Este documento resume el tratamiento del dolor oncológico irruptivo en atención primaria. El dolor oncológico irruptivo se caracteriza por episodios transitorios de dolor intenso que aparecen espontáneamente o relacionados con un desencadenante. Los opioides son el principal tratamiento, aunque se recomienda un enfoque multimodal. Se discuten las opciones de fentanilo para el dolor de rescate, incluidas las formulaciones transmucosas que tienen un inicio de acción rápido. La titulación de la dosis de

1. R E V I S I Ó N T R A T A M I E N T O D I O E N
L A C O N S U L T A D E A T E N C I Ó N P R I M A R I A
DOLOR ONCOLOGICO
IRRUPTIVO EN AP
J. Javier Blanquer Gregori
Centro Salud San Blas
09-11- 2017 JJ Blanquer 2017
1

2. DOLOR IRRUPTIVO DOI:
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1. Presencia de dolor basal: dolor persistente
≥12h al día, durante la semana previa a la
evaluación (o existiría si no se tomasen
analgésicos).
2. Dolor basal adecuadamente controlado:
cuando no hay dolor o es leve (no moderado o
intenso) durante ≥12h al día, durante la semana
previa a la evaluación
3. Existencia de exacerbaciones transitorias de
dolor
JJ Blanquer 2017 2
DOI: Dolor Oncológico Irruptivo.
J. Porta-Sales et al / Med Clin (Barc). 2010;135(6):280–285
SI
SI
SI

3. DOLOR IRRUPTIVO DI: DEFINICIÓN
Una exacerbación transitoria del dolor:
• Aparece espontáneamente o relacionada con un desencadenante
concreto, predecible o impredecible.
• Se caracteriza por un inicio rápido (en torno a 3 minutos), intensidad
moderada-grave (EVA > 7) y escasa duración (unos 30 minutos).
• 1-4 episodios diarios.
• Intensidad moderada, alta o insoportable (..EVA 7 o superior)
• Tiempo hasta pico dolor 3-5 min.
• Duración corta 15-30 min.
Tiende a ser impredecible en más del 50% de los episodios, con
un inicio rápido (de promedio 3 min), intenso (≥7 en una escala de
0–10) y de corta duración (media 30min).
JJ Blanquer 2017 3EVA: Escala visual analógica

4. DOLOR IRRUPTIVO DI: CLASIFICACION
• Dolor irruptivo incidental (dolor incidental volitivo):
relacionado con alguna acción voluntaria (caminar),
involuntaria (tos, deglución) o con algún procedimiento
(curas, movilizaciones). 75%*
• Dolor irruptivo espontáneo (dolor incidental no volitivo):
aquel que aparece sin un desencadenante claro. 52%*
• Dolor por fallo al final de dosis: hace referencia al que aparece antes de
la siguiente dosis de un analgésico pautado de forma regular. El dolor por fallo a final de
dosis se relaciona con un descenso de la analgesia basal y no con un incremento de la
nocicepción 24%*. Por lo anterior, y de acuerdo con las definiciones dadas previamente,
actualmente se aconseja excluirlo de la clasificación de DOIR
JJ Blanquer 2017 4J. Porta-Sales et al / Med Clin (Barc). 2010;135(6):280–285
*Porcentaje de instauración rápida y paroxística.

5. IMPACTO DEL DOLOR IRRUPTIVO
ONCOLÓGICO
El Dolor oncológico Irruptivo DOI tiene efectos sobre las
actividades físicas, el estado de ánimo, las relaciones
sociales y la satisfacción con el tratamiento de los
pacientes.
5

6. JJ Blanquer 2017 6

7. DOLOR SOMÁTICO/NEUROPÁTICO
Una menor duración de los episodios cuando la
causa es un dolor neuropático (el 91% de los
episodios duran menos de 30min),
Cuando es somático o visceral, los episodios de
menos de 30 min fueron el 69 y 62%,
respectivamente.
JJ Blanquer 2017 7

8. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
Su tratamiento debe tener un enfoque multimodal.
• Los opioides principal factor de alivio de las crisis de dolor en el 44–
61% de los casos,
• Un 26–44% de los pacientes encuentran alivio con la evitación del
movimiento evocador
• Un 12–20% no parece encontrar un alivio adecuado con medidas
farmacológicas o no farmacológicas.
Desde un punto de vista práctico, se debería tener en
cuenta que los opioides son una fuente importante de alivio,
ya que cerca de un 50% de los pacientes obtienen beneficio
clínico exclusivamente con su uso.
JJ Blanquer 2017 8

9. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
1. NO requiere más de 2 dosis de rescate por día, se considera que
tiene el dolor basal controlado.
2. El incremento de la dosis de la analgesia basal:
1. Recomienda hacerse en base al número de dosis de rescate utilizadas
por el paciente en las 24h previas
2. Un equivalente del 33% de la dosis basal.
3. Facilitar rápido inicio de la acción analgésica, incrementado la
biodisponibilidad del fármaco, bien administrándolo por vía i.v. s.c., o
bien usar fármacos que atraviesen bien las membranas por su
liposolubilidad, administrándolos de forma transmucosa (oral o
nasal) y evitando el primer paso hepático.
JJ Blanquer 2017 9

10. INDICACIONES TRATAMIENTO
• Opioides de liberación rápida como rescates, a
demanda del paciente:
• Pacientes con dolor por cáncer
• Que estén en tratamiento con opioides en dosis de 60 mg o más
de morfina oral al día o su equivalente.
• El uso de uno u otro fármaco y la elección de la vía de
administración más adecuada:
• Vía oral, transmucosa [tm], Subcutánea o endovenosa.
• Debe ser individualizada en cada paciente.
JJ Blanquer 2017 10

11. INDICACIONES TRATAMIENTO
• Las presentaciones de citrato de FTM han demostrado
adaptarse mejor a las características del dolor
irruptivo por su rápido inicio de acción utilizando una vía
de administración no invasiva.
• En situaciones de dolor irruptivo incidental, (curas o
movilizaciones), los opioides de liberación rápida por
vía oral pueden ser una alternativa válida
administrándolos 20-30 minutos antes de la maniobra.
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12. INDICACIONES TRATAMIENTO
Tras individualizar el fármaco y la vía de administración,
dejaremos pautados rescates iniciando las dosis de la
siguiente manera:
Vía oral, subcutánea o intravenosa:
• Entre el 10 y el 16% de la dosis diaria, pautada cada 1-2 horas,
• O dosis equianalgésica correspondiente en caso de utilizar como rescate un
opioide distinto al prescrito para el control del dolor basal.
• Con cada ajuste de la dosis basal se debe titular igualmente la
dosis del rescate, teniendo también en cuenta la respuesta previa
del paciente.
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13. INDICACIONES TRATAMIENTO
Tras individualizar el fármaco y la vía de administración, dejaremos pautados rescates
iniciando las dosis de la siguiente manera:
Vía Transmucosa: no hay una relación clara entre la dosis basal
de opioide y la del rescate transmucoso de fentanilo.
• Se recomienda iniciar con la dosis más baja, pudiendo repetir
aplicación si no mejora el dolor, a los 15-30 minutos dependiendo del
preparado.
• La titulación de la dosis se realizará de manera individualizada y según
la ficha técnica de cada fármaco.
• No se debe hacer un intercambio entre los distintos preparados.
• Una vez establecida la dosis adecuada, dejar pautado el rescate a demanda
cada 4 horas.
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14. CARACTERISTICAS
DELOSOPIOIDES
J. Porta-Sales et al / Med Clin (Barc).
2010;135(6):280–285

15. CARACTERISTICAS DE LOS
OPIOIDES
Cabezón L. Khosravi Ph. Med Paliat. 2015;22(Supl.1):57-61

16. FENTANILO TRATAMIENTO
DOLOR IRRUPTIVO
• Información respecto el uso de fentanilo para el manejo
del DOIR por distintas vías:
• Transmucosa oral fentanilo:
• Tableta bucal de fentanilo:
• Comprimido Sublingual de Fentanilo:
• Film soluble bucal fentanilo:
• Fentanilo intranasal-transmucosa nasal:
JJ Blanquer 2017 16Dolor Oncológico Irruptivo DOI

17. FENTANILO TRATAMIENTO
DOLOR IRRUPTIVO
Fentanilo Transmucosa oral:
• La farmacocinética del CFTO depende de la absorción
transmucosa, aproximadamente el 25% de la dosis
administrada y del 75% restante que es tragado, y de
este solo un 33%, o sea, un 25% restante de la dosis
administrada es biodisponible, con lo que la
biodisponibilidad total es de un 50%.
• Se ha demostrado proporcionalidad entre las diferentes
dosis disponibles
JJ Blanquer 2017 17

18. FENTANILO TRATAMIENTO
DOLOR IRRUPTIVO
Tableta bucal de fentanilo:
• El tiempo requerido en su disolución completa presenta
gran variabilidad interindividual (media de 14–25min con
un intervalo de 3–62min), lo cual no interfiere en las
propiedades farmacocinéticas.
• La biodisponibilidad total es del 65%, existiendo
proporcionalidad entre las diferentes dosis disponibles.
JJ Blanquer 2017 18

19. FENTANILO TRATAMIENTO
DOLOR IRRUPTIVO
Comprimido sublingual de fentanilo:
• Diseñada para optimizar la exposición de fentanilo a la
mucosa oral. capaz de mostrar eficacia entre 10–15min
postadministración
• Se ha demostrado proporcionalidad entre las dosis
estudiadas. La primera detección plasmática de fentanilo
tiene lugar entre los 8–11min, y el tmax es de 39,7, 48,7
y 56,7min para las dosis de 100, 200 y 400mcg,
respectivamente.
• La biodisponibilidad, se ha estimado que esta es
aproximadamente un 70%.
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20. FENTANILO TRATAMIENTO
DOLOR IRRUPTIVO
Film soluble bucal de fentanilo:
• La biodisponibilidad absoluta se ha descrito superior al 70%, de la
cual el 51% es a través de la mucosa oral.
Fentanilo intranasal-transmucosa nasal:
• La biodisponibilidad absoluta se ha descrito superior al 89%.
• Spray intranasal de fentanilo con pectina. Un grado de recomendación IB, rápido
alivio del dolor (5 min) y su duración es corta (1 h); es bien tolerado, tanto de forma
sistémica como nasal.
• Al cambiar entre formulaciones intranasales es esencial volver a realizar un ajuste de
la dosis del medicamento nuevo y nunca se debe hacer un cambio de dosis por dosis
JJ Blanquer 2017 20

21. JJ Blanquer 2017 21

22. RANGO DE PRECIOS
JJ Blanquer 2017 22
www.bit.navarra.es 05/2013
http://www.navarra.es/nr/rdonlyres/4be3e802-29e5-43c7-87bc-a94cf1c15008/260736/fet_2013_5.pdf

23. DOLOR IRRUPTIVO
MANEJO DEL DOLOR DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
23JJ Blanquer 2017
J. Javier Blanquer Gregori
Centro Salud San Blas
09-11- 2017
• El ponente de esta actividad ha realizado, de acuerdo
con las bases del Centro de Salud, la declaración de
actividades siguiendo el modelo propuesto desde
Dirección de Atención Primaria.
• Respecto a la presente actividad, el ponente desea
declarar los siguientes conflictos de intereses: con
Kyowa Kirin

24. Abstral®
• Citrato de fentanilo sublingual
• Disgregación inmediata
• Inicio de acción entre 5-10 minutos.
• Fracción que pasa al tracto GI: Desconocida, pero
mínima. COMPOSICIÓN: Croscarmelosa sódica
• Menor complejidad de administración, mayor
aceptabilidad
• Amplio rango de dosificaciones (100, 200, 300, 400, 600
y 800 µg)
24

25. PLAN DE TITULACIÓN DE ABSTRAL
25
No deberán utilizarse más de dos comprimidos de Abstral® para tratar ningún episodio
de DI Oncológico. Los pacientes no pueden recibir más de cuatro dosis diarias de FSL

26. PecFent®
• Citrato de fentanilo Spray Nasal
• Disgregación inmediata
• Inicio de acción entre 3-5 minutos.
• Menor tiempo hasta alcanzar la concentración máxima.
• No requiere la presencia de saliva.
• Rango de dosificaciones (100, 400 µg/pulverización)
• Contienen 8 pulverizaciones.
• Una pulverización administrada en un solo orificio.
• Dos pulverizaciones administradas una en cada orificio nasal.
26

27. PecFent®
27

28. ALGO MÁS PARA EIO
EL ESTREÑIMIENTO POR OPIOIDES
• Reducir la dosis de opioide no resulta recomendable,
puede verse comprometido el control del dolor.
• La estrategia con laxantes en un 32% de los casos no
aportan un resultado aceptable.
Deberíamos utilizar fármacos específicos que no
atraviesan la barrera hematoencefálica y que puedan
mantenerse mientras dure la terapia de base de
opioides. Naloxegol 25 mg/día
Moveting®
JJ Blanquer 2017 28EIO: Estreñimiento Inducido por Opioides

29. ALGO MÁS PARA EIO
EL ESTREÑIMIENTO POR OPIOIDES
JJ Blanquer 2017 29

30. ESTRATEGIA GLOBAL
MANEJO DEL DOLOR DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
30JJ Blanquer 2017
J. Javier Blanquer Gregori
Centro Salud San Blas
09-11- 2017

31. ESTRATEGIA GLOBAL CONTROL DOLOR
CRONICO ONCOLOGICO
31
• Las estrategias globales para el tratamiento del DI Oncológico comprenden el
control del dolor de base con dosis mantenidas y el control de los
episodios de dolor irruptivo con medicación según demanda1
• El tratamiento del DI Oncológico incluye terapias tanto farmacológicas como
no farmacológicas
Tratamiento del Dolor Basal
Analgesia 24h para Dolor Basal,
Analgesia a demanda para DI
Re-Evaluación del Dolor y Resultados del
Tratamiento
Dolor Basal Persistente Controlado, DI sin
mejora
Descartar causas tratables del
Dolor
Usar Diario del Paciente &
Opciones No-Farmacológicas
Analgesia Efectiva = Mejora
Funcionalidad del Paciente
Modificar Tratamiento
Continuar Re-
Evaluación:
1.- Continuar uso del
Diario de Paciente
2.- Valoración de:
Analgesia, Actividad diaria,
Reacciones Adversas y
Modificación de
Comportamiento
relacionado con fármaco
Derivar a Especialista de
Dolor:
1.- Toxicidades Dosis-
Limite
2.- Comportamientos
Anormales del Fármaco
Éxito Fracaso
1. Bennett D et al. P&T 2005;30(6):354–361.

32. ESCALAS DE VALORACIÓN
• Las escalas unidimensionales valoran la intensidad del
dolor con independencia de las demás características1
Escala de intensidad numérica2 Escala de intensidad descriptiva2
Escala de valoración de caras de dolor de Wong-Baker1
Tomado de Bennett et al1
Tomado de Coluzzi2 Tomado de Coluzzi2
1. Bennett D et al. P&T 2005;30(5):296–301.
2. Coluzzi PH. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13–22.
32

33. FÁRMACOS DE TERCER ESCALÓN
Fármaco Vía de administración Dosis Ventajas Inconvenientes
Morfina (MST
continus®,
Oramorph®,
Sevredol®)
Oral, IM, IV Oral: 10-30 mg / 4 horas
Retard: 20-200 mg cada 12/24
horas
IM/IV: 25-50% oral
•Múltiples dosis y vías de
administración
•Eficacia contrastada
•De elección en guías
•Metabolitos activos
•Lento inicio de acción
•Metabolismo primer paso
•Efectos adversos elevados
Metadona
(Metasedin®)
Oral, subcutánea Oral: 10-100 mg / 24 horas
Subcut.: 5-10 mg / 3-4 horas
•Larga duración de acción
•Inicio de acción rápido
•Efectos adversos prolongados
•Farmacocinética variable
Hidromorfona
(Jurnista®)
Oral 8-64 mg / 24 horas •Mayor potencia que morfina
•Hidrofílico
•1 comprimido al día
•Liberación constante
•Lento inicio de acción
Oxicodona
(Oxycontin®,
Oxynorm®)
Oral, IV, subcutánea •Oral lib. Prolongada: 10-80 mg
cada 12 horas
•Oral lib. Inmediata: 5-20 mg
cada 4-6 horas
•Subcutánea: 1-10 mg / 4 horas
•Menos efectos adversos
•No metabolitos activos
•Menos necesidad de analgesia
de rescate
•Eficacia en insuf. Renal
•Mayor biodisponibilidad
•Lento inicio de acción
•Efectos adversos de larga
duración
Buprenorfina
(Transtec®,
Buprex®)
Sublingual, IM, IV,
trasdérmica
•Sublingual: 0,2-0,4 / 6-8 horas
•IM, IV: 0,3-0,6 / 6-8 horas
•TD: 2 parches 35-70 µg /
semana
•Menos dependencia
•Menos efectos adversos
•No ajustes en insuf. renal
•Menos potencia
•Náuseas y vómitos prolongados
Oxicodona /
Naloxona
(Targin®)
Oral 10/5-20/10 cada 12 horas
Máximo 80/40 cada día
•Las mismas que oxicodona
•Menor incidencia de
estreñimiento y efectos adversos
GI
•Lento inicio de acción
•Efectos adversos de larga
duración
•En insuficiencia hep. y renal ¡se
absorbe naloxona!
Fentanilo
transdérmico
(Durogesic®,
Matrifen®)
Transdérmico •Parches que liberan 25-100
µg/h de fentanilo. Duración 72
horas
•Rápido inicio de acción
•Elevada potencia analgésica
•Liposoluble: Alta absorción
•Metabolitos inactivos
•No ajustes en insuf. Renal
•Estreñimiento menor
•Náuseas y vómitos
•Dificultad con algunas tareas
cotidianas
•Lipofilia elevada: Acumulación?
33

34. ALGORITMO DE TRATAMIENTO
DEL DOLOR
34

35. SUBTIPOS DE DOLOR IRRUPTIVO
ONCOLÓGICO
35
DI Oncológico
Fallo de final de dosis Dolor Incidental
Dependiente de estímulo
Dolor Idiopático
Independiente de estímulo
Predecible
(movimiento, actividad, etc)
Impredecible
-Distensión de vísceras huecas.
- Isquemia.
- Tos, espasmos vesicales, etc

36. 36
ANALGÉSICOS PARA EL DOI
1. Bennett D et al. P&T 2005;30(6):354–361.
2. Coluzzi PH. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13–22.
3. Simmonds MA. Oncology 1999;13(8):1103–1108.
Control sub-óptimo del DI
Agente ideal teórico para el DI
DI no controlado Lento inicio de acción Larga duración de acción
Adapted from Bennett et al,1 Coluzzi2 and Simmonds3

37. CARACTERÍSTICAS DE UN ANALGÉSICO
IDEAL PARA EL DOLOR IRRUPTIVO
37
Característica deseada Motivos
Administración y absorción oral
transmucosa
‒ La gran área superficial, alta permeabilidad y alta vascularidad de la mucosa
oral permite una rápida absorción que conduce a un rápido inicio de acción2
‒ La absorción a través de la mucosa oral evita el metabolismo de primer paso
en el tracto gastrointestinal y en el hígado3, mejorando la biodisponibilidad.
‒ Cómodo y fácil de usar2
Lipofílico, no ionizado ‒ Permite una rápida absorción a través de la mucosa oral a través de la vía
‘transcelular’ altamente eficiente2,3
Débil metabolismo de primer
paso
‒ Mejora la biodisponibilidad posterior a la administración oral
Administración utilizando un
plan de titulación
‒ Permite conseguir la dosis analgésica óptima de acuerdo con las necesidades
individuales del paciente2
1. Patt RB and Ellison NM. Oncology 1998;12(7):1035–1046.
2. Simmonds MA. Oncology 1999;13(8):1103–1108.
3. Weinberg DS et al. Clin Pharmacol Ther 1988;44(3):335–342.

38. CARACTERÍSTICAS DE UN ANALGÉSICO
IDEAL PARA EL DOLOR IRRUPTIVO
38
La naturaleza hidrofílica de los opioides de LI es responsable en gran
medida de su farmacocinética sub-óptima:
• No traspasa rápidamente las células de la mucosa oral
• Se absorbe principalmente en el tracto gastrointestinal
• Tienen un lento inicio de acción y susceptibilidad al metabolismo de primer paso
Opioide de liberación
inmediata
Inicio analgesia
(minutos)
Duración de
efectos (horas)
Ventajas (V) / Inconvenientes (I)
Morfina (oral) 30–40 4
V – disponible en múltiples formas de dosificación,
concentrado líquido
I – lento inicio de la analgesia para el BTP idiopático.
Muy astringente
Oxicodona (oral) 30 4
V – mismas que la morfina (mejor aceptada), mejor
biodisponibilidad.
Hidromorfona (oral) 30 4
I – no es concentrado líquido, lento inicio de analgesia
para el BTP idiopático
Metadona ~10–15 4–6
V – inicio más rápido de la analgesia en un pequeño
estudio
I – farmacología y farmacocinética complejas
Fentanilo (transmucosa) ~5–10 1–2
V – inicio de la analgesia más rápido
I – requiere la colaboración continua del paciente para
su uso
1. Coluzzi PH. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13–22.
2. Simmonds MA. Oncology 1999;13(8):1103–1108.
3. Bennett D et al. P&T 2005;30(6):354–361.
Lipofílico
Hidrofílico

39. TRATAMIENTO ANALGÉSICO
SOBREDOSIFICACIÓN
MEDICACIÓN DE
BASE
DOLOR
IRRUPTIVO
DOSIS DE
RESCATE
Analgesia de
liberación rápida,
potencia alta ,
corta duración y
fácil
administración
Pauta analgésica
de horario
regular y dosis
fija con titulación
individual
- EVA BASAL 5-6/10
- EVA INCIDENTAL 8-9/10 > de 1 vez al dia  MTX ÓSEAS

40. CONTROL SUBÓPTIMO DOLOR
IRRUPTIVO
DI Oncológico no
controlado
Lento inicio de acción Larga duración de
acción
Agente ideal teórico para el DI Oncológico

41. JJ Blanquer 2017 41

42. A R A N H D @ O N O . C O M
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
42JJ Blanquer 2017