Este documento presenta información sobre la utilidad de la neuroimagen en el tratamiento del ictus. Se discute el uso de imágenes multimodales como la resonancia magnética difusión/perfusión para identificar la penumbra isquémica reperfundible y guiar la trombólisis. También se enfatiza la importancia de no retrasar el tratamiento de emergencia para obtener estudios de imagen adicionales en pacientes con síntomas menores a 3 horas.

1. ICTUS NEUROIMAGEN SESIÓN GENERAL Dr. Julio Canahuiri Aguilar R3 Radiología

2. UTILIDAD DE LA NEUROIMAGEN TROMBOLISIS Antes y después Selección de pacientes: - Presencia de hemorragia - Tejido cerebral recuperable Tamaño, localización y distribución vascular del infarto. Etiología: Ateroma, Embólico. Lacunar CHALELA JA, KIDWELL CS, NENTWICH LM, LUBY M, BUTMAN JA, DEMCHUK AM et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assesment of patientes with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet 2007; 369: 293-298.

3. T2 Gradiente

4. FLAIR

5. Infarto cerebral Hallazgos en RMN PAUSA MISSMATCH: Cotejar, comparar Difusión/Perfusión

6. DIFUSIÓN INFARTO

7. Flujo sanguíneo cerebral Despolarización de membrana EDEMA CITOTOXICO Fallo de las bombas de Na/K Entrada de Na CASTILLO J, ÁLVAREZ-SABIN J, DÁVALOS A, DÍEZTEJEDOR E, LIZASOAIN I, MARTÍNEZ-VILA E et al. Consensus review. Pharmacological neuroprotection in cerebral ischemia: is it still a therapeutic option? Neurologia 2009; 18: 368-384.

8. DIFUSION EDEMA CITOTOXICO

9. PERFUSIÓN (Tiempo bolus de contraste en T2*) Aporte de sangre a un determinado tejido. (CAPILAR) Estudio dinámico multicorte 1 - 2 seg . Durante 1 min Total 30 a 60 imágenes.

10. Flujo sanguíneo cerebral

11. PERFUSION TTP. Time to Peak. Tiempo hasta el pico Tiempo desde que se inyecta el contraste hasta que se detecta el mínimo de señal en el voxel (coincide con la máxima concentración de contraste: pico) Aumento retraso entre contraste y voxel .

12. FSC normal en un adulto es de 60 mL/min/100 g • Disminuye 4.8 ml/min.año (Buijs et al.) • Distribución influenciada por anatomía del Polígono de Willis (Hendrikse et al.) 15 - 25s 30 s 55 s Perfusión

13. QUE ES LA PENUMBRA Tejido cerebral isquémico que PUEDE REVERTIR a tejido normal. Por lo general el área de perfusión anormal (TTP) suele ser mayor que el área de difusión (DWI) y el área no concordante se suele señalar como la zona de penumbra

14. Infarto cerebral Hallazgos en RMN SEGUIMOS MISSMATCH: Cotejar, comparar Difusión/Perfusión

15. MISSMATCH: Cotejar Dw/Pw

16. MISSMATCH

17. MISSMATCH: Cotejar. Dw/Pw

18. MISSMATCH

19. ¿QUÉ OPINA? MISSMATCH …… POSITIVO NEGATIVO PENUMBRA TEJIDO RECUPERABLE

20. ¿Cuál es la utilidad de la imagen multimodal? La ventana terapéutica: del criterio temporal al criterio tisular Hacke et al, JAMA 1995. Barber et al, Neurology 2001. Kent et al, Stroke 2003. Persons et al, Annals Neurol 2002. Rother et al, Stroke 2002; Albers et al, Ann Neurol 2006 Thomalla et al, Stroke 2007, Davis et al, Lancet Neurol 2008

21. Reperfusión en el ictus isquémico agudo: estado actual y futuro. M. Herrera, J. Gállego, R. Muñoz, N. Aymerich, B. Zandio. An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 31-46.

22. HORARIO INCIERTO DE LOS SINTOMAS El dx de la PENUMBRA ISQUEMICA REPERFUNDIBLE es el reto de las imágenes multimodal. CT y RM multimodal dará información adicional que mejorará el diagnóstico de ictus (I A) En menores de 3 horas. El tratamiento de emergencia del ictus no se debe retrasar con el fin de obtener los estudios de imagen multimodal (III C) Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. ( Stroke. 2007;38:1655-1711.)

23. VOLUMÉTRICO

24. DESPUES DE TRATAMIENTO Trombolisis venosa e intraarterial (7 días después)

25. DESPUES DE TRATAMIENTO (7 días después) FLAIR T2 DIFUSION

26. 7 Días después

27. OTROS PROBLEMAS

28. ESTUDIO VASCULAR Imagen vascular es necesario antes de administración intraarterial de agentes farmacológicos, procedimiento quirúrgico o intervención endovascular (IIa, B) El tratamiento en pacientes con síntomas menores de 3 hrs NO SE DEBE REALIZAR por la imagen vascular (III B) Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. ( Stroke. 2007;38:1655-1711.)

29. Madre de piedra, espuma de los cóndores. (Alturas de Machupicchu) Poema de Pablo Neruda, GRACIAS