informe

1. MATERIAL DE APOYO
GUIA DE VALORACION DEL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE
I. PARTE-AMNESIS
1. DATOS DE IDENTIFICACION.
- NOMBRE: David Satalaya Chasquivol
- N° HIST. CLINICA: 03340 -N° CAMA 05 – SERVICIO
- EDAD:
- SEXO
- ESTADOS CIVIL. -RELIGION
- OCUPACION. – GRADO DE INSTRUCCIÓN.
- PROCEDENCIA
- DIRECCION ACTUAL
- TIPO DE CONSULTA
- REMITIDO POR.
- FUENTE Y CONFIANZA DEL INFORMANTE
2. CAUSA DE CONSULTA.
Paciente acude al centro de salud por presentar dolor de cabeza y fiebre
Dx: cefalea
T: paracetamol
Ibuprofeno
3. PROBLEMA ACTUAL.
Dolor de cabeza y fiebre
3.1AMPLIACION DE LA CAUSA DE CONSULTA.
Acudió al centro de salud por un fuerte dolor de cabeza.
3.2EVOLUCION DE LA CAUSA DE CONSULTA.
Síntoma dolor de cabeza
3.3ESTADO PRESENTE DEL PROBLEMA.
Se presenta en un estado leve
3.4SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS.
Presenta un síntoma positivo
4. PERFIL DEL PACIENTE:
Paciente pelo lacio, ojos marrones cara mestiso estatura 1.53 habitante del
distrito de Chazuta.

2. 4.1ESTILO DE VIDA.
• Composición familiar: hermana luz karito satalaya chasquibol, edad
17 años convive con sus padres Aurelio satalaya tapullima
• Escolaridad: estudiante superior, retiro del colegio por motivo de
terminar su secundaria.
• Trabajo: horario de clases de 7:30 a 12: 15 pm, ningún ingreso
económico
• Hábitos: no tiene ningún hábito
• Relaciones Interpersonales: con sus amigos
4.2MEDIO AMBIENTE.
- Material madera
- No tiene servicio
- No tiene recursos
4.3DIA TIPICO.
Estudiar a trabajar
5. ANTECEDENTES PERSONALES:
Antes de su enfermedad actual se registró dolores de cuerpo, dolor en el
apéndice (apendicitis) y diarrea aguda.
5.1GINECOLÓGICOS.
Los antibióticos que utilizo es diclofenaco, apendicetomía y azitromicina
5.2 OBSTÉTRICOS
No se presento ninguna gravedad en el paciente masculino
5.3 HISTORIA DEL PACIENTE
- no cuenta con nada de historia
5.4 INMUNIZACIONES.
Diclofenaco y dexametazona
5.5 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

3. - Enfermedades infectocontagiosas.: Fiebre tifoidea, venéreas hepatitis TBC,
OTROS
- Enfermedades crónicas: no tiene ninguna enfermedad crónica
- Alérgicas: no tiene alergia a los medicamentos.
6 ANTECEDENTES FAMILIARES
Los padres no tienen ningún riesgo de estado de salud que pueden llevar a riesgos.
7 REVISIÓN POR SISTEMA
Datos todo normales
7.1. ESTADO GENERAL
Peso actual de 57 kg, no tiene ninguna modificación, razones por una buena salud
7.2. CABEZA
Cefalea, alteraciones del perímetro del cráneo, trauma, pediculosis, seborrea,
infecciones en el cuero cabelludo, uso de tintes estado de las suturas o fontanelas.
7.3 CARA
Edema, dolor asimetría lesiones de la piel y masas
7.4 OJOS
Dolor, visión borrosa, y dolor de vista.
7.5 NARIZ Y SENOS PARANASALES
No tiene ninguna de esos dos dolores
7.6 OÍDOS
No tiene ningún dolor de oídos
7.7 CAVIDAD ORAL:
Ninguna.
7.8 CUELLO:

4. Dolor de cuello level
7.9 RESPIRATORIO:
ninguna
7.10 CARDIOVASCULAR:
Dolor y calambres en las piernas
7.11 GASTROINTESTINAL:
Apetito ninguna.
7.12 GENITO URINARIO:
Frecuencia y características de orina.
7.13 MÚSCULO-ESQUELÉTICO
(Extremidades y espalda)
Dolores de todo el cuerpo
7.14 SISTEMA NERVIOSO
Ninguna.
7.15 HEMATOPOYÉTICO
Palidez y perdida de peso.
7.16 PIEL:
Cambios de color y ronchas
II. PARTE: EXAMEN FÍSICO:
1. APARIENCIA GENERAL:
- Constitución (peso ideal)
- edad aparente: 19
- Estatura: 1.53
- Características del lenguaje
- Postura: mestiso
- Movimientos corporales Voluntarios: ninguna
- Movimientos involuntarios: ninguna

5. - Presentación personal:
-Grado de cooperación:
-Evidencia de enfermedad:
2. SIGNOS VITALES:
Temperatura: 37°- respiración: 23 Lpm – PA: 120/80
3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Peso: 57- Talla: 1.53- IMC: 24.36 peso ideal
4. PIEL:
- INTEGRIDAD:
Color: moreno- temperatura: 37°
-PRESENCIA DE LESCIONES:
Ninguna lesión
5. CABEZA:
Ninguna
6. CARA:
Dolor en el cuerpo y lesiones de piel, aumento de temperatura.
7. OJOS:
Ojos rojos y parpadeos
8. OIDOS:
Ningún tipo de dolores y lesiones
9. NARIZ:
Ningún tipo de dolores y lesiones
10. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:
Ninguna
11. CUELLO:
Glándulas inflamadas
12. TORAX:
Ningún tipo de dolores y lesiones
13. PULMONES:

6. Ningún tipo de dolor
14. CORAZON:
Presión arterial todo normal
15. VASCULAR:
Ninguna lesión
16. MAMAS:
Ninguna
17. ABDOMEN:
Lesiones en la asimetría
18. GENITALES MASCULINOS:
- Pene: tamaño 6 cm
- Testículo: mediana
19. GENITALES FEMENINOS:
Paciente masculino
20. EXAMEN RECTAL:
Ninguna
21. MÚSCULOS – ESQUELETICOS:
Ninguna
22. SISTEMA NERVIOSO:
- Estado de conciencia: normal
-Lesiones: ninguna
- Memoria: reciente
-Lesiones: perdida de la vision
III. DIAGNÓSTICO MÉDICO:
IV. AYUDAS DAIGNOSTICO