Asignatura: Semiología I Tema: Defesa - Caso clínico (Bocio no tóxico) Docente: Dr Franz Mercado Carrera: Medicina Período: 6to Estudiante: Natália Bezerra

1. SEMIOLOGÍA I
DR. FRANZ MERCADO
Estudiante: Natália Bezerra da Silva

2. Historía clínica
DATOS ESTADISTICOS
Nombre y Apellidos: Madalena Sophia Silva Edad: 55 años Sexo: Feminino
Procedencia: La paz Teléfono: 61616162 Ocupación: jubilada
Estado Civil: casada Dirección: Calle Juan de la rosa
Grado de Instrucción: Universitaria Fecha de elaboración:15-11-2020 – 10 hrs
FUENTE DE LA HISTORIA – persona que dá los dactos
a) Propio (a) paciente merece confianza
b) Propio (a) paciente NO merece confianza
c) Parientes, amigos, vecinos, otros los cuales merecen confianza
d) Parientes, amigos, vecinos, otros los cuales NO merecen confianza

3. Historía clínica
CUADRO CLÍNICO:
Ø Hinchazón a nível del cuello,
Ø Dificultad para tragar,
Ø Dificultad para respirar al acostarse,
Ø Sensación de opresión en la garganta,
Ø Ronquera y
Ø Tos.
M.C y E.A???

4. Historía clínica
ANTECEDENTES PERSONALES
No Patológicos
• Vivienda: reside en casa propia, céntrica, con su esposo, recién construida, haces 2 años y
consta con todos los servicios básicos. Refiere que tiene 3 hijos y no tiene mascota.
• Alimentación: realiza 4 refecciones al día, dieta aparentemente saludable y suficiente
(legumbres, frutas, cárneos, lácteos, etc). Refiere que gustar mucho de repollo, brócolis y
coliflor y toma 2-3 litros de agua al día.
• Hábitos y Costumbres: Gusta de tomar café, unas 5 tazas al día, dejó de fumar haces 10
años, no ingiere bebidas alcohólicas y no practica ninguna actividad física.

5. Historía clínica
Patológicos
• Enfermedades de la Niñez: sarampión a los 6 años, esto evolucionó sin complicaciones.
Refiere tener todas las vacunas en día.
• Enfermedades de Adulto: Tiroiditis, haces 40 años, trató (no recuerda medicación) y
evolucionó sin complicaciones.
• Hospitalizaciones: haces 26 años, parto eutócico hospitalar, 1 día de internación.
• Antecedentes Traumáticos: luxación hombro derecho (arti. glenohumeral), haces 5 años,
una caída en el baño, busco al servicio médico, pusieron una férula y evolucionó sin
complicaciones.
• Antecedentes Quirúrgicos: no referido.
• Alergias: no referido.

6. Historía clínica
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
• Padre: fallecido, haces 5 años, por Cancer de pulmón.
• Madre: Viva, 70 años, aparentemente sana.
• Hijos: 03 hijos:
1 – Varon, 32 años, aparentemente sano.
1 – Mujer - 29 años, aparentemente sana.
1 – Mujer, 26 años, aparentemente sana.
• Esposo(a): 68 años, vivo, hipertenso (diagnosticado haces 20 años), trata con Losartán 50
mg/ al día.

7. Historía clínica
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
• Menarca: Empezó a sus 10 años Ciclo Menstrual: no refiere.
• Inicio de Vida Sexual Activa: 18 años
• Métodos de Planificación Familiar: Coitos interruptus.
• Fecha de Ultima Menstruación: a los 48 años Fecha Probables de Parto:
• Gestas: 03 Partos: 3 Abortos: 0 Cesáreas: 0
G1: Varon, haces 32 años, parto eutócico domiciliar, actualmente vivo.
G2: Mujer, haces 29 años, parto eutócico domiciliar, actualmente viva.
G3: Mujer, haces 26 años, parto eutócico hospitalar, actualmente viva.
• Menopausia: ya encerrado.

8. Historía clínica
REVISION POR SISTEMAS
• SNC: Aparentemente sin alteraciones, buena lenguage y comportamento, niega
parestesias, cefalea, temblores y perdidad de memória.
• SCP: referido en la E.A.
• SGI: referido en la E.A.
• SGU: Aparentemente sin alteraciones, niega poliuria, polaquiuria, incontinencia y tenesmo
vesical.
• SME: Aparentemente sin alteraciones, niega mialgias, rigidez muscular, sólo refiere artralgias
matutinas en las articulaciones de las extremidades inferiores, que mejoran al pasar del día.

9. Historía clínica
EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente se encuentra en: regular estado general, bien orientada como persona, en
espacio y tiempo, consciente y colaborativa, bueno estado nutritivo, adopta una postura
firme y sin ocilaciones, una marcha regular y estable, un estado de animo eufórica y facie
hipertiroidea.
SIGNOS VITALES:
PA: 129x80 mmHg
FC: 110 bpm
FR: 17 irpm
Pulso: 110 lpm
T: 370 C
Talla: 1,68 cm / peso: 65 Kg
IMC: 23 Kg/m2
SPO2: 96%

10. • CABEZA
• OJOS
• NARIZ
• OÍDOS
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Historía clínica

11. • OROFARINGE
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Historía clínica

12. • CUELLO
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Historía clínica

13. • TORAX
• MAMAS
• CORAZON
• PULMON
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Historía clínica

14. • ABDOMEN
• GENITALES
• EXTREMIDADES
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Historía clínica

15. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Historía clínica
Bocio simple o no tóxico: por deficiencia de
yodo, donde la tiroides se agranda en esfuerzo
por obtener más yodo.
Además, Paciente presenta antecedentes de
tiroiditis, una dieta rica en alimentos inhibidores
de estas hormonas, tales: repollo, brócoli y
coliflor.
Otros factores predisponentes: su edad y vivir
en grandes altitudes.

16. CONDUCTA
Historía clínica
Exámenes complementares: Hemograma: analítica de sangre, Prueba de función tiroidea, Rx
simples, Gammagrafía Tiroidea, Punción aspiración con aguja fina (PAAF).
Confirmado el Diagnóstico: reemplazo hormonal, dosis pequeña de yodo.
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Responsable de la Historia Clínica
Natália Bezerra da Silva