Ponencia Congreso SANFYC. Córdoba 2011

1. Variabilidad de la práctica
clínica: Implicaciones en la
seguridad del paciente y
–Cuarto nivel
costes.
Seguridad del paciente y
nuevos ACO

2. The Dust Bowl
–Cuarto nivel

3. –Cuarto nivel
Wisconsin Alumni Research Foundation

4. Prevención del tromboembolismo
–Cuarto nivel

5. Indicaciones Duración INR
Enfermedades de las cavidades cardíacas
Prevención primaria de cardiopatía isquémica No indicada en primera
elección
IAM (IAM con extensas áreas discinéticas, 3 meses 2-3
IAM anterior, IAM con disfunción sistólica
[FE < 35%], embolia previa o trombosis
parietal)
Miocardiopatía dilatada (Si fibrilación auricular Indefinida 2-3
o FE < 20%)
Fibrilación auricular no valvular Indefinida 2-3
Trombosis venosa profunda (TVP),
Tromboembolia pulmonar (TEP)
Postoperatorio, inmovilización prolongada
–Cuarto meses
3-6
nivel 2-3
Idiopática 6-12 meses 2-3
Causas persistentes Indefinida 2-3
Idiopática recurrente Indefinida 2-3
Patología valvular
Estenosis mitral Indefinida 2-3
(Si FA, aurícula izquierda > 55 mm
o embolia previa)
Prolapso valvular mitral Indefinida 2-3
(si embolia sistémica, FA o TIA de repetición)
Calcificación anillo mitral y regurgitación 2-3
no reumática (si embolia sistémica y/o FA) Indefinida
Prótesis biológicas 2-3
Prótesis biológicas (si embolia sistémica, trombo auricular y/o FA)
Prótesis valvulares mecánicas Indefinida 2,5-3,5

6. Distribución de pacientes por
patologías en España:
–Cuarto nivel
•En nuestro país, se estima que el número de pacientes que se
anticoagulan cada año supera las 250.000 personas con FA, 50.000
con prótesis valvulares, 75.000 con enfermedad tromboembólica
venosa y 25.000 con otras patologías.

7. Anticoagulantes Orales
• Los anticoagulantes orales (acenocumarol,
warfarina) se consideran como
medicamentos de alto riesgo
• Si no se utilizan correctamente, presentan
–Cuarto nivel
una gran probabilidad de causar daños
graves o incluso mortales a los pacientes.
• Es conveniente establecer procedimientos
explícitos para mejorar la seguridad de su
utilización
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos Español (IMSP).

8. La regla de oro en terapia
antirombótica
• Cuanto mas eficaz es un
medicamento antitrombótico o
combinación de –Cuarto nivel la
ellos en
prevención es mas potencialmente
hemorrágico
Altman and Vidal Thrombosis Journal 2011, 9:12

9. –Cuarto nivel

10. Limitaciones del tratamiento con
Respuesta AVK Ajustes frecuentes de
impredecible la dosis
El tratamiento
Intervalo terapéutico Diversas interacciones
limitado (intervalo INR
con AVK tiene entre el fármaco y los
de 2-3) varias alimentos
limitaciones
–Cuarto nivel
Monitorización rutinaria que dificultan Diversas interacciones
de la coagulación su uso en la farmacológicas
práctica
Lentitud en el Resistencia a
inicio/finalización de la warfarina
acción Sólo el 50/60% de los
pacientescon FA que
Manejo difícil previo a precisan AVK la Polimorfismo genetico
cirugía reciben
1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137;
Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

11. Ventajas del tratamiento con AVK
Adecuada relación
eficacia/riesgo Solo el 6% de los Protocolos y
algoritmos validados
médicos de AP y
en su uso
el 2% de los
especialistas de
Eficacia establecida hospital
–Cuarto nivel
reconocen
roblemas en su
dosificación barato
Antidoto especifico Escasos efectos
secundarios
1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137;
Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

12. Metanálisis de ictus isquémico
o embolia sistémica
Categoría
W frente a placebo
W frente a W a dosis bajas
–Cuarto nivel
W frente a AAS
W frente a AAS + clopidogrel
0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,0
A favor de warfarina A favor de otro tratamiento
Camm J.: Presentación oral en la ESC el 30 de agosto de 2009.

13. Resultados Estudio Active W
Resultados Clopidogrel Warfarina NNT o p
+AAS NNH
Eventos 5,64 3,63
–Cuarto nivel 50 0,0002
Vasculares
(%/año)
Hemorragia 2,42 2,21 476 0,67
Mayor (%/año)

14. ¿Cómo identificar a los pacientes
que no necesitan
anticoagulación?
–Cuarto nivel
Si la anticoagulación es
inevitable, ¿que pacientes
se beneficiarán mas?

15. Escala CHADS2 para calcular el riesgo de ictus en
pacientes
que padecen FA y no reciben anticoagulación*
CHAD Mortalidad Mortalidad Nº de
S2 anual (%) con anual (%) pacientes a
ICC 1 dicumarínicos sin tratar para
HTA 1 dicumarínic prevenir un
Edad ≥ 75 años 1 os episodio
embolígeno/a
DM 1 –Cuarto nivel ño
Ictus previo 2 0 0,25 0,49 417
1 0,72 1,52 125
2 1,27 2,5 81
3 2,20 5,27 33
4 2,35 6,02 27
5ó6 4,6 6,88 44
*CHADS2: Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, prior Stroke (Doubled).
Gage BF et al. JAMA. 2001;285:2864-70

16. –Cuarto nivel
CHADS2 = 0  Riesgo bajo: ácido acetil salicílico (75-325 mg/día).
CHADS2 = 1  Riesgo intermedio: ácido acetil salicílico (75-325 mg/día) o anticoagulación con dicumarínicos
(INR 2-3) en función de la valoración del riesgo, de las posibles complicaciones y, por qué no, de la preferencia del
paciente.
CHADS2 ≥ 2  Riesgo moderado, alto o muy alto: anticoagulación oral crónica con dicumarínicos (INR 2-3)

17. Escala CHA2DS2-VASc (2010) para calcular el riesgo de
ictus en pacientes que padecen FA y no reciben TAO
CHA2DS2VASc Pacientes Tasa ajustada Ictus
ICC/DVI (FEVI<40%) 1
(N=7329) (% anual)
HTA 1 0 1 0%
*Edad ≥ 75 años 2 1 422 1.3%
2 1230 2.2%
DM 1
3 1730 3.2%
*AVC/AIT/ETE 2
4 1718 4.0%
ECV (IAM, EVP, placa 1 –Cuarto nivel
5 1159 6.7%
aorta) 6 679 9.8%
Edad 65-74 años 1 7 294 9.6%
Sexo (mujer) (FR) mayores
* Factores de riesgo 8 82 6.7%
1
9 14 15.2%
CHA2DS2-VASc ≥ 2 (1 FR mayor ó 2 ó más “no mayores”)  TAO
CHA2DS2-VASc = 1 (1 FR “no mayor”)  TAO (ó Aspirina)
CHA DS -VASc = 0 (No FR)  Nada (ó Aspirina)
2 2
*CHA2DS2-VASc: Congestive Heart Failure, Hypertension, Age ≥ 75 a (Doubled), Diabetes Mellitus, Prior Stroke
(Doubled)-Vascular Disease, Age 65-74, Sex (Category female)
Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the
Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369-429.

18. Algoritmo para el uso de TAO
–Cuarto nivel
Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

19. Valoración de riesgo NICE
–Cuarto nivel
National Institute for Health and Clinical Excellence. Atrial Fibrillation: the management
of atrial fibrillation. London: NICE; 2006. NICE clinical guideline 36.

20. –Cuarto nivel

21. Riesgo de hemorragia --- HAS-BLED Score
(riesgo con terapia anticoagulante y antiagregante)
Letra Caracteristica Clínica Puntos
H Hypertension (> 160 mmHg) 1
A Abnormal renal and liver function (1 point 1 or 2
each)
S Stroke –Cuarto nivel 1
ad -2
>
B Bleeding history or predisposición 1
ev 0
o:
el o :
o aj
L Labile INRs 1
3 esg o b
Ri esg
E Elderly (e.g. age >65 years) 1
Ri
D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2
Maximun
9 points
Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093-100

22. Nuevos anticoagulantes ¿Se acabó
el Sintron?
–Cuarto nivel

23. Ventajas de los nuevos ACO
Menos interacciones con fármacos
y alimentos
Dosis fijas
Efecto predecible
–Cuarto nivel
No necesitan
monitorización o ajuste Escasos efectos
de dosis secundarios
1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137;
Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

24. Caracteristicas de los nuevos AO comparados
con warfarina
Fármaco Mecanismo de Vida Media Aclaramiento Poblacion Dosis Interacciones
Acción (h) Renal (%) en riesgo
Rivaroxaban Anti Factor Xa 6-10 66 SIDA Una al día Inhibe CYP3A4
Depresion Con azoles anti
Infecciones Vih y Claritomicina
micoticas Rifampicina
RGE, fiebre AINES
Antiagregantes
–Cuarto nivel
Apixaban Anti Factor xa 10-15 30 Dos al día Inhibe CYP3A4
Copidogrel
Ancianos
Dabigatran Anti Factor Iia 12-14 80 enfermedad Dos al día IBPs Pantoprazol
hepatica, IR, Claritomicina
arritmias, Rifampicina
Infecciones AINES
Antiarritmicos
Antiagregantes
Warfarina Anti Factores 36-50 Una al día Múltiples con
vit K (ajustada fármacos y
dependientes por INR) alimentos

25. Nuevos AO vs Warfarina
–Cuarto nivel

26. Estudios comparativos de los nuevos AO
frente a warfarina en prevención de
tromboembolismo en FA
Estudio Fármaco Dosis Nº de % Población Diseño
pacientes en rango
INR
(2-3)
RE-LY Dabigatran 110mg/12 h ó 18.113 64% Aleatorio,
150mg/12h –Cuarto nivel
FA+ 1 FR abierto, no
inferioridad
Rivaroxaban 15mg/24h ó 14.000 55% Aleatorio,
20mg/24h FA de Alto doble ciego,
Riesgo no
inferioridad
Aristotle Apixaban 5mg/12h 15.000 62% Aleatorio,
FA+1FR doble ciego,
no
inferioridad

27. Resultados Dabigatran vs Warfarina
End points DBG110/12 DBG150/12 Warfarina NNT/NNH NNT/NNH
DBG 110 DBG 150
Objetivo 1,53 1,11 1,69 625 172
primario
IM (%) 0,7 0,7 0,5 500 500
–Cuarto nivel
Mortalidad 3,8 3,6 4,1 330 200
%
Hemorragia 2,7 3,1 3,4 143 333
Mayor %
Hemorragia 0,2 0,3 0,7 200 250
Intracranea
l
Beneficios 7,1 6,9 7,6 200 143
clínicos
netos %

28. Rocket-AF study: Objetivos primarios
isquemia
Outcomes Rivaroxaban Warfarin P NNT
Objetivos 1.71 2.16 <0.001 222
primarios (no
inferioridad
Objetivos 1.70 2.15 0.015 222
primarios en tto –Cuarto nivel
Enbolismo 0.04 0.19 0.003 667
sistémico (no
SNC)
Muerte 3.11 3.63 0.034 192
vascular, Ictus
embolico
Ictus Isquémico 1.34 1.42 0.581 1250
Causa 0.06 0.10 0.366 2500
desconocida

29. Rocket-AF study: primary safety outcomes
Outcomes Warfarin P NNT/ NNH
Rivaroxaban
Clinicamente 14.91 14.52 0.442 333
relevantes
≥2 g/dL Hb 3.60 3.45 0.576 667
drop –Cuarto nivel
Transfusion 2.77 2.26 0.019 196
(>2 U)
Critical organ 0.82 1.18 0.007 278
bleeding
Bleeding 0.24 0.48 0.003 417
causing death
Hemorrhagic 0.26 0.44 0.024 556
stroke
Intracranial 0.49 0.74 0.019 400
hemorrhage

30. Aristotle : Objetivos primarios isquemia
Outcomes Apixaban Warfarin P NNT
Objetivos 1,27 1,60 0,01 168
primarios Ictus
o embolismo
sistémico
Objetivo 3,52 –Cuarto
3,94 nivel 0,047 ns
secundario:
Muerte por
cualquier causa
Embolismo 0,09 0,10 0,7 ns
sistémico (no
SNC)
Ictus 3.11 3.63 0.01 175
Ictus 0,24 0,47 0,001 4000
Hemorragico

31. Aristotle : Objetivos primarios de seguridad
Outcomes Warfarin P NNT/ NNH
Apixaban
Objetivo de 2,13 3,09 0,001 66
seguridad
primario
(Hemorragia
mayor) –Cuarto nivel
Hemorragia 0,33 0,80 0,001 139
Intracraneal
Hemorragia 0,76 0,86 0,37 ns
gastrointestin
al
Otra 1,79 2,27 0.004 137
localización

32. Acontecimientos adversos más frecuentes
Dabigatrán Dabigatrán Warfarina
110 mg 150 mg %
% %
Dispepsia* 11,8 11,3 5,8
Disnea 9,3 9,5 9,7
Mareos 8,1 8,3 9,4
Edema periférico 7,9 7,9 7,8
Cansancio 6,6 6,6 6,2
Tos 5,7
–Cuarto nivel 5,7 6,0
Dolor torácico 5,2 6,2 5,9
Artralgia 4,5 5,5 5,7
Dolor de espalda 5,3 5,2 5,6
Nasofaringitis 5,6 5,4 5,6
Diarrea 6,3 6,5 5,7
Infección de las vías urinarias 4,5 4,8 5,6
Infección de las vías respiratorias
4,8 4,7 5,2
altas
*Se produjo con más frecuencia con dabigatrán p < 0,001
Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.
DOI 10.1056/NEJMoa0905561

33. Desventajas de Dabigatran (algunas tambien
aplicables a Rivaroxaban y Apixaban)
• Mas facilidad de incumplimiento terapéutico con peligro de
riesgo trombótico
• Imtolerancia gastrica, favorece el incumplimiento
• Posibilidad, aunque baja de incremento de IAM
• No hay antidoto actualmente en caso de sangrado o cirugía
urgente –Cuarto nivel
• No hay actualmente test para evaluar la eficacia del efecto o
niveles terapéuticos
• Precaución en Insuficiencia Renal
• Evaluación de estudios en fase IV
• Interacciones medicamentosas
• No está establecido que hacer en caso de intervención
programada
• Precio

34. 2. MBE en la clínica
4. Ayuda a la decisión, educación de
Mito, opinión, los pacientes, ayuda al cumplimiento
poca investigación
Conocimiento Aprobación Aplicación Posibilidad Acción Acuerdo Cumplimiento
–Cuarto nivel
Sistemas
(línea de 3. Mejoría de la calidad clínica
base + ref)
Sinopsis
(resumen de la
investigación) 1. Síntesis de la
investigación, guías,
Revisiones Sistemáticas y CAT
(búsqueda, valoración, síntesis)
revistas de evidencia, etc.
Estudios (estudios de investigación primaria:
adecuados y no adecuados)

35. El camino desde la investigación
hasta mejorar la atención médica
• Sir Muir Gray , autor de Evidence
Based Healthcare and Public Health,
–Cuarto nivel
afirma que “La aplicación correcta de
lo que conocemos tendrá un impacto
mayor que cualquier medicamento o
tecnología que se introduzca en la
próxima década”.

36. Muchas gracias por su atención
–Cuarto nivel