Descripción de como realizar una evolución clínica y descripción del examen físico

1. Kevin Steven Ayala Torres-Nota de evolución Clínica-USAM Doctorado en Medicina
Nota de evolución clínica
Nota de evolución es la parte del registro clínico donde se anota de manera SECUENCIAL, ORDENADA y LOGICA los datos relacionados con los
problemas luego de realizar la anamnesis, examen físico, análisis, y el plan; y se realiza en 4 secciones SOAP: subjetivo, datos objetivos, Análisis y
plan de acción.
PARTE 1: BASE DE DATOS
Nombre del paciente: ____________________________ Número de expediente: ______
Y otros datos que sean relevantes en la nota de evolución o que requiera el hospital como número de cama, edad, sexo, como ejemplo.
Fecha y Hora (debe de colocarse para respaldar que se ha evaluado el paciente, ya que la evaluación en paciente hospitalizado es a DIARIO)
PARTE 2: LISTADO DE
PROBLEMAS
Problema: todo trastorno o
proceso orgánico, mental,
personal o social que afecta
la salud del paciente.
No necesariamente un
problema debe ser una
enfermedad definida.
Se coloca la lista de problemas y estos se dividen en problemas activos (demandan tratamiento médico y exámenes
de laboratorio o gabinete si lo requiere) y los problemas resueltos que no requieren tratamiento médico, y para
especificar eso se coloca el nombre del problema y luego se coloca la palabra resuelto. Y se enumeran en problema
1, 2, 3,…; y lleva un orden, que se propone de la siguiente manera.
Se coloca primero el diagnostico principal por el que el paciente ingreso al hospital.
Luego se colocan los problemas subjetivos, ósea los síntomas que el paciente refiere presentar el día
que se realiza la nota de evolución, por ejemplo cefalea.
Problemas en exámenes de laboratorio alterados y que ameritan atención medica por ejemplo una
hipopotasemia.
Problemas encontrados en los exámenes de gabinete por ejemplo un derrame pleural en placa de
tórax.
PARTE 3: DESCRIPCIÓN DE LOS CAMBIOS DEL PACIENTE
Se describe primero el número de días de estancia intrahospitalaria, estado general, si el paciente el día de hoy ha comido, si presenta un adecuado
patrón defecatorio y urinario, luego se indaga, en el transcurso de este día, como ha evolucionado con los problemas subjetivos que presenta como
una cefalea, mialgias, astenia, etc. Luego como respaldo médico, se hacen preguntas orientadas y si el paciente NIEGA alguna sintomatología como:
niega disnea, niega fiebre, etc. IMPORTANTE, si el paciente esta inconsciente estos datos se deben de preguntar al familiar encargado, a la enfermera,
el médico interno o externo en turno.
Como continuación de esta parte de la evolución se describe lo objetivo; se especifica si el paciente al momento de la realización de la nota de
evolución se encuentra hemodinamicamente estable (adecuados niveles de presión arterial, si ha presentado variaciones de la presión arterial y ha
necesitado aminas, y si la frecuencia cardiaca se encuentra en los valores de referencia). Lo siguiente es describir la evolución de o los diagnósticos
principales por los que el paciente está ingresado, si es pulmonar (en pacientes ventilados describir si presenta buen acople ventilatorio, accesos de
tos, secreción, etc.), renal (adecuada diuresis), gastrointestinal (hematoquesia, etc.), infeccioso (número de días con antibiótico, fiebre, etc.).
PARTE 4: EXAMEN FISICO (puede ser dirigido o completo dependiendo del hospital)
Primero signos vitales (TA, FC, FR, T°, si tiene ICC describir el peso, si tiene disnea poner SatO2 y FiO2, y si tiene colocar diuresis horaria y balance
hídrico) luego se describe el examen físico, apariencia general, CABEZA (normocraneo, cantidad de cabello abundante o escaso, tono facial, en los
ojos el color, forma de pupilas, describir iris, conjuntivas y corneas, pestañas,bordes de parpados, y las cejas si están completas o falta alguna porción,
de la nariz describir si hay desviación del tabique u otras deformidades, orejas la implantación, pabellones auriculares si hay deformidades, conductos
auditivos externos su permeabilidad y si presenta lesiones u obstrucciones), CUELLO (si hay dolor a los movimientos de flexion, extensión, rtacion,
cadenas ganglionares cervicales, preauriculares, retroauriculares, occipitales, cervical anterior y posterior, submentoneana, submaxilar y
supraclavicular, examen de tiroides se hace primero inspección, luego palpación por maniobra de Crile y luego auscultar), MAMAS (en la inspección
ver diferencias de tamaño, dilataciones venosas, edemas, enrojecimiento, lesión dermatológica, pezones, luego la palpación siempre que tenga 10
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dias después de la menstruación con dedo índice y medio en dirección a las agujas del reloj desde peson hastahacia afuera y circular), APARATO
RESPIRATORIO (INSPECCION, la FR, tipo de respiración costal superior en mujeres, costal en adolescentes y abdominal en niños y adultos, el ritmo si
es regular o no, simetría en ambos hemitorax; PALPACION, vibraciones vocales diciendo 33, PERCUCION, si es sonoro, timpánico o mate,
AUSCULTACION, soplo glótico q tiene que ser audible la respiración por debajo del cricoides, murmullo vesicular, los ruidos son discontinuos en
crepitaciones finas y gruesas, y continuos en sibilancias y roncus; auscultación de la voz, normalmente no se distinguen silabas ni palabras
pectoriloquia afona se distinguen silabas y palabras como hablar en secreto, egofonía como que le temblara la voz), CARDIOVASCULAR (inspección
color de piel, estructuras oseas, y si visualiza PMI, Palpacion con la mano derecha palpar todo el precordio distinguir TRILL y PMI, percusión hay matiz
relativa entre 3ro y 5to espacio intercostal, Auscultacion tricuspideo 4to espacio y lado Iz de esternón, Mitral donde se encuentra PMI, pulmonar 2do
espacio Iz del esternón, Aortico 2do espacio y derecha de esternón y el quinto foco 3er espacio intercostal iz del esternón., se describe 1er, 2do, 3er
ruido, ritmo regular o no, y desdoblamientos y soplos), ABDOMEN (Inspeccion, abdomen globoso, excavado y el intermedio; auscultación si están
conservados son 5-34 gorgoteos por minuto; palpación dolor a la palpación, palpación) VASCULAR PERIFERICO (Inspeccion describir color de piel,
palpación temperatura de piel, pulsos, frecuencia del pulso, ritmo, aplitud, Auscultacion suavemente con campana para detectar soplos, Presion
arterial) SISTEMA VENOSO PERIFERICO (este pulso no es palpable se hace prueba de trendelemburg y pertehes) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
(conciencia, Glasgow, orientación, lenguaje tanto en comprensión y expresión, memoria, examen de la coordinación signo de romberg, examen de
la motilidad, que mueva todos los mov articulares, meníngea rigidez de nuca, signo de kerning es cuando se levanta lentamente miembro inferior si
es positivo se mantiene flexionada la rodilla y es dolorosa, maniobra de brudzinski es cuando se fija una mano en el pecho para que pte no se levante
y se trata de flexionar la cabeza si es positivo se flexionan los miembros inferiores, luego los reflejos osteotendinosos oppenheim se desliza sobre
borde anterior de la tibia hacia abajo es positivo si hay babinski, Gordon es cuando se presiona gastrocnemio positivo da babinski, se evalua
sensibilidad, barestesia es sensibilidad a la presión, palestesia es sensibilidad vibratoria, batiestesia es cuando pte distingue sin mirar la presión de
los dedos del explorador, estereognosia distingue objetos en la piel sin mirar como un lápiz, una moneda), PARES CRANEALES (I. olfatorio normal,
hiposmia, anosmia, parosmia la confusión de olores. II óptico, agudeza visual, campimetría, visión de colores, fondo de ojo. III, IV Y VI par. Abertura
palpebral y movimiento ocular. III par reflejo fotomotor, acomodación. V par, reflejo corneal, estornudo, sensibilidad de piel de cara, masticación.
VIII par, se evalua acústica y test de Rine se coloca diapasón en mastoides cuando ya no lo oiga se coloca en frente de oído es positivo si se sigue
oyendo es normal, pero es si tiene hipoacusia y es positivo es neurogena, pero si se hace negativo es por conducción, se evalúa el equilibrio) IX par
(si hay nauseas al tocar pared posterior de faringe) Xpar (abra la boca y diga “a” se observa se eleva el velo en toda su extensión), XI par. (Pedir elevar
hombros y mover cabeza a los lados) XII par (mueva la lengua), RENAL (inspección ver si hay masas en hipocondrios o flancos, y en región lumbar si
hay signos de inflamación, palpación de guyon, puño percucion y auscultar flancos en busca de soplos) Genitales la inspección externa y la palpación
de escroto.
PARTE 5 ANALISIS: si se cambia el diagnostico, correlacionar signos y síntomas y el manejo.
PARTE 6 PLAN: se divide en no farmacológico (dieta, SV, HGT, exámenes, entre otros) y farmacológico (antibióticos, insulina, entre otros).