Diagnostico_por_la_imagen_Enfermedad_cerebral_vascular_by_Sociedad.pdf

VOL. VIII N.° 1/2007
Diagnóstico
por la
imagen
Enfermedad vascular cerebral
Enfermedad
vascular
cerebral
DIAGNÓSTICO
POR
LA
IMAGEN
VOL.
VIII
N.°
1/2007
Servicio bibliográfico:

Diagnóstico por la imagen
Publicación de la Sociedad Española de Radiología Médica
Fundada por Volumen VIII, número 1, 2007
Conchita Brú en 1999 ISSN: 1576-1991
Editor-jefe
Luís Donoso Bach
Director del Centro de Diagnóstico por la Imagen Clínic (CDIC)
Hospital Clinic. Barcelona
Comité EDITORIAL
Carlos Nicolau Molina
Servicio de Radiología. Hospital Clínic. Barcelona
José María García Santos
Editor Jefe de la revista Radiología
Francesc Lomeña Caballero
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic. Barcelona
Luís Cerezal Pesquera
Editor de Radiologia Musculoesquelética de la revista Radiología
Luís Pina Insausti
Editor de Radiología de Mama de la revista Radiología
Colaboradores DE ESTE NÚMERO
Juan Álvarez-Linera Eva Gómez Rosello Juan M. Macho Fernández Paloma Pifarré Montaner Sebastián Remollo Friedemann
Juan Arenillas Lara Alejandro González García Antonio Mayol Deyá Salvador Pedraza Gutiérrez Álex Rovira Cañellas
Alejandro Fernandez León José Ángel Larrea Peña José M.a Millán Juncos Josep Puig Alcantara Joaquín Serena Leal
Cristina Gámez Cenzano Adelaida León Hernández Josep Munuera del Cerro Ana Quiles Granados Jorge Villanua Bernues
Francesc Lomeña Caballero Anna M. Planas Obrador Ana Ramos González

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resultados, conclusiones y opiniones.

Volumen VIII, número 1, 2007
Sumario
Editorial. Qué sabemos y qué no sabemos del infarto cerebral....................................................................................................... 5
Editorial. Tratamiento del infarto cerebralen fase hiperaguda: presente y futuro............................................................................... 8
Guía de práctica clínica. Guía de práctica clínica en neurorradiología: medidas de prevención secundaria
en el ictus isquémico. Guía de la Sociedad Española de Neurorradiología......................................................................................... 11
Lesión por reperfusión después de la isquemia cerebral: fisiopatología, imagen RM y terapias potenciales........................................... 19
Diferente pronóstico del swelling cortical aislado y de la hipoatenuación en TC en el ictus agudo.
....................................................... 20
Comparación entre la TC perfusión y angio-TC y la resonancia magnética para la selección de tratamiento
agudo en pacientes con infarto.
........................................................................................................................................................ 21
Precisión de la angiografía 3D time-of-flight pre y poscontraste en pacientes con infarto isquémico agudo:
correlación con la angiografía de sustracción digital......................................................................................................................... 22
Dos historias: La transformación hemorrágica pero no la hemorragia parenquimatosa después de trombólisis
se relaciona con la gravedad y duración de la isquemia. Estudio con RM en pacientes con accidente cerebrovascular
agudo tratados con activador tisular del plasminógeno intravenoso en las primeras seis horas............................................................ 23
Resonancia magnética de perfusión antes y después de la administración de acetazolamida para evaluar
la capacidad de reserva vascular cerebral en pacientes con oclusión sintomática de arteria carótida interna:
comparación con la SPECT con ECD-Tc99m.
........................................................................................................................................ 25
Lesiones isquémicas agudas de cronología diferente como predictoras de riesgo de accidentes isquémicos
en pacientes con AIT/ACVAEditorial: Determinación del riesgo futuro de ACVA usando RM.
............................................................... 26
Utilidad de la monitorización intraoperatoria y tratamiento de microembolias sintomáticas en el stent de carótida:
presentación de un caso y discusión................................................................................................................................................. 27
Avances en neurorradiología intervencionista, 2006.......................................................................................................................... 28
Coma reversible tras trombólisis de tronco basilar............................................................................................................................. 29
Estudio de la isquemia cerebral transitoria y permanente mediante difusión tensor por RM en primates no humanos............................ 30
Imagen en la angiogénesis: técnicas clínicas y nuevos métodos de diagnóstico por la imagen............................................................. 31

Qué sabemos y qué no sabemos
del infarto cerebral
Discusión
El objetivo de este número es la revisión de los
avances en el diagnóstico de la enfermedad vas-
cular cerebral. La neuroimagen tiene en fase agu-
da la capacidad de evaluar los criterios para in-
dicar la realización de tratamiento. Entre estos
criterios tenemos: descartar la existencia de hemo-
rragia, detectar precozmente el infarto hiperagu-
do, descartar un infarto subagudo, determinar
la existencia de mismatch o penumbra y evaluar
el estatus vascular. En la fase subaguda precoz el
diagnóstico neurorradiológico puede ayudarnos
a evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento
mediante la determinación de la recanalización de
la oclusión vascular, la reperfusión de la zona
de penumbra, la reducción de tamaño del infarto
final o incluso la reversibilidad de las lesiones
iniciales y la aparición de complicaciones hemorrá-
gicas. También será posible descartar la existencia
de estenosis significativas en las arterias carótidas.
En fase subaguda-crónica los hallazgos neurorra-
diológicos podrían correlacionarse con el pronós-
tico funcional del paciente.
En el infarto cerebral podemos distinguir entre
diferentes conceptos o áreas concretas de aplica-
ción y de investigación del valor del diagnóstico
por la imagen. En cada una de estas áreas pode-
mos hacer una revisión sobre los últimos avances
y sobre los aspectos que quedan por investigar.
De modo más específico puede encontrarse un
análisis de la publicación más interesante de esa
área concreta realizada por un autor de prestigio
español.
Concepto de infarto prevenible
o penumbra
Se han realizado estudios multicéntricos que han
demostrado el potencial del diagnóstico neurorra-
diológico para seleccionar los pacientes candida-
tos a tratamiento.
En el estudio DIAS-DEDAS1
, la presencia de una
discrepancia (mismatch) entre difusión y perfusión
identificaba a pacientes que podían recibir un nue-
vo tratamiento trombolítico (Desmoteplase) en una
ventana terapéutica desde las tres hasta las ocho
horas de evolución. El estudio inicial demostró un
claro beneficio terapéutico en los pacientes que
recibieron el tratamiento.
En el estudio DEFUSE2,3
se utilizó el concepto de
mismatch para indicar el tratamiento en el período
de 3-6 horas. Los autores han demostrado la va
lidez del modelo de mismatch difusión-perfusión
para indicar buena evolución clínica si se consigue
la reperfusión. Por el contrario, su trabajo indica la
invalidez del modelo de mismatch clínico-difusión.
Todo ello sugiere que el tratamiento trombolítico
podía evolucionar de depender del concepto tiempo
a hacerlo de la existencia de penumbra indepen-
dientemente del tiempo de evolución del paciente.
También es importante considerar que se han des-
crito varios índices de lesión por reperfusión tras
el tratamiento4
, aunque son necesarios más estu-
dios para precisar su validez clínica.
Como conclusión de este apartado habría que
subrayar la necesidad de demostrar cuáles son el
mejor mapa de perfusión, el mejor umbral y la me-
jor definición de mismatch difusión-perfusión. Los
trabajos futuros deben centrarse en estos objetivos,
y para ello es precisa la creación de grandes bases
de datos y la estandarización de los protocolos téc-
nicos de perfusión por resonancia magnética (RM).
Conceptos de validez de la TC para
indicar el tratamiento del infarto
Tradicionalmente se ha usado la tomografía com-
putarizada (TC) sin contraste para indicar el tra-
tamiento trombolítico en las primeras tres horas.
En este sentido ha sido muy útil la creación de la
escala ASPECT para determinar la existencia de in-
farto en fase aguda. Sin embargo, los signos de
infarto precoz por TC no se han considerado cri-
editorial

terio de contraindicación del tratamiento. En un
reciente trabajo5
se analiza la importancia de las
áreas con hipoatenuación en predicción del infar-
to definitivo.
Recientemente se ha demostrado que la TC avan-
zada6,7
puede ser una técnica válida para indicar
la existencia de penumbra e indicar el tratamiento
trombolítico. El protocolo debe ser mutiparamétrico
con análisis de la TC perfusión y de la angiografía
por TC.
Conceptos sobre el estatus vascular
Diferentes trabajos8 han demostrado que los can-
didatos ideales para tratamiento trombolítico son
aquellos con oclusión de M1 o M2 con penumbra
asociada. Por ello, son de interés las publicaciones
que intentan mejorar la calidad de los estudios
angiográficos mediante el uso de contraste9
.
Conceptos de determinación
de la existencia de transformación
hemorrágica
No están claros todavía los índices predictivos de
aparición de una transformación hemorrágica tras
tratamiento trombolítico10. Por ello, es especial-
mente relevante el estudio Multicéntrico BRASIL,
realizado sobre 570 pacientes11
que recibieron
tratamiento trombolítico. Los autores demuestran
que la presencia de microsangrado no se asocia
a un mayor riesgo de transformación hemorrá-
gica.
Conceptos sobre el tratamiento
de la estenosis carotidea
Parece claro que se deben mejorar los criterios de
selección de pacientes candidatos a tratamiento
de una estenosis carotídea bien mediante la de-
mostración de una placa arteriosclerótica con alto
riesgo de embolización, bien por la existencia de
un trastorno de la reserva cerebrovascular12
, o por
la existencia de infartos en diferente fase de evo-
lución13, que se han asociado a mayor riesgo de
nuevos infartos cerebrales.
En los últimos años se han producido avances en
el tratamiento endovascular para mejorar su efica-
cia y reducir las complicaciones14,15
.
Conceptos sobre la predicción
de la evolución clínica del paciente
Los índices usados de modo más común para
determinar la eficacia de un tratamiento son la
escala de Rankin y la NIHSS16,17
. Sin embargo, las
escalas clínicas tienen importantes limitaciones y
por eso se está haciendo un esfuerzo importante
para validar biomarcadores de imagen que per-
mitan predecir una mala evolución funcional. Entre
éstos parece muy prometedor el papel de la difu-
sión tensor para definir el grado de repercusión de
la lesión isquémica sobre la vía corticospinal y el
tamaño de la lesión final. De modo concreto se ha
demostrado que el mapa de anisotropía fraccional
(FA) a los 30 dias18 es el único parámetro que de-
muestra diferencias entre una isquemia transitoria y
un infarto permanente. En caso de isquemia crónica
se ha descrito que había un aumento inicial pero con
posterior disminución progresiva del valor de FA
hasta el día 30.o. Por el contrario, en el caso de is-
quemia transitoria se producía una corrección de la
caída persistente de FA con aumento progresivo has-
ta el día 30.o demostrando un valor final significati-
vamente diferente respecto a la isquemia crónica.
Índice del suplemento
En este suplemento, autores españoles de prestigio
van a comentar las publicaciones que indican los
puntos de avance en el diagnóstico Neuroradioló-
gico en el infarto cerebral. El índice resumido es:
– Editorial de Joaquín Serena sobre la evolución
del tratamiento en el infarto cerebral y acerca
de los avances futuros.
– Resumen elaborado por Álex Rovira sobre las
guías de práctica clínica realizadas por la So-
ciedad Española de Neurorradiología sobre el
diagnóstico del infarto.
– Comentario de Ana Planas y Salvador Pedraza
respecto a los parámetros de imagen que pue-
den estimar la lesión por reperfusión cerebral.
– Comentario de Ana Ramos y Chema Millán
acerca del valor de las áreas con hipodensidad
establecida en el estudio inicial de TC.
– Comentario de José Munuera y Adelaida León
sobre la utilidad de la TC avanzada en el ma-
nejo terapéutico del infarto cerebral agudo.
– Comentario de Josep Puig y Eva Gómez acerca
de la validez de la angiografía por RM con
contraste.
– Comentario de Sebastián Remollo y Ana Quiles
referente a los índices de transformación hemo-
rrágica en un infarto.
– Comentario de Francesc Lomeña respecto a la
utilidad de la RM de perfusión para evaluar la
reserva cerebrovascular.
– Comentario de Jorge Villanua y José Angel La-
rrea sobre la existencia de un marcador de
imagen en pacientes con AIT de alto riesgo de
recidiva de episodios isquémicos.
– Comentario de Alejandro González y Antonio Ma-
yol acerca del manejo de las complicaciones em-
bólicas tras angioplastia con stent en estenosis de
arteria carótida.

– Comentario de Juan Macho respecto al manejo
de trombosis basilar.
– Comentario de Juan Macho referente a las nue-
vas técnicas de tratamiento endovascular.
– Comentario de Juan Linera sobre la utilidad de
la difusión tensor en la evaluación pronóstica de
un paciente con infarto cerebral.
– Comentario de Alejandro Fernández, Cristina
Gamez y Paloma Pifarré acerca de las nuevas
técnicas de evaluación de angiogénesis.
Conclusión
Como conclusión hay que destacar el gran esfuerzo
investigador que se está realizando para determi-
nar de modo concreto los biomarcadores de ima-
gen relacionados con los diferentes eventos y fenó-
menos de la evolución de la isquemia cerebral. Para
culminar este proceso será preciso estandarizar los
protocolos técnicos en todos los centros, crear gran-
des bases de datos con imágenes de pacientes
diagnosticados por RM o TC y utilizar estos biomar-
cadores en todos los futuros ensayos clínicos para
evaluar nuevos tratamientos en el infarto cerebral.
En la redacción de esta monografía ha participado
un equipo multidisciplinar formado por neurorra-
diólogos diagnósticos e intervencionistas, especia-
listas de medicina nuclear, neurólogos y biólogos.
Quisiera agradecer la colaboración de todos los
autores de editoriales, guías de práctica clínica y
comentarios que han permitido crear esta visión
global de lo que sabemos y no sabemos en el
infarto cerebral.
Espero que esta excelente revisión de temas sobre
el diagnóstico y el tratamiento del infarto cerebral
sea un estímulo para que se creen nuevas dudas en
los lectores que ello sea el inicio de futuros trabajos
de investigación sobre este apasionante tema.
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Salvador Pedraza Gutiérrez
Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI
Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta
Girona

Tratamiento del infarto cerebral
en fase hiperaguda: presente y futuro
Discusión
Hasta hace 10 años, el tratamiento del ictus era
esencialmente conservador, en muchos aspectos
ineficiente y desalentador. Esta situación cambió
radicalmente a partir de 1995, fecha de finaliza-
ción y publicación de los primeros resultados de
los ensayos clínicos realizados con tratamiento
trombolítico con activador tisular del plasminógeno
(rtPA) en pacientes con infarto cerebral agudo1,2
.
De una actitud nihilista hemos pasado a una acti-
tud activa en el tratamiento de pacientes con in-
farto cerebral agudo con una eficacia superior a
la que se obtiene, por ejemplo, en el tratamiento
del infarto agudo de miocardio.
En junio de 1998, por la Food and Drug Adminis-
tration (FDA) en Estados Unidos, y en 1999, en
Canadá, se aprobó el uso de rtPA como el primer
tratamiento para el ictus isquémico agudo. En Eu-
ropa, la Agencia Europea del Medicamento exigió
la realización de un estudio de fase IV, de seguri-
dad, que se inició en diciembre de 2002 y final-
mente se dio por concluido el 30 de abril de 20063.
El SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis
in Stroke-Monitoring Study)3
es un estudio observa-
cional que tenía por objetivo comparar la seguridad
y eficacia del tratamiento trombolítico con rtPA ad-
ministrado en la práctica clínica diaria respecto a
los resultados obtenidos en ensayos clínicos alea-
torios y controlados con placebo (ECASS I y II,
NINDS, ATLANTIS)1,2,4-6
. Los resultados del estudio
SITS-MOST demuestran la seguridad del tratamien-
to con rtPA y confirman la eficacia del mismo, su-
perior incluso a los resultados logrados en los en-
sayos clínicos originales. La administración de rtPA
endovenoso en las primeras tres horas desde el
inicio del ictus consigue que hasta el 50% más de
pacientes que han sufrido un infarto cerebral que-
den asintomáticos cuando se compara con placebo,
y ello utilizando la tomografía axial computarizada
(TC) sin contraste como única herramienta diagnós-
tica. Los resultados en práctica clínica diaria (SITS-
MOST) han sido incluso superiores a los obtenidos
en ensayos clínicos aleatorios, y ello tanto en cen-
tros expertos en este tipo de tratamiento como en
centros sin experiencia previa.
Actualmente, todo ictus isquémico dentro de la
ventana de tres horas debe ser tratado con rtPA lo
antes posible, utilizando la TC como técnica radio-
lógica de elección por su rapidez diagnóstica e
independientemente de la presencia de signos pre-
coces de infarto. La presencia y/o extensión de
signos precoces no constituyen un criterio de ex-
clusión para el tratamiento con rtPA (excepto la
visualización de una hipodensidad evidente y ex-
tensa, que habitualmente refleja pacientes con in-
fartos de más de tres horas de evolución con un
cálculo erróneo del tiempo de evolución). La ur-
gencia del tratamiento, incluso dentro de esta ven-
tana de tres horas, queda reflejada por la pérdida
de eficacia del tratamiento trombolítico con el tiem-
po: cada 30 minutos que se retrase la administra-
ción de rtPA, el 20% de los pacientes que podrían
haberse recuperado de forma completa quedará
con secuelas invalidantes.
Desgraciadamente, una ventana terapéutica tan
estrecha impide el tratamiento de un número im-
portante de pacientes y comporta que los resul-
tados con rtPA tengan un impacto clínico realmen-
te limitado; se calcula que apenas el 1-3% de
pacientes que sufren un ictus isquémico reciben
tratamiento trombolítico en la actualidad3 y que
difícilmente seremos capaces de sobrepasar el
5-10% de los mismos pese a la instauración de
medidas de información y transporte especializa-
do. Por este motivo, el desarrollo actual del trata-
miento hiperagudo del ictus se dirige a estrategias
que permitan incrementar el número de pacientes
tratables con terapias recanalizadoras. Esto se
puede conseguir:
– Estableciendo sistemas de transporte rápido que
permitan la llegada de los pacientes lo antes po-
sible a centros preparados para su tratamiento.
– Identificando los pacientes que podrían benefi-
ciarse de tratamientos recanalizadores más allá
de las tres horas descubriendo la existencia de
tejido en penumbra isquémica y, por lo tanto,
potencialmente salvable independientemente del
tiempo transcurrido desde el inicio del ictus.
Otras medidas que se debe seguir son:
– Utilizar estrategias que permitan aumentar la
ventana terapéutica mediante tratamientos neu-
roprotectores.
– Mejorar el balance riesgo-beneficio disminuyen-
do las complicaciones hemorrágicas mediante
técnicas mecánicas y sonotrombólisis.
El primer aspecto de conseguir un transporte rápi-
do de los pacientes a los centros de tratamiento se
está desarrollando mediante la implantación del
Código Ictus, utilizando los servicios de transporte

de emergencias médicas 061/112 y realizando
campañas de información a la población de ries-
go. Estas campañas estaban lideradas inicialmen-
te por los equipos de ictus y actualmente son co-
ordinadas con mayor frecuencia por los
responsables políticos de los sistemas sanitarios.
El segundo objetivo de extender el tratamiento re-
canalizador a pacientes con más de tres horas de
evolución es uno de los aspectos más esperanza-
dores en la actualidad y permitiría el tratamiento
de los pacientes seleccionados independientemen-
te del tiempo transcurrido desde el inicio de los
síntomas y supondría el cambio de concepto desde
el clásico de «tiempo es cerebro» al de «penumbra
es cerebro». Como hemos comentado, la mayoría
de pacientes con ictus no pueden acceder a trata-
miento fibrinolítico con rtPA por sobrepasar el lí-
mite de tres horas. Tratamientos con mayor es-
pecificidad por la fibrina y una mejor selección de
pacientes con tejido de penumbra isquémica me-
diante secuencias de difusión (DWI)/perfusión (PWI)
por resonancia magnética o de volumen sanguíneo
cerebral (CBV)/tiempo de tránsito medio (MTT) con
TC multimodal pueden permitir alargar la ventana
terapéutica sin mayor riesgo de hemorragia cerebral
y permitir tratar un mayor número de pacientes. El
desmoteplase es una molécula procedente de sali-
va del murciélago Desmodus rotundus, activador
de plasmina pero con mayor afinidad para la fi-
brina, y en consecuencia con menor riesgo de he-
morragias lejanas al trombo. Se ha realizado un
estudio de fase II en pacientes con ictus isquémico
entre 3-9 horas con una área de mismatch en la
RM-C inicial7
con resultados de recanalización muy
favorables: 71,4% frente al 19,2% en el grupo
placebo, con pronóstico funcional favorable a los
90 días y con una tasa de hemorragia cerebral
baja, del 2,2% con dosis de 125 μg/kg. Estos ex-
celentes resultados se intentarán confirmar en la si-
guiente fase del estudio DIAS.
Un número apreciable de pacientes no pueden
recibir tratamiento trombolítico, independientemen-
te de si se encuentran en ventana terapéutica o
aún conservan áreas en penumbra isquémica, por
presentar un riesgo inaceptable de hemorragia
intracerebral (p. ej., tratamiento anticoagulante pre-
vio), por edad avanzada o por situaciones sisté-
micas que lo contraindican (p. ej., punciones ar-
teriales, postoperatorios, etc.). La monitorización
continua mediante Doppler o dúplex transcraneal
de la eficacia terapéutica del tratamiento con rtPA
y de la situación vascular tras su administración
ha permitido mejorar notablemente el conocimien-
to de la fisiopatología del ictus en fase aguda. La
eficacia del tratamiento recanalizador depende de
que se consiga una recanalización precoz, pues
se observa en la clínica diaria que más del 50%
de los pacientes que tratamos con rtPA, o no re-
canalizan de forma precoz o sufren una reoclusión
dependiendo fundamentalmente de la etiopatogenia
del ictus y la localización de la oclusión arterial. Los
tratamientos mecánicos podrían obviar o comple-
mentar el tratamiento con agentes trombolíticos evi-
tando el riesgo de hemorragia en unos casos o
permitiendo realizar tratamientos de rescate en los
que sufren una reoclusión o en los que el trombolí-
tico no ha sido eficaz. La trombectomía mecánica
endovascular ha mostrado ser factible, segura y con
resultados favorables8
. La combinación de la trom-
bectomía mecánica con trombólisis intraarterial pue-
de ser un tratamiento prometedor9
, incluso con re-
sultados favorables en el subgrupo de pacientes con
oclusión de la arteria carótida interna10
que tienen
peor pronóstico y mala respuesta al tratamiento fi-
brinolítico endovenoso. Los resultados del estudio
Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia
(MERCI) han motivado la aprobación del dispositivo
MERCI Retriever System en Estados Unidos.
En breve se iniciará el ensayo clínico en fase III
TUCSON, que aplicará dos de las terapias no
invasivas más prometedoras de los últimos años:
la aplicación de ultrasonidos como terapia reca-
nalizadora y la de ecocontrastes para potenciar el
efecto trombolítico de los mismos. Estudios experi-
mentales tanto in vitro como en modelos animales
han mostrado el efecto trombolítico de los ultraso-
nidos. La utilización de ultrasonidos sobre la arte-
ria ocluida en pacientes con infarto cerebral es
práctica habitual para el manejo diagnóstico
mediante Doppler transcraneal. El estudio CLOT-
BUST11 ha demostrado que la aplicación de ultra-
sonidos, mediante la técnica de Doppler trans
craneal utilizada habitualmente para el estudio
diagnóstico, sobre la arteria ocluida simultánea-
mente a la administración de rtPA mejora la tasa
de recanalización y la evolución de los pacientes,
y existen evidencias de que este efecto beneficioso
se incrementa notablemente si se administran eco-
contrastes de forma simultánea, sin que exista un
incremento en el riesgo de complicaciones.
Del mismo modo que las terapias recanalizadoras
tanto farmacológicas como mecánicas, incluidos
los ultrasonidos, están obteniendo resultados ex-
cepcionales y es previsible su aprobación en clíni-
ca diaria en los próximos años, no ha ocurrido lo
mismo con los tratamientos neuroprotectores, que
han fracasado de forma prácticamente sistemática
en su intento de mejorar el pronóstico funcional de
los pacientes con ictus. El objetivo de la neuropro-
tección es bloquear las alteraciones bioquímicas, la
«cascada isquémica»”, que se producen en el área
de penumbra y que conducen a la muerte celular.
En los últimos 10 años se han investigado numero-
sos fármacos neuroprotectores con resultados pro-
metedores a escala experimental, pero sin resulta-
dos convincentes en los ensayos clínicos. El único

10 Diagnóstico por la imagen
fármaco que en la actualidad presenta un efecto
positivo en este sentido es la citicolina, probable-
mente más relacionado con mecanismos neurorre-
paradores que neuroprotectores. Un metaanálisis de
citicolina en pacientes con ictus isquémico de 24
horas de evolución ha mostrado que los pacientes
que recibieron 2.000 mg de citicolina al día presen-
taban una recuperación 38% superior al grupo pla-
cebo12. Actualmente está en marcha el ensayo clíni-
co ICTUS, multicéntrico, doble ciego, de citicolina
endovenosa/oral para confirmar estos resultados.
Conclusión
Como conclusión, ¿qué podemos hacer y esperar
en los próximos años? La situación nihilista de
años previos parece haber pasado y el tratamien-
to trombolítico es eficaz, seguro y muestra una
eficacia superior al mismo tratamiento en el infar-
to de miocardio. El tratamiento de la trombólisis
con rtPA ha sido aprobado finalmente en este país,
pero se aplica a un número escaso de la población
que sufre un ictus.
Existen evidencias robustas de que la ventana tera-
péutica va más allá de las 3 horas, incluso hasta
8-9 horas desde el inicio del ictus, y que hay herra-
mientas tanto o más eficaces que el rtPA, no sólo
farmacológicas. Nos corresponde a nosotros el utili-
zarlas, desarrollarlas en la clínica diaria y no renovar
el espíritu nihilista que caracterizó las etapas iniciales
del tratamiento hiperagudo del infarto cerebral.
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Joaquín Serena Leal
Servicio de Neurología
Unidad de Ictus
Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
Girona

Guía de práctica clínica en
neurorradiología: medidas de prevención
secundaria en el ictus isquémico
Guía de la Sociedad Española de Neurorradiología
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Estas guías clínicas son un resumen de las Guías de práctica clí-
nica en neurorradiología: ictus isquémico, elaboradas por la So-
ciedad Española de Neurorradiología, cuyo texto completo puede
encontrarse en: www.senr.org.
Abreviaturas
AIT ataque isquémico transitorio
ARM angiografía por RM
ARM-C angiografía por RM con contraste
ASA Asociación Americana del Ictus
ASC angioplastia con stent
ASD angiografía por sustracción digital
ATC angiografía por TC
ECA ensayo clínico aleatorizado
ECST European Carotid Surgery Trial
EUSI European Stroke Initiative
GPCC Guía de práctica clínica del ictus de Cataluña
NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
NZGG New Zealand Guidelines Group
RCP Royal College of Physicians
RM resonancia magnética
TC tomografía computarizada
TEA tromboendarterectomía
Niveles de evidencia científica
y grados de recomendación
Las definiciones de los niveles de evidencia cientí-
fica (Tabla 1) y los grados de recomendación (Ta-
bla 2) utilizados en esta guía son los de la Red de
guías intercolegiadas escocesas (Scottish Interco-
llegiate Guidelines Network, SIGN). Los niveles de
evidencia científica indican el resultado de la eva-
luación metodológica de los estudios revisados,
basada en las características del diseño epidemio-
lógico que confieren validez a los resultados que
se describen y a las conclusiones que se derivan
de él. Con este sistema de gradación se pretende
dar peso a la calidad de la evidencia científica que
hay detrás de cada recomendación. Además, se
quiere enfatizar que cuando se utiliza el conjunto
de la evidencia científica para apoyar una reco-
mendación, la evaluación se hace de manera glo-
bal y no en un único estudio. Debe señalarse que
los grados de recomendación se establecen en
relación con la solidez de la evidencia científica
en que se basan y que no reflejan la importancia
clínica de la recomendación.
Las recomendaciones adoptadas de otras guías de
práctica clínica o instituciones están indicadas con
las siguientes referencias:
– ASA: Asociación Americana del Ictus
– EUSI: European Stroke Initiative
– GPCC: Guía de práctica clínica del ictus de
Cataluña
– NZGG: New Zealand Guidelines Group
– RCP: Royal College of Physicians, UK
La Organización Mundial de la Salud define el
ictus como un síndrome clínico, presumiblemente
de origen vascular, que se caracteriza por el de-
sarrollo rápido de signos de afección focal o glo-
bal de las funciones cerebrales que duran más de
24 horas o llevan a la muerte.
El ataque isquémico transitorio (AIT) se define clá-
sicamente como un episodio de disfunción cerebral
focal o monocular de origen vascular que se re-
suelve de forma completa en 24 horas1,2
.
El 30-43% de los pacientes que han padecido un
ictus tendrán otro en los cinco años siguientes3
y
este riesgo es máximo en el mes posterior al epi-

sodio índice. De manera similar, el riesgo de pa-
decer un infarto cerebral establecido tras un AIT
es del 20% aproximadamente en el primer mes.
Por otro lado, los pacientes con ictus/AIT tienen
más probabilidades de padecer un infarto agudo
de miocardio u otros episodios vasculares. Por
todos estos motivos, el establecimiento de medidas
de prevención secundaria tiene que ser una prio-
ridad en todos estos enfermos.
B. Debe desarrollarse una estrategia individuali-
zada de prevención secundaria en los siete días
posteriores al inicio del ictus/AIT (RCP, GPCC).
Tabla 1. Niveles de evidencia científica
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o ECA con una probabilidad
de sesgo muy baja.
1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA bien diseñados con una probabilidad de sesgo baja.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con una probabilidad de sesgo muy alta.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Estudios de casos y controles o de
cohortes de calidad con una probabilidad de confusión, sesgo o azar muy baja, y una probabilidad alta de que la
asociación sea causal.
2+ Estudios de casos y controles o de cohortes elaborados adecuadamente con una probabilidad baja de confusión, sesgo o
azar, y una probabilidad moderada de que la asociación sea causal.
2- Estudios de casos y controles o de cohortes con riesgo alto de confusión, sesgo o azar, y una probabilidad importante de
que la asociación no sea causal.
3 Estudios no analíticos (p. ej., estudios de casos, series de casos).
4 Opinión de expertos.
Tabla 2. Grados de recomendación
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ECA con puntuación 1++ y aplicable directamente a la población diana, o
una revisión sistemática de ECA o un conjunto de evidencia científica constituida principalmente por estudios de puntuación
1+, directamente aplicables a la población diana y que demuestren una consistencia global de los resultados.
B Un conjunto de evidencia científica que incluye estudios con puntuación 2++, directamente aplicables a la población diana y
que demuestren una consistencia global de los resultados, o
evidencia científica extrapolada de estudios con puntuación 1++ o 1+.
C Un conjunto de evidencia científica que incluya estudios con puntuación 2+, aplicables directamente a la población diana y
que demuestren una consistencia global de los resultados, o
evidencia científica extrapolada de estudios con puntuación 2++.
D Nivel de evidencia científica 2-, 3 o 4, o
evidencia científica extrapolada de estudios con puntuación 2+.
Puntos de buena práctica
√ Indica la mejor práctica recomendada de acuerdo a la experiencia clínica del grupo que desarrolla la
guía. Se utilizará esta marca √, cuando el comité de redacción considere que hay aspectos prácticos importantes que querría
enfatizar, pero no hay, ni es probable que haya, ninguna evidencia científica que los apoye. Típicamente se trata de aspectos
diagnósticos o terapéuticos neurorradiológicos considerados como una práctica clínica sensata que probablemente nadie
cuestionará. A pesar de que esta marca se deberá utilizar con frecuencia, debido a la escasez de ensayos clínicos que analicen
la eficacia de los estudios y procedimientos neurorradiológicos, hay que insistir en que no debe considerarse una alternativa a
las recomendaciones basadas en la evidencia científica y sólo debe utilizarse cuando no haya otras maneras de destacar los
aspectos mencionados.
Entre estas medidas se incluyen las terapias reca-
nalizadoras de la estenosis carotídea como la
tromboendarterectomía (TEA) y la angioplastia con
stent (ASC).
√ Las indicaciones de tratamiento deberían esta-
blecerse de forma consensuada en equipos multi-
disciplinarios, integrados por neurólogos vascula-
res, cirujanos vasculares y/o neurocirujanos,
anestesistas y neurorradiólogos diagnósticos e in-
tervencionistas.
√ Se deben desarrollar protocolos locales para
la selección o exclusión de los pacientes, con

Enfermedad vascular cerebral 13
auditorías clínicas externas que permitan cono-
cer cuáles son los riesgos locales de la TEA y de
la ASC.
El sesgo que dichas auditorías pueden introducir
en la estimación de la eficacia de ambos trata-
mientos se refleja en la literatura a través de la
gran variabilidad existente en los resultados ofre-
cidos, según quién sea el especialista que realice
la evaluación de la técnica4.
Tromboendarterectomía (TEA)
La TEA reduce el riesgo de ictus isquémico homo-
lateral en pacientes con estenosis sintomática del
70-99% (NASCET) y también en algunos pacientes
con estenosis sintomática del 50-69% (NASCET),
si ésta es realizada en los primeros días5,6.
En pacientes sintomáticos
A. Se recomienda la TEA carotídea en pacientes
con AIT o con un ictus isquémico carotídeo en los
últimos seis meses y estenosis de la carótida ipsi-
lateral entre el 70% y el 99% (en hospitales y en
pacientes que reúnan criterios NASCET), a no ser
que ya tengan una discapacidad importante y/o
enfermedades comórbidas (NZGG, EUSI, GPCC).
El beneficio de la TEA en pacientes con estenosis
del 50-69% se reduce rápidamente tras un episo-
dio de AIT. Por ello, en estos pacientes, es esencial
obtener un diagnóstico rápido y preciso, ya que
se pueden beneficiar poco de la TEA7.
A. La TEA carotídea en pacientes con AIT o con
un ictus isquémico carotídeo menor en los últimos
seis meses y estenosis del 50-69% (NASCET) ha
de ser indicada de manera individualizada (NZGG,
GPCC) basándose en factores tales como: edad,
sexo, comorbilidad, y gravedad de los síntomas.
En este grupo los factores que determinan un be-
neficio mayor de la cirugía son: sexo masculino,
edad (cuanta más edad más beneficio, siempre y
cuando no se superen los 80 años), clínica hemis-
férica más que la retiniana, presencia de placas
inestables y coexistencia de lesión arteriosclerótica
intracraneal (NZGG, GPCC).
B. En pacientes con estenosis del 50-69% (NAS-
CET) se recomienda la TEA, si se realiza dentro de
las dos primeras semanas tras un AIT o ictus me-
nor, ya que el beneficio puede ser superior al
riesgo de ictus7
.
A. La indicación de TEA sólo es válida para cen-
tros con una tasa de complicaciones peroperato-
rias (ictus o muerte en los primeros 30 días) infe-
rior al 6% y para pacientes que reúnen los criterios
del estudio NASCET (NZGG, GPCC).
A. No se recomienda la TEA carotídea en pacien-
tes sintomáticos y estenosis inferior al 50% (NAS-
CET) (NZGG, EUSI, GPCC).
En pacientes asintomáticos
Hay cierta evidencia de que la TEA en pacientes
asintomáticos es beneficiosa, pero el efecto de esta
intervención es pequeño en cuanto a reducción del
riesgo absoluto de presentar un ictus8.
A. Los pacientes asintomáticos con estenosis caro-
tídea 70-99%, edad 75 años y sin enfermedad
concomitante, podrían beneficiarse de la TEA si la
lleva a cabo un experto en cirugía vascular con
una tasa de complicaciones peroperatorias inferior
al 3%9
.
Angioplastia y stent
Angioplastia con stent en las
estenosis de arteria carótida
extracraneal
Hay evidencia de que la angioplastia carotídea
con colocación de stent (ASC) tiene unas tasas de
complicaciones peroperatorias y efectividad super-
puestas a las de la TEA10-13.
Diferentes ECA han comparado la eficacia y mor-
bimortalidad de la TEA y la ASC. El primero de
ellos fue el estudio CAVATAS, que no demostró
diferencias en la morbimortalidad entre estos dos
procedimientos (10 y 9,9%, respectivamente) ni en
la eficacia a largo plazo11. El estudio SAPPHIRE se
realizó en enfermos con estenosis sintomática
50% o asintomática 80%, y con, al menos, un
factor considerado de alto riesgo para la TEA. La
ASC empleó un sistema de protección y una en-
doprótesis autoexpandible. La morbimortalidad a
30 días fue del 4,4% en el grupo tratado con ASC
y del 9,9% en el grupo tratado con TEA. Los resul-
tados a un año mostraron una diferencia estadís-
ticamente significativa a favor de la ASC, con una
morbimortalidad del 12,2% frente a un 20,1% en
la TEA12
. El estudio SPACE mostró una inexistencia
de superioridad de la ASC sobre la TEA13 con
relación al porcentaje combinado de muerte o
ictus ipsilateral a los 30 días (6,84% en ASC ver-
sus 6,34% en TEA). Únicamente el estudio EVA-3S14
,
mostró una tasa de complicaciones significativa-
mente superior en los pacientes tratados con ASC
en relación con los tratados con TEA, que obligó
a una interrupción prematura del estudio. Este es-
tudio está, sin embargo, sometido al sesgo de que
la mayoría de investigadores que realizaron la
ASC no tenían suficiente experiencia previa con
este procedimiento, lo que indica que la ASC es
un procedimiento complejo que sólo debe practi-
carse en centros con amplia experiencia.
Un panel de expertos (The American Academy of
Neurology, The American Association of Neurolo-
gical Surgeons, The American Society of Interven-
tional and Therapeutic Neuroradiology, The Ame-

rican Society of Neuroradiology, The Congress of
Neurological Surgeons, The AAN/CNS Cerebro-
vascular Section y The Society of Interventional
Radiology) ha publicado los requerimientos para la
certificación de experiencia en la realización de téc-
nicas endovasculares diagnósticas y terapéuticas15
.
Estos requerimientos recomiendan haber realizado
un mínimo de 100 ASD diagnósticas cervicocere-
brales antes de iniciar el aprendizaje posgraduado
de técnicas angiográficas intervencionistas. De to-
das maneras, más que un número determinado de
procedimientos, parece más razonable utilizar cri-
terios que evalúen las habilidades y la experiencia
conseguida, antes de habilitar a un especialista
para la realización de estudios neurorradiológicos
intervencionistas.
Las ventajas teóricas de la ASC frente a la TEA
son la ausencia de incisión cervical, la ausencia
de lesiones de pares craneales, un mejor acceso
a lesiones cervicales altas, la posibilidad de tratar
lesiones en tándem y la enfermedad multivaso aso-
ciada a lesiones ostiales de carótida común, la no
necesidad de anestesia general con mejor control
clínico de posibles complicaciones, un menor tiem-
po de isquemia cerebral durante el procedimiento
y un menor tiempo de convalecencia (alta en 24-
48 horas). Las limitaciones de la ASC son las
contraindicaciones propias de la ASD, la imposi-
bilidad de acceder a la carótida por oclusión de
los accesos vasculares, y la presencia de enferme-
dades del colágeno y de elongaciones arteriales.
B. La ASC es una alternativa a la TEA en casos
de estenosis carotídea y condiciones médicas co-
mórbidas que representen un alto riesgo quirúrgi-
co/anestésico para la práctica de una TEA16,12.
Se han considerado factores de alto riesgo para
la TEA: pacientes mayores de 80 años, pacientes
con enfermedad concomitante que limita o contra-
indica la TEA, existencia de dificultades técnicas
para llevar a cabo la TEA (cuello difícil, localiza-
ción distal de la lesión), estenosis no arterioescle-
rótica (displasia fibromuscular, disección arterial,
enfermedad de Takayasu), reestenosis carotídea
post-TEA, estenosis en pacientes con disección qui-
rúrgica de cuello o con parálisis del nervio laríngeo
contralateral, estenosis asociadas a enfermedad
multivaso y con oclusión de carótida contralateral.
También se consideran situaciones clínicas de alto
riesgo la presencia de insuficiencia cardíaca con-
gestiva de clase III/IV y/o fracción de eyección del
ventrículo izquierdo 30%, necesidad de cirugía
cardíaca en seis semanas, infarto agudo de mio-
cardio reciente ( 24 horas y 30 días), angina
inestable de clase III/IV y enfermedad pulmonar
obstructiva grave (EUSI, NZGG, GPCC).
√ Se recomienda la ASC en pacientes con esteno-
sis asintomática ≥ 70% y oclusión de la ACI con-
tralateral o que cumplan la mayoría de los siguien-
tes criterios: estenosis que progresa en controles
periódicos, repercusión hemodinámica en Doppler
transcraneal, vasorreactividad claramente dismi-
nuida o exhausta, lesiones silentes en la TC o RM,
placas ulceradas y/o hipoecogénicas y detección
de émbolos positiva en el Doppler transcraneal.
El estudio CREST mostró un incremento de compli-
caciones tras ASC (ictus o muerte a los 30 días)
en pacientes octogenarios17.
B. No se recomienda la ASC en pacientes con
estenosis de carótida y más de 80 años17
.
B. La ASC tiene que ser practicada en centros que
demuestren las adecuadas condiciones tecnológi-
cas para ello y por facultativos expertos en este
procedimiento terapéutico que hayan demostrado
una tasa de complicaciones periprocedimentales
baja ( 6% en estenosis sintomáticas y 3% en
estenosis asintomáticas)12.
C. El tratamiento endovascular de estenosis sin-
tomáticas del segmento extracraneal de las arte-
rias vertebrales puede considerarse cuando fra-
casa la terapia farmacológica (antitrombóticos,
estatinas)18.
√ Los centros que practiquen ASC y/o TEA como
tratamiento de las estenosis carotídeas deben tener
un registro actualizado de sus resultados, incluyen-
do las complicaciones.
Angioplastia con stent en las
estenosis intracraneales sintomáticas
La estenosis aterosclerótica de las arterias intracra-
neales es una causa importante de ictus isquémi-
co. Según el estudio WASID, la tasa de ictus is-
quémico, ictus hemorrágico o muerte a los 1,8
años en pacientes tratados con aspirina que han
presentado un ictus isquémico de esta causa es
del 22,1%19
.
Ello hace necesaria la búsqueda de terapias alter-
nativas al tratamiento médico, como la ASC, si
bien no hay estudios que hayan comparado la
seguridad y eficacia de este tratamiento con el del
mejor tratamiento médico.
Un análisis de los factores indicadores de recurren-
cia a partir del estudio WASID (ECA que comparó
la eficacia de la warfarina versus la aspirina en la
prevención de ictus y muerte en pacientes con
estenosis de una arteria intracraneal mayor)20
su-
giere que la ASC, en manos de neurorradiólogos
intervencionistas con experiencia, podría utilizarse
en pacientes sintomáticos con elevado riesgo de
recurrencia en los que haya fracasado el mejor
tratamiento médico posible21.
D. La ASC puede considerarse una alternativa al
tratamiento médico en pacientes con estenosis sin-
tomáticas graves (70-99%) de las arterias intracra-
neales mayores en los que el tratamiento médico
no haya sido efectivo21
.

Diagnóstico y manejo de la estenosis
suboclusiva de la arteria carótida
interna
Las estenosis suboclusivas de la arteria carótida
interna se definen por ASD como estenosis graves
que cumplen dos de los siguientes criterios: retraso
de la llegada de contraste a la arteria carótida
interna en comparación con la externa, presencia
de compensaciones por el polígono de Willis, y
disminución del diámetro de la carótida interna
comparada con la carótida interna contralateral y
con la carótida externa homolateral22
.
Por ATC se define la estenosis suboclusiva como la
estenosis grave del origen de la arteria carótida
interna asociada a una reducción distal del calibre
arterial en comparación con: el calibre esperado,
la arteria carótida interna contralateral y la arteria
carótida externa homolateral23
.
El eco-Doppler de troncos supraaórticos no es un
examen suficientemente sensible para el diagnós-
tico de estenosis suboclusiva de la arteria carótida
interna24.
D. En pacientes diagnosticados por eco-Doppler de
una oclusión de la arteria carótida interna, que se
consideren potencialmente candidatos a TEA o ASC,
deben ser sometidos a un estudio de ATC o ARM-C
para excluir la existencia de una suboclusión24.
D. Estudios angiográficos no invasivos como la
ATC y la ARM-C pueden utilizarse para la demos-
tración de estenosis suboclusivas de la arteria ca-
rótida interna25,26
.
√ El manejo de las estenosis suboclusivas de la
arteria carótida interna es motivo de controversia,
no existiendo suficientes evidencias que indiquen
o contraindiquen la TEA o la ASC. En la mayoría
de centros, sin embargo, se tratan estos pacientes
con TEA a pesar de que los reanálisis de los estu-
dios NASCET y ECST han demostrado que las
estenosis suboclusivas sintomáticas tratadas médi-
camente tienen un bajo riesgo de ictus22,27.
Imagen carotídea en pacientes
con sospecha de estenosis arterial
El objetivo de las técnicas de imagen carotídea es
identificar todos los pacientes con estenosis del
70-99% (NASCET) (o del 50-99%) para ofrecerles
tratamiento con TEA o ASC, y evitarlo en todos
aquellos pacientes con estenosis 50% o con oclu-
siones.
El grado de estenosis puede ser medido por técni-
cas neurovasculares incruentas como el Doppler,
ARM-C, ATC o ARM, que tienen menor riesgo y
coste que la ASD, y mayor disponibilidad, por lo
que, en general, su uso de forma aislada o com-
binada permite una mayor rapidez en la obtención
del diagnóstico.
√ Se deben desarrollar algoritmos locales para la
utilización de las diferentes técnicas no invasivas
en la selección o exclusión de los pacientes para
tratamiento con TEA o ASC, con auditorías clínicas
externas que permitan conocer la eficacia de estos
estudios diagnósticos.
La mayoría de estudios han demostrado que las
pruebas diagnósticas no invasivas tienen una sen-
sibilidad y especificidad aceptables en la detección
de estenosis del 70-99%. Sin embargo, no hay
suficientes evidencias que permitan determinar la
precisión diagnóstica de estos estudios en estenosis
del 50-69%7
.
B. Los pacientes candidatos a TEA pueden se-
leccionarse a partir de estudios neurovasculares
no invasivos que permitan el diagnóstico y la
cuantificación del grado de estenosis, siempre y
cuando sean realizados e interpretados por espe-
cialistas debidamente formados y con suficiente
experiencia7.
D. Los resultados de los estudios diagnósticos neu-
rovasculares no invasivos utilizados como alterna-
tiva a la ASD deben ser auditados comparándolos
con los resultados de los estudios de ASD o, en su
defecto, con otros estudios no invasivos7
.
C. Es recomendable cuantificar el grado de este-
nosis en los estudios angiográficos mediante el
método NASCET, ya que tiene una mayor sensibi-
lidad que el ECST28
.
C. Debido a su elevada disponibilidad y bajo
coste, se recomienda utilizar el Doppler de troncos
supraaórticos como examen diagnóstico de prime-
ra elección en el despistaje de enfermedad estenó-
tica carotídea susceptible de tratamiento7,29
.
Sin embargo, debido a su limitada sensibilidad y
dependencia del operador es aconsejable no ba-
sarse únicamente en este examen antes de indicar
tratamiento con TEA7
.
√ El Doppler de troncos supraaórticos debe reali-
zarlo personal experimentado y a poder ser en
laboratorios debidamente acreditados.
√ No parece que existan en nuestro medio sufi-
cientes recursos técnicos para poder utilizar la
ARM-C, la ATC o la ARM como exámenes de
primera elección con el objeto de despistar la exis-
tencia de enfermedad estenótica carotídea, pero sí
como estudios confirmativos (segunda elección)
que deben realizarse sin demora significativa.
B. Los pacientes candidatos a TEA deben tener
habitualmente dos pruebas no invasivas concor-
dantes (habitualmente un Doppler y un nuevo Do-
ppler, o bien una ARM-C, ATC o ARM) (NZGG,
EUSI, GPCC)7
.
Esta última recomendación debe tenerse especial-
mente en cuenta en la evaluación de pacientes
asintomáticos, ya que los estudios diagnósticos re-
quieren una elevada especificidad para no ofrecer
la posibilidad de TEA en estenosis 70%.

C. La decisión de someter a un paciente con este-
nosis de 50-99% a una TEA basándose en un solo
estudio Doppler puede realizarse si la TEA se rea-
liza dentro de los primeros 14 días, siempre y
cuando los resultados obtenidos en un paciente de
forma individual se consideren fiables. Esta estra-
tegia implica, sin embargo, que se ofrecerá este
tratamiento a más pacientes de los que se selec-
cionarían con una estrategia que combinara otro
examen no invasivo o una ASD7,29
.
B. Si se produce un retraso en acceder a la aten-
ción médica en pacientes con AIT o ictus menor,
debe evaluarse como técnica de primera elección
la ARM-C, que ha de realizarse de forma urgen-
te, al ser la que mejor precisión diagnóstica ofre-
ce entre las pruebas neurovascualres no invasivas.
En caso de que la ARM-C detecte una estenosis
del 70-99%, se puede ofrecer al paciente la posi-
bilidad de TEA7
.
B. No está justificada la realización rutinaria de
una ASD en la selección de pacientes para TEA
(NZGG, EUSI, GPCC)7
.
D. La ASD previa a la TEA se recomienda en todas
las situaciones en las que las pruebas angiográfi-
cas no invasivas sean de baja calidad o discor-
dantes3,30.
Existen evidencias de que los estudios de ARM de las
arterias cervicales deben realizarse utilizando secuen-
cias rápidas en adquisición tridimensional ponderadas
en T1 tras la administración de bolus de contraste
(ARM-C), ya que presentan una mayor sensibilidad y
especificidad que los estudios de ARM sin contraste7
.
La ARM-C es, de todas las técnicas angiográficas
no invasivas, la que tiene una mayor precisión
diagnóstica (mayor sensibilidad y especificidad,
menor heterogeneidad), mientras que no existen
diferencias significativas entre las demás (Doppler,
ATC, ARM)7
.
√ La utilización de ARM sin contraste para la
evaluación del grado de estenosis carotídea sólo
debe considerarse si no hay posibilidad de reali-
zar una ARM-C o una ATC.
√ La ARM-C o la ATC obtenidas con el objeto de
detectar estenosis carotídeas potencialmente trata-
bles con TEA o ASC deben realizarse bajo condi-
ciones técnicas adecuadas (equipos de alto campo
y alta potencia de gradientes para la ARM-C,
equipos multidetector ≥ 16 coronas para la ATC)
y por unidades con experiencia y con programas
de control de calidad.
La ARM–C debe considerarse como técnica más
adecuada en las siguientes situaciones:
– Estudio integral cerebrovascular en pacientes
con sospecha de estenosis carotídea.
– Antecedentes de reacción alérgica o administra-
ción reciente de contraste yodado.
Con la utilización de equipos multidetectores, la
ATC podría resultar una técnica comparable a
la ARM-C en la detección de estenosis carotí-
deas susceptibles de tratamiento con TEA, pero
no existen aún suficientes evidencias que lo de-
muestren. A pesar de ello, en muchos centros,
esta técnica está reemplazando a la ARM-C con
este propósito, y debe considerarse especialmen-
te su utilización en las siguientes situaciones:
– Contraindicación a la realización de un estudio
de RM.
– Evaluación previa a tratamiento con ASC.
– Pacientes no colaboradores.
En pacientes con insuficiencia renal moderada-
grave o que han recibido o son candidatos a
recibir un trasplante hepático, no es aconsejable
la administración de contrastes que contengan
gadolinio, por el riesgo de producir una fibrosis
nefrogénica sistémica. Este grave efecto adverso
parece ser especialmente frecuente cuando se
utiliza el compuesto «gadodiamida», por lo que
su uso está contraindicado de forma absoluta
en las situaciones previamente mencionadas32,33.
Es por lo tanto aconsejable utilizar pruebas
diagnósticas no invasivas diferentes a la ARM-C
en estos pacientes con el objeto de cuantificar
el grado de estenosis previo a TEA o ASC.
√ En pacientes diagnosticados de una estenosis
carotídea por Doppler en los que se considera
tratamiento con ASC puede evitarse la realiza-
ción de otro examen no invasivo (ARM-C o ATC)
para su confirmación, ya que ésta se obtendrá
con la ASD diagnóstica que se realiza en todo
paciente como parte integrante del procedimiento.
Sin embargo, algunos neurorradiólogos interven-
cionistas prefieren obtener un estudio de ATC o
ARM-C previo a la ASC con el objeto de caracte-
rizar la placa, visualizar la morfología completa
de la arteria carótida interna y descartar la pre-
sencia de estenosis distales.
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Álex Rovira Cañellas1
Alejandro González García2
Salvador Pedraza Gutiérrez3
Juan Arenillas Lara4
Josep Munuera del Cerro1
1
Unidad de RM. Servicio de Radiología
Hospital Vall d’Hebron
Barcelona
2
Unidad de Neurorradiología Intervencionista
Servicio de Radiología
Hospital Virgen del Rocío
Sevilla
3
Girona
4
Servicio de Neurología
Hospital Germans Trias i Pujol
Badalona. Barcelona

Lesión por reperfusión después de la isquemia cerebral: fisiopatología,
imagen RM y terapias potenciales
Reperfusion injury following cerebral ischemia: pathophysiology, MR imaging,
and potencial therapies. Pan J, Konstas A-A, Bateman B, Ortolano GA, Pile-Spellman J. Neuroradiology
2007;49:93-102
Discusión
La lesión por reperfusión tras la isquemia cerebral
es un asunto controvertido. Contrariamente a lo
que sucede en otros órganos en los que está cla-
ramente demostrado que la reperfusión es nociva
por causar estrés oxidativo y activar procesos pro
inflamatorios, los signos de lesión por reperfusión
en el cerebro son escasos y elusivos. Efectivamen-
te, la reperfusión es la mejor forma de detener el
daño cerebral isquémico ya que, globalmente, los
beneficios de la reperfusión superan con creces sus
posibles efectos negativos. Prueba de ello es que
el único tratamiento aprobado actualmente en Eu-
ropa y Norteamérica para el tratamiento del ictus
isquémico es la trombólisis con el activador del
plasminógeno tisular recombinante (rtPA), que ad-
ministrado durante las primeras horas ejerce un
efecto positivo según se ha demostrado en estudios
clínicos aleatorios. Sin embargo, estudios preclíni-
cos sugieren que la reperfusión tardía puede ser
nociva1-4 el excelente trabajo de Pan, et al., pone
de manifiesto que en determinados pacientes, tal
como ocurre en determinadas condiciones expe-
rimentales, la reperfusión ejerce efectos deleté-
reos destacables que se pueden identificar me-
diante técnicas de neuroimagen. Los autores
presentan datos propios y revisan de forma ex-
haustiva los datos publicados sobre daño cerebral
por reperfusión, tanto en modelos experimentales
de isquemia cerebral como en estudios clínicos. Los
mediadores del daño por reperfusión incluyen el
reclutamiento y la infiltración de leucocitos al
tejido afectado, la activación plaquetaria, la ac-
tivación del sistema del complemento, la hipere-
mia reactiva, y la rotura de la barrera hemato-
encefálica.
Las técnicas de neuroimagen constituyen una he-
rramienta clave para identificar procesos que pue-
den contribuir a generar lesión por reperfusión5-8
.
Los correspondientes marcadores de neuroima-
gen de lesión por reperfusión que se han pro-
puesto en la literatura son: el incremento de la
intensidad de señal en el mapa de difusión, la
disminución del valor del coeficiente de difusión
aparente (ADC), el aumento de la señal en la se-
cuencia T2, el incremento de la perfusión por re-
sonancia magnética (RM) en los mapas de tiempo
de tránsito medio (MTT), el volumen sanguíneo
cerebral (CBV) y el flujo sanguíneo cerebral (CBF),
el aumento del volumen de la lesión en T2 (que
indica edema vasogénico), y el realce con contras-
te en secuencias T1 y FLAIR.
Los autores muestran que las diferentes modalida-
des de neuroimagen por RM permiten identificar
varios componentes del daño por reperfusión, y
proponen que esta herramienta podría tener utili-
dad para predecir el riesgo de que los pacientes
sufran lesión por reperfusión.
La trombólisis con rtPA induce reperfusión en 30-
70% de pacientes (según las fuentes). Sin embargo,
algunos de estos pacientes recanalizan demasiado
tarde y después muestran signos de deterioro neu-
rológico, y es posible que estén manifestando le-
sión por reperfusión. Si esto fuera cierto, la iden-
tificación de estos pacientes permitiría estudiar de
forma selectiva el potencial terapéutico de fárma-
cos destinados a paliar la lesión por reperfusión;
fármacos que por otra parte ya sabemos que no
han dado resultados positivos cuando se han apli-
cado a la población total de pacientes con ictus
isquémico. El fracaso de los ensayos clínicos en
fase aguda del ictus sugiere la necesidad de selec-
cionar subgrupos de pacientes con procesos fisio-
patológicos comunes, y la situación que aquí se
aborda podría ser uno de ellos.
Conclusión
Los autores muestran que las diferentes modalida-
des de neuroimagen por RM permiten identificar
varios componentes del daño por reperfusión, y
opinan que esta herramienta podría tener utilidad
para predecir el riesgo de que los pacientes sufran
lesión por reperfusión. Se necesitan más estudios
clínicos que prueben esta hipótesis, pero no cabe
duda de que esta aproximación basada en técni-
cas de neuroimagen es singular y aporta informa-
ción muy valiosa. Su posible aplicación futura en
la fase aguda del ictus es un reto que depende de
la optimización de la gestión del paciente y de la
mejor implantación de la neuroimagen en la prác-
tica clínica.
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Anna M. Planas Obrador1
Salvador Pedraza Gutiérrez2
1Departamento de Isquemia Cerebral y Neurodegeneración
Instituto de Investigaciones Biomédicas de Barcelona (IIBB)-CSIC. IDIBAPS
Barcelona
2Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI
Girona
Discusión
El Alberta Stroke Program Early CT Score (AS-
PECTS)1 es una escala validada semicuantitativa
útil para analizar la extensión de los cambios is-
quémicos en el territorio de la arteria cerebral
media. La escala se basa en el análisis de dos
niveles del estudio de tomografía computarizada
(TC) craneal. Los cambios que evalúa son la hipoa-
tenuación o el swelling focal detectados cuando
existe una obliteración de los surcos subaracnoi-
deos. Sabemos que el swelling o tumefacción ce-
rebral tiene una densidad normal del parénquima
con obliteración de surcos, mientras que en la
«hipoatenuación» habría tanto una disminución
de densidad como una obliteración de los surcos.
Sin embargo, la escala ASPECTS no diferencia
entre la hipoatenuación y el swelling y ambos
cuentan de igual manera para la puntuación final.
En esta publicación, Butcher, et al., estudian la
hipótesis de que las regiones con hipoatenuación
o con swelling cerebral tienen diferente significado
patofisiológico y pronóstico.
Los autores estudian 30 pacientes con clínica de
infarto cortical en las primeras 24 horas a los
que se realiza TC simple y resonancia magné-
tica (RM) con técnicas de difusión y perfusión
con menos de dos horas de diferencia. A los
3-5 días se realizaba otra nueva RM para eva-
luar la evolución definitiva a infarto. El análisis
reveló que había swelling focal aislado en 25
regiones corticales y hipoatenuación en otras
25 regiones.
En las regiones con hipoatenuación en la TC, com-
parándolas con regiones ipsilaterales no afectas,
el coeficiente de difusión aparente (ADC) se en-
contraba disminuido. Además, también estaban
disminuidos el flujo sanguíneo cerebral relativo
(CBF) y el volumen sanguíneo cerebral relativo
(CBV) en el estudio de perfusión cerebral por RM.
En las regiones con swelling focal aislado, los
valores de ADC eran normales. Los valores de CBF,
aunque disminuidos, no tuvieron diferencias signi-
ficativas respecto al tejido normal ipsilateral y, sin
embargo, el CBV estaba significativamente aumen-
tado (121%).
Los estudios de RM difusión a los 3-5 días mostra-
ron infarto en el 100% de las regiones con hipoa-
tenuación, en el 32% de las regiones con swelling
y en el 50% de regiones de apariencia normal en
la TC inicial.
Los autores concluyen, por lo tanto, que las regio-
nes hipoatenuantes evolucionan a infarto indepen-
dientemente de si existe o no reperfusión y corres-
ponden por ello a tejido irreversiblemente dañado
por la isquemia. Por el contrario, las regiones
corticales exclusivamente con swelling tienen un
pronóstico más variable.
La elevación del CBV es característica del área de
penumbra y es la causa del swelling por hipere-
mia. Estas zonas pueden mantener la viabilidad
tisular a través de circulación colateral si es sufi-
ciente para mantener la integridad del tejido inde-
finidamente. Según los autores, el swelling focal
debe ser interpretado como tejido de riesgo para
desarrollar infarto y es, por lo tanto, un signo en

la TC de zona de penumbra. Por ello proponen
que el swelling focal aislado deba ser excluido de
la puntuación ASPECTS.
Conclusión
Los autores concluyen que las regiones hipoate-
nuantes evolucionan a infarto independientemen-
te de si existe o no reperfusión y corresponden,
por lo tanto, a tejido irreversiblemente dañado
por la isquemia. Por el contrario, el swelling
focal debe ser interpretado como tejido de ries-
go para desarrollar infarto y es un signo en la
TC de zona de penumbra. Por todo ello, las
áreas de swelling focal aislado sin hipoatenua-
ción deberían ser excluidos en la evaluación de
la escala ASPECTS.
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Ana Ramos González
Jose M.a
Millan Juncos
Sección de Neurorradiología
Servicio de Radiología
Hospital 12 de Octubre
Madrid

Comparación entre la TC perfusión y angio-TC y la resonancia magnética
para la selección de tratamiento agudo en pacientes con infarto
Comparison of CT perfusion and angiography and MRI in selecting stroke patients
for acute treatment. Wintermark M, Meuli R, Browaeys P, et al. Neurology 2007;68;694-7
Discusión
Una correcta selección en los pacientes con infar-
to cerebral agudo candidatos a tratamiento de
reperfusión permite reducir complicaciones del
mismo. En este sentido se ha usado la existencia
de penumbra en varios ensayos clínicos como
criterio de inclusión para la utilización de tera-
pias reperfusión1,2
. El protocolo radiológico en
estos estudios se basaba en la combinación de
secuencias de difusión, perfusión y de angiogra-
fía por RM.
El objetivo de este trabajo es evaluar si la aso-
ciación de técnicas de tomografía computarizada
(TC) como la del estudio de perfusión por TC
(TCP) y la angiografía por TC (ATC) presenta unos
resultados comparables a los obtenidos en los
estudios previos con RM, que permitan seleccio-
nar a los pacientes con infarto como candidatos
a tratamiento.
Los autores estudiaron a 42 pacientes con infar-
to isquémico transcurridas entre 3 y 9 horas,
mediante TCP-ATC y RM. Se registró el tamaño
del infarto, la afectación cortical, el porcentaje
de penumbra y la oclusión arterial. De los 42
pacientes, 36 correspondían a infartos de la
arteria cerebral media y 6 de la arteria cerebral
posterior. El análisis se realizó por dos lectores
(un neurorradiólogo y un neurólogo) que eva-
luaron los datos de forma independiente y pos-
teriormente consensuada, para determinar si el
paciente era «tratable» o «no tratable». La eva-
luación del tamaño y el porcentaje de penum-
bra por TC se realizó de forma visual y auto-
mática.
Los resultados muestran una excelente concordan-
cia entre los dos lectores y entre los resultados de
la TC con respecto a la RM. Los principales des-
acuerdos se produjeron en la evaluación del por-
centaje de penumbra de forma visual y cuando el
porcentaje se encontraba próximo al 20%. Estas
diferencias se producían tanto al evaluar discor-
dancias interobservador como entre la RM y el TC.
Pese a ello, los autores concluyen que se encontró
una excelente correlación entre las dos técnicas en
relación con la hipótesis final del tratamiento de
forma que, salvo en un caso, en el resto de los
candidatos se seleccionó de igual forma entre la
TC y la RM.
Cabe comentar que el modelo de penumbra usado
actualmente tanto con TC como con RM es efectivo
para la selección de pacientes, pero es parcial-
mente simplista para predecir el volumen final que
puede sufrir el núcleo del infarto en caso de una
rápida reperfusión. Este error, que se puede pro-
ducir tanto en la RM como en la TC, pone de
manifiesto la limitación de la evaluación visual de la
penumbra, en especial en valores próximos al um-
bral de selección.
Las desventajas principales que presenta la TC son
una menor cobertura del volumen encefálico, y un
mayor riesgo de infradiagnosticar infartos de pe-

Precisión de la angiografía 3D time-of-flight pre y poscontraste
en pacientes con infarto isquémico agudo: correlación con la angiografía
de sustracción digital
Accuracy of pre- and postcontrast 3D time-of-flight MR angiography in pacients with acute ischemic stroke:
correlation with catheter angiography. Ishimaru H, Ochi M, Morikawa M, et al. Am J Neuroradiol 28:923-6
queño tamaño (lacunares, de territorio frontera, de
fosa posterior).
Conclusión
La combinación de los hallazgos angiográficos y
de perfusión por TC aumentan el grado de con-
fianza en la clasificación del tipo de patrón isqué-
mico de forma similar a la de la resonancia mag-
nética. La concordancia entre la TC y la RM en los
datos obtenidos en este trabajo (que básicamente
son los criterios de inclusión comentados para la
mayoría de estudios) apoyan la posible utilización
de la TCP y ATC como técnica útil de selección de
pacientes con infarto cerebral en futuros estudios
de tratamiento trombolítico.
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Josep Munuera del Cerro
Adelaida León Hernández
Unidad de RM-IDI. Servicio de Radiologia
Hospital Vall d´Hebron
Barcelona

Discusión
Los objetivos principales al realizar un estudio de
resonancia magnética (RM) en un paciente con
sospecha de isquemia cerebral aguda son delimi-
tar la extensión del tejido infartado irreversible-
mente, definir la existencia de penumbra isquémi-
ca y descartar que haya una estenosis-oclusión
vascular causante de la isquemia cerebral.
La angiografía por RM tridimensional con técnica
tiempo de vuelo (ARM 3D TOF) es el método ra-
diológico más utilizado para evaluar el grado de
permeabilidad arterial. Sin embargo, un gran in-
conveniente de esta técnica es la baja sensibilidad
en la detección de flujo lento debido a los efectos
de saturación, lo cual puede conducir a sobresti-
mar el grado real de estenosis, así como a falsear
la localización y el diagnóstico de oclusión vascu-
lar.
Se ha demostrado que la realización de angiogra-
fías por RM (ARM) con contraste consigue un acor-
tamiento del tiempo de relajación de la sangre,
una disminución de los efectos de saturación y fi-
nalmente un incremento de la intensidad de señal
de la sangre. De esta forma, el estudio ARM 3D
TOF poscontraste mejora la sensibilidad para des-
cubrir el flujo lento y la correcta identificación de
oclusión o estenosis.
El objetivo de este estudio fue determinar la preci-
sión de la ARM 3D TOF correlacionando esta téc-
nica, antes y tras la administración de contraste,
con los resultados de la angiografía de sustracción
digital (ASD) realizada durante la terapia de re-
perfusión endovascular.
Por ello, se estudiaron 13 pacientes con infarto
isquémico cerebral. El protocolo de RM se rea-
lizó en un equipo de 1,5 T dentro de las seis
primeras horas del inicio de la sintomatología,
incluyendo secuencias de difusión, FLAIR y ARM
3D TOF.
Dos neurorradiólogos realizaron la lectura de las
imágenes a doble ciego. El grado de afectación
vascular en la ASD se evaluó según la escala TIMI
(Thrombolysis in Myocardial Infarction), en la que
TIMI grado 0 representa una oclusión completa; TIMI
grado 1 se refiere a la penetración en la obstruc-
ción por el material de contraste, sin perfusión
vascular distal; TIMI grado 2 representa perfusión
distal completa del lecho vascular, con retraso del
flujo en comparación con la arteria normal, y fi-
nalmente TIMI grado 3 corresponde a los vasos
con permeabilidad completa y flujo normal. Los
autores analizaron los segmentos de arterias ca-
rótida interna, cerebral media y vertebral. Por otro
lado, para comparar el valor diagnóstico de la
ARM 3D TOF pre y poscontraste, se dividieron las

secciones arteriales en dos segmentos, proximal y
distal a la lesión, de acuerdo con los resultados
obtenidos en los estudios de ASD. Se establecieron
tres grados de intensidad de señal: grado 0, ca-
rencia de señal; grado 1, disminución o estenosis,
y grado 2, normal.
Referente a los resultados, la ASD mostró cinco
pacientes con estenosis vascular, y en estos pa-
cientes el grado de estenosis fue TIMI grado 2 en
uno y la mayoría (cuatro) tenía una oclusión
vascular (TIMI grado 1). El estudio de estos pa-
cientes con ARM 3D TOF poscontraste demostró
señal proximal y distalmente a la zona de este-
nosis en tres de ellos y una pseudooclusión proxi-
mal a la estenosis, sin señal distal en los otros
dos pacientes.
Finalmente, ocho pacientes fueron clasificados TIMI
0 según la ASD. En dos de ellos se identificó señal
proximal a la lesión en los estudios ARM 3D TOF
precontraste, y no se evidenció en los seis restan-
tes. Sin embargo, tras la administración de con-
traste, la ARM 3D TOF delimitó perfectamente el
segmento proximal a la oclusión en todos los ca-
sos, y el segmento distal (normal o estenosado) en
siete de ocho pacientes. En un paciente el segmen-
to distal no pudo ser evaluado por no estar inclui-
do en el estudio de ARM.
Estos resultados traducen que la ARM 3D TOF
poscontraste delimita mejor que la ARM 3D
TOF sin contraste y que incluso la ASD la señal
arterial posterior a la oclusión o estenosis. En la
oclusión completa este flujo puede tener un origen
retrógrado leptomeníngeo o anterógrado vía co-
municante, y esta información adicional hemodi-
námica puede ser muy útil para el manejo tera-
péutico del paciente.
Conclusión
Los autores concluyen que la ARM 3D TOF pos-
contraste caracteriza mejor el grado de estenosis
y oclusión arterial asociado a la isquemia cerebral
aguda respecto al estudio precontraste y que ade-
más aporta información adicional sobre la vascu-
latura distal a la lesión.
Bibliografía
1. Pedraza S, Silva Y, Méndez J, et al. Comparison of preperfusion and
postperfusion magnetic resonance angiography in acute stroke. Stroke
2004;35(9):2105-10.
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5. Tomanek AI, Coutts SB, Demchuk AM, et al. MR angiography compa-
red to conventional selective angiography in acute stroke. Can J
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Josep Puig Alcantara
Eva Gómez Rosello
Girona

Dos historias: La transformación hemorrágica pero no la hemorragia
parenquimatosa después de trombólisis se relaciona con la gravedad
y duración de la isquemia. Estudio con RM en pacientes con accidente
cerebrovascular agudo tratados con activador tisular del plasminógeno
intravenoso en las primeras seis horas
Two tales: Hemorrhagic transformation but not parenchymal hemorrhage after thrombolysis is related
to severity and duration of ischemia: MRI study of acute stroke patients treated with intravenous tissue
plasminogen activator within 6 hours. Thomalla G, Sobesky J, Köhrmann M, et al. Stroke 2007;38;313-8
Discusión
El activador tisular del plasminógeno intravenoso
(IV-tPA) es el tratamiento utilizado en pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico agudo, y su
complicación más temida es la hemorragia intra-
parenquimatosa sintomática, la cual se asocia a
una mayor tasa de morbimortalidad. Por esta ra-
zón, el uso del IV-tPA está limitado a unas indica-
ciones muy específicas en la práctica clínica.
Por otro lado, la transformación hemorrágica asinto-
mática se considera un fenómeno relacionado direc-
tamente con la reperfusión del tejido dañado, pero
no con el tratamiento con IV-tPA y, por lo tanto, no
supone consecuencias nocivas para el paciente.
Es importante identificar los factores de riesgo para

desarrollar una hemorragia intracerebral sintomá-
tica después de la trombólisis.
En este estudio prospectivo y multicéntrico, los au-
tores analizan los volúmenes lesionales tanto en las
secuencias de difusión (DWI) como de perfusión
(PWI) de pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico agudo tratados con IV-tPA en las prime-
ras seis horas, con el fin de identificar posibles
predictores de riesgo de hemorragia cerebral gra-
ve. La transformación hemorrágica se evaluó me-
diante la realización de una TC o una RM de se-
guimiento en las 36 horas posteriores al accidente
isquémico cerebral y se clasificó como transfor-
mación hemorrágica (HT), hemorragia intraparen-
quimatosa (PH) o hemorragia cerebral sintomática
(SICH), de acuerdo con los criterios de ECASS II.
De los 174 pacientes del estudio, se incluyeron en
el análisis los 152 (87%) casos que disponían de
estudio de seguimiento; 61% con RM y 39% con
TC. Se encontró el 9,86% (n = 15) de PH, 39,47%
(n = 66) de HT y 50,65% (n = 77) sin transforma-
ción hemorrágica. En el 2,6% (n = 4) de los pa-
cientes la PH se acompañó de deterioro clínico
significativo y se clasificó como SICH.
Los pacientes con PH eran significativamente ma-
yores que aquellos sin PH (edad mediana 66 vs
63 años; p = 0,048), mientras que no existieron
diferencias estadísticamente significativas en cuan-
to a sexo, NIHSS al ingreso, volúmenes de las
lesiones en RM, tiempo hasta el tratamiento o evo-
lución entre los dos grupos. Comparado con los
pacientes sin transformación hemorrágica, los pa-
cientes con HT estaban más afectados clínicamen-
te (NIHSS 15 vs 12; p 0,001), tenían mayores
volúmenes de la lesión en DWI (23 vs 10 mL; p
0,001) y PWI (181 vs 83 mL; p 0,001) y fueron
tratados más tarde (inicio del tratamiento a los 185
vs 140 min; p 0,001).
En el análisis multivariado mediante regresión lo-
gística, únicamente la edad mostraba una tenden-
cia en predecir PH, pero sin alcanzar significación
estadística. En el caso de la HT, el tratamiento
entre las 3-6 primeras horas, el volumen en PWI
y el NIHSS al ingreso se identificaron como pre-
dictores independientes de HT respecto a la falta
de transformación hemorrágica.
Los resultados de este estudio indican la existencia
de diferentes patrones para los distintos tipos de
transformación hemorrágica. Este hallazgo favore-
ce la existencia de patogénesis completamente
diferentes de la HT y la PH («dos historias»). La
HT se relaciona con la gravedad y duración de
la lesión isquémica como resultado de un daño
microvascular posiblemente relacionado con la
reperfusión y no con el tratamiento trombolítico.
Además, no se ha asociado con una mala evolu-
ción clínica, pues muchos autores la consideran un
simple epifenómeno de reperfusión en el seno de
un tejido isquémico. En contrapartida, la PH no se
relaciona con la gravedad de la isquemia, sino con
el tratamiento trombolítico y con la edad avanza-
da del paciente, y se acompaña claramente de un
mal pronóstico.
Conclusión
Los autores concluyen que ni los parámetros clí-
nicos ni los de imagen permiten identificar a los
pacientes de alto riesgo que van a desarrollar
una hemorragia parenquimatosa tras el tratamien-
to trombolítico.
El valor de lesiones estructurales preexistentes como
la leucoaraiosis grave o las microhemorragias es
todavía confuso y deben ser aclarados en futuros
estudios.
Bibliografía
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sis for acute stroke. Stroke 2006;37:2463-6.
Sebastián Remollo Friedemann
Ana Quiles Granados
Girona

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