1. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Registrarse:
- Fecha y Hora.
- Nombre del médico.
- Datos Generales y de Identificación.
Estos datos generalmente, son registrados por
el personal administrativo, el médico debe confirmar
su exactitud con el paciente.
2. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Son:
- Nombre y Apellido del Paciente.
- Edad y Fecha de Nacimiento.
- Sexo.
- Raza.
- Estado Civil.
- Lugar de Nacimiento y Procedencia.
- Profesión u Oficio.
3. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Son:
- Dirección actual (claramente especificada).
- Nombre y Apellido del deudo o pariente más
cercano, con su dirección actual.
- Cédula de Identidad.
- Número de la Historia Clínica.
9. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos
- Debe ser completos y exactos.
- Sirven para identificar al paciente.
- Sirve para evitar confusiones con otros pacientes.
- En vista de que hay una gran cantidad de
pacientes con el mismo apellido, se le asigna un
número de Historia Clínica para identificar cada
paciente.
10. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Edad:
- Dato de Identificación.
ENFERMEDADES
Congénitas y
Transmisibles
12. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Edad:
ENFERMEDADES
infecciosas, enfermedades
profesionales: Asbestosis,
adicción a las drogas, accidentes
13. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Edad:
ENFERMEDADES
Enfermedades metabólicas,
degenerativas y malignas
21. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Raza:
- Influye en determinadas patologías:
Negra
Carcinoma del Cuello Uterino
22. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Estado Civil:
- Influye en determinadas afecciones.
- La conducta, problemas personales. Son
diferentes entre solteros, casados, divorciados o
viudos.
23. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Estado Civil:
- Grupo problemas inherentes a su estado civil;
tales como: Angustia y depresión por problemas
conyugales, soledad, problemas de los hijos.
- En los solteros, predominan enfermedades:
venerias y psiconeurosis.
24. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Sexo:
- Existen enfermedades que son propias.
- Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer
pero que la sufren los hombres.
25. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Sexo:
- LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica:
predomina en el sexo femenino.
- La Espondilitis y la Periartiritis Nudosa, Angina de
pecho, Enfisema, TBC predomina en el sexo
masculino.
26. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Lugar de Nacimiento y Procedencia:
- Proporciona orientación epidemiológica de algunas
enfermedades endémicas.
- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del
país, en los que el paciente halla vivido.
- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad,
por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterraneo)
Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre amarilla
mediterranea (Judios – Arabes), entre otros.
27. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Profesión u Oficio:
- Ofrece orientación sobre la etiología, ejemplo:
agricultores (enfermedades parasitarias, micoticas,
intoxicaciones por pesticidas).
- Estibadores, obreros de la construcción (que tienen que
levantar peso) sufren de la columna y de hernias.
28. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Profesión u Oficio:
- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren
de Aplasias medulares y de Leucosis.
- Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida
es una enfermedad profesional.
29. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Dirección Actual:
- Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con
los familiares para asi solicitar cualquier información
y/o hacer una notificación acerca del mismo.
- Orienta sobre el tipo de vivienda.
- Condiciones sanitarias en las que hábita.
- Hacinamiento.
30. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Religión:
Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que
son más frecuentes. Ejemplo: Protestantes y Judíos
(Incidencia de enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que
en los católicos). Testigos de Heova (no admiten
transfusiones).
31. MOTIVO DE CONSULTA
DEFINICIÓN:
- Razón que lleva a el paciente a solicitar atención
médica.
- Debe ser breve, concisa, enunciativa y no
explicativa.
- Anotar lo que refiere el paciente.
- Debe expresarse el síntoma o síntomas que
motivaron la consulta médica.
40. ENFERMEDAD ACTUAL
A : Aparición o fecha de inicio de la enfermedad.
L : Localización / Ubicación.
I : Intensidad (leve, moderada o severa).
C : Carácter, concomitantes y otras características.
I : Irradiación.
A : Alivio. ¿ha sido objeto de algunos exámenes y/o
tratamientos anteriores y sus resultados? Agravantes.
D : Desencadenante, duración.
R : Recidiva / Frecuencia
41. EXPLORACIÓN FUNCIONAL
- Otra Sintomatología.
- Sintomatología Actual Revisada por
aparatos y sistemas.
- Examen Funcional.
SINONIMOS
50. EXPLORACIÓN FUNCIONAL
SÍNTOMAS GENERALES
1.- Pérdida de peso:
2.- Obesidad: Exceso cuantitativo de grasa.
Causas:
- Aumento del Apetito.
- Pérdida del Apetito
- Diabetes.
- Embarazo.
- Anticonceptivas.
- Factores Hereditarios.
- Entre Otras…
51. EXPLORACIÓN FUNCIONAL
SÍNTOMAS GENERALES
3. Lasitud (cansancio, debilidad, fatiga): sensación de
falta de energía física, localizada sistema
motor
4. Aumento de Peso: Acumulación de líquidos (edema).
Tejido adiposo (obesidad).
5. Fiebre.
6. Escalofríos.
7. Sudoración nocturna.
8. Intolerancia al frío o al calor.
9. Tendencia al sangrado.
52. EXPLORACIÓN FUNCIONAL
DESCRIPCIÓN DE SINTOMAS POR APARATOS Y SISTEMAS
1. Piel y Anexos:
La coloración normal de la piel, depende:
a) Cantidad de Pigmento (melanina)
b) Riqueza de capilares sanguíneos, Perfusión Tisular
c) Cantidad de Hemoglobina. Oxigenación.
d) Grosor de la Piel.
53. EXPLORACIÓN FUNCIONAL
DESCRIPCIÓN DE SINTOMAS POR APARATOS Y SISTEMAS
Se debe preguntar usando la palabra ALICIA DR de los
Siguientes síntomas:
1.1 Cambios en la coloración de la piel: palidez, ictericia,
cianosis, pigmentación.
1.2 Erupción.
1.3 Manchas.
1.4 Ulceración.
81. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
Dolor Torácico
Se define como dolor torácico cualquier
molestia o sensación anómala presente en la
región del tórax situado entre el cuello y el
abdomen superior
82. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
Dolor TorDolor Toráácico: Causacico: Causa
El dolor torácico se produce por la transmisión
al cerebro de los estímulos dolorosos originados por
la lesión de cualquiera de los órganos localizados en
la cavidad torácica
83. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
Dolor TorDolor Toráácicocico
A:A:
¿ Aparece el dolor de forma repentina ?
¿ Desde cuando apareció el dolor ?
L:L:
¿ Donde se localiza el dolor ?
¿ Está por debajo del esternón ?
¿ Es en un solo lado ?
I:I:
¿ Se irradia el dolor, desde el: pecho hasta el
hombro, brazo, cuello, espalda, mandíbula, etc. ?
84. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
Dolor TorDolor Toráácicocico
C:C:
C:C:
I:I:
¿ Cómo describiría el dolor ? (Severo,
desgarrador, agudo, punzante, urente,
opresivo, tenso, aplastante, molesto, sordo,
fuerte, intenso)
¿ Qué otros síntomas están también presentes ?
¿ Es dolor fuerte, Leve o Moderado ?
A:A:
¿ Esta empeorando el dolor ?
¿ Empeora el dolor al respirar profundo, toser,
comer, agacharse, con el ejercicio, etc. ?
¿Cuánto dura el dolor?
85. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
Dolor TorDolor Toráácicocico
A:A:
¿ Se alivia el dolor al descansar ?
¿ Desaparece o sólo duele menos ?
¿ Se alivia luego de tomar el medicamento con
nitroglicerina (NTG) ?
¿ Se alivia el dolor al tomar leche o antiácidos ?
¿ Se alivia el dolor luego de eructar (eructo) ?
86. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
Dolor TorDolor Toráácicocico
D:D:
¿ Que le hizo dar el dolor ?
¿ Que estaba haciendo cuando le dio el dolor ?
R:R: ¿ Este dolor lo ha tenido en otras ocasiones ?
87. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
TOSTOS
Constituye un acto reflejo defensivo que
consiste en una espiración brusca, violenta,
explosiva, que tiene por finalidad expulsar de las vías
respiratorias las mucosidades o cuerpos extraños que
se encuentran en ellas
88. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
TOSTOS
La tos se produce por estimulación de la mucosa
de los bronquios, la tráquea o la laringe, ya sea por
acumulación excesiva de moco en la superficie,
sequedad, enfriamiento o sustancias químicas.
89. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
TOSTOS
El reflejo de la tos provoca un impulso que empieza
con la excitación de los receptores por irritantes
químicos o físicos, y sube por el vago al bulbo
raquídeo y la protuberancia. Después, este impulso se
va hacia el diafragma y los músculos intercostales y
abdominales.
90. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
Estudio SemiolEstudio Semiolóógico de la Tosgico de la Tos
Se deben considerar los siguientes aspectos:
1) Frecuencia: Severa, Moderada y Leve.
2) Carácter: Seca y Húmeda.
Tos seca: imperiosa, penosa, indolorosa.
3) Tonalidad: Ronca Laringitis.
Bitonal Lesión de recurrente.
Afónica Lesiones destructivas de
las cuerdas vocales
91. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
Estudio SemiolEstudio Semiolóógico de la Tosgico de la Tos
4) Ritmo: - Tos Quintosa o Convulsiva.
- Tos Coqueluchoide.
- Tos Espasmodica.
5) Síntomas Asociados
Seguida de vómitos: Emetizante.
Sincope: Tos Sincopal.
Tos Eructante.
Comidas: Tos Postprandial.
Noche: Tos nocturna.
92. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
ExpectoraciExpectoracióónn
Etimológicamente:
Ex:Ex: fuera, Pectus:Pectus: Pecho.
Consiste en la expulsión por intermedio de la Tos
de las secreciones patológicas de las vías respiratorias
93. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
Estudio SemiolEstudio Semiolóógico de la Expectoracigico de la Expectoracióónn
Debe comprender:
1) Cantidad o Volumen.
2) Olor.
3) Color y aspecto macroscópico (forma, color,
aireación, transparencia).
4) Consistencia.
94. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
Estudio SemiolEstudio Semiolóógico de la Expectoracigico de la Expectoracióónn
Tipos de Esputos:Tipos de Esputos:
1) Mucosos: transparentes, incoloros o ligeramente
grises. Contienen burbujas de aire. Pegajosos.
2) Hemoptoicos: mezclado con cantidades variables de
sangre, son de color rojo ladrillo, aspecto
herrumbroso, consistencia gomosa, adherentes a las
paredes del recipiente.
95. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
Estudio SemiolEstudio Semiolóógico de la Expectoracigico de la Expectoracióónn
Tipos de Esputos:
3) Serosos: líquidos, transparentes, muy aireados, color
blanco o asalmonados y espumosos.
4) Purulentos: constituidos por “PUS”.
5) Mucupurulentos: masas grumosas redondas de color
amarillo o verde, flotando en sustancia mucosa más
o menos abundante.
96. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
HemoptisisHemoptisis
Características Semiológicas de la Hemoptisis:
1) Precedida por sensación de calor y opresión
retroesternal. Y cosquilleo laringeo.
2) Precedida de Tos.
3) Sabor de sangre o gusto metálico en la boca.
97. EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FUNCIONAL APARATON FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIORESPIRATORIO
HemoptisisHemoptisis
Características Semiológicas de la Hemoptisis:
4) La sangre expulsada es roja, rutilante, espumosa y
aireada.
5) Sin coágulos y sin alimentos.
116. EXPLORACIÓN FUNCIONAL
SISTEMA ENDOCRINO
1. Distribuci1. Distribucióón Pilosa.n Pilosa.
2. Distribuci2. Distribucióón grasa.n grasa.
3. Desarrollo muscular.3. Desarrollo muscular.
4. Tonalidad de la voz.4. Tonalidad de la voz.
5.5. LLííbidobido..
117. EXPLORACIÓN FUNCIONAL
SISTEMA ENDOCRINO
6. Aumento de peso.6. Aumento de peso.
7. P7. Péérdida de peso.rdida de peso.
8. Fogaje8. Fogaje
9. Sudoraci9. Sudoracióón.n.
10. Poliuria.10. Poliuria.
129. EXPLORACIÓN FUNCIONAL
SISTEMA PSIQUICO
6.6. Juicio.Juicio.
7.7. Insomnio.Insomnio.
8.8. Tristeza.Tristeza.
9.9. SensaciSensacióón de vacin de vacióó interior.interior.
10.10. Sentimientos de culpa.Sentimientos de culpa.
130. EXPLORACIÓN FUNCIONAL
SISTEMA PSIQUICO
11.11. Autismo.Autismo.
12.12. Negativismo.Negativismo.
13.13. Ideas suicidas.Ideas suicidas.
14.14. Alucinaciones.Alucinaciones.
15.15. Contenido del pensamiento.Contenido del pensamiento.
