Proceso Asistencial Enfermero

1. Enfermería del
Envejecimiento
PAE
Noelia Barroso Pichardo
Grupo A
Subgrupo 1

2. ÍNDICEValoración:
 Presentación del caso:
 Datos generales.
 Valoración física Inicial.
 Escalas de valoración.
 Valoración según Virginia Henderson: Necesidades Básicas
 Otros datos relevantes.
Diagnóstico:
 Problemas de colaboración.
 Problemas de autonomía.
 Diagnósticos enfermeros (NANDA – I).
Planificación de cuidados:
 Criterios de resultados e indicadores (NOC).
 Intervenciones y actividades (NIC)
Ejecución del Proceso.
Evaluación del Proceso.
Consideraciones Éticas

3. VALORACIÓN INICIAL

4. PRESENTACIÓN DEL CASO
VARÓN
70 AÑOS
CASADO
GRUPO
FAMILIAR:
MUJER Y 2
HIJOS
ESPAÑOL
NIVEL DE
INSTRUCCIÓN
BÁSICO
SE
ENCUENTRA
EN
DOMICILIO
Patología Actual
• Cardiopatía Isquémica
• Arteriopatía de MM.II.
Antecedentes
• HTA
• DM II
• IAM
• Antecedentes de Caídas
DATOS GENERALES

5.  Enalapril 20 mg v.o. c/24h
 Metformina 850 mg v.o. c/8h
 Omeprazol 40 mg v.o. c/24h
 Adiro 100 mg v.o. c/24 h
 Carvedilol 6,25 mg v.o. c/24 h
 Nolotil 575 mg v.o. c/12 h
Medicación Prescrita
No Alergias
Conocidas
Dieta Hiposódica y
Diabética
DATOS GENERALES

6. TA: 130/80
FC: 80 lpm
rítmico
FR: 14rpm
regular,
nasal
Tª: 36,5ºC
Peso: 74 kg
Talla: 1,70 cm
IMC: 25,6 kg/m2
Consciente y
Orientado
Dolor en
MM.II y
H.Q.
Dependencia
leve
Equilibrio
Inestable
(deambular)
DM II
Sin alteración
renal/Digestiva
Buen estado de
piel y mucosas
Prótesis dental
superior e inferior
VALORACIÓN FÍSICA INICIAL

7. • Puntuación: 46
• No Deterioro Cognitivo/ Buen estado Intelectual y de
memoria
• Puntuación: Puntuación: 8 (máxima)
• Independiente para AIVD
• Puntuación: Marcha 6/12; Equilibrio 6/16
• Total: 12 puntos
• Alto riesgo de caídas
• Puntuación: 85
• Dependencia Leve para ABVD
ÍNDICE DE BARTHEL
• 9 Aciertos
• No Deterioro Cognitivo
TEST PFEIFFER
• Puntuación: 17
• No Riesgo UPP
ESCALA NORTON
TIN (Test Informador
Versión Abreviada)
ÍNDICE LAWTON Y BRODY
ESCALA TINETTI
ESCALAS DE VALORACIÓN

8. • Puntuación: 87
• Alto grado de preocupación
• Puntuación: 82
• No alto grado de intolerancia a la incertidumbre
• Puntuación: 24
• Estado nutricional normal
• No Ansiedad/Depresión.ESCALA GOLDBERG
• Puntuación: 9
• Buen Apoyo Familiar
APGAR FAMILIAR
• Puntuación: 5
• Límite entre Normalidad- Depresión
ESCALA DE YESAVAGE
Nuevo Inventario de
Tolerancia hacia la
Incertidumbre
PP
MNA
ESCALAS DE VALORACIÓN

9. NECESIDADES SEGÚN VH
• Ha dejado el tabaco hace dos años
RESPIRAR
NORMALMENTE
• Sigue una dieta equilibrada, baja en sal y
controlada en azúcar con 5 ingestas al día.
consume: carne, pescado, legumbres,
hortalizas… y bebe 1.5 L al día
COMER Y BEBER
• Eliminación fecal 1 vez al día, y urinaria 2-3
veces al día
ELIMINAR POR TODAS
LA VÍAS CORPORALES
• Se ha caído dos veces
• Presenta dolor ininterrumpido al andar en los
miembros inferiores
MOVERSE Y
MANENTER UNA
POSTURA ADECUADA

10. • Duerme 7-8 horas diarias y se levanta
descansado
DORMIR Y DESCANSAR
• Utiliza ropa adecuada a la época y
temperatura del año
ESCOGER ROPA
ADECUADA;VESTIRSEY
DESVESTIRSE
• Utiliza medios para controlar la temperatura
• Tiene aire acondicionado y calefacción. Suele
tener calor
TEMPERATURA
CORPORAL DENTRO
DE LOS LÍMITES
• Presenta aspecto limpio y aseado
HIGIENE CORPORAL E
INTEGRIDAD DE PIEL,
MUCOSAS Y FANERAS

11. • Va al médico siempre que lo necesita, se vacuna
de la gripe, usa gafas y cumple con su tto y dieta
• Presenta antecedentes de caídas
EVITAR PELIGROS
AMBIENTALES Y
LESIONAR A OTROS
• Expresa con naturalidad sus emociones e ideas
• Experimenta miedo r/c numerosas
hospitalizaciones y operaciones que ha tenido
COMUNICARSE CON
LOS DEMÁS
EXPRESANDO IDEAS Y
TEMORES
• No se observan
ACTUAR DE ACUERDO
CON SUS CREENCIAS Y
VALORES
• Se siente útil y toma sus propias decisiones
OCUPARSE DE SU
PROPIA REALIZACIÓN

12. • Se entretiene viendo la tv, cuidando de sus
nietos, saliendo a la compra o al banco
PARTICIPAR EN
ACTIVIDADES
RECREATIVAS
• No hace nada por remediar sus caídas
APRENDER Y
DESCUBRIR SALUD
ADECUADA

13. OTROS DATOS RELEVANTES
NO PRESENTA
DIFICULTADES
ECONÓMICAS
USA TRANSPORTE
PÚBLICO , O LE
LLEVAN SUS
HIIJOS, NO PUEDE
CONDUCIR CON
DAI
INTERVENIDO 4
VECES A CAUSA DE
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
(STENT Y DAI)

14. DIAGNÓSTICO

15. PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN Y AUTONOMÍA
• Hipotensión/hipertensión secundaria a tratamiento con
hipotensores.
• Hipoglucemia/hiperglucemia secundaria a tratamiento con
ADO.
COMPLICACIONES POTENCIALES
• Dolor secundario a arteriopatía periférica de miembros
inferiores y herida quirúrgica por reciente implantación de
DAI
PROBLEMA DE COLABORACIÓN
• Actualmente no presenta ningún problema de autonomía.
PROBLEMA DE AUTONOMÍA

16. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
(NANDA)
DIAGNÓSTICO DE
INDEPENDENCIA
• (00155) Riesgo de caídas r/c edad superior a los 65 años, historia
de caídas, deterioro del equilibrio y enfermedad vascular.
DIAGNÓSTICO DE
INDEPENDENCIA
• (00069) Afrontamiento ineficaz r/c inadecuado nivel de
percepción del control y trastorno en el patrón de apreciación de
las amenazas m/p conducta destructiva hacia sí mismo (falta de
fuerza psíquica)
DIAGNÓSTICO DE
INDEPENDENCIA
• (00148) Temor r/c separación del sistema de apoyo en una
situación potencialmente estresante (hospitalización,
procedimientos hospitalarios) m/p expresa inquietud y pánico
(falta de conocimientos)

17. PLANIFICACIÓN DE
CUIDADOS

18. PLANIFICACIÓN CUIDADOS
COMPLICACIÓN POTENCIAL NOC NIC
Hipoglucemia/hiperglucemia
secundaria a ADO.
1623 Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.
- Toma la medicación a los intervalos prescritos
- Toma la dosis correcta
- Modifica la dosis según las instrucciones
2300 Nivel de glucemia.
- Concentración sanguínea de glucosa
2120 Manejo de la hiperglucemia.
- Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia.
- Consultar al médico si persisten o empeoran los signos y
síntomas de hiperglucemia
- Identificar las causas posibles de hiperglucemia
- Instruir al paciente en la prevención, reconocimiento y
actuación ante la hiperglucemia
2130 Manejo de la hipoglucemia.
- Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas, factores
de riesgo y tto de la hipoglucemia
Hipotensión/hipertensión
secundaria a tto con hipotensores.
1623 Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.
- Toma la medicación a los intervalos prescritos
- Toma la dosis correcta
- Modifica la dosis según las instrucciones
1837 Conocimiento: control de la hipertensión.
- Estrategias para controlar el estrés
- Beneficios del control de la enfermedad
- Importancia del tto a largo plazo
6610 Identificación de riesgos.
- Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de
enfermería
- Instruir sobre factores de riesgo y planificar la reducción del
riesgo
- Aplicar las actividades de reducción del riesgo
- Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y
actividades de reducción de riesgo

19. PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN
NOC NIC
• Dolor secundario a
arteriopatía periférica de
miembros inferiores y
herida quirúrgica por
reciente implantación de
DAI.
1843 Conocimiento: Manejo del
dolor.
- Signos y síntomas de dolor
- Estrategias para controlar el
dolor
- Régimen de medicación
prescrita
1400 Manejo del dolor
- Realizar una valoración del dolor: Localización,
características, duración, frecuencia,
intensidad, etc.
- Observar claves no verbales de molestias
- Asegurarnos de que el paciente recibe
cuidados analgésicos.
- Identificar con el paciente los factores que
alivian o empeoran el dolor
- Enseñar técnicas no farmacológicas de control
del dolor
- Eliminar los factores que empeoran y fomentar
los que alivian el dolor

20. DIAGNÓSTICOS DE
INDEPENDENCIA
NOC NIC
• (00155) Riesgo de
caídas r/c edad
superior a los 65 años,
historia de caídas,
deterioro del equilibrio
y enfermedad vascular.
1909 Conducta de prevención de
caídas.
- Uso de dispositivos de
ayuda
- Colocar pasamanos
- Uso de zapatos con
cordones
1828 Conocimientos: Prevención
de caídas.
- Cómo deambular de
manera segura.
6490 Prevención de caídas.
- Identificar conductas y factores que afectan
al riesgo de caídas
- Revisar antecedentes de caídas
- Control de la marcha y el equilibrio
- Proporcionar dispositivos de ayuda
- Enseñar al paciente como caer minimizando
el riesgo de lesiones.
- Enseñarle a usar el bastón o el andador.

21. DIAGNÓSTICOS DE
INDEPENDENCIA
NOC NIC
• (00148) Temor r/c separación del
sistema de apoyo en una situación
potencialmente estresante
(hospitalización, procedimientos
hospitalarios) m/p expresa inquietud
y pánico (falta de conocimientos).
1404 Autocontrol del miedo.
- Utiliza técnicas de
relajación para reducir el
miedo.
- Controla la respuesta del
miedo.
5270 Apoyo emocional.
- Comentar la experiencia
emocional con el paciente
- Abrazar o tocar al paciente para
proporcionarle apoyo
- Escuchar las expresiones de
sentimientos y creencias

22. DIAGNÓSTICOS DE
INDEPENDENCIA
NOC NIC
• Afrontamiento ineficaz r/c
inadecuado nivel de
percepción del control y
trastorno en el patrón de
apreciación de las amenazas
m/p conducta destructiva
hacia sí mismo (falta de
fuerza psíquica).
1302 Afrontamiento de problemas.
- Verbaliza aceptación de la
situación
- Verbaliza la necesidad de
asistencia
- Busca información acreditada
sobre el tratamiento
- Obtiene ayuda de un
profesional sanitario
5230 Mejorar el afrontamiento.
- Ayudar al paciente a resolver los problemas
de forma constructiva
- Proporcionar un ambiente de aceptación
- Ayudar al paciente a desarrollar una
valoración objetiva del acontecimiento
- Ayudar al paciente a identificar sistemas de
apoyo disponibles
- Determinar el riesgo del paciente para
hacerse daño

23. EJECUCIÓN PAE

24. EJECUCIÓN
Se llevaron a cabo tres visitas domiciliarias cada durante 3 semanas.
1 VD (9/11/15) 2 VD (16/11/15) 3 VD (23/11/15)
Valoración integral Toma de glucemia y TA Toma de glucemia y TA
Toma de constantes vitales Detección de riesgos Mejorar el afrontamiento
Toma de glucemia y TA Prevención de caídas Estrategias para reducir el
miedo
Identificación de riesgos Aportación de
conocimientos y recursos
Manejo del dolor
Apoyo emocional Apoyo emocional Apoyo emocional

25. EVALUACIÓN PAE

26. EVALUACIÓN
NOC
EVALUACIÓN INICIAL EVALUACIÓN FINAL
1623 Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.
- Toma la medicación a los intervalos prescritos
- Toma la dosis correcta
- Modifica la dosis según las instrucciones
3
4
3
5
4
4
2300 Nivel de glucemia.
- Concentración sanguínea de glucosa 4 4
1837 Conocimiento: control de la hipertensión.
- Estrategias para controlar el estrés
- Beneficios del control de la enfermedad
- Importancia del tto a largo plazo
3
3
2
4
5
4
1843 Conocimiento: Manejo del dolor.
- Signos y síntomas de dolor
- Estrategias para controlar el dolor
- Régimen de medicación prescrita
3
2
3
4
4
4

27. NOC
EVALUACIÓN INICIAL EVALUACIÓN FINAL
1909 Conducta de prevención de caídas.
- Uso de dispositivos de ayuda
- Colocar pasamanos
- Uso de zapatos con cordones
1
1
2
4
3
4
1828 Conocimientos: Prevención de caídas.
- Cómo deambular de manera segura. 2 4
1404 Autocontrol del miedo.
- Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.
- Controla la respuesta del miedo.
1
2
3
3
1302 Afrontamiento de problemas.
- Verbaliza aceptación de la situación
- Verbaliza la necesidad de asistencia
- Busca información acreditada sobre el tratamiento
- Obtiene ayuda de un profesional sanitario
1
1
2
3
3
3
4
5

28. CONSIDERACIONES ÉTICAS
 PERMISO VERBAL del paciente/Familiares:
 Entorno y Clima de Respeto y Defensa de los DERECHOS HUMANOS
 Mantenimiento de la CONFIDENCIALIDAD según la Ley 15/1999 del 13 de
Diciembre
- Recogida de Datos Generales y Específicos
- Realización de Exploraciones Físicas
- Elaboración del Plan de Cuidados personalizado