Riesgo trombótico vs hemorrágico en paciente con FA sometida a PCI

Dr. Gustavo Vignolo
Prof. Agregado de Cardiología
Cardiólogo Intervencionista
Centro Cardiovascular Universitario
Sanatorio Americano

Desafío:
Riesgo trombótico vs Riesgo hemorrágico
5-7% de los pacientes sometidos a angioplastia coronaria y por lo tanto,
candidatos a DAPT tienen FA u otra indicación de anticoagulación crónica.
ACO > DAPT
AIT/StrokeTrombosis Intrastent
DAPT > ACO
PCI FA
FA
PCI
Triple
Terapia
a
Angiolillo DJ et al. Circ Cardiocasc Interv 2016

Caso Clínico
Paciente de 86 años, sexo femenino.
AP:
 HTA
 FA de al menos 2 años de evolución en tratamiento con Diltiazem, no
anticoagulada (se desconoce motivo)
EA:
 Consulta por ángor de reposo de 30 min de duración.
 ECG: FA con frecuencia promedio de 90 cpm con infradesnivel 3mm inferior.
 Curva de biomarcadores (TnI) positiva.
 Con planteo de SCASEST de alto riesgo se traslada a unidad cardiológica.

¿Qué nos debemos preguntar?
¿ Tiene esta paciente indicación de antiagregación plaquetaria?
¿ Tiene esta paciente indicación de anticoagulación?
¿ Cómo manejaría la combinación de antiagregantes y
anticoagulantes (drogas - tiempo)?

¿ Tiene esta paciente indicación de antiagregación plaquetaria?
¿ Tiene esta paciente indicación de anticoagulación?
¿ Cómo manejaría la combinación de antiagregantes y
anticoagulantes (drogas – tiempo)?
¿Qué nos debemos preguntar?

Indicación de Antiagregación plaquetaria en SCA
ESC NSTEMI 2015

¿Qué nos debemos preguntar además?
¿Tiene indicación de CACG y eventual ATC?
¿Qué tipo de stent elegiría?

CACG en las primeras 24h
Resultado de ATC
1 Stent Xience Alpine 3.5 x 23mm

Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis
Palmerini T, Leon MB, Stone GW. Lancet 2012;379:1393-402
49 ERC
n=50.000
Trombosis Intrastent: Tendencia Decreciente
DES de Segunda vs Primera Generación vs BMS
Conclusión: En estudios randomizados completados a la fecha, CoCr EES se asocia con la menor
frecuencia de trombosis intrastent (TS) en los 2 primeros años luego del implante.
El hallazgo de que CoCr-EES también reducen la TS en comparación con BMS, si se confirma en ERC
futuros, representa un cambio de paradigma.

Duración del Tratamiento Antiplaquetario luego de BMS o DES
Subestudio de DAPT trial
n DES: 9.961
n BMS: 1.687
Antiplatelet Therapy Duration Following Bare Metal or Drug-Eluting Coronary Stents The Dual Antiplatelet Therapy Randomized Clinical Trial.
Kereiakes D, Cutlip D, Steg G, Gershlick AH, Windecker S, Kandzari D, Mauri L, for the Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Study Investigators
JAMA. 2015;313(11):1113-1121.

¿Sigue justificándonse el implante de BMS en Pacientes con
Alto Riesgo de Sangrado tratados con PCI?
Is Bare-Metal Stent Implantation Still Justifiable in High Bleeding Risk Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention? A Pre-Specified
Analysis From the ZEUS Trial
Ariotti S, Valgimigli M et al. for the ZEUS Investigators.
J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:426–36.
• pacientes con alto riesgo de sangrado:
• >80a, indicación de ACO, anemia, diátesis hemorrágica, sangradio previo
• BMS struts finos (<100µ) vs E-ZES (Endeavor Sprint)
• DAPT por 1 mes en ambos grupos.
• End point primario: MACE a 12 meses (muerte, IM o TVR)
Análisis presespecificado del estudio ZEUS
(Zotarolimus-Eluting Endeavor Sprint Stent in Uncertain DES Candidates)

C Insuficiencia Cardíaca / FEVI <40%
H Hipertensión Arterial
A2 Edad (Age)  75a
D Diabetes Mellitus
S2 Stroke /AIT/tromboembolia
V Enf. Vascular: IM, enf.art.periférica
A Edad (Age) 65 - 74a
Sc Sex category: Sexo Femenino
CHAD2S2VASC: 4 - Riesgo 4.0%
Evaluación del Riesgo Tromboembólico de la FA
Guía ESC-EACTS 2016 sobre Diagnóstico y Tratamiento de la FA

Hansen et al, Arch Intern Med, 2010;170:1433-1441
Riesgo de Sangrado asociado con Warfarina, AAS,
Clopidogrel y sus combinaciones en pacientes con FA
Hazard Ratio (95% CI)
Warfarina monoterapia
AAS monoterapia
Clopidogrel monoterapia
AAS + clopidogrel
Warfarina + AAS
Warfarina + clopidogrel
Triple terapia
1 [Referencia]
0.93 [0.88-0.98]
1.06 [0.87-1.29]
1.66 [1.34-2.04]
1.83 [1.72-1.96]
3.08 [2.32-3.91]
3.70 [2.89-4.76]
HR (95% CI)
0.1 1.0 10.0
n=82.854

DAPT + Anticoagulación: Recomendaciones ESC 2017
Se recomienda administrar AAS + Clopidogrel periprocedimiento a los
pacientes con indicación de ACO en que se implanta stent.
I C
Mortalidad
efecto relativo
(IC 95%)
ACV no fatal
efecto relativo (IC 95%) RRR
Hemorragia no fatal
extracraneal
efecto relativo (IC 95%)
Warfarina vs Placebo 0.72 (0.55-
0.94)
0.34 (0.23-0.49) 66% 2.58 (1.12-5.97)
AAS vs Placebo 0.89 (0.75-
1.05)
0.79 (0.65-0.96) 21% 1.60 (1.40-1.80)
Warfarina vs AAS 0.97 (0.85-
1.12)
0.48 (0.33-0.70) 52% 1.42 (0.89-2.29)
AAS +
Clopidogrel
vs AAS 0.98 (0.89-
1.08)
0.72 (0.62–0.83) 28% 1.50 (1.18-1.89)
Clopidogrel +
AAS
vs Warfarina 1.01 (0·81–
1·26)
1.72 (1·24–2·37) -28% 1.09 (0·78–1·52)
Indicación formal de Anticoagulación en FA con elevado riesgo embólico
¿Se debe mantener la indicación de ACO y Antiagregantes?

Safety and efficacy of combined antiplatelet-warfarin therapy after coronary stenting. Karjalainen P y cols EHJ 2007:28, 726–732
Seguridad y Eficacia de la Combinación de
Antiplaquetarios y Warfarina luego de ATC con Stent
n=622, 70% SM, 70a, ATC c/stent, 70% FA, INR 1.8-2.5
1.9
15.2
0
5.9
0
9
18
W+A+C W+A W+C A+C
Trombosis Intrastent
%
2.8 3
0
8.8
0
5
10
W+A+C W+A W+C A+C
Stroke %
8.5
18.2
11.0
5.9
0
10
20
W+A+C W+A W+C A+C
IM %
Triple Terapia (W+A+C) aparece como la mejor opción

DAPT + ACO: drogas - tiempo
Gibson et al. Coevolution of Stent and Pharmacotherapy. JACC 2017:89(2):172-5

¿Qué se indicó a nuestra paciente?
 Se realizó ATC exitosa de tercio medio de ACD con implante de 1
DES.
 Se indicó:
• AAS 81 mg/día
• Clopidogrel 75 mg/día
• Warfarina 2.5 mg/día.
• Omeprazol 10 mg/d

INR >2.6 predictor independiente de sangrado
Pronóstico a Largo Plazo en Pacientes tratados con ATC con Stent,
Doble Tratamiento Antiplaquetario y Anticoagulación Oral.
Conclusión: en pacientes a los que se realiza ATC con stent y triple tratamiento
antitrombótico, valores bajos de INR se asocia con redución del riesgo de sangrado.
Sangrado No Sangrado p
INR 2.8±1.1 2.3±0.2 <0.0001
INR en rango INR fuera de rango p
Sangrado % 4.9 33 <0.0001
¿Cuál debe ser la intensidad del tratamiento anticoagulante
en el paciente bajo DAPT?
Rossini R y cols. Long-term outcomes in patients undergoing coronary stenting on dual oral antiplatelet treatment requiring oral
anticoagulant therapy. Am J Cardiol. 2008;102(12):1618-23
En pacientes con indicación de un Agente AntiVitK + AAS y/o clopidogrel,
la intensidad del tratamiento antiplaquetario debe ser cuidadosamente
regulada con un INR objetivo en la parte inferior del rango recomendado
y con un TRT >65-70%.
IIa B

Triple therapy with aspirin, prasugrel, and vitamin K antagonists
in patients with drug-eluting stent implantation and an
indication for oral anticoagulation. Sarafoff N et al. JACC
2013;61:2060-2066.
Inhibidores P2Y12 potentes:
¿Tiene un lugar sumados a Anticoagulación oral?
El uso de Ticagrelor o prasugrel NO se recomienda como parte de una
triple terapia con AAS y ACO.
IIb B

Estrategia para evitar el Sangrado
• Evaluar el riesgo isquémico y el de sangrado con scores validados (CHA2DS2VASC,
ABC, HASBLED) con especial atención a los factores de riesgo modificables.
• Minimizar la duración de la triple terapia: considerar doble terapia luego de PCI
(ACO+clopidogrel) en lugar de triple terapia.
• Considerar NOAC en lugar de AntiVitK.
• Considerar un objetivo de INR en la parte baja del rango recomendado y maximizar el
TRT (>65-70%) cuando se usa antiVitK.
• Considerar la dosis más baja de NOAC evaluada en ERC y ajustar dosis por criterios de
acumulación específicos.
• Clopidogrel es el inhibidor P2Y12 de elección
• Utilizar dosis bajas de AAS (≤100mg/d)
• Utilizar PPI en forma rutinaria

En pacientes tratados con PCI/stent la triple terapia con AAS, Clopidogrel
y ACO debe considerarse por 1 mes independientemente del tipo de
stent implantado
IIa B
Se recomienda la discontinuación del tratamiento antiplaquetario a los
12 meses en pacientes bajo tratamiento ACO.
IIa B
Duración mínima 1mes
Duración máxima 1 año
¿Cuál debe ser la duración del tratamiento antiplaquetario?

¿Cómo combinar Antiagregación y Anticoagulación?
Riesgo
Isquémico
La Triple Terapia con AAS,
Clopidogrel y ACO por más de 1m y
hasta 6m debe ser considerada en
pacientes con riesgo isquémico alto
debido a SCA u otras características
anatómicas o del procedimiento
que supera el riesgo hemorrágico.
IIa B
La Doble Terapia con
Clopidogrel 75mg/d y ACO debe
ser considerada como una
alternativa a la Triple Terapia en
el 1er mes en pacientes en los
que el riesgo de sangrado
supera el riesgo isquémico.
IIa A
Riesgo de
sangrado

Angioplastia compleja:
- al menos 1 de las siguientes:
• ATC de 3 vasos.
• 3 o más stents implantados.
• bifurcación con 2 o más stents
implantados.
• longitud total de stents >60 mm.
• ATC de oclusión crónica total.
Giustino G et al. Efficacy and Safety of Dual Antiplatelet Therapy After Complex PCI. JACC 2016 68(17):1851-1864.
¿Cómo definir el Riesgo Isquémico?
Complejidad de la ATC
Presentación Clínica
• SCA
• Trombosis Intrastent bajo tratamiento antiplaquetario adecuado

¿Cómo Definir el Riesgo Isquémico?
• Trombosis intrastent previa bajo terapia antiplaquetaria adecuada
• Stenting de la última arteria coronaria permeable
• Enfermedad multivaso difusa especialmente en diabéticos
• Enfermedad renal crónica (Cl.Creat<60ml/min)
• 3 o más stents implantados
• 3 o más lesiones tratadas
• Bifurcación con 2 o más stents implantados
• Longitud total de stents implantados >60mm
• Tratamiento de oclusión crónica total
Características de alto riesgo de eventos isquémicos recurrentes asociados a stents
(tabla 5)

A ERC y/o I.Hepatocítica
S Stroke previo
B Bleeding - Sangrado
L INR Lábil
E Edad > 65a
D Otras Drogas - abuso de alcohol
A ERC y/o I.Hepatocítica
S Stroke previo
B Bleeding - Sangrado
L INR Lábil
E Edad > 65a
D Otras Drogas - abuso de alcohol
HASBLED: 2 - Riesgo 4.1%
Pisters R y cols.A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart
Survey. Chest. 2010;138(5):1093-100
¿Cómo definir el Riesgo Hemorrágico?
Score HAS-BLED

¿Qué se indicó a nuestra paciente?
 Al fin del primer mes se suspendió la AAS y se mantuvo con
Clopidogrel y Warfarina que mantiene en la actualidad sin
complicaciones (8 meses de la PCI).

Perfil Clínico Desfavorable
• Corta expectativa de vida
• Neoplasia activa
• Adherencia probablemente pobre
• Deterioro intelectual
• Enfermedad renal crónica terminal
• Edad avanzada
• Sangrado mayor previo/stroke hemorrágico previo
• Abuso crónico de alcohol
• Anemia
• Sangrado clínicamente significativo bajo doble tratamiento antitrombótico
Características desfavorables del pacientes para combinación de anticoagulación
oral y tratamiento antiplaquetario

O
Anticoagulación Oral solamente
clase IIa B
1m
3m
6m
12 m
Tiempo desde el
inicio del
tratamiento
Riesgo Isquémico
predominante
O A CAAS ClopidogrelAnticoagulante Oral
Pacientes con indicación de Anticoagulación tratados con PCI/stent
Riesgo Hemorrágico predominante
Más de 12 m
CO AOo
Doble Terapia
hasta12m
clase IIa A
CO AO
Doble Terapia hasta12m
clase IIa A
Triple Terapia hasta 6m
clase IIa B
A CO
A CO
1m Triple Terapia
clase IIa B
CO
Doble Terapia
hasta12m
clase IIa A
A CO
1m Triple Terapia
clase IIa B

Triple Terapia - Consenso de Expertos
Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
A North American Perspective—2016 Update
Dominick J. Angiolillo
Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e004395

¿Existen alternativas a la triple terapia?

Estudio WOEST: Triple Terapia Cuestionada….AAS?
Días
Sangrado Mayor, Menor o Mínimo TIMI (%)
0 30 60 90 120 180 270 365
0%
10%
20%
30%
40%
50%
44.9%
19.5%
HR [95%CI] =
0.36 [0.26-0.50]
P<0.001
Triple terapia (n=284)
Doble terapia (n=279)
Dewilde WJM et al. Lancet 2013
End Point Primario
Muerte, Stroke, IM, ST o TVR
Días
%
0 30 60 90 120 180 270 365
0%
5%
10%
15%
20%
17.7%
11.3%
HR [95%CI] =
0.60 [0.38-0.94]
P=0.025
Triple terapia (n=284)
Doble terapia (n=279)
End Point Secundario
• estudio muticéntrico (15 centros en Bélgica y Holanda), randomizado, controlado
• n=573, nov 2008 - nov 2011
• pacientes bajo ACO tratados con ATC
• randomización: clopidogrel vs clopidogrel+AAS.

¿Cuál es el rol de los NOAC en el escenario de la Antiagregación
plaquetaria?

AVK+DAPT
Riva2.5+DAPT
Riva15+P2Y12
AVK+DAPT
Riva2.5+DAPT
Riva15+P2Y12
• grupo 3: Antagonista
VitK+DAPT 1, 6 o 12 m
• FA no valvular + PCI stent
• n=2.100
• Exclusión: antecedentes de
stroke/AIT o sangrado GI,
Hb<10 o CrCl<30
• grupo 2: Rivaroxaban
2.5/12h+DAPT por 1, 6 o 12m
• grupo 1: Rivaroxaban
15mg/d+P2Y12 por 12m
• Randomización:
Pioneer AF-PCI:
Gibson CM et al. NEJM 2016
WOEST simil
ATLAS simil
Triple Terapia
EP Primario
Incidencia Acumulada de Sangrado
Clínicamente Significativo
(%)
EP Secundario
Incidencia Acumulada de MACE
(%)

RE-DUAL PCI: dual antithrombotic therapy
with dabigatran after percutaneous coronary
intervention in patients with atrial fibrillation
• estudio multicéntrico, randomizado, prospectivo.
• > 18 años con FA paroxística, persistente o permanente.
• SCA tratado con ATC (BMS o DES).
• EAC estable con ≥1 lesión elegible para ATC tratada con ATC (BMS o DES).
• n=2.725
Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation.Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T, Maeng M,
Merkely B, Zeymer U, Gropper S, Nordaby M, Kleine E, Harper R, Manassie J, Januzzi JL, Ten Berg JM, Steg PG, Hohnloser SH; RE-DUAL PCI
Steering Committee and Investigators.N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.

RE-DUAL PCI: Objetivo primario
Sangrado Mayor o No mayor clínicamente relevante

RE-DUAL PCI: Objetivo primario
Muerte o Eventos Tromboembólicos

RE-DUAL PCI: Conclusiones
En pacientes con FA que han sido tratados con ATC:
La doble terapia con Dabigatrán más un inhibidor P2Y12 reduce
significativamente el riesgo de sangrado versus Triple terapia con
warfarina y es no inferior en relación a eventos tromboembólicos.
La reducción absoluta de riesgo de sangrado mayor o
clínicamente relevante con doble terapia con dabigatrán fue 11.5%
para la dosis de D 110mg y 5.5% para la dosis de D 150mg.
Estos regímenes de doble terapia con dabigatrán, usando dosis
aprobadas para la prevención de stroke, ofrecen dos opciones
adicionales para pacientes con FA luego de una ATC

Cuando se utiliza un NOAC en combinación con AAS y/o
clopidogrel, se recomienda utilizar la menor dosis aprobada para
prevención de stroke en estudios de FA.
IIa C
• Apixaban 5 mg c/12h o 2.5 mg c/12h si existen al menos 2 de:
≥80a, peso ≤60kg o creatininemia ≥1.5 mg/dL
• Dabigatran 110 mg c/12h
• Edoxaban 60 mg/d o 30 mg/d si: ClCreat 30–50 mL/min, peso ≤60kg, uso
concomitante de enalapril, quinidina o dronedarona
• Rivaroxaban 20mg/d o 15mg/d si ClCreat 30-49 ml/min
Cuando se utiliza Rivaroxaban en combinación con AAS y/o
Clopidogrel, la dosis de 15mg/d puede ser utilizada en lugar de
20mg/d.
IIb B

 La elección de antagonista de Vit K o NOAC queda a criterio del
medico tratante.
 Se considera razonable continuar con el mismo anticoagulante que
recibía previo al procedimiento.
 En caso de elegir NAOC se recomienda utilizar la menor dosis
necesaria para la prevención del ACV.
 Si se elije Warfarina, se recomienda INR objetivo entre 2-2,5
Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
A North American Perspective—2016 Update
Dominick J. Angiolillo
Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e004395
Anticoagulación + Antiagregación Plaquetaria

• Ajustar dosis de anticoagulantes al peso corporal y función renal, especialmente en
mujeres y añosos.
• Preferir el acceso radial
• Inhibidores de la bomba de protones si existe alto riesgo de sangrado GI (ver recomendación)
• En pacientes bajo tratamiento anticoagulante:
• realizar PCI sin interrumpir Warfarina o NOAC.
• en pacientes tratados con Warfarina, no administrar HNF si INR >2.5.
• en pacientes tratados con NOAC independientemente de la hora de la última dosis
recibida de NOAC, administrar una dosis de anticoagulante parenteral (ej:
enoxaparina 0.5mg/kg iv o HNF 60 UI/kg)).
• AAS según recomendación general.
• evitar pretratamiento con inhibidores P2Y12.
• inhibidores GP IIbIIIa solo para complicaciones periprocedimiento.
Estrategias para reducir el riesgo de sangrado relacionado con PCI

Conclusiones:
Antiagregación en pacientes bajo Anticoagulación Crónica
 Siempre verificar indicación de ACO (duración indefinida!)
 Los antiagregantes a utilizar son AAS (baja dosis) y/o clopidogrel.
 Duración de Triple terapia: 0 a 6 meses según balance entre riesgo isquémico y
hemorrágico.
 Al suspender DAPT: preferir suspender AAS.
 Suspender toda antiagregación a los 12m.
 Si se utiliza Warfarina el INR objetivo debe ser 2-2,5.
 En caso de NACO usar la dosis mínima eficaz en FA.
 Controlar factores prohemorrágicos corregibles.
• Acceso radial.
• Utilizar inhibidores de la bomba de protones.

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