciones: no dosis dependientes. No tolerancia. Cambiar el opiaceo.
- Morfina oral en episodios de dolor irruptivo que duran mas de una hora o para el tratamiento preventivo de un dolor incidental por movimientos voluntarios o procedimientos previsibles tomandola 30 min antes. Equivalencia oral y parenteral 3/1. Oxicodona oral requiere absorción intestinal lo que retrasa su inicio de acción y la parenteral resultaria mas adecuada. Equivalencia oral y parenetarl 1/1.
- Guias mieloma pg 88: frecuente en los pacientes con mieloma (derivada de la propia enfermedad: compresión de la médula espinal o las raices nerviosas por plasmocitomas, lesiones liticas…, asociada a comorbilidades (DM, deficit de vitamina B12) y la inducida por la quimioterapia (bortezomib, dexametasona).
- Guias mieloma pg 88: frecuente en los pacientes con mieloma (derivada de la propia enfermedad: compresión de la médula espinal o las raices nerviosas por plasmocitomas, lesiones liticas…, asociada a comorbilidades (DM, deficit de vitamina B12) y la inducida por la quimioterapia (bortezomib, dexametasona).
- La gabapentina probablemente es de la que mas evidencia se dispone.
- Pg 13 y 15 del cuaderno: la falta de eficacia en algunos estudios es la causa más frecuente (64,4%), los efectos adversos (51%) y problemas con la via de administración (22%).