CT Perfusion in stroke 2018 HGUA

1. 
Perfusión en Ictus.
Jc Rayón-Aledo. Unidad de Neurorradiología HGUA
Servicio de Radiología HGUA
Mayo 2018.

2. En capitulos anteriores…
 Historia trombectomía mecánica: relación con la evidencia: IA
va por detrás de una práctica clínica que es eminentemente
empírica.
 Estudio de imagen en selección de paciente: sala vs CT
multimodal vs RM.
 Informe CT, CTA y CTP en ictus: qué es importante informar
aka qué es importante saber.
 Vísteme despacio que tengo prisa: también tengo prisa.

3. Evidencia y Perfusión
 Antes de 2013: trombectomía “experimental”
 2013 – 2015: trombectomía “contraindicada”
 2015: Evidencia IA. Hasta este momento CTP como criterio
de selección /exclusión.
 Guías AHA 2018:
 Enero: contraindicado multimodal perfusión antes de 6h.
 Abril: retirada de esta recomendación.
 Conclusión: no hay evidencia suficiente  opinión de
expertos, estudios descriptivos… Evidencia III pasa a ser
válida por ser la mejor disponible.

4. Evidencia y Perfusión

5. Evidencia y Perfusión
Hoy: los mismos expertos que recomiendan
evitar el estudio de perfusión en el protocolo
de código ictus (<6h) recomiendan la
realización de estudio multimodal completo
en caso de que el paciente pase por la sala de
TC.

6. Actitud del radiólogo de guardia
ante Código ictus susceptible de
tratamiento
 Conocer la historia clínica y evolución desde el inicio del episodio
así como antecedentes del paciente es fundamental para la
interpretación de las imágenes. Anticipación.
 Ser conservador: priorizar la sensibilidad por encima de la
especificidad:
 Considerar todos los parámetros en rango. (ASPECTS 4-6,
CTA oclusión M2/M3, colaterales 0-1, Perfu +/- 50%...) y
buscar la concordancia entre los parámetros obtenidos en
distintas pruebas.
 Ante casos dudosos siempre contar con un estudio completo es de
gran utilidad para consensuar con el neurorradiólogo posibles
decisiones de exclusión por criterios de imágen.

7. Código ictus en radiología de
urgencias - Introducción
 Se trata de una EMERGENCIA en la que corre peligro la vida
del paciente pero en la que también su calidad de vida futura
depende de la velocidad de la asistencia. (2 millones de neuronas
por minuto)
 Cuantitativamente el principal papel del radiólogo NO es
seleccionar al paciente para trombectomía mecánica sino
descartar otros cuadros clínicos (hemorrágico no vascular,
epilepsia, tumoral, somatización, infeccioso…)
 Al igual que en cualquier otra patología urgente es el radiólogo
quién debe indicar las pruebas a realizar, las coordina y evalúa, no
el especialista a cargo del paciente.
 Como en cualquier otra emergencia tiempo-dependiente debe ser
un profesional que se encuentre físicamente en el centro el
responsable de esta prueba (ej: politrauma, sangrado... etc)

8. Código ictus en radiología de
urgencias – CT Perfusión
 NINGÚN parámetro aislado (ASPECTS, colateralidad,
perfusión…) se considera suficiente para la exclusión de
tratamiento por trombectomía mecánica en el momento
actual.
 TODOS ellos aportan información de interés para la
selección de paciente, actitud y materiales durante el
procedimiento y posible medicación post-procedimiento.
 La realización del estudio multimodal completo es
SIEMPRE de interés MIENTRAS NO provoque una
demora significativa en la reapertura vascular.

9. Código ictus en radiología de
urgencias – CT Perfusión
HGUA
 La indicación de CTP es controvertida en determinados
casos, pero su realización puede ser fundamental para la
inclusión en tratamiento endovascular en otros. Por lo que
siempre que el responsable de la trombectomía mecánica no
indique lo contrario y el paciente tenga que pasar por la sala
de TC se realizará CTP con el fin de evitar exclusiones
inadecuadas de pacientes susceptibles de mejor pronóstico.
 En nuestro centro se debe realizar CT Perfusión en TODOS
los pacientes de ictus isquémico agudo que pasen por la sala
de TC a excepción de aquellos descartados por el
neurorradiologo de guardia.

10. CT perfusión. Fisiopatología.

11. CT Perfusión. Core y
Penumbra: missmatch.
PENUMBRA: MTT, TP, F.
PERO TAMBIÉN CLINICA,
CTA
CORE: VOLUMEN

12. CT PERFUSIÓN: Estación de
trabajo

19. RESULTADO
POSTPROCESO
VOLUMEN MTT

20. - CASO 1
 9885689:
 Varón 76 años, cardiopatía isquémica x 2 stents, Aas 100
mg/24h. Rankin 0
 18:30 comienza con pérdida de fuerza extremidades
izquierdas, facial y alteración del lenguaje.
 CT + CTA 20:40h. Se inicia perfusión de rTPA a las 21, a las
21:20h se detiene por hallazgo de posible disección aórtica
(trombo mural). NIHSS 14.

21. - CASO 1

22. - CASO 1

23. - CASO 1
 9885689:
 Cerca de las 22h. Neurorradiología de guardia:
 ASPECTS dudoso.
 Oclusión total no evidente.
 NIHSS intermedio.
 Posible disección aórtica.
 Se valora exclusión de paciente
 Angio TC body para estudio de acceso femoral-aórtico. Se
aprovecha el traslado a CT para realizar CTP.

24. - CASO 1
 9885689:
 Cerca de las 22h. Neurorradiología de guardia:
 ASPECTS dudoso.
 Oclusión total no evidente.
 NIHSS intermedio.
 Posible disección aórtica.
 Se valora exclusión de paciente

25. - CASO 1 – Criterio de
INCLUSIÓN
 9885689:
 Punción femoral 23:20 h.
 Aprox 2h demora -120 min – 2400000 neuronas
 NIHSS al alta: 14.

26. - CASO 2
 4675759:
 Varón 58 años. Cardiopatía isquémica crónica. 1 y 2 semanas
antes IAM. DL. Rankin 0.
 Comienza a las 17:30 con alteración de lenguaje y facial.
 Se remite desde Denia con ATC que muestra oclusión de M2
izquierda.
 Llegada a HGUA 21h, Imágenes 21:16h.
 TC Basal ASPECTS 8. NIHSS 7: clínica invalidante
(alteración del lenguaje).

27. RESULTADO
POSTPROCESO
VOLUMEN MTT

28. - CASO 2 – NIHSS bajo
 4675759:
 CTP: favorable
 Punción 22:30h.
 NIHSS fin: 3. NIHSS 12h: 1.

29. - CASO 3
 3995729:
 Mujer 74 años. Rankin 0-1. HTA. DL. FA + Sintrom.
 20:10: debilidad y pérdida de sensibilidad izquierdas.
Elche: NIHSS 12 ptos. rTPA contraindicada INR 2.2.
CTA baja calidad sospecha M2 derecha.
 HGUA 00:11, NIHSS 7, ASPECTS 8-9.

30. CASO 3 - ASPECTS

33. - CASO 3 – Decisiones
Procedimiento
 Punción femoral 00:43h
 Apertura 02:20h. TICI 2B. Actitud agresiva.
 Fragmento durante trombectomía o trombo previo?
 NIHSS 12h: 3 puntos.

34. - CASO 4
 Varón, 64 años, HTA, DL, DM. Cardiopatía isquémica, 2
IAM, transplante cardíaco 1993. IRC II. Rankin 0-1.
 15:30 Siesta, 19h al despertar: alteración del lenguaje y
debilidad derecha.
 H. Elche: ASPECTS bajo ATC: suboclusión M1 izquierda.
 HGUA 22:45 (7:15 dsd “inicio”). NIHSS 21. No rTPA
(interrumpido tras bolo) por INR 1.8.

35. - CASO 4
 Revisión del caso
 ASPECTS bajo (3-4)
 Largo tiempo de evolución
 CTA muestra derrame pleural bilateral, probable fallo
cardíaco
 Vs:
 Colaterales 1-2
 Paciente joven

37. - CASO 4

38. - CASO 4
 Se decide tratamiento endovascular:
 Punción 00:25 (9h) NIHSS 26 puntos. Suboclusión de
ambas ramas M2 izquierdas.
 Apertura 00:50 h
 Tres dias más tarde: éxitus.

39. Hasta la vista