Estructura de una Historia Clinica

1. Profesora: Mónica Pérez

4.  CONCEPTO
 SINTOMA: Trastorno subjetivo
 SIGNO: Manifestaciones objetivas físicas.
 SINDROME: Complejo sintomático
 SIGNO PATOGNOMONICO:

5. ESTRUCTURA DE UNA HISTORIA
CLINICA
 1- DATOS DE FILIACION E IDENTIFICACION:
- Nombres y apellidos
- Edad
- Sexo.
- Lugar de nacimiento. Procedencia
- Estado Civil.
- Raza.
- Religión.
- Ocupación.
- Dirección Actual.
- familiar: avisar en caso de emergenciaa:
- Fecha de ingreso. Hora:

6.  2- MOTIVO DE CONSULTA:
- Queja que expresa el paciente.
- Orientar al paciente para que conozca sus
verdaderas causas de consulta.
- Reportar síntomas con lenguaje sencillo y con la
propia palabras del paciente.

8.  3- ENFERMEDAD ACTUAL:
-Descripción cronológica del motivo de consulta.
- ¿ Cuando comenzaron los síntomas?
- ¿Qué sentía antes de la enfermedad?
- ¿Cómo inicio la enfermedad?
- ¿Cómo ha progresado la enfermedad?......
- Exámenes anteriores, tratamientos, Evolución con el
tratamiento.
- Estado actual de los síntomas.
- En que momento aparecieron los síntomas.

9.  Estando Jesús en la consulta hace pasar al 1º
enfermo. Por la puerta entra un señor en silla de
ruedas.
Jesús: ¿Qué es lo que le pasa, señor?
Enfermo: Nada que tuve un accidente de moto y tengo
las piernas rotas.
Jesús: Bueno buen hombre levántese y marche para
casa.
El enfermo se levanta y sale por su pie. Cuando sale por
la sala le preguntan los demás enfermos:
¿Qué, como es el nuevo medico?
A lo que contesta: NA, COMO TODOS, NI MA
MIRAO -

10.  4- ANTECEDENTES:
Complemento del cuadro de la experiencia de salud y
enfermedad del paciente.
·Antecedentes Personales:
Fisiológicos: Embarazo, parto, periodo neonatal,
crecimiento y desarrollo, alimentación, hábitos
Inmunizaciones. Antecedentes
.-ginecológicos, maritales ,
Antecedentes socioeconómicos.
Antecedentes epidemiológicos.
· Antecedentes Patológicos: Médicos , quirúrgicos y
traumáticos.
· Antecedentes Familiares: Hereditarios, Enfermedad
psiquiátrica.

11.  5- EXAMEN FUNCIONAL.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
- Síntomas Generales: Fiebre, Escalofrió, Debilidad, Fatiga, sudoración
nocturna, intolerancia al frio o calor, tendencia al sangrado.
- Piel, pelo y uñas.
- Cabeza.
- Ojos.
- Oídos.
- Nariz.
- Boca y garganta.
- Cuello.
- Tórax y pulmones.
- Corazón y vasos.
- Tracto gastrointestinal.
- Aparato genitourinario.
- Ginecológico.
- Musculo- esqueletico.
- Neurológico

12.  6- EXAMEN FISICO.
 7- EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
 8- DIAGNOSTICO.
 9- PRONOSTICO.
 10- TRATAMIENTO.
 11- EVOLUCION

14. Conclusión
 Hacer el bien sin mirar a quien ,bajo el principio de:
 Asistencia médica habitual
Hemos de regir nuestra actuación por:
• Principio de beneficencia: “Siempre hacer el bien”
• Principio de no maleficencia: “No hacer nada malo a nuestros
enfermos”
• Principio de justicia: “Tratar a todos por igual”
• Principio de autonomía: “ El paciente tienen derecho de tomar sus
decisiones”