historia clinica para estudiantes de medicina del curso de semiologia , explicando los pasos de la historia clinica, para una mejor comprension y analisis.

1. HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS
Fecha y Hora: 28/04/2021; 5:38pm
INFORMANTE:
- Nombre: Fiorella Ivonette Mendoza Quijano
- Parentesco: Paciente
- Grado de instrucción: Superior completo
- Credibilidad: Confiable
FILIACION:
- Nombres y Apellidos: Fiorella Ivonette Mendoza Quijano
- Edad: 24 años.
- Sexo: Femenino
- Estado Civil: Casada
- Nacionalidad: Peruana
- Grado de instrucción: Superior Completo
- Ocupación: Abogada.
- Domicilio: Jr. Ramón Castilla Mz-I lote 2
- Procedencia: Ancash/ Santa/ Chimbote
- Lugar y fecha de nacimiento: Chimbote
- Teléfono: 924627555
- Documento de Identificación: 71044551
ACOMPAÑANTE:
- Nombre: Lilian July Quijano Rojas
- Parentesco: MADRE
- DNI: 32939221
- Teléfono: 945600456
- Domicilio de la persona acompañante: Jr. Ramón Castilla Mz-I lote 1
PERFIL DEL PACIENTE:

2. Actividad diaria usual:
Se levanta a las 6:30 am y se alista para poder ir a trabajar como abogada, desayuna a las
7:00am y luego se dirige a su trabajo en el Ministerio Publico, a la 1:30pm se dirige a un
restaurante donde almuerza y vuelve a las 2:30pm a su centro de labores para continuar
con su trabajo, a las 6:00pm sale de su trabajo y se dirige a su casa donde descansa un
rato y cena a las 8:00pm, a las 10:30pm se alista para descansar.
HISTORIA NUTRICIONAL:
• Desayuno: 1 taza de avena con 2 panes con aceituna, queso o mermelada.
• Almuerzo: un plato de arroz, pollo y menestras, consume 1 carne una vez a
la semana y pescados una vez a la semana. Su almuerzo es acompañado con
2 vasos de refresco.
• Cena: una taza de avena con pan con pollo, queso, aceituna o mermelada.
• Merienda: una taza de jugo de futa natural, yogur o frutos secos.
HÁBITOS NOCIVOS:
Niega cualquier tipo de hábitos nocivos
PROBLEMA PRINCIPAL: Dolor de garganta, perdida de gusto y olfato.
• Tiempo de enfermedad: 6 días.
• Forma de inicio: insidioso.
• Curso de la enfermedad: Progresivo
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente refiere presentar desde hace 6 días dolor de garganta por lo cual se va a la
farmacia y le recetan gingisona en spray con lo cual calma su dolor y no le toma
importancia.
Hace 5 días la paciente refiere que amaneció con un intenso dolor de espalda sobre
todo en la parte superior, a lo que asume que es un dolor por cargar peso.
Hace 4 días la paciente refiere que el dolor de garganta aumento y le dificultaba el
pasar los alimentos. Además de que comenzó a hacer fiebre de 38.8°C y sentía
escalofríos por las noches, por lo cual su familiar que es quimicofarmaceutica le receta
antalginas y con eso le calma la fiebre.
Hace 3 días la paciente sintió la disminución del sentido del olfato con lo que pensó
que era un resfrio común.

3. Hace 2 días el sintió un fuerte dolor de cabeza y su presión se elevó.(130/90mmhg)
Hace 1 día todos los síntomas se intensificaron, el dolor de garganta volvió, la fiebre
se elevo a 40°C , el dolor de cabeza tipo punzadas se vio intensificada y presentaba
anosmia y perdida del gusto.
El día del ingreso de la paciente el paciente presento diarrea por lo que se le trato con
sales de hidratación oral, con suplementos vitamínicos en vía intravenosa, antalgina
y azitromicina de manera oral y finalmente es llevada por emergencia al Hospital III
de Salud en Laderas tras presentar seguro de Salud.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
1.1.Apetito (normal)
1.2.Sed (aumentada)
1.3.Orina (aumentada)
1.4.Deposiciones (normales); liquidas
1.5.Sueño (disminuido)
1.6.Peso:72kg.
HISTORIA MEDICA PREVIA:
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: Niega
- Vacunaciones: Completas
- Quirúrgicos:
1.cesarea hace 1 año.
- Transfusiones sanguíneas: Niega
HISTORIA FAMILIAR:
Abuelos paternos ambos con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensos.
VIVIENDA:
- Material: Noble
- N° de habitaciones: 4
- N° de habitantes: 3
- Saneamiento básico
o Luz: si

4. o Agua: si
o Desagüe: si
- Crianza de animales: Niega
II. EXAMEN FÍSICO
A) EXAMEN GENERAL:
1. Fecha y hora: 28/04/2021; 5:46pm
2. Funciones vitales:
Temperatura: 39.5°C
Saturación: 94
PA:110/70
Pulso: 112
Frecuencia respiratoria: 27
Frecuencia cardiaca: 112
3. Somatometría:
Peso: 72kg
Talla: 1.65m
IMC ADULTO: 26.47 kg/m2
Perímetro abdominal: 85 cm
4. Apreciación general:
Paciente en mal estado general (MEG), aparente regular estado de hidratación
(AREH), aparente regular estado de nutrición (AREN), colaborador al examen.
5. Fascies: Simétrica
Piel y faneras: Normo térmica, sin palidez, pelo color marrón, abundante y largo
con buena implantación, mucosa oral levemente deshidratada, uñas sin lesiones.
6. Musculoesquelético: Tono y fuerza muscular disminuida
7. TCSC: Regular distribución, no masa.
B) EXAMEN REGIONAL
1. CABEZA:
- Cráneo: normocéfalo, sin protuberancias anormales

5. - Cara: simétrica de forma ovalada
- Ojos: simétricos, sin lesiones.
- Globos oculares: Posición de mirada central, movimiento simultaneo de
ambos globos y en la misma dirección.
- Escleras: No ictéricas.
- Pupilas: isocóricas
- Nariz: Pequeña y central y con mucosidad
- Conducto auditivo permeable sin secreciones
- Boca: mucosa levemente deshidratada.
2.CUELLO:
- Mediano
- Móvil
- Simétrico
- Sin adenopatías
- Pulso carotideo: Presente
- Tiroides no palpables
3.TÓRAX:
a) APARATO RESPIRATORIO:
A la inspección:
- Buena amplexación: Móvil, simétrico.
- Tipo de respiración: Abdominotoracica
A la auscultación:
- Mal pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares con
ruidos agregados.
A la percusión:
- Sonoridad disminuida en ambos campos pulmonares
A la palpación:
- Frémito bucal conservado
- Sensibilidad conservada
- No se palpan masas
b) APARATO CARDIOVASCULAR
A la inspección:
- Ingurgitación yugular

6. A la auscultación:
- Ruidos cardiacos rítmicos regulares.
- Soplos: No
- Taquicardia
A la percusión:
- Matidez cardiaca conservado
A la palpación:
- Pulsos periféricos de buena intensidad y amplitud conservado
- Choque apexiano en el quinto espacio intercostal izquierdo.
4.ABDOMEN
a) APARATO GASTROINTESTINAL
A la inspección:
- Abdomen simétrico, móvil a la respiración, con cicatriz umbilical central,
no se evidencia lesiones, no distención abdominal, no globuloso
A la auscultación:
- Ruidos hidroaéreos: conservado.
- No soplo.
A la palpación:
- Abdomen blando, depresible, no dolor a la palpación superficial ni
profunda, no se palpa masas.
- Hígado y bazo no palpables
A la percusión:
- Zona de timpanismo conservada
5. GENITOURINARIO:
- PRU negativo
- PPL negativo
6. EXTREMIDADES
a) Miembros inferiores:
• Piernas
- Pulsos: presentes
- Coloración: sin coloración

7. - Temperatura: normo térmico
- Edema: No
- Circulación: No varices
• Pies
- Sin lesiones ni edemas
- Temperatura: Normo térmico
III. DATOS BÁSICOS
1. Fiebre (39.5°C)
2. Anosmia
3. Disminución del sentido del gusto
4. Escalofríos
5. Frecuencia cardiaca:112
6. IMC: 26.47 kg/m2
7. Dificultad para respirar
8. Saturación: 94
IV. PROBLEMAS DE SALUD
1. Anosmia
2. Hipogeusia
3. Escalofríos
4. Dificultad respiratoria
5. Fiebre
V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
1. Covid 19
VI. PLAN DIAGNOSTICO
- Hemograma
- Hematocrito
- Glucosa, urea creatinina,
- Recuento plaquetario
- Radiografía de tórax P-A
- Ecografía

8. VII. PLAN TERAPEUTICO
- Ivermectina
- Reposición de líquidos.
- Antibioticoterapia
- Oxigenoterapia

9. LA EVOLUCIÓN DEL SOAP
Es una documentación que se usa para plasmar la información del paciente permitiendo
así una mayor comunicación entre el personal médico y poder reunir toda la información
necesaria del paciente, así como interferir en el problema del mismo. La palabra SOAP
en medicina se usa como nemotecnia de S: Subjetivo, O: Objetivo, A: Análisis, P: Plan
1. SUBJETIVA (S):
Es la información que el paciente nos brinda directamente, contiene la queja principal,
la descripción del dolor junto con los síntomas que presenta. Se plasma el historial
pasado. Suele ser la parte más amplia y nos ayuda a encontrar el posible daño.
2. OBJETIVA (O):
En esta parte se anota las observaciones clínicas que el medico ha realizado mediante
la palpación, movimiento, estudios manuales musculares y otros estudios específicos
como exámenes neurológicos.
3. ANALISIS (A):
Se suele incluir el diagnostico posible o concluyente, de caso contrario puede
colocarse algunos diagnósticos posibles y diagnósticos a descartar. Aquí se incluyen
las pruebas como rayos x, muestras de sangre entre otras. Así también se documenta
el tipo de daño, sea agudo, recurrente o crónico.
4. PLAN (P):
Se documentará las medidas con las cuales se le debe tratar al paciente, es decir que
se plasmara el tratamiento a seguir, los planes de tratamiento y lo que se desea lograr
con el mismo.

10. EVOLUCION DEL SOAP DEL PACIENTE
Paciente: Fiorella Ivonette Mendoza Quijano
Fecha de atención: 29 /04/2021
Subjetivo:
Paciente refiere sentirse mejor, el dolor de cabeza disminuyó y ya no siente dificultad
para respirar, aún tiene leve dolor de garganta y sigue con Anosmia e Hipogeusia.
Objetivo:
Paciente AREG, AREN, AREH, LOTEP. Continua con vía intravenosa y con
oxigenoterapia a 500ml por minuto.
- Saturación: 98°C
- Temperatura: 37°C
- PA: 90/60 mmhg.
- Frecuencia cardiaca: 90x’
- Frecuencia respiratoria: 22x’
Análisis:
Muestra evolución favorable
Plan:
Seguir con el tratamiento recomendado.