Este documento discute la presión coronaria y la reserva fraccional de flujo en pacientes con enfermedad coronaria multivasal. Presenta el caso de un paciente de 72 años con angina estable y estenosis en varias arterias. Explica cómo la medición de la reserva fraccional de flujo puede identificar qué lesiones están asociadas con isquemia y requieren tratamiento con stent, ahorrando procedimientos innecesarios. También destaca los resultados preliminares del estudio FAME que comparan una estrategia guiada por angiografía versus una guiada por
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PresióN Coronaria Y El Flujo De Reserva Fraccional
1. PRESIÓN CORONARIA Y EL FLUJO DE RESERVA FRACCIONAL Fisiología Coronaria en el Laboratorio de Cateterizacion PCR, Barcelona May 13th 2008 Nico H. J. Pijls, MD, PhD Catharina Hospital, Eindhoven, TheNetherlands
11. ¿Por qué necesitamos evaluación de isquemia ? En pacientes con enfermedad coronaria, el factor más importante con respecto a ambos Clase funcional (sintomas) Pronostico (resultados) Es la presencia y el grado de isquemia inducibles.
12. Medicina Basada en Evidencia PCI de lesiones "culpables" (asociado con isquemia reversible) tiene sentido y mejora los síntomas y el resultado. PCI de lesiones no-isquemicas no tiene ninguna ventaja, no es mejor que el tratamiento médico, es potencialmente dañino y es caro. El conocimiento si es que y cual lesión/nes es/son responsables de inducir isquemia, es primordial para una adecuada toma de decisiones y para el tratamiento en el laboratorio de cateterizacion.
15. Valor del umbral de RFF para descubriruna estenosis significativa El FFR es el único índice funcional que ha sido validado contra un patrón oro verdadero (Metodología de Multipruebas Anticipadas de Bayesian) TODOS los estudios que alguna vez funcionaron en una amplia variedad de condiciones clínicas y angiograficas encontraron umbrales entre 0.75 y 0.80 Sensibilidad : 90% Precision: 100%
16. normal Oclusion total Estenosis creciente PerfusionMiocardialMaxima El RFF está linealmente relacionado con el maximo flujo de sangre alcanzable.
17. Importancia del territorio de perfusion Para entender la importancia fisiológica de una estenosis coronaria, no sólo las características morfológicas de la estenosis en sí son importantes, ¡¡Sino también el grado del área de perfusión!! El RFF toma esto en cuenta
19. El RFF explica el grado del área de perfusión: La severidad anatómica de la estenosis por IVUS o QCA es idéntica pero la severidad fisiológica se ha disminuido. ¡¡El FFR explica estos cambios!!!
24. Viabilidad de medir índices diferentes en vida verdaderaBarbato y Al-, Corazón de Eur J 2004Estudio de FAMA: (sólo completado) 1000 pacientes, medidas de RFF en 3.1 arteria/paciente, medida exitosa e inequivoca interpretable en el 99.3 % de todas las arterias coronarias. "Semana 25:" (pacientes arbitrarios consecutivos en6 experimentaron centra) 68 arterias coronarias en 47 pacientes Medidas RFF óptimas: 68/68 (el 100 %) Medidas CFRdoppl óptimas: 46/68 (el 69 %) Medidas CFRthermo óptimas: 52/68 (el 77 %) Medidas H-SRv óptimas: 29/68 (el 43 %)
25. El FFR ha sido extensivamente validado en casi todas las condiciones clinicas y angiograficas. Enfermedad de multivasos Estenosis izquierda principal y ostial. Enfermedad difusora Lesiones de bifurcación Lesiones de tándem Angina de pecho inestable Infarto miocardial anterior Pero no debe ser usado en STEMI agudo
26. Finalmente… Si usted comienza a usar RFF, no sólo haga una suave o moderada lesion una lesión moderada una vez por mes, pero use el alambre de presión en varios casos consecutivos con estenosis severa, adenosinai.v, etc. Facil de usar = Listoparausar: Disene la configuracion en sulaboratorio de cateterizacion de una forma optima paraasipoderusarinstantaneamente el Pressure Wire si el caso lo requiereasi.
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28. Fisiología Coronaria en el Laboratorio de Cateterizacion PAPEL DE LA PRESIÓN CORONARIA y RFFEN ENFERMEDAD DE MULTIBUQUE PCR, Barcelona May 13th 2008 Nico H. J. Pijls, MD, PhD Catharina Hospital, Eindhoven, TheNetherlands
29. Un paciente comun en el Laboratorio de Cateterizacion Hombre de 72 anos, angina estableclase 3, pequena No-STEMI 3 semanas antes, ningun ECG diagnostico, angina residual clase 2-3, prueba de esfuerzopositiva. Angiografia Coronaria
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33. Un paciente comun en el Laboratorio de Cateterizacion… Hombre de 72 anos, angina estableclase 3, pequena No-STEMI 3 semanas antes, ningun ECG diagnostico, angina residual clase 2-3, prueba de esfuerzopositiva. Angiografia Coronaria - 50% Arteria CHAVAL - 50% Rama intermedia - 90% Arteria LCX - 70 % Proximal RCA - 50% Mid RCA
34. El punto ahora es como proceder… La pregunta no es SI stenting es indicado, pero DONDE Y CUANTOS…
35. Varios escenarios… Si usted es un intervencionista muy práctico “stent los LCX y ven lo que pasa después” Si usted es unj intervencionista más agresivo interventionalist y cree que cada lesión debería ser tratada: “lesiones medias, colocaremos 3 o 4 stents” Si usted sigue estrictamente pautas (y no esta tan familiariazado con RFF): “vaya a hacer un MIBI-SPECT primero” (caro, tiempo cdesperdiciado, no muy práctico)
36. ¿Qué lesiones necesitan stenting? En pacientes con enfermedad coronaria, el factor más importante con respecto a ambos Clase funcional (sintomas) Pronostico (resultados) Es la presencia y el grado de isquemia inducibles.
37. Medicina Basada en Evidencia PCI de lesiones "culpables" (asociado con isquemia reversible) tiene sentido y mejora los síntomas y el resultado. PCI de lesiones no-isquemicas no tiene ninguna ventaja, no es mejor que el tratamiento médico, es potencialmente dañino y es caro. El conocimiento si es que y cual lesión/nes es/son responsables de inducir isquemia, es primordial para una adecuada toma de decisiones y para el tratamiento en el laboratorio de cateterizacion.
38. Valor del umbral de RFF para descubriruna estenosis significativa El FFR es el único índice funcional que ha sido validado contra un patrón oro verdadero (Metodología de Multipruebas Anticipadas de Bayesian) TODOS los estudios que alguna vez funcionaron en una amplia variedad de condiciones clínicas y angiograficas encontraron umbrales entre 0.75 y 0.80 Sensibilidad : 90% Precision: 100%
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54. Lecciones de este paciente Solo 1 stent fuenecesario, ahorrandodinero. Si el tratamientofuerabasado en angio y realizadopor el intervencionistamasagresivo, al menos 4 o 5 stents hubieransidocolocados. Riesgosteoricosquepodriahaberpresentadobasados en literatura… 1 DES-stent ~ 3% / trombosissubagudapor stent - 4 deferred lesions ~ 1% MACE per lesion per year Riesgoteoricoparaestepacientesifueraangio-guiado: ??? El estudio FAME tieneque responder estaspreguntas.
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56. EvaluacionMultivasal Funcional Vs. Angiografica Ensayo de multicentro anticipado y aleatorio en 1000 pacientes que se someten a PCI multivasal 20 centros en EE. UU y Europa La inclusión ha sido completada ahora El seguimiento sera completado en 2008 TCT angio-dirigido: todas las lesiones> el 50 % DES-stented FFR-dirigido: DES-stents en lesiones con FFR <0.80 Endpoints: resultado, síntomas.
57. Estudio FAME Evaluación Multivasal Funcional Vs. Angiografica Proceso de multicentro anticipado y aleatorio en 1000 pacientes que se someten a multibuque PCI CONTINUACIÓN SERÁ COMPLETADA EL 27 DE SEPTIEMBRE RESULTADOS EN 2008 TCT Hipótesis: PCI multivasalesRFF-dirigido es superior a PCI multivasalangio-dirigido
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59. Resumen La medida de presión coronaria es un instrumento provechoso, fácil, y relativamente barato que ayuda en enfermedad multivasalasi: Seleccionando los puntos "culpables" y segmentos que esten presentes entre muchas anormalidades. Darse cuenta si algun punto particular o segmento del PCI tiene sentido. Evaluar el resultado de stenting conlas implicaciones en su prognostico. Evitar intervenciones adicionales que aumenten el riesgo sin ventaja para el paciente.
60. La medicion rutinaria de RFF¿¿influye en nuestra estrategia en MVD?? Estudio por doctor F. Mendes, Cabo Frio, Brasil. Todos los pacientes consecutivos con MVD durante 3 meses (septiembre – diciembre de 2004): 195 pacientes Estrategia de revascularizacion basada en angiotasado por 3 operadores RFF medido en todas las estenosis y usado para tomar una decision final Cambio de estrategia en 34% de laslesiones y 45 % de los pacientes.
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64. Revascularizacion Completa Vs. Incompleta Que era el concepto incorrecto en los estudios (sobre todo retrospectivos) realizados hasta ahora?! Ej. Estudio ARTS Revascularizacion incompleta del 30 %, pero. Opción "arbitraria" de ningúnarevascularizacion, o aunpeor: ningúnarevascularizacion debido a dificultades técnicas Un número considerable de las lesiones no revascularizadas eran lesiones isquemicas, mientras que entre las lesiones tratadas, varias de las lesiones no isquemicas deben haber sido stented Completo contra Revascularization incompleto:
