![¿Qué es Anestesia? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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Monitorización de Profundidad Anestésica
- 1. Monitorización de Profundidad Anestésica ¿Cómo y por qué? Dra. Jimena Rodríguez Profesor Asistente de Anestesiología Hospital Clínico U. de Chile
- 3. ¿Por qué Monitorizar Profundidad Anestésica?
- 6. Bandas de frecuencia del E.E.G. Antkowiak, B. Br. J. Anaesth. 2002; 89:102-111 P.S-sensorial P. Motores Memoria CP
- 8. 0 100 Silencio eléctrico Despierto 40 60 Bispectral Index Scale BIS
- 9. Vías de conducción del estímulo auditivo
- 10. Potenciales Auditivos Evocados: Valores recomendados en anestesia: IPAE:15 a 25
- 11. BIS v/s AEP Br. J. Anaesth. 1999; 82:672-678
- 12. Cerebral State Monitor (CSM) Posición de electrodos Conectividad inalámbrica Eventos
- 13. Cerebral State Monitor (CSM)
- 14. Cerebral State Monitor (CSM)
- 15. Recomendación de ASA-2005
- 18. SI Informe al paciente Considere administración profiláctica de BZD Use múltiples modalidades de monitorización de profundidad anestésica Signos clínicos Observación Movimiento Lacrimación Sudoración Monitoreo Convencional Presión Arterial Frecuencia Cardíaca Frecuencia Respiratoria ET Agente Inhalatorio Monitoreo de Función Cerebral BIS Otras tecnologías
Notas del editor
- Conciencia es equivalente a un reflexivo conocimiento del propio estado interno. Anestesia: “ Estado en que el paciente es insensible al trauma de la cirugía ”. ESTADO INDUCIDO POR DROGAS. INCLUYE HIPNOSIS Y ANALGESIA- . El bloqueo neuromuscular y supresión de la actividad autonómica, no son componentes de la anestesia, pero que deberían ser considerados como suplementos deseables del estado de anestesia, como un medio para hacer realizable la cirugía. El awareness durante la cirugía no se conoció hasta la introducción de los bloqueadores neuromusculares , por el ocasional uso de bajas dosis de anestesia junto a bloqueadores neuromusculares.
- La prevención del awareness es uno de los más importantes objetivos de la monitorización de la profundidad anestésica. El awareness durante anestesia y cirugía es una causa de demanda hacia los médicos anestesiólogos. Su incidencia varía de 0,2 a 2%, (Memoria explícita), pero la incidencia es probablemente más alta (memoria implícita). La frecuencia del awareness en EEUU representa cerca del 2% de las demandas presentadas en el ambiente médico legal, similar al IAM, y la aspiración pulmonar (1).
- Myles estudió 2500 pacientes utilizando BIS como monitor de profundidad anestésica y logró encontrar una reducción significativa del awareness del 82%, en pacientes en riesgo de presentarlo. (5) Con otros monitores aún no hay estudios de grandes poblaciones que demuestren utilidad en reducción de awareness.
- No es posible predecir exactamente el valor futuro del EEG. Es una señal al azar . Sin embargo algunas características estadísticas de ciertos tipos de señales son predecibles de una manera general. Los valores futuros del EEG pueden ser predichos en términos de una distribución probabilística de amplitudes ya observadas en la señal . Empíricamente se sabe que el EEG tiene un voltaje medio de 0. Es positivo tan a menudo como negativo, y raramente tiene una distribución gausiana. Por esto no puede usarse t de student para su análisis. Hay 3 posibilidades para analizarlo: usar test no paramétricos, transformar los datos a distribución gausiana normal (tomando sus logaritmos) o estadísticas de mayor orden espectral.
- Los lugares más sensibles a los anestésicos son el tálamo y la corteza. Ambos forman el ritmo base del EEG. El mejor conocido es el ritmo alfa (10 hz) que se asocia a procesos somatosensoriales parieto-occipital. Los ritmos de 20 Hz, se relacionan con procesos motores. La banda gama (40 a 80 hz) asocia diferentes regiones corticales (memoria de corto plazo). La actividad de elaboración cortical se asocia a las más altas frecuencias. Esto requiere un cierto tiempo de procesamiento o adecuación neuronal. Los anestésicos disminuyen el ritmo gama que sería el cenit de la interacción neuronal, y se manifiesta en hacer consciente una sensación. Este debería ser el sitio para medir el efecto anestésico en los monitores de profundidad anestésica.
- La monitorización de la profundidad anestésica basada en el EEG se puede clasificar en activa y pasiva. En la pasiva, se analizan parámetros calculados a partir de la actividad espontánea del EEG. En la monitorización activa se mide una respuesta específica del EEG a estímulos definidos COMO ACÚSTICOS (Potenciales auditivos evocados).
- Indice Beta : alta frecuencia, asociado a estado de vigilia y sedación ligera. SynchFastSlow : valor de biespectro asociado a estado sedación moderado-profundo (40-70) SynchFastSlow representa el análisis biespectral Cuasi supresion : EEG casi suprimido (BIS<40) Tasa de supresión de burst: Aparece con BIS alrededor 30-35 , en Anestesia profunda, Isquemia, Hipoxia grave, Hipotermia, Lesión neurológica (Coma, TEC) SB: períodos de actividad de voltaje normal a alto alternante con bajo voltaje o aún EEG isoeléctrico, < 0,5 mVolt, por períodos de al menos 0,5 seg. Se le ha asociado con reducción del metabolismo cerebral (50%) y posible protección de isquemia cerebral. La obtención de un grado específico de supresión de burst se ha recomendado para titular el coma barbitúrico. Tasa de supresión de burst (TSB): Fracción de tiempo donde el EEG es suprimido. Debería ser al menos 15 episodios (60s).
- La capacidad de evocar una respuesta es una medida de integridad funcional de un receptor y de su vía. La respuesta más usada consiste en la estimulación eléctrica de nervios periféricos, auditivos con ruidos o clicks aplicados al canal auditivo. El registro de la respuesta consiste en registro de EEG al mismo tiempo de la estimulación repetitiva. Los potenciales evocados (PE), representan 100 a 1000 estímulos. Los PE auditivos son pequeños potenciales de < de 10 microvolts, originados en el nervio auditivo, VIII par craneal, estructuras de tronco cerebral y de corteza cerebral auditiva. Los PE se pueden dividir en respuesta del tronco, en los primeros 10 milisegundos (ms) después de estimulación, respuesta cortical temprana de 15 a 80 ms (originada en tronco superior y corteza auditiva, ondas Na, y ondas Pa, de corteza auditiva bilateral ) y respuesta cortical tardía de 80 a 100 ms.
- A diferencia de AEPi, que bruscamente al despertar aumenta, con BIS se produce un gradual aumento, después de discontinuar las drogas anestésicas. Para monitorizar la transición de conciencia a inconciencia, pareciera ser mejor la medición de potenciales evocados auditivos, a través de la determinación del Indice de Potenciales Auditivos (AEPi). Para el seguimiento del grado de profundidad anestésica o control de sedación sería más útil el BIS, teniendo en cuenta que se debe interpretar de acuerdo al tipo de drogas anestésicas y a la analgesia que se esté administrando.
- The Cerebral State Monitor (CSM) El análisis multiparamétrico tradicional del EEG se basa en funciones matemáticas que relacionan el EEG y el estado clínico del paciente. Sin embargo este sistema no siempre refleja fielmente los cambios específicos en el estado anestésico del paciente. Este hecho puede hacer que la respuesta de los índices electrónicos sea lenta. Con el objeto de superar estas limitaciones se ha propuesto un nuevo sistema de análisis multiparamétrico del EEG basado en la aplicación de redes neuronales y lógica difusa . El CSM establece un nuevo estándar de monitorización de nivel de conciencia con el registro del EEG espontáneo, durante anestesia general. Es una opción que ofrece mejor costo-efectividad. Además tiene control inalámbrico integrado con otros monitores de la sala de operaciones y software disponible. (Danmeter).
- En Octubre 2005, la Sociedad de Anestesiología Americana, ASA, desarrolló las guías recomendadas a la luz del conocimiento actual respecto de la monitorización de la profundidad anestésica y prevención de awareness. La aprobación de estas guías refleja la gran preocupación por la aparición de awareness intraoperatorio, y establece un importante rol de los monitores de profundidad anestésica dentro de la práctica de la anestesia.
- El uso de estos monitores estaría indicado cuando los modelos cinéticos inhalados o intravenosos son poco confiables en el paciente actual (obesos mórbidos, ancianos, cirugía cardiaca, transplante hepático, estados de shock, etc)
- Los monitores de potenciales auditivos evocados (MLAER) y BIS pueden representar un avance en monitoreo de nivel anestésico para titular anestésicos y evitar sobredosificar. Sin embargo no hay un número mágico que permita reducir la incidencia de awareness (subdosificación) y/o evitar la sobredosificación (Cor J. Kalkman). Esto también podría reducir costos y tiempo de estadía en unidades de recuperación de anestesia, como beneficios adicionales al monitoreo de profundidad anestésica. Lenmarken y Mong han descrito otro probable beneficio, aún no demostrado del monitoreo de la profundidad anestésica. Encontraron una mayor mortalidad postoperatoria de largo plazo, asociado a niveles mayores de profundidad anestésica (6). Esto sugiere que si bien el riesgo de una anestesia superficial (BIS > 55) sería el awareness, BIS < a 45 por más de una hora se asocia con una mayor mortalidad –Se ha sugerido que los monitores de profundidad anestésica podrían tener consecuencias en el outcome de largo plazo. En un estudio retrospectivo de 907 pacientes, se vió que pacientes mayores de 40 años, tenían mayor tasa de mortalidad a un año de operados, cuando se mantenían a niveles de anestesia más profundos (BIS bajo 40). (54). Comorbilidad y bajos valores de BIS fueron factores independientes de riesgo de mortalidad. Estos estudios se confirmaron en otro estudio (50, 54). Otros anestesiólogos afirman que estos estudios con el procedimiento anestésico solo separan pacientes con mayor o menor susceptibilidad de responder a un procedimiento anestésico general. Se necesita un gran estudio prospectivo para determinar si esta interpretación es correcta. HIPOPERFUSION CEREBRAL: Ketamina y N2O no reducen el BIS, lo que puede reflejar perfusión cerebral, por lo que estos anestésicos y BIS podrían detectar hipoperfusión cerebral, si el BIS disminuyera durante anestesia general. Ketamina puede aumentar el BIS, pero N2O no diminuye ni aumenta el BIS. Xenón disminuye el BIS de manera concentración dependiente, aunque esta disminución no refleja la profundidad anestésica. Anestesia en circuito cerrado (Closed loop anaesthesia) Otro objetivo de la medición de la profundidad anestésica es el control automático del nivel de anestesia. Esto es posible utilizando un sistema basado en el control computarizado mediante sofwares que permitan ajustan un cierto nivel de drogas en el plasma, de acuerdo a un feed-back, medido con monitores de profundidad anestésica al que se le define un nivel target, que mantener. Este sistema sería una ayuda para los anestesiólogos en el ajuste de dosis y de profundidad anestésica lo que podría reducir la carga de trabajo y los errores humanos.