El paciente presentó fractura de los metatarsos del pie izquierdo tras ser atropellado por un tráiler. Se realizó tratamiento antibiótico y semanas de inmovilización, mostrando mejoría aunque con aumento de calcio en sangre. La enfermera monitoreó la circulación, administró medicamentos para reducir el calcio, controló la dieta e hidratación, y cambió la posición del paciente para prevenir complicaciones y lograr una recuperación exitosa.

1. Proceso de Atención de
Enfermería de una
paciente inmovilizado
DOCENTE:
INTEGRANTES:
- Condezo Panaifo, Paola
- España Salas, Rodrigo
Huánuco - Perú
2020

2. Paciente masculino de 53 años de edad procedente de Ciudad de
Tingo María. Mientras esperaba pasajeros en el paradero fue
empujado por compañero contra un tráiler en movimiento, que
transportaba piedras, pasándole la llanta trasera por el pie izquierdo.
Presentó dolor, edema, exposición óseo tendinosa y herida con
sangrado activo, por lo que fue trasladado a una posta médica para
primeros auxilios y posteriormente referido por emergencia al
establecimiento de salud para mejor manejo definitivo.
Tres horas después del accidente despertó y con signos vitales
estables. Se evidenció solución de continuidad de aproximadamente
10x10 cm con exposición de tendones, músculos y huesos del tarso y
metatarso del pie izquierdo, dolor de moderada intensidad, movilidad
del IV y V dedo del pie, disminución del pulso tibial posterior y pulso
pedio no palpable; también presentaba una herida profunda en cara
medial y lateral de rodilla izquierda. Se instauró tratamiento antibiótico
triple: Cefazolina, Gentamicina y Penicilina G sódica.
Tras unas semanas de inmovilización el paciente mostró mejoría con
respecto a la fractura del pie izquierdo, pruebas de laboratorio presento
un aumento de calcio en sangre y un estado de hipotensión ortostática
al incorporarse de la cama
CASO
CLÍNICO

3. VALORACIÓN

4. Valoración
DATOS DE IDENTIFICACION
● Nombre: José Pérez Sánchez
● Sexo: masculino
● Edad: 53 años
● Fecha de nacimiento: 25-11-1960
● Lugar de procedencia: Tingo María
● Estado civil: casado
● Ocupación: profesor
● Religión: católico
● Idioma: castellano
● Historia de salud
Antecedentes Personales:
● Hábitos alimenticios: Mantenía una dieta
no saludable
● Hábitos de higiene: Regular
● Hábitos nocivos: No fumador
● Hábitos sociales: Buena relación con sus
familiares
Antecedentes Patológicos: No
presenta ninguno.
● Antecedentes Psicológicos: No
presenta ninguno.
● Antecedentes Alimenticios: No sigue
ningún tipo de dieta
Antecedentes Familiares :
● PADRES HERMANOS
ABUELOS
● VIVOS : ( ) ( )
( )
● SANOS : ( ) ( )
( )
● ENFERMOS : ( ) ( )
( )
● MUERTO : (2) ( )
( )
● TBC : (1) ( )
( )

5. Exámen físico:
● Apariencia general:
● - Conformación: Estructuras completas.
● - Movimientos corporales: Con limitación
● - Postura: decúbito dorsal en semifowler
● - Presentación personal: Regular.
Exámen de cabeza:
● Forma: Normo cefálica - Ceño: ligeramente
fruncido
● Exámen de cara:
● - Forma: Redonda
● - Tamaño: Proporcional a la cabeza.
● - Piel: Caliente al tacto
Examen de ojos:
● Párpados:
● - Oclusión: Presente - Piel: íntegra
● - Masas: No presenta - Pupilas: Isocóricas.
● Examen de oídos:
● - Pabellón localización: Adecuada - Integridad:
Íntegras
● - Tamaño: Proporcional a la cabeza
Relato cronológico de la enfermedad:
Paciente masculino de 53 años de edad
procedente de Ciudad de Tingo María.
Mientras esperaba pasajeros en el
paradero fue empujado por compañero
contra un tráiler en movimiento, que
transportaba piedras, pasándole la llanta
trasera por el pie izquierdo.
Recolección de datos:
Datos subjetivos: Tras unas semanas de
inmovilización el paciente mostró mejoría con
respecto a la fractura del pie izquierdo, pruebas
de laboratorio presento un aumento de calcio en
sangre y un estado de hipotensión ortostática al
incorporarse de la cama
Datos objetivos:.
Funciones vitales:
T°: 37.2ºC FC:78X’
P/A: 110/60 mmHg FR: 17X’
SaO2: 94%

6. Examen de nariz:
- Forma: Convexa recta - Simetría:
Si
- Presenta secreciones: No
Exámen de boca:
* Labios:
- Simetría: Si - Color: Rosado
claros
- Tamaño: Proporcional a la cara. -
Humedad: No
- Integridad: Si - Masas: No
- Dolor: No
- Lengua: tamaño: Proporcional a la boca
- Humedad:
- Color: Rosada Blanquecina -
Movimiento: Normales
Amígdalas: Agrandadas
- Integridad: No - Color:
Enrojecidas
Examen de cuello:
- Piel: íntegra y caliente - Simetría: Si
- Masas: No -
Movimiento: Normales
- Ganglios: Palpables -
Sensibilidad: Si
- Tráquea posición: Centrada
Exámen de tórax y pulmones:
- Piel: íntegra
- Simetría: Si
- Masas: No
- Sensibilidad: Si
- Ritmo: Irregular
- Tos: No
- Disnea: No
- Secreciones: No
- Ruidos respiratorios: Normales
Exámen de corazón:
- Pulsaciones: Rítmicos -
Ruidos cardiacos: Presentes
- Soplos : No -
Ritmo : Regular
- Edema : No -
Varices : No
- Cianosis: No
Examen de abdomen:
- Forma: Cóncavo
- Estrías: No -
Gases: No
- Sonidos: Ruidos hidroaéreos -
Masas: No
- Ombligo: Centrado
Examen de genitales: No presenta
molestias al miccionar
Examen de extremidades:
- Piel: Íntegra
- Sensibilidad: Presente -
Edema: si
- Fracturas: pie izquierdo –
Temblores: No
- simetría: Si
- Movilidad: Limitada -
Tono muscular: Debilitada
Funciones biológicas
Sed: Normal
Apetito: Disminuido
Orina: 1500cc / día
Deposiciones:1 vez por día
Diagnóstico médico:
Fractura de los metatarsos del pie
izquierdo

7. dominios
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Paciente refiere que siempre ha cumplido con todos
los regímenes terapéuticos indicados por el médico ya
que de esa manera su recuperación es más rápida
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Paciente recibe alimentación dieta blanda
hipocalórica.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Sus hábitos de eliminación urinaria son adecuados.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO
Paciente se mantiene en reposo tras haber ocurrido el
accidente y expresa deseos de mejorar
1
4
3
2

8. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN
Paciente que responde a las preguntas que se le
realiza con un nivel normal de conciencia, se
encuentra orientado en tiempo, espacio y persona.
Con una escala de Glasgow de 15/15
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Ninguna
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Vive con sus dos hijos y refiere no sentir soledad ya
que siempre los tiene al lado.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Paciente capaz de describirse a sí mismo como una
persona sociable, se encuentra aliviado, pero teme
que este accidente repercuta en su quehacer diario.
6
5
7
8

9. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS
El paciente se siente tenso y ansioso. Afirma que la mejor manera de
tratar con los problemas es junto a las personas que lo estiman y le dan
fuerzas para seguir adelante.
DOMINIO 12: CONFORT
En el momento refiere sensación de comodidad y ausencia
de dolor
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN
No tiene conductas de riesgo( tabaco, alcohol, etc.).
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Paciente se considera una persona con valores y
principios y tiene un notable apego por la religión.
10
9
11
12
DOMINIO 13: Crecimiento / Desarrollo
Antes del accidente refería tener capacidad para
cumplir con sus tareas, actualmente no
13

10. DIAGNÓSTICO

11. DIAGNÓSTICO DE ENFERMRÍA
01
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 4: Metabolismo
(00267) Riesgo de presión arterial inestable R/C inmovilidad física y
desequilibrio electrolítico.
DIAGNÓSTICO MEDICO
01 Fractura de metatarso del pie izquierdo

12. PLANIFICACIÓN

13. DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
Dominio 4:
Actividad y Reposo
Clase 4:
Metabolismo
(00267) Riesgo de
presión arterial
inestable R/C
inmovilidad física y
desequilibrio
electrolítico
0204 Consecuencias
de la inmovilidad:
fisiológicas
020417 Hipotensión
ortostática
1 2 3 4 5 NA
0606 Equilibrio
electrolítico
060608 Aumento del
calcio sérico
1 2 3 4 5 NA
Cambio de posición 0840
• Proporcionar un colchón firme.
• Explicar al paciente que se le va a
cambiar de posición, según
corresponda.
• Animar al paciente a participar en
los cambios de posición, según
corresponda.
Inmovilización 0910
• Monitorizar la circulación (p. ej.,
pulso, relleno capilar, y sensibilidad)
en la parte corporal lesionada
Manejo de electrólitos:
hipercalcemia 2001
• Controlar las entradas y salidas.
• Vigilar la función renal (niveles de
BUN y creatina).
Cambio de posición 0840
• Un colchón firme garantiza
que mientras menos
amortiguación tiene, da mayor
soporte y facilita una posición
natural de la espina dorsal
mientras duerme.
• La explicación de los
procedimientos que se
realizaran para la mejoría del
paciente son de suma ayuda,
ya que gracias a esto se
contara con el apoyo total del
paciente y se perderá el
desconocimiento y miedo a
los procedimientos.
0204
Consecuencias de
la inmovilidad:
fisiológicas
020417
Hipotensión
ortostática
1 2 3 4 5 NA
0606 Equilibrio
electrolítico
060608 Aumento
del calcio sérico
1 2 3 4 5 NA

14. DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
• Administrar los medicamentos
prescritos para reducir las
concentraciones séricas de calcio
iónico (p. ej., calcitonina,
indometacina, pilcamicina, fosfato,
bicarbonato de sodio y
glucocorticoides), según
corresponda.
• Vigilar si hay reacciones alérgicas
sistémicas a la calcitonina.
• Desaconsejar la ingesta de calcio
(productos lácteos, marisco, nueces,
brécol, espinacas y suplementos),
según corresponda.
• Fomentar la movilidad para evitar la
reabsorción ósea.
• Evitar medicamentos que impidan la
eliminación renal de calcio
(carbonato de litio y diuréticos
tiazídicos), según corresponda.
• Instruir al paciente y/o a la familia
sobre las medidas puestas en
práctica para tratar la hipercalcemia
Inmovilización 0910
• La monitorización de la
circulación en la zona
lesionada es de suma
importancia, ya que gracias a
ello se puede descartar
complicaciones como
hemorragias y ver la evolución
de la lesión.
Manejo de electrólitos:
hipercalcemia 2001
• La monitorización de la
ingesta y salidas de
electrolitos permite controlara
de una forma eficaz el
aumento o disminución de
iones en sangre.
• El uso de medicamentos
prescritos para la
hipercalcemia es de suma
importancia, ya que estos se
encargan de controlar los
niveles de calcio en sangre.

15. EJECUCIÓN Y
EVALUACIÓN

16. EJECUCIÓN
Preparación:
Revisamos cada intervención y las
actividades propuestas para determinar
si unas u otras son apropiadas en la
situación del paciente, reunimos y
organizamos los materiales y recursos
humanos necesarios, por último,
preparamos el entorno para llevar a
cabo la actividad en las mejores
condiciones posibles, incluyendo
medidas de seguridad adecuadas.

17. EJECUCIÓN
Realización de actividades:
La ejecución se realizó los turnos de las
mañanas desde las 7:00-13:00 horas, en el
hospital, servicio de medicina.

18. EJECUCIÓN
Cambio de posición
Desde el día 3 de Enero del 2021 se realizó el
procedimiento de cambio de posición al paciente y a
su vez se realizó la explicación respectiva de los
procedimientos futuros con respecto a los cambios
de posición.
Inmovilización
Se monitorizo la circulación del paciente cada cierto
tiempo para comprobar la evolución de la lesión del
paciente y descartar posibles complicaciones.
Manejo de electrólitos: hipercalcemia
Se administró los medicamentos prescritos por el
médico para tratar la hipercalcemia que presenta el
paciente, de la misma forma se monitorizo la ingesta
y eliminación de electrolitos del paciente y se le
proporciono una dienta baja en calcio.

19. EJECUCIÓN
Documentación y registro:
Se documentó los procedimientos en las
Notas de Enfermería y el Kardex.

20. Evaluación
Desde del momento de la valoración al paciente se identificó todas sus
necesidades a través de los métodos de la observación, examen físico y
entrevista y a partir de los datos recolectados se realizó la planificación de
intervenciones de enfermería para lo cual se utilizó de base para realizar la
ejecución.
Luego de haber realizado cada una de las intervenciones planteadas se
logró cubrir cada una de las necesidades del paciente José Pérez Sánchez,
contribuyendo de esa manera a la pronta recuperación, cumpliéndose así
los objetivos propuestos para el plan de intervenciones de enfermería.
Las intervenciones realizadas fueron efectivas en un 80% cumpliendo con el
objetivo y con las necesidades del paciente.