El uso y abuso de la TC de Cráneo en la consulta externa pediátrica neurológica.

1. El uso y abuso de la TC de Cráneo en la
consulta externa pediátrica neurológica.
ESTE ES EL COMPLEMENTO ELECTRONICO DE LA
PUBLICACION CITADA.
ARCH NEUROCIEN (MEX)
VOL. 16, NO. 2: 58-63; 2011
©INNN, 2011

2. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
TTE. COR. M.C. GASPAR ALBERTO MOTTA RAMÍREZ1,
CPPM JUAN LUIS JIMÉNEZ-PARRA 2,
CPPM NANCY IVETH LIMAS-SANTOS2,
CAP. 1ERO. ENFRA TRX NORA HILDA ÁLVAREZ FLORES3
SGTO. 1ERO. TRX MARIA DEL CARMEN SOLIS VARGAS3
1DEL HOSPITAL CENTRAL MILITAR, DIRECCIÓN GENERAL DE SANIDAD,
SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL,
2 PASANTES DE MEDICINA DE LA ESCUELA MEDICO MILITAR, SECRETARÍA DE LA
DEFENSA NACIONAL,
3 PERSONAL TÉCNICO ADSCRITO A LA UNIDAD DE ESPECIALIDADES MEDICAS, DE
LA SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL.
COPIAS (COPIES):
TTE. COR. M.C. GASPAR ALBERTO MOTTA RAMÍREZ E-MAIL:
gamottar@yahoo.com.mx
HOSPITAL CENTRAL MILITAR, EJERCITO NACIONAL S/N. ESQ. BOULEVARD
MANUEL ÁVILA CAMACHO. COL. LOMAS DE SOTELO CP 11200
TELÉFONOS 55 57 3100 EXTENSIONES 2252, 1405 Y 1886.

3. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
OBJETIVOS.
Describir la frecuencia, distribución y las indicaciones
más frecuentes de la TC de cráneo en pacientes
pediátricos.
Establecer una guía clínica que permita definir en base
al análisis estadístico y la experiencia generada por los
servicios de Pediatría y de Radiología e Imagen de la
UEM el abordaje de estudio por TC de cráneo al que se
someterán los pacientes pediátricos con sintomatología
neurológica.

4. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
MATERIAL Y MÉTODO.
Se llevó a cabo una revisión retrospectiva del 1ero. de
enero, 2008 al 31 de Marzo, 2010 en el expediente
clínico electrónico de la UEM, así como de las tablas de
control de citas de la TC. Ello incluyó un total de 2000
estudios de TC donde se identificaron 668 (33.4%)
estudios de TC de cráneo en pacientes pediátricos, con
rangos de edad que fluctuaron de 1/12 hasta 18 años.

5. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
MATERIAL Y MÉTODO.
Una vez identificados, se realizó una revisión retrospectiva de
las solicitudes clínicas donde estaba plasmada la indicación del
estudio por parte del médico tratante (medico general, médico
residente de pediatría, pediatra, neuropediatra y otros
especialistas) y del sitio de referencia del paciente para su
estudio.
Se llevó a cabo un análisis demográfico (edad del paciente, sexo,
etc.) así como un análisis de las características de presentación
clínicas y de los hallazgos de Imagen.

6. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
RESULTADOS. En el universo de pacientes estudiado, el grupo de edad
de 1 a 5 años fue el más numeroso (258 estudios, 39%); 403 pacientes
masculinos (60%) y 265 femeninos (40%). Las indicaciones más
frecuentes fueron: Crisis convulsivas/Epilepsia, cefalea, “En estudio”,
descartar anormalidad estructural, retardo en el neurodesarrollo y
déficit de atención. La indicación más frecuente resulto ser Crisis
convulsivas/Epilepsia –117 + 22= 139 (21%)-. En el análisis por Imagen,
se emitió un diagnostico morfológico, tomográfico final de cada uno
de los estudios incluidos, resultando que en el 95% fueron normales y
5% fueron anormales.
Tan solo en 1 caso (0.1%) remitido por antecedente traumático
craneoencefálico, sin sintomatología neurológica en solicitud, en el
que se identifico lesión tumoral intracraneana que amerito estudio
complementario de RM y cirugía/biopsia que fue compatible con
ganglioneurocitoma atípico.

7. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
Grafico 1. Que muestra los grupos de edad de los pacientes pediátricos
a los que se les realizo TC incluidos en el universo de pacientes.

8. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
SEXO
39.67%
60.32% Femenino
Masculino
Grafico 2. Que muestra el sexo de los pacientes en el
universo de estudio.

9. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
Grafico 3. Que muestra las indicaciones por las cuales el médico tratante
justifico la solicitud de TC de Cráneo.

10. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
Grafico 4. Que muestra los resultados de TC realizados al universo de
pacientes.

11. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
LUGAR DE REFERENCIA
0.4% 0.4%
1% 0.4%
5% Pediatria
18% CRI
Centros de 2do Nivel
Psiquiatria
Otros
76% Neuropediatria
Sin referencia
Grafico 5
Grafico 5. Que muestra los sitios de referencia del universo de
pacientes.

12. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
RESULTADOS.
Tan solo en 1 caso (0.1%) remitido por
antecedente traumático craneoencefálico, sin
sintomatología neurológica en solicitud, en el
que se identifico lesión tumoral intracraneana
que amerito estudio complementario de RM y
cirugía/biopsia que fue compatible con
ganglioneurocitoma atípico.

13. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
Caso clínico único:
♂, 4 años, imágenes axiales de TC de cráneo, en fase simple, de la
convexidad hacia la base del craneo que muestran área de hipodensidad
focal parietotemporal derecha con lesión focal ocupativa de 2.7 por 4.6
cms hacia la convexidad con efecto de masas y compresión en
estructuras adyacentes.

14. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
Caso clínico único:
Imágenes axiales de RM de cráneo, axial, FLAIR T2

15. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
Caso clínico único:
Imágenes de RM de cráneo, coronal T2 y en 3D T1 IR prep, que muestran lesión
neoplasica intra-axial temporoparietoccipital derecha que condiciona edema
cerebral hemisférico circunscrito y que como posibilidad diagnostica por imagen
se debe considerar al ganglioglioma infantil. El reporte de biopsia de corteza
parietal alta resulto en ganglioneurocitoma atípico.

16. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
CONCLUSIONES:
La comunicación entre los diferentes servicios es fundamental
para el estudio de un padecimiento: El no conocer la
información clínica de relevancia del paciente nos impide
realizar juicios médicos adecuados para encaminar a un
diagnostico preciso. Por todo lo anterior no está indicado
como evaluación de primera intención estudios de imagen en
pacientes pediátricos que refieran cefalea con una exploración
neurológica normal.

17. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
CONCLUSIONES:
La guía clínica propuesta de las indicaciones precisas para la
realización de TC cerebral en el niño en la consulta externa
pediátrica neurológica, sin antecedente de traumatismo
craneal, se constituye con los criterios para estudios de
neuroimagen en Pediatría, en la tabla num.1 así como los
diferentes tipos de cefalea, signos alarma, características
clínicas, patología y exámenes paraclínicos usados para el
diagnóstico etiológico de las cefaleas secundarias con
aproximación de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico
de pacientes pediátricos en la tabla num.2 y por ultimo los
signos alarma o banderas rojas en los pacientes pediátricos
con cefalea en la tabla num.3.

18. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
Tabla 1. Criterios para estudios de neuroimagen en Pediatría.
Criterios para estudios de neuroimagen en Pediatría. modificado de 14
Historia clínica Exploración física
Antecedentes heredofamiliares Signos vitales: Tensión arterial elevada
Cambio súbito del patrón de Fondo de ojo (edema papilar)
cefalea Examen neurológico alterado
Cefalea severa persistente a pesar Signos de hipertensión intracraneana
de medicación Alteración del estado de conciencia
Cefalea crónica donde se han Convulsiones
descartado clínicamente otras
etiologías

19. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
TABLA 2. Tipos de cefalea, signos alarma, características
clínicas, patología y exámenes paraclínicos usados para el
diagnóstico etiológico de las cefaleas secundarias con
aproximación de sensibilidad y especificidad en el
diagnóstico de pacientes pediátricos. Modificado de referencia 21

20. Signo de alarma Clínica Diagnóstico Métodos Sensibilidad
clínico Diagnóstico especificidad
*Cefalea con signos *Fiebre *Meningoencefalitis *TC *10 % - 20 %
sistémicos tóxicos *Signos meníngeos bacteriana no *RM *20 a 30 %
*Convulsiones (> dos complicada o viral * Punción Lumbar 90 % - 60 %
signos) *Colagenosis *PCR para >95 %
*S. Confusional *Neuropatias axonales o gérmenes *>90 % - 70 a
*Artralgias-mialgias desmielinizantes específicos 80 %
*Serosistis *Sepsis *Pruebas de 70 % - 20 %
*Eritema cutaneo Inmunológicas-Ac >95 %
*Neuropatia Antifosfolípidos-
Complemento
Neuroconducciones,
electromiografía,
latencias
tardía(onda F -
refllejo H)
*Hemocultivos
*Cefalea y signos *Afasia,hemiparesia, *ECV *TC * 70 % -80 %
focales con factores de heminatención,signos *MAV o aneurisma *RM *90 % - 78 %
riesgo piramidales *Arteriografía *75 % - 87 %
*Déficit cognoscitivos
*Cefalea y *Cambios Mentales *Neoplasia Primaria o *TC 20 a 95 %
papiledema *Convulsiones secundaria *RM
*Signos focales *HTE *Punción Lumbar
*Vómito *Meningitis Crónica o *Marcadores
*Diplopia (paresia VI par) Carcinomatosa tumorales
*Serología Infecciosa
*Cefalea y trauma *Alteración de conciencia *Hemorragia *TC 80 a 95 % -
craneoencefalico *Cambios Mentales intracraneana *RM >95 %
*Signos de focalización *Hematoma Subdural *Rx Columna
*HTE *Hematoma Epidural Cervical
*Cefalea Postraumática
HTE: hipertensión endocraneana.

21. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
Tabla 3. Signos alarma o banderas rojas en los pacientes pediátricos.modificado de
referencia 21
1. Cefalea persistente de 6 meses que no responde a tratamiento
2 .Cefalea acompañada de papiledema, nistagmo, anormalidades
motoras o de la marcha
3. Cefalea persistente sin historia familiar de migraña
4. Cefalea acompañada de vómito y periodos de desorientación o
confusión
5. Cefalea que despierte al niño o se presente inmediatamente al despertar
6. Historia médica o familiar de lesiones neurológicas con laboratorios que
sugieran lesión del sistema nervioso.
7. Síndromes neurocutáneos

22. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
CONCLUSIONES:
Al mejorar la información clínica y la toma de decisiones en la
indicación de la TC de cráneo se lograra evitar al máximo la
exposición a radiación ionizante a pacientes pediátricos sin
indicaciones para recibirla.
Hasta en un 90% del universo de pacientes del estudio del
área de Pediatría no está plenamente justificada la realización
de la TC de cráneo siendo la indicación más frecuente resulto
ser Crisis convulsivas/Epilepsia en un 21%.
La propuesta del desarrollo de la guía clínica permitirá definir
a los servicios de Pediatría y de Radiología e Imagen de la
UEM un abordaje sistemático y ordenado para los de estudio
por TC de cráneo al que se someterán los pacientes pediátricos
con sintomatología neurológica.

23. EL USO Y ABUSO DE LA TC DE CRÁNEO EN LA
CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA NEUROLÓGICA.
Arch Neurocien (Mex) 2011;16(2):58-63.