Litiasis Renal Caso Clínico

CASO
CLINICO: UPO
MÉDICO RESIDENTE:
ALEJANDRIA SILVA, Ali
HOSPITAL II CHOCOPE
UROLOGÍA
2015

DATOS DE FILIACIÓN
 NOMBRES Y APELLIDOS: NN
 EDAD: 68
 GENERO: ♀
 INSTRUCCIÓN: PRIMARIA INCOMPLETA
 LUGAR DE RESIDENCIA: PACASMAYO
 OCUPACIÓN: QQ DD - AGRICULTURA
 ESTADO CIVIL: CASADA
 FUENTE : CONFIABLE
 REFERIDO: PACASMAYO
 FECHA DE INGRESO: 14/01/2015
 RELIGIÓN: CATOLICA
 MOTIVO DE INGRESO: COLICO NEFRITICO
 GRUPO SANGINEO: ORH POSITIVO

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES Y FAMILIARES
 INMUNIZADA: No recuerda
 HOSPITALIZADA: REITERADAMENTE POR COLICO
NEFRITICO (Ibuprofeno), primer episodio hace 10
años y el último hace un año.
 Hace 26 años: COLECISTECTOMIZADA +
APENDICECTOMIZADA ABIERTA.
 Hace 8 años: ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA,
con secuela, usa muletas.
 Hace 31 años: Ligadura de trompas de Eustaquio.
 Padre: Litiasis Renal

ALERGIAS FARMACOS Y ALIMENTOS: NO
MEDICACIÓN DE USO HABITUAL O FRECUENTE:
AINES(Ibuprofeno y Diclofenaco) y Opioides (Tramal)
AGO:
MENARQUIA: 14 años, FUM: hace 17 años
G: 4 P4004, MAC: Medroxiprogesterona.
HISTORIA EPIDEMIOLOGICA:
RESIDENCIA: Vive cada propia de material noble,
con servicios básicos.
Animales domésticos: Patos y cuyes

HISTORIA LABORAL: LA AGRICULTURA (SOL)
HÁBITOS ALIMENTARIOS: Alimentos ricos en carnes
rojas y lácteos, en los últimos años más pescado (5a).
Agua: Cuando hay Sed
Apetito: Hiporexia SED: Disminuido Micción: 2-3v/d.
Deposiciones: Hace 3 días (1v/d) Sueño: Insomnio.
RIESGO GENÉTICO: NO
PERFIL PERSONAL Y FAMILIAR: Nivel socio económico
medio bajo (reciben apoyo económico de sus hijos),
núcleo familiar estable, vive con su esposo (DMT2) y sus
tres nietos.

ENFERMEDAD ACTUAL
 TE: 10 A FORMA INICIO: INSIDIOSO CURSO: PROGRESIVO
 SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: DOLOR LUMBAR
 RELATO CRONOLÓGICO:
 10 D.A.I: Paciente acude por dolor abdominal tipo cólico
que se irradia desde región lumbar derecha – abdomen –
inguinal hasta labios mayores, de severa intensidad 8/10
EVA, es llevado al Hospital de Pacasmayo, permanece
hospitalizada y dado de alta con leve mejoría.
 6 D.A.I: segundo episodio de dolor abdominal tipo cólico.
 3 D.A.I: Es referida al Hospital II de Chocope para Ecografía
Vías Urinarias: Litiasis renal izquierda de 12mm +
Hidronefrosis derecha.
 Motivo por el cual es referido a este nosocomio para
manejo por el especialista.

EXAMEN FISICO
EXAMEN CLINICO:
T: 36.5C°, FC: 76lpm, PA: 120/80 mmHgBD-Acostada,
FR: 20rpm, PESO: 57 Kg, Talla: 1.55m, IMC: 23.7kg/m².
EXAMEN GENERAL:
LOTEP, AREG, AREN, Hidratada, decúbito dorsal,
colaboradora, piel y turgencia conservada.

EXAMEN FISICO
 Normocefalica, cabello lisotrico.
 Ojos: Escleras blancas, conjuntivas rosadas,
pupilas isocoricas con reflejo fotomoto y
consensual conservado.
 Oro faringe: Prótesis dentaria, mucosas orales
húmedas.
 Cuello: no adenopatías.
 Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad y
Murmullo alveolar conservado.
 Corazón: R1 y R2 Rítmico, tono, intensidad y
timbre conservado, no soplos.

EXAMEN FISICO
 ABDOMEN:
 Cicatriz paraumbilical derecha de 17cm
 B/D, Dolor a palpación renal (Maniobra de Guyon)
 Punto suprailiaco lateral de Pasteau negativo.
 Punto Supraintraespinoso negativo.
 Dolor de leve intensada a la palpación profunda en FD y
FID.
 PRU: Inferior Positivo.
 RHA presentes dentro de la normalidad.
 Lumbar: Simétrico
 Percusión de Murphy y Giordano Izquierdo: negativo y
derecho positiva +/+++
 Puntos de Guyon negativo.

EXAMEN FISICO
 INGUINOGENITAL:
 Dos Paquetes hemorroidales internas G-I
 T. V: no realizado.
 OSTEOMUSCULAR:
 Asimetría de Miembros inferiores en 5cm (derecho
corto)
 Cicatriz de antecedente quirúrgico
 Dolor a los movimientos activos de articulación
coxofemoral derecha.
 No edema pre tibial.
 GCS: 15/15.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 14 ENERO 2015:
 Hemograma: 11050 (A:00 y S: 64%)
 Urea: 36mg/dl
 Creatinina: 0.98mg/dl (2013 :basal 0.90)
 ORINA:
 Leucocitos: 10-15/C
 Hematíes: Campo cubierto.
 Gram: No gérmenes
 Oxalatos de calcio
 SOH: Positivo ++

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
13 Enero 2014:
 ECOGRAFIA:
 Riñón izquierdo con litiasis de 12 mm.
 Hidronefrosis derecha de 35mm por Urolitiasis.
14 Enero 2014:
 ECOGRAFIA:
 Litiasis renal izquierda de 12mm
 Litiasis renal derecha de 12mm + Hidronefrosis
severa (35mm), corteza renal 20mm.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: UROTHEM
 RIÑON DERECHO:
 Tamaño: 129x46x52mm
 Hidronefrosis moderada con litiasis en pelvis renal de
17x9mm, UH: 1350 y litiasis en grupo colector inferior de
5mm.
 Uréter no opacado por el contraste
 RIÑON IZQUIERDO:
 Tamaño: 118x57x51mm.
 Hidronefrosis leve con litiasis pelvis de 23x11mm, UH:
1530 y litiasis pequeña en grupo colector inferior.
 VEJIGA: No litiasis.

PROBLEMAS DE SALUD
 P1: HIDRONEFROSIS SEVERA DERECHA y
LEVE IZQUIERDA
 P2:NEFROLITIASIS
 P3: HEMORROIDES
 P4: SEUDOARTROSIS COXOFEMORAL
DERECHA

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
 H1: HIDRONEFROSIS SEVERA SECUNDARIA A
LITIASIS PIELOURETERAL DERECHA POR
OXALATOS DE CALCIO.

COMO UN UROLOGO
ABORDA LA LITIASIS PIELICA ?

EPIDEMIOLOGÍA LITIASIS
 INCIDENCIA:1-3% (12%) (ZARATE Y PEDRO- HOSPITAL
ITALIANO DE BUENOS AIRES/2014).
 ♂ > ♀ ( 2.6:1)
 RECURRENCIAS:
 13% al año.
 35% a los 5 años.
Manual Urología, Guillermo Gueglio y Pablo Francisco Martinez, Ed. Journal, BBAA – 2014.

CLASIFICACIÓN DE LA LITIASIS
 TAMAÑO:
 < 5mm, 5-10mm, 10-20mm y > 20mm.
 LOCALIZACIÓN: Pelvis renal, uréter, vejiga.
 Rx:
73-80%
7-21%
2-10%
0.7-2.1%2-9%
European Association of Urology (EAU) Urolithiasis Guidelines-2014

FORMADORES DE CALCULOS DE ALTO RIESGO
 Niños y adolescentes:
 Cálculos Familia
 Ác. Úrico y uratos: Infecciosos
 Monorreno
 Hiperparatiroidismo, nefrocalcinosis, cistinuria,
Hiperoxaluria primaria, ATR tipo I
 Medicamentos: Indinavir
 Ectasia tubular, UPO, Divertículo, RPM, Riñón
herradura, Ureterocele.
 Enf. Gasto intestinales: Resección, mala absorción,
Crohn.

CUADRO CLINICO
 DIAGNOSTICO A PARTIR DE UN PACIENTE
CON COLICO RENAL:
 DIAGNOSTICO A PARTIR DE UN PACIENTE CON
HEMATURIA:
 DIAGNOSTICO A PARTIR DE UN PACIENTE CON ITU
RECURRENTES O PERSISTENTES:
 DIAGNOSTICO EN PACIENTES ASINTOMATICOS:
ZARATE Y PEDRO- HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES/2014.

DIAGNOSTICO
 Historia Clínica
 Anamnesis:
 Dolor sordo o Cólico nefrítico y/o Hematuria.
 Examen físico:
 Palpación renal (Maniobra de Guyon o Irrael)
 Puntos reno ureterales
 Puntos laterales de pasteau (Suprailiaco)
 Punto supraintraespinoso
 Percusión de Murphy o Giordano
 Puntos de Guyon

MANEJO DE EMERGENCIA COLICO
 Diclofenaco puede afectar a la funcion renal en los
pacientes con una funcion ya reducida; sin embargo,
 carece de efectos cuando los rinones funcionan con
normalidad (GCC: 1b; GR: A)

AYUDA DIAGNOSTICA : IMAGEN
 RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN
 ECOGRAFIA RENOVESICAL
 UROGRAFIA EXCRETORA
 UROTHEM

AYUDA DIAGNOSTICA: RADIOGRAFIA
SIMPLE ABDOMEN
 Ve cálculos > de 2mm
 Medir regla milimétrica (error 10%)
 COLICO NEFRITICO:
 60-80% calculo uréter
 20-30% Pelvis renal
 5% Vejiga

Limitada Dx./Dependiente:
Dimensiones - cálculo
Grado de opacidad
(RADIOPACO O Radiolúcido)
 Interposición de otras estructuras.
Lesiones fuera trayecto Urinario (NO)
S: 45-62%
E: 67-77%

AYUDA DIAGNOSTICA: ECOGRAFIA
 No litiasis uretrales( > 4mm y estar inicio o final del
uréter)
 Signos indirectos: Hidronefrosis
 S: 93-95%
 E: Muy variable (19-97%)
 Rx + ECO ≈ TAC sin contraste.
 GRB y Nivel de Evidencia 2 a
 Niños, Embarazadas, Anúricos y alérgicos al
yodo(Primea elección).
Karina Hermosilla , Roberto Cabrera, Servicio de Radiología, Hospital
Padre Hurtado. Santiago-Chile /2009

AYUDA DIAGNOSTICA: UROGRAMA
EXCRETOR
 En actualidad “controversia” cólico
nefrítico.

 Preparación paciente
(Tiempo, retrasa el estudio y
genera incomodidad al
paciente)
 Función renal.
 Contextura física del
paciente
 Superposición de estructuras
que limitan la identificación de la
Litiasis.

FUNCIONALIDAD RENAL
 Creatinina sérica o plasmática > 150
μmol/l
*Creatinina en mg/dl = μmol/l x 0,0113.
Otros autores: 1.5mg
KDIGO 2012 y SEU 2010

Tomografía Helicoidal Multicorte
 La no requiere preparación.
 Cálculos radiopaco (Sin contraste SE OBSERVA)
 Calculos radiolúcidos ( Contraste hay más
probabilidad de observarlo)
 Acortar el tiempo diagnóstico, tratar rápidamente
su dolencia y reincorporarlo rápidamente a sus
actividades.
Karina Hermosilla , Roberto Cabrera, Servicio de Radiología,
Hospital Padre Hurtado. Santiago-Chile /2009

FASES DEL CONTRASTE
 FASE VASCULAR: 10-15 Segundos.
 FASE CORTICOMEDULAR: 20-45 Segundos.
 FASE NEFROGRAFÍCA: 45-90 Segundos.
 FASE EXCRETORA: 120 Segundos

1a, b y c. a) MPR coronal, riñones normales
en fase nefrográfica y contraste simultáneo
del sistema excretor.

b) MIP coronal,
que muestra
opacificación
completa del
sistema de
eliminación y de
la vejiga.

c y d) MIP 3D y VR del mismo paciente que
muestra estenosis infundibuliforme del uréter
distal izquierdo.

URO- THEM
INDICACIONES: SIMPLE
 Clínica urolitiasis.
 Screnning Hematuria
 Urograma y eco NO CONCLUYENTE.
 Sensibilidad y especificidad 94-99%
(Gold Standard)
 VPP 96%
 Nivel evidencia I GR A

URO-THEM
INDICACIONES: CONTRASTADA
 Dx diferencial en defectos de repleción del Sist.
Pielocalicial y uréter en Pcte. Con clínica de litiasis
y/o hematuria.
 Sospecha tumor vía excretora y estatificación.
 Infección parénquima renal c/s calcificación
(Complicado).
 Dx diferencial de los flebolitos (Eco-No define)

Ventajas URO-THEM
 Operador independiente
 Rapidez
 Hallazgos secundarios
 Descarta otras patologías.
 Eliminar la necesidad de una cirugía
exploratoria
 Guiar la radioterapia, biopsias con aguja y otros
procedimientos mínimamente invasivos.
 Mostrado : Costo-beneficio - Gama de
problemas clínicos.

Inconvenientes URO - THEM
 Uso de radiaciones ionizantes:
 1.5 veces Rx. (delgado/Obeso)
 Mayor costo.
 Neoplasias :Engrosamiento de la pared
vesical
(S: 74%) / cistoscopía= gold standard(
mucosa vesical)

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LITIASIS PIELICA
 Dolor refractario al tratamiento
 Obstrucción: Monorreno, anuria, IKA.
 Infecciones: Urosepsis
 Ancianos frágiles con enfermedades
crónicas.

TOMA DE DESICIONES - TRATAMIENTO
 Localización: PIELICA
 Tamaño: 17X9mm, 23x 3mm
 Tipo de calculo: OxCa
 UH: 1530
 Condición física del paciente: Adulto
mayor con Hidronefrosis severa

M,

Las piedras duras y obesos
 Piedras compuestas de brushita, monohidrato de
oxalato de calcio, o cistina son particularmente
duros.
Nefrolitotomía Percutánea o RIRS son
alternativas para la eliminación de grandes
piedras SWL-resistentes. LE: 2ª G: B
 Piedras con densidad> 1000 HU en NCCT son
menos propensos a ser desintegrado por SWL.
 En el caso de la obesidad severa, URS es una
opción terapéutica más prometedora que la
LOC. LE: 2b

Steinstrasse
 Acumulación de fragmentos de piedra o grava de
piedra en el uréter, que no pasa dentro de un período
de tiempo razonable, e interfiere con el paso de la orina.
 Steinstrasse ocurre en 4-7% de los casos de SWL.
 El factor principal en la formación de calle empedrada
es tamaño de la piedra.
 La inserción de un stent ureteral antes de SWL previene la
formación de piedras en litiásicas> 15 mm de diámetro.
 Los síntomas incluyen dolor en el costado fiebre náuseas
y vómito, irritación de la vejiga, o puede asintomático.
 Una de las principales problema de la empedrada es la
obstrucción del uréter, que puede ser en silencio en el
23% de los casos.
 Cuando empedrada es asintomática, el tratamiento
conservador es una opción inicial.

Piedras en el polo inferior del riñón
 La tasa de extracción de los cálculos después
de la LOC parece ser menor para las piedras
en el cáliz inferior que para otro intrarrenal
ubicaciones.
 Eficacia desintegración de SWL no está
limitada en comparación con otros lugares,
los fragmentos
Provocar la formación de cálculos
recurrentes.
El SFR informado de SWL de menor
cálculos polo es 25-85%.

 Los siguientes factores pueden afectar el
tratamiento de cálculos éxito por SWL:
 Ángulo infundibular-pélvica empinada.
 Cáliz largo.
 Infundíbulo estrecha.

CONTRA INDICACIONES
LITOTRIPSIA
 Embarazo, debido a los posibles efectos sobre el
feto.
 Diátesis hemorrágica, que deben ser
compensados por lo menos 24 horas antes y 48
horas después del tratamiento.
 Infecciones urinarias no controlada;
 Malformaciones esqueléticas severas y la
obesidad severa, que impiden que la orientación
de la piedra;
 Aneurisma arterial en la vecindad de la piedra.
 Obstrucción Distal a la piedra.

Análisis de orina requiere la
medición del volumen de
orina, perfil de pH de la
orina, peso específico,
calcio, oxalato,
ácido úrico, citrato, sodio y
magnesio.
Medición de la creatinina, sodio,
potasio, cloruro, calcio ionizado (o
total calcio + albúmina), ácido
úrico, y la hormona paratiroidea
(PTH) (y vitamina D) en caso de
aumento del calcio
los niveles.
Cristalografia de rayos X o
espectroscopia infrarroja.

La litotricia extracorpórea por ondas de
choque (LEOC) versus tratamiento
ureteroscopia para los cálculos ureterales.
Aboumarzouk OM 1 , Kata SG , Keeley FX , McClinton S , G Nabi .
 Se hicieron búsquedas en el Registro
Cochrane Central de Ensayos
Controlados (CENTRAL en The Cochrane
Library Número 2, 2011), MEDLINE (1966
hasta marzo de 2011), EMBASE (1980 a
marzo de 2011), CINAHL, Clinicaltrials.gov,
Google Scholar, listas de referencias de
artículos y resúmenes de congresos, todo
ello sin restricción de idioma.

 RESULTADOS PRINCIPALES:
 Siete ECA (1205 pacientes) se incluyeron en la revisión. Tasas sin cálculos
fueron menores en los pacientes que fueron sometidos a LEOC (7 estudios,
1.205 participantes: RR 0,84; IC del 95%: 0,73 a 0,96) pero las tasas de re-
tratamiento fueron menores en los pacientes ureteroscopia (6 estudios, 1.049
participantes: RR 6.18, 95% . pacientes IC 3,68-10,38 tratados con LEOC tenían
menos necesidad de tratamiento auxiliar (5 estudios, 751 participantes: RR
0,43; IC del 95%: 0,25 a 0,74; un menor número de complicaciones (7 estudios,
1.205 participantes: RR 0,54; IC del 95%: 0,33 a 0,88 ), y menor duración de la
estancia hospitalaria (2 estudios, 198 participantes: MD -2,55 días; IC del 95%:
-3,24 a -1,86) estudios .Three describe adecuadamente la secuencia de
asignación al azar, tres estudios fueron poco claros en la forma en que
asignaron al azar, mientras que un estudio tenía un alto riesgo de sesgo de
selección. Todos los estudios tenían un riesgo de sesgo incierto rendimiento y
sesgo de detección, mientras que todos tenían un bajo riesgo de sesgo de
deserción, el sesgo de notificación, o de otras fuentes de sesgo identificado.

 CONCLUSIONES DE LOS REVISORES:
 En comparación con LEOC,
ureteroscopia eliminación de los cálculos
ureterales logra un mayor estado de
ausencia de cálculos, pero con una
mayor tasa de complicaciones y la
estancia hospitalaria más prolongada.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
22592707/

Comparison of ESWL and Ureteroscopic
Holmium Laser lithotripsy in Management of
Ureteral Stones.
 Patients that underwent ESWL (n = 80) and
ureteroscopy (n = 80) between October
2010 and October 2012 at Suzhou
Municipal Hospital for a single radiopaque
ureteral stone ranging from 8 mm to 15
mm were included in the study

PLANO MEDIO LÍNEA ESCAPULAR
PLANOTRANSPILÓRICO
----------------------------------------
----------------------------------------
-------------------------------------------------------T12
5cm
HILIORENALIZQ.
UN TRAVÉS DE DEDO POR ENCIMA DE LA
CRESTA ILIACA
Alejandria Silva Norvil Ali, MD.

PLANO MEDIO LÍNEA ESCAPULAR
PLANOTRANSPILÓRICO
----------------------------------------
----------------------------------------
-------------------------------------------------------T12
5cm
HILIO RENAL IZQ.
5cm
URETER
L1
Alejandria Silva Norvil Ali, MD.

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