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ORTODONCIA
Y CIRUGÍA ORTOGfNATICA
DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN
2a EDICIÓN
JORGE GREGORET
ELISA TUBER
HORACIO ESCOBAR
A. MATOS DA FONSECA

ORTODONCIA
Y CIRUGÍA ORTOGNATICA
diagnóstico y planificación
JORGE GREGORET
Presidente de la Fundación GNATHOS
Director del curso de especialización en Ortodoncia de la
Universidad de Belgrano - Buenos Aires, Argentina
Ex-Profesor invitado en el Master de Ortodoncia de la
Facultad de Odontología - Universidad de Barcelona, España.
ELISA TUBER
Vicepresidente de la Fundación GNATHOS
Co-Directora del curso de especialización en Ortodoncia
de la Universidad de Belgrano - Buenos Aires, Argentina
Ex-Docente de la Facultad de Odontología - UNR - Argentina
LUIS HORACIO ESCOBAR P.
Director de GNATHOS, centro de Estudios
de Ortodoncia - Madrid, España
Docente del curso de especialización en Ortodoncia
de la Universidad de Belgrano - Buenos Aires, Argentina
ANTONIO MATOS DA FONSECA
Cirujano Maxilofacial
Director de la Clínica da Face - Lisboa, Portugal
Fellow of the European Board of Maxillofacial Surgery.
e d i c i o n e i

Prólogo
En la primera edición de este libro desarro-
llamos una metodología destinada a la transmisión
de conceptos referidos al diagnóstico y la planifi-
cación del tratamiento ortodóncico, que facilitara
el aprendizaje al estudiante.
Pretendimos crear una sistematización lógica
con la finalidad de ordenar los conocimientos que
el lector poseía y los que habría de adquirir en el
futuro, creando un esquema sólidamente estruc-
turado, capaz de evitar que los procedimientos te-
rapéuticos se convirtieran en un conjunto de ma-
niobras azarosas sin orientación ni objetivos
precisos.
Diez años después, los avances tecnológicos
han generado cambios en las metodologías diag-
nósticas y terapéuticas. Pero además surgieron
otras modificaciones de naturaleza social y cultu-
ral que llevan al paciente a requerir terapias
específicas que, si bien existían en aquella época,
estaban circunscriptas a una población minori-
taria.
Estos requerimientos son fundamentalmente
de índole estética y ese es uno de los motivos por
los que hoy el ortodoncista se ve involucrado en
procedimientos que años atrás, en cierto modo, le
eran ajenos.
Al ganar importancia el aspecto estético, resul-
ta necesario implementar una rutina de estudios
más amplios que incluyan los problemas alveolo-
dentarios en un campo mucho más complejo,
como es el de la estética facial.
En la cadena de procedimientos que involucraese
enfoque holístico, el ortodoncista adquiere un papel
relevante y hasta en algunoscasos, prioritario.
Esto se debe a que los problemas de estética
facial, muchas veces son vistos por el paciente
como problemas ubicados en la región dentoalve-
olar, probablemente porque esta porción de la
cara quizás sea la más perceptible por personas
carentes de un conocimiento que les permita dilu-
cidar la verdadera causa del problema.
Muchas veces el paciente no puede imaginar la
naturaleza de su trastorno estético y consulta en
primera instancia al ortodoncista, porque piensa
que es la persona idónea que dará solución a su
problema. Así, este profesional se convierte en el
depositario de las dudas del paciente en un aspec-
to muy trascendente, que hace a la propia identi-
dad del sujeto: su cara.
En una primera instancia, quien padece un
problema de estética facial no piensa en el ciru-
jano. Y por eso con frecuencia el ortodoncista
aparece como el eslabón inicial de la cadena de
procedimientos destinados a tratarlo con un crite-
rio integral.
La estética facial es algo que puede recono-
cerse o apreciarse intuitiva o subjetivamente, pero
tiene la dificultad de que sus componentes no
pueden ser definidos con objetividad mediante
una observación superficial. Para ello, primero se
debe encontrar un método de diagnóstico que per-
mita analizar la compleja interrelación de los
múltiples y variados factores que se conjugan en
un rostro, dando un resultado final que se aparta o
no de lo que es percibido como bello. Sólo un
análisis profundo puede hacernos conocer la
intimidad del problema y, a partir de este
conocimiento, planificar los procedimientos desti-
nados a restablecer el equilibrio y la armonía per-
didos.
Es por eso que resulta imprescindible valemos
de un protocolo que permita un abordaje siste-
matizado del diagnóstico, para luego planificar los
cambios ortodóncicos y quirúrgicos y definir te-
rapias que puedan ser aplicadas en todos los nive-
les de complejidad que presentan los casos.
El libro está estructurado en siete secciones
que secuencialmente abordan los siguientes temas:
Estudio Clínico del Paciente, dentro del cual ocu-
pan un papel preponderante los métodos de análi-
sis de la estética facial; Estudio Gnatológico con
los modelos montados en articulador semia-
justable, que nos dará precisión para el diseño del
tratamiento, teniendo en cuenta la oclusión fun-
cional y las ATM; Cefalometría Estática, su
Interpretación; y como paso siguiente, la Síntesis
del Diagnóstico y Planificación. En ella se desar-
rollan técnicas de VTO para casos ortodóncicos,
además de las áreas de superposición que consti-
tuyen unaherramienta imprescindible no sólo para
la planificación del tratamiento, sino también para
la eva-luación de los casos tratados.
La sección seis aborda los mecanismos para el
diagnóstico y la planificación del tratamiento
ortodóncico-quirúrgico, incluyendo los proce-
dimientos cefalométricos estáticos y dinámicos, y
de laboratorio.

6 Prólogo
En esta sección se destina un capítulo a la
motivación del paciente, tema generalmente
tratado de manera superficial, pero que nosotros
consideramos de suma importancia, ya que en
nuestras primeras experiencias pudimos observar
situaciones que en algunos casos fueron descon-
certantes. Este capítulo intenta advertir al profe-
sional, que este tipo de procedimientos, al provo-
car una profunda transformación del rostro, afecta
al paciente no sólo en su fisonomía sino también
en su subjetividad y además influye en su entorno
social, provocando situaciones de consideración.
El lector encontrará en este capítulo algunas re-
ferencias psicoanalíticas que obrarán a modo de
herramientas para comprender los fundamentos
de los fenómenos desencadenados por esta
metodología terapéutica que toca en profundidad
toda la estructura del sujeto.
En la última sección se ejemplifica con casos clí-
nicos el contenido de las seis secciones anteriores.
También se muestra la utilización de tec-
nología informática mediante la aplicación de soft-
ware para diagnóstico y planificación, y para la
creación de imágenes de morphing que se utilizan
para la motivación y ajustes de las planificaciones.
En nuestra práctica clínica nos valemos desde hace
casi dos décadas del sistema digital Nemoceph,
pero hemos preferido desarrollar en este texto los
métodos manuales por dos razones: la primera de
ellas apunta a no afectar la motivación de aquellos
que por diversas circunstancias no acceden ruti-
nariamente a la tecnología digital; y la otra, a que
el método manual es más efectivo en el proceso de
enseñanza-aprendizaje, y le permitirá al iniciado
ingresar con suma facilidad a los procedimientos
informáticos en el corto plazo.
Pensamos que con la actualización de concep-
tos que hemos incorporado a esta nueva edición
saldamos una deuda con nuestros lectores de la
primera, transmitiéndoles los conocimientos y las
experiencias que recogimos en estos últimos años.
Nuestro propósito, como siempre, es el de con-
tribuir a la búsqueda de la excelencia en la forma-
ción de profesionales en esta especialidad, que al
ampliar sus objetivos, alcanzó niveles mucho más
altos que los tradicionales y que en el futuro
seguirá apuntando a metas cada vez más evolu-
cionadas.
Los autores

AGRADECIMIENTOS
A los integrantes del cuerpo docente de la Fundación Gnathos, Doctores: Jorgelina
Leanza, Patricio Soto Payva, José Barros, Gustavo Gregoret, Guillermo Leanza,
Fernando Perrero. Imazul Agustyniak, Lucía Bolasco, Patricia Tarquini, Francisca
Chuliá Z., Mayka Rodríguez E. y Rui Barracha.
A los cirujanos, Doctores: Gabriel Girotti y José Crestanello.
Al personal no docente, Señoras: Luisa Lofiego, Daniela Moreno, Nancy Zulaica,
Beatriz Barros y Rita Rocha.
Por su permanente colaboración y estímulo para la concreción de esta obra.

índice
SECCIÓN 1
ESTUDIO CLÍNICO DEL PACIENTE
Introducción 15
Capítulo 1- Estética facial 19
Metodología para el examen facial 19
Obtención de la PNC 19
Procedimientos para la evaluación facial 23
Examen facial de frente 24
Examen facial de perfil 36
Posiciones complementarias 45
Auxiliares del diagnóstico clínico 46
La fotografía en ortodoncia 48
Capítulo 2 - Examen bucodental 57
Examen clínico 57
Exámenes complementarios 63
Localización de caninos retenidos 66
Análisis de las arcadas dentarias 73
Las seis llaves de la oclusión 81
Análisis de la longitud de la arcada 88
Capítulo 3 - Examen funcional 101
Respiración 101
Deglución 107
Fonación 111
Hábitos de succión 111
Bibliografía de la Sección 1 115
Capítulo 5 - Placa de reposicionamiento man-
dibular 131
Construcción 131
Adaptación 133
Capítulo 6 - Montaje en articulador 135
Articulador SAM 135
Obtención de registros 139
Montaje de modelos 143
Registros de posicionamiento condilar 145
Capítulo 7 - Estudio de modelos articulados 151
Análisis transversal 151
Análisis vertical 155
Análisis sagital 158
Modelos segmentados 158
Análisis de un caso clínico 160
Capítulo 8 - Conversión cefalométrica 165
Procedimiento para el trazado 166
Variante del método de conversión
cefalométrica 169
SECCIÓN 3
CEFALOMETRÍA DENTOESQUELETAL
SECCIÓN 2
ESTUDIO GNATOLÓGICO
Capítulo 4 - Conceptos gnatológicos 119
Introducción 121
Relación céntrica 122
Objetivos funcionales oclusales 124
Capítulo 9 - Telerradiografía 177
Introducción 179
Tipos de telerradiografías 180
Posicionamiento de la cabeza 183
Obtención de la telerradiografía en PNC 185
Aplicación de la Horizontal Verdadera o
el plano de Frankfort para el estudio
cefalométrico 190

10 índice
Técnica de calco y trazado cefalométrico 192
Técnica de calco y trazado cefalométrico
lateral 193
SECCIÓN 5
SÍNTESIS DEL DIAGNÓSTICO Y
PLANIFICACIÓN
Capítulo 10 - Cefalometría lateral 201
Introducción 201
Puntos 202
Planos 206
Medidas e interpretación 213
Análisis cefalométrico lateral básico 228
Análisis de Bjórk-Jarabak 241
Trazado 243
Medidas e interpretación 244
Caso clínico 262
Método de McNamara 267
Normas compuestas 272
Capítulo 14 - Selección de elementos de diag-
nóstico y metodología de planificación 327
Proceso de planificación 327
Pasos del proceso de planificación 330
Planificación para pacientes con denti-
ción primaria 331
ción mixta 334
ción pemanente 335
Planificación para pacientes adultos 336
Definición del tratamiento en los pacien-
tes con discrepancias básales 336
Capítulo 11 - Cefalometría frontal
Introducción
Trazado
Bibliografía de la Sección 3
279
279
279
285
Capítulo 15 - Crecimiento y predicción
arquial 339
Introducción 339
Predicción arquial de crecimiento a
largo plazo sin tratamiento 340
Método de trazado 345
SECCIÓN 4
INTERPRETACIÓN CEFALOMÉTRICA
Capítulo 12 - Biotipo facial
Introducción
Biotipo facial
Determinación del vert
289
289
289
291
Capítulo 13 - Interpretación de la cefalometría
lateral 297
Estudio esqueletal de los maxilares 297
Factores estéticos asociados 304
Problema dentoalveolar 312
Campo estético del cefalogramabásico 319
Capítulo 16 - Síntesis del diagnóstico 355
Análisis de la arcada dentaria inferior 355
Procedimientos para crear espacios 363
Procedimientos para cerrar espacios 375
Determinación de la posición definitiva
del incisivo inferior 376
Planificación de la arcada superior 386
Planificación de casos con clases denta-
rias asimétricas 393
Planificación de los cambios ortopédicos 407
Capítulo 17 - Visualización de objetivos de
tratamiento 413
Métodos para el trazado de VTO 414
VTO resumido con crecimiento 418
VTO resumido sin crecimiento 430
Mini VTO 432

Introducción 11
Capítulo 18 - Áreas de superposición
Incrementos de crecimiento anual
promedio
Cantidad relativa de crecimiento
Direcciones generales de crecimiento
Trazado e interpretación de las áreas
433 Capítulo 22 - VTO ortodóncico-quirúrgico 521
434
436
437
438
453
SECCIÓN 6
TRATAMIENTO ORTODÓNCICO-
QUIRÚRGICO
1a Etapa: Planificación ortodóncica 521
2 Etapa: Planificación quirúrgica 525
VTO ortodóncico-quirúrgico 525
Perfil cutáneo 531
Procedimientos de mentoplastia 533
Capítulo 23 - Cambios en los tejidos blandos
asociados a la cirugía ortognática 541
Introducción
Cirugía maxilar
Cirugía mandibular
Cirugía del mentón
541
542
544
546
Capítulo 19 - Motivación del paciente para
elTOQ 455
Capítulo 20 - Estética y diagnóstico en el
paciente quirúrgico 469
Diagnóstico 476
Examen facial clínico y fotográfico 480
Estudios cefalométricos utilizados en
los pacientes quirúrgicos 484
Análisis sagital del perfil 494
Capítulo 21 - Bases para la planificación 507
Objetivos verticales 507
Objetivos sagitales 513
Cambios en la inclinación del plano
oclusal 518
Capítulo 24 - Planificación
Introducción
Planificación quirúrgica
Trazado de VTO quirúrgico
Técnica de preparación de los splints
SECCIÓN 7
EJEMPLOS DE PLANIFICACIÓN
Capítulo 25 - Casos clínicos
553
553
553
555
557
571
575

SECCIÓN
ESTUDIO CLÍNICO DEL PACIENTE
Introducción
Estética facial
Examen bucodental
Examen funcional

INTRODUCCIÓN
La ortodoncia tradicional priorizaba el proble-
ma dentario del paciente y la relación con el
reducido contexto de las bases alveolares. Así,los
estudios estaban enfocados a las posiciones y rela-
ciones dentoalveolares (apiñamientos, desniveles,
inclinaciones) y su efecto sobre los labios y lason-
risa.
Con el paso del tiempo, fue ganando importan-
cia el aspecto estético y con ello la necesidad de un
estudio más amplio y profundo, que permitiera
incluir esos problemas alveodentarios en un
campo mucho más amplio, como lo es la estética
facial.
Hoy el ortodoncista se ha convertido, en mu-
chos casos, en el primer eslabón de la cadena que
involucra una serie de procedimientos destinados
a diagnosticar, evaluar, planificar y ejecutar ma-
niobras destinadas a tratar el problema con uncri-
terio integral.
¿Por qué decimos que el ortodoncista se ha
convertido en el primer eslabón de la cadena?
Esto se debe a que,en primera instancia, el pa-
ciente atribuye su problema estético a un posi-
cionamiento dentario incorrecto, aunque ésto, en
un gran número de casos, sea sólo la punta del ice-
berg. Lo que sucede en realidad es que probable-
mente la relación dento-alveolo-labial sea la más
perceptible para personas que no tienen el
conocimiento necesario para observar con mayor
profundidad y percibir el problema real.
Por ejemplo, es muy frecuente que el paciente
nos consulte preocupado por el aspecto de sus
dientes "hacia adelante", cuando en realidad lo
que causa su problema es un micrognatismo. En
muchas Clases III el paciente lo único que ve es la
mordida invertida de sus incisivos, no pudiendo
percibir y menos aún evaluar que su problema es
una Clase III esqueletal motivada por una despro-
porción en las dimensiones maxilomandibulares
que sólo puede tener una solución ortodóncico-
quirúrgica.
Otro caso notablemente frecuente es aquel en
que el paciente relata que su problema es la
imposibilidad de cortar los alimentos con sus inci-
sivos. No comprende, y en muchos casos ni puede
imaginar, que su problema es un trastorno vertical
debido a alteraciones estructurales que,igual que
los anteriores, no tendrá una solución ortodóncica.
Esto nos lleva a la necesidad de profundizar el
estudio del paciente en relación a su configuración
facial total, con el propósito de lograr una gran
precisión en la evaluación de las estructuras
involucradas y reunir los elementos necesarios
para, posteriormente, hacer una correcta planifi-
cación.
Dentro de la gran variedad de pacientes que
acuden al ortodoncista podemos distinguir tres
grupos:
Grupo 1
Son pacientes sin discrepancias esqueletales,
llamados pacientes ortodóncicos, cuyo problema
asienta en la región dentoalveolar y no ofrecen
dificultades para su tratamiento. Generalmente no
presentan más alteraciones estéticas que aquellas
provocadas por malposiciones dentarias que
tienen repercusión en la zona labial o peribucal.
En su mayoría, las alternativas consisten en el
posicionamiento retruido o protruido de la región
labial; este último caso suele acompañarse de un
cierre labial con esfuerzo.
Hay que tener en cuenta que la estética de los
labios no solamente se relaciona con la posición de
los incisivos, sino que también se involucran carac-
terísticas intrínsecas como espesor, tono y longitud
labial.
Las modificaciones dentarias del tratamiento
tendrán como objetivo contribuir al logro de una
mejoría estética de los labios y de la sonrisa,ade-
cuando nuestra planificación a estos requerimien-
tos más que a parámetros dentarios cefalométri-
cos.
Grupo 2
Este grupo muestra falta de equilibrio entre los
componentes de la cara provocada por discrepan-
cias básales moderadas.
El tratamiento ideal para este tipo de ano-
malías indudablemente será el ortodóncico-
quirúrgico porque si bien estos casos pueden ser
tratados mediante maniobras ortodóncicas de
camuflaje, también llamados tratamientos
15

16 Estudio clínico del paciente
ortodóncicos de compensación o de compromiso,
éstos no alcanzarán a eliminar las secuelas estéti-
cas de esas discrepancias.
Estos tratamientos de compensación ofrecen
más dificultad que los del grupo 1 y susresultados,
sin alcanzar los niveles óptimos de los casos
ortodóncicos puros, serán satisfactorios en los
aspectos de estética dentaria y oclusión funcional.
No obstante se debe tener en cuenta que para
realizar las compensaciones de las alteraciones
sagitales o transversales de las básales, general-
mente se deberán realizar inclinaciones dentarias
que si bien no traspasan los límites biológicos, se
apartan de las normas.
El caso del grupo 2 es el que se "puede" com-
pensar. Aquí cabe la pregunta: ¿Se debe compen-
sar siempre? El profesional debe en estos casos:
-Saber qué objetivos se podrán alcanzar y cuá-
les no.
-Tener claro cuál será el resultado estético del
tratamiento de compensación y del tratamiento
ortodóncico-quirúrgico.
En esta decisión entre el tratamientoortodón-
cico de compensación y el tratamiento ortodónci-
co quirúrgico, también interviene el paciente, que
podrá evaluar en el VTO o en el morphing digital
hecho a partir de él, si su deseo de cambio estético
queda satisfecho o no mediante una compensación
dentaria, o podrá visualizar también algún cambio
facial que aumenta aun más su problema haciendo
que esta vía terapéutica sea inaceptable.
Dependerá de la motivación que tenga el paciente
la aceptación de la cirugía como parte de su
tratamiento.
Es necesario utilizar los medios a nuestro
alcance que le posibiliten ver con claridad su pro-
blema, sus posibles soluciones y ser partícipe de la
elección de la opción más apropiada, porque algu-
nas veces el deseo del paciente suele ser un tanto
difuso.
Algunos son sumamente exigentes y buscan la
perfección. Otros, enfocan sus objetivos en la den-
tición y no son tan exigentes con ciertos detalles de
estética facial.
De todos modos, la elección de la metodología
terapéutica en los pacientes con discrepancias
esqueletales, también estará influida por el or-
todoncista, ya que puede tener diferentesactitudes
en cuanto a la cirugía ortognática, debido al mayor
o menor conocimiento de este campo. Otros no
cuentan con un equipo interdisciplinario adecuado
y en otros casos pueden haber tenido malas expe-
riencias.
El factor económico también incide, creando
en algunos casos impedimentos insalvables.
Ante todas estas situaciones, el clínico deberá
ser objetivo y tratar de proporcionarle al paciente
las alternativas posibles, desde lo ideal hasta lo
meramente paliativo, pero nunca realizar
tratamientos que puedan empeorar el caso, o que
impidan o dificulten posibles tratamientos futuros.
GrupoS
Pacientes con discrepancias esqueletales se-
veras, cuyo tratamiento exclusivamente ortodónci-
co no puede ser realizado sin provocar la aparición
de problemas adicionales como inclinaciones den-
tarias sumamente anormales, problemas en los
tejidos de soporte, deficiencias oclusales, disfun-
ción de ATM. aumento de los problemas estéticos,
etc.
Al operador con escasa experiencia se le crea
un problema para encasillar correctamente el caso
en uno u otro de estos dos últimos grupos, es decir,
tiene dificultad para contestar a la pregunta
"¿puedo o no compensar este caso?"
Para ello se debe utilizar un criterio objetivo
que permitirá resolver con claridad esta duda, ya
que existen dos herramientas excelentes para este
propósito:
- El montaje de los modelos en relación céntri-
ca
- El VTO ortodóncico
Estos procedimientos pondrán en evidencia la
factibilidad biológica de los movimientos denta-
rios necesarios para alcanzar los siguientes obje-
tivos:
- inclinaciones axiales aceptables
- relaciones dentolabiales estéticamente satis-
factorias
- una oclusión mutuamente protegida con los
cóndilos correctamente asentados en lascavidades
glenoideas
- ausencia de un deslizamiento céntrico consi-
derable
- estabilidad de los resultados
- estética facial aceptable

Introducción 17
Grupo 1
Planificación Ortodóncica
Grupo 2
Grupo 3
Planificación
Ortodóncico-Quirúrgica

Estos dos estudios rutinarios, trazarán un límite cionalizar los métodos de diagnóstico y planifi-
nítido a través de esa frontera difusa que puede cación. Esta racionalización va dirigida, por una
presentarse entre ambos grupos. parte, a evitar un enfoque excesivo en los protoco-
Cuando no se puedan alcanzar estos objetivos, los de diagnóstico y planificación en los casos
el paciente pertenece al grupo 3, para el cual la puramente ortodóncicos; y por otra, a desarrollar
indicación es únicamente el tratamiento ortodón- métodos más completos y detallados, que hacen
cico-quirúrgico. posible el estudio con precisión de los casos de
En este libro tenemos el propósito de ra- mayor complejidad.

C A P I T U L O 1
Estética facial
METODOLOGÍA PARA EL EXAMEN
FACIAL DEL PACIENTE
El diagnóstico clínico del paciente comenzará
siempre por el examen facial, que se realizará con
distinto énfasis dependiendo del tipo de paciente
que se deba evaluar.
Los pacientes del grupo 1 requieren una obser-
vación clínica dirigida más hacia el examen buco-
dental y funcional que al facial, ya que como diji-
mos, tienen su problema ubicado en la región
dentoalveolar, donde pueden existir discrepancias
que se traducen en apiñamientos, desniveles, giro-
versiones, mordidas cruzadas dentoalveolares,
mordidas abiertas funcionales, dientes retenidos o
impactados, sobremordidas, protrusión o retrusión
incisiva, etc.
La repercusión en la estética facial de estas alte-
raciones ortodóncicas se focaliza en la región labial
y en las relaciones labiodentales.
Aquellos pacientes que presentan discrepancias
básales (grupos 2 y 3) tendrán alteraciones estéticas
consecuentes y por lo tanto requerirán un examen
facial muy exhaustivo.
En todos los casos, el examen facial se realiza
con el paciente de pie, estudiándolo de frente y de
perfil, en distintas posiciones estáticas y dinámicas.
Condiciones para el examen facial
La primera consideración en la metodología del
examen facial es la utilización de lo que se denomi-
na posición natural de la cabeza (PNC) y la refe-
rencia horizontal denominada "Horizontal Verda-
dera". Ambas serán indispensables tanto para la
observación clínica como para la obtención de foto-
grafías y telerradiografías (Fig. 1.2).
OBTENCIÓN DE LA POSICIÓN NATU-
RAL DE LA CABEZA (PNC)
El paciente deberá estar relajado con la mirada
hacia el horizonte (Fig. 1.3).
Fig. 1.2: El examen facial de frente y de perfil, se realiza en PNC. La utilización de líneas que dividen los tercios facia-
les permite comprobar que en ambas vistas la posición es la misma.
19

En la sala de examen resulta útil un espejo ubi-
cado a una distancia mínima de 2 metros del
paciente, pero es aconsejable siempre que sea posi-
ble, una distancia mayor. El paciente deberá estar
parado frente al espejo y mirarse a los ojos. Se
logra así una posición natural de la cabeza, que a su
vez es repetible.
Es impotante destacar que esta posición debe
ser lograda por el paciente, el operador no debe
ejercer ninguna influencia para provocar ese posi-
cionamiento dado que la PNC está influida por
múltiples factores tales como la forma de pararse,
que a su vez depende de la morfología y posición de
pies y piernas, caderas, columna vertebral, lumbar,
dorsal y cervical. También influyen en esta posición
los inputs visuales, el peso corporal, etc.
Es aconsejable que el paciente, antes de mirar
sus ojos en el espejo, realice oscilaciones de su
cabeza en sentido anteroposterior y lateral con el
objeto de lograr una mayor relajación, ya que la
tensión originada por la situación de examen clíni-
co puede provocar posiciones no habituales de la
cabeza. '
Esta PNC se deberá tener en cuenta para el
estudio de frente y de perfil. Si bien las diferencias
entre esta posición o un giro de la cabeza hacia
arriba o hacia abajo son más evidentes en el perfil,
Fig. 1.3: La PNC obtenida simulando la mirada al
horizonte permite obtener la Horizontal Verdadera
a partir de una referencia vertical.
también se producirán alteraciones en la interpre-
tación de proporciones en la posición de frente.
Obtención de la Horizontal Verdadera (HV)
Con la PNC se puede determinar la Horizontal
Verdadera. Esto requiere previamente una refe-
rencia vertical exacta, que se puede obtener
mediante una cuerda o cadena de la que pende un
peso , y en forma perpendicular a ella, se obtiene la
HV(Fig. 1.3).
Introducir este concepto de horizontal verdade-
ra puede crear alguna confusión, porque si habla-
mos desde la física o la geometría, el término "ver-
dadera" parecería un adjetivo innecesario para una
horizontal, porque ésta tiene una única posición. Si
no tiene esa posición pierde su esencia, no se pue-
de hablar de una "falsa horizontal", porque simple-
mente no sería horizontal.
Lo que en realidad sucede, es que se denomina
así para diferenciarla del Plano de Frankfort (Ver
capítulo 10). Dicho plano, utilizado en la cefalome-
tría dentoesqueletal, es un plano antropométrico,
llamado también "Horizontal de Frankfort", deno-
minación que tiene cierta lógica, porque su posi-
ción es bastante aproximada y a veces hasta coinci-

Estética facial 21
Fig. 1.4: El plano de Frankfort es un plano antropométrico utilizado para la orientación del cráneo en el espacio y con-
secuentemente, para la orientación de las telerradiografías laterales.
dente con un plano horizontal en el cráneo ubicado
en posición postural (Fig. 1.4).
Sin embargo, existen divergencias angulares
entre Frankfort y Horizontal que si bien no son en
general de gran magnitud, la sola existencia de una
mínima divergencia entre ambas, invalida al Plano
de Frankfort para su utilización en los casos en que
están en juego decisiones que pueden afectar la
estética facial de un sujeto.
En algunos casos las diferencias angulares entre
los planos mencionados son de una magnitud tal,
que provocan interpretaciones muy diferentes
acerca de la posición sagital de ciertas estructuras
del perfil y con ello, graves errores de diagnóstico.
En la figura 1.5 A puede observarse la cefalo-
metría de Ricketts de una paciente de clase III, con
la utilización del plano de Frankfort. Por las medi-
das de profundidad maxilar y facial, se interpreta
que la Clase III se debe a una mandíbula adelanta-
da.
O
Prof. maxilar:92
Prof.facial: 96,4'
Fig. 1.5 A: Cefalograma de Ricketts de una paciente con
Clase III esqueletal.

Fig. 1.5 B
En la figura 1.5 B la misma paciente orientada
en PNC. Al observar la posición sagital del tejido
blando relacionado con la posición sagital del men-
tón y del maxilar, es evidente que clínicamente la
mandíbula no se encuentra en una posición avan-
zada.
Al superponer la cefalometría en el perfil en
PNC, se observa que el plano de Frankfort resulta
con una marcada inclinación (Fig. 1.5 C).
La discrepancia de 14 grados entre la HV y el
plano de Frankfort (Fig. 1.5 D) es el origen de la
diferencia en la interpretación que observamos
entre el cefalograma y la fotografía en PNC.
Estas apreciaciones no tienen la finalidad de
desacreditar el plano de Frankfort como referencia
en la cefalometría, pero sí advertir sobre la necesi-
dad de tomar otro parámetro para los estudios de
la estética facial, sobre todo cuando éstos conducen
a decisiones quirúrgicas.
Fig. 1.5 C Fig. 1.5 D

Estética facial 23
A continuación describiremos los procedimien-
tos destinados a realizar el examen clínico, fotográ-
fico y radiográfico de los pacientes que presentan
problemas de estética facial relacionados a la posi-
ción, forma y tamaño de los maxilares.
Es imprescindible que todos ellos sean realiza-
dos en posición natural de la cabeza (PNC).
Procedimientos utilizados para el exa-
men facial:
• Examen facial clínico.
• Fotografías de frente, de perfil y sectoriza-
das.
Son útiles para complementar el estudio clínico
y fotográfico:
• Telerradiografía lateral.
• Telerradiografía frontal.
• Radiografía panorámica.
El examen facial debe hacerse con un criterio
tridimensional, es decir, observando la cara desde
diversos ángulos.
Las fotografías, no nos dan muchos detalles por
ser bi-dimensionales, pero son auxiliares muy útiles
cuando deseamos obtener algunas mediciones o
para confirmar ciertos datos mediante el procesa-
mientos de ellas con software, como se verá mas
adelante al referirnos al estudio fotográfico.
Al examen de frente y de perfil ya mencionado
agregaremos la palpación, con el objeto de analizar
la consistencia y el espesor de los tejidos blandos.
El habla y lo gestual indudablemente son dos
factores imprescindibles del examen debido a que
ambos provocan desplazamientos de las estructuras
cutáneas que nos darán una percepción aun mayor
y más detallada de los problemas de los tejidos
blandos faciales.
Posiciones para el examen facial
• Frente musculatura en reposo.
• Frente con sonrisa.
• Frente con sonrisa forzada.
• Perfil y 3/4perfil en la mismas posiciones que
en el examen de frente.
• Axial superior - Axial inferior.
En todas las posiciones mencionadas se deben
tener en cuenta los siguientes parámetros:
• Posición natural de la cabeza.
• Mandíbula en relación céntrica.
• Arcadas dentarias relacionadas conel primer
contacto dentario.
• Musculatura facial relajada.
Definición de los puntos de referencia cutáneos
utilizados para el examen facial (Fig. 1.6)
Trichion (Tr)
Nacimiento del cabello en la línea media.
Glabela (Gl)
Punto más anterior de la región frontal.
Nasion cutáneo (NaC)
Punto más profundo de la curvaturanasofrontal.
Fig. 1.6: Puntos cutáneos utilizados en el examen facial.

Pronasal (Pn)
Punto más anterior de la pirámide nasal.
Columela (Cl)
Punto más anterior de la columela.
Subnasal (Sn)
Punto más profundo de la curvatura nasolabial.
Labio superior (L sup)
Punto más anterior del vermilion del labio superior.
Stomion superior (St sup)
Punto más inferior del labio superior.
Stomion inferior (St inf)
Punto más superior del labio inferior.
Labio inferior (L inf)
Punto más anterior del vermilion del labio inferior.
Pogonion cutáneo (PoC)
Punto más anterior del mentón cutáneo.
Mentón cutáneo (MeC)
Punto más inferior del mentón cutáneo.
Cervical (C)
Punto más profundo de la curva formada entre la
región cervical anterior y la región submaxilar.
Gnation cutáneo (GnC)
Punto localizado en la intersección de dos líneas,
una trazada desde el punto subnasal hacia abajo,
tangente al pogonion cutáneo y la otra desde el
punto cervical hacia adelante, tangente al men-
tón cutáneo.
EXAMEN FACIAL DE FRENTE
En el examen facial de frente se hacen las
siguientes observaciones:
• Contorno facial.
• Proporción ancho-altura.
• Línea media.
• Simetría.
• Niveles.
• Proporciones verticales.
• Relaciones labiodentales.
1- Contorno facial (Fig. 1.7)
Las referencias para el análisis del contorno de
la cara son, desde arriba hacia abajo:
• Perfil de los parietales.
• Arcos zigomáticos.
• Ramas ascendentes.
• Ángulos goníacos.
• Cuerpo mandibular.
• Mentón.
Fig. 1.7: Contorno facial.

Estética facial 25
Cada una de estas porciones del contorno debe
relacionarse comparativamente con sus homologas
del otro lado. En caso de alteraciones muy peque-
ñas de la simetría, algunas veces no resulta fácil su
detección visual. En esos casos, recurriremos a otras
observaciones clínicas como las posiciones axiales y
también al análisis de las fotografías y telerradio-
grafías frontales. La observación del contorno nos
da una idea de la forma general y podemos hablar
de una cara ovoide, alargada o redondeada.
2- Proporción ancho-altura
Se obtiene relacionando la distanciabicigomáti-
ca (ancho) con la distancia trichion-mentón cutá-
neo (altura). En caras normales el ancho es 30%
menor que la altura. Estas proporciones varían
según el biotipo facial del paciente y definen una
cara corta, normal o larga (Fig. 1.8).
3- Línea Media
Para estudiar la línea media la mandíbula debe
estar posicionada en RC, es decir, con los cóndilos
centrados.
La ubicación mandibular en RC, es una manio-
bra que nos aporta elementos de juicio para la
identificación de la naturaleza del desplazamiento
lateral de algunas estructuras, permitiéndonos dife-
renciar las alteraciones estructurales de las funcio-
nales (Fig. 1.13).
La línea media se determina trazando una línea
imaginaria que pasa por el centro del puente nasal
y por el centro de la parte más superior del filtrum
(Fig. 1.9).
Para identificar el primero de ellos debemos
determinar un punto equidistante de los cantos
oculares internos. Luego la observación debe diri-
girse a la posición de los siguientes puntos que en
condiciones normales deben estar ubicados en la
línea media:
Con musculatura en reposo
-Trichion
-Glabela
-Base nasal
-Dorso nasal
-Punta nasal
-Base del filtrum
AZ
Me
Fig. 1.8: Proporción ancho-altura. Fig. 1.9: Determinación de la línea media facial.

-Extremo inferior del filtrum
-Línea media labio inferior
-Línea media mentón
Con sonrisa y/o sonrisa forzada
-Línea media dentaria superior
-Línea media dentaria inferior
Como ya hemos visto, el centro de la base del
filtrum es un punto que se usa junto con el centro
de la base nasal, para trazar la línea media facial.
En la observación con sonrisa, evaluamos las
líneas medias dentarias en relación a la línea media
facial.
La línea media dentaria superior constituye fre-
cuentemente motivo de consulta, al ser un punto
sumamente importante de la estética de la sonrisa.
El paciente la observa, y cualquier desplazamiento
será detectado inmediatamente.
Fig. 1.10: Puntos mediales.
Fig. 1.11: Paciente con asimetría mandibular, con desvíos
de líneas medias.
La línea media superior se encuentra desviada hacia la
izquierda con respecto a la línea media facial. La observa-
ción oclusal corrobora este desvío, ocasionado por la pér-
dida de una pieza dentaria en dicha hemiarcada.
La línea media inferior, desviada hacia la derecha, no coin-
cide con la línea media del mentón, sino que también pre-
senta una desviación en la arcada debida a la extracción
del primer molar inferior derecho.

Estética facial 27
La evaluación de la línea media inferior serea-
liza en relación a la línea media facial y en el caso
de pacientes con asimetría mandibular se evaluará
también en relación al punto medio del mentón.
Debemos recordar que estas observaciones se
realizan con la mandíbula en posición de RC por lo
que se descarta cualquier factor funcional en una
desviación de la línea media inferior.
Este examen de las líneas medias dentarias refe-
rido a la línea media facial se complementa con un
minucioso estudio de las arcadas por oclusal (ver
estudio bucodental, Pag. 73 y Fig 2.15A y B) para
detectar posibles desviaciones de origen dentario.
Estas desviaciones que se deben frecuentemente a
la falta unilateral de piezas, pueden presentarse en
pacientes con o sin asimetría esqueletal (Fig.1.11).
4- Simetría
Respetando los mismos parámetros de posicio-
namiento (cóndilos centrados y primer contacto
dentario), el examen consiste en la observación de
la equidistancia o la falta de ella con respecto a la
línea media, de las siguientes estructuras (Fig.
1.12):
- Eminencias frontales laterales
- Ángulo externo del ojo
- Pómulos
- Pabellones auriculares
- Alas nasales
- Comisuras.
- Ángulos goníacos
- Puntos laterales del mentón
Los casos que presenten asimetrías de escasa
magnitud crean algunas dificultades para su detec-
ción. Recurriremos a las fotografías ycefalometrías
frontales con el propósito de analizar con mayor
exactitud la magnitud de la alteración, ya que sobre
ellas podemos hacer mediciones.
En las laterodesviaciones funcionales de la man-
díbula, el paciente presenta asimetría en su posi-
ción de máxima intercuspidación, y ésta desapare-
ce al llevar la mandíbula a relación céntrica (Fig.
1.13). Por ello, en esta posición, todas las asimetrí-
as que se observen obedecen a un factor etiológico
estructural, generalmente esqueletal.
Fig. 1.12: Puntos bilaterales para el estudio de la sime-
tría.
Las asimetrías se estudian de manera "ascen-
dente", siendo las más leves las que involucran la
forma del mentón solamente, siguiendo las origina-
das por asimetrías en el cuerpo y la rama de la man-
díbula, que comprometen el contorno facial lateral,
y si son marcadas, pueden llegar a desviar la comi-
sura labial.
Aumentando el grado de complejidad, encon-
tramos las asimetrías máxilo-mandibulares (involu-
cran mandíbula y maxilar superior). Éstas podrán
ser mejor evaluadas en sonrisa, con el estudio de
los planos oclusales (punto 6).
Las asimetrías más complejas comprometen
también las órbitas y el contorno craneal en diver-
sa magnitud, pudiendo ser leves, apenas percepti-
bles, o de una magnitud mayor, tratándose estos
casos generalmente de microsomías hemifaciales.
Existen también asimetrías en la forma nasal,
desviaciones del dorso y de la punta, que pueden
presentarse solas o combinadas con una asimetría
más compleja.

'
B
Fig. 1.13 A: Asimetríafacial producida por una desviaciónfuncional de la mandíbula. B: La posición de relacióncéntrica
corrige la asimetríafacial. En las fotos de boca se observa el comportamientode las líneas medias antes y después de
la expansión que logra el centradomandibular.
Es importante destacar que los pacientes asimé-
tricos generalmente presentan una posición postu-
ral de compensación de la asimetría, es decir, tien-
den a mantener centrada la posición del mentón
con una lateroinclinación de la cabeza. Esta posi-
ción enmascara la asimetría y puede en una prime-
ra observación, crear confusión acerca de la línea
media del paciente y de cuáles son las estructuras
desviadas.
Se deberá corregir la posición de la cabeza
basándonos en obtener una línea media vertical
que pase, como dijimos anteriormente, por el cen-
tro de la distancia entre ambos cantos oculares
internos y por el centro de la parte alta del filtrum
labial. Una vez corregida la línea media, se podrá
lograr una correcta interpretación de la asimetría
(Fig. 1.16).
5- Niveles (musculatura en reposo)
El estudio de los niveles es muy importante por-
que su alteración es la manifestación de asimetrías
verticales de las estructuras esqueletales. En el
punto referido a teleradiografías frontales tratare-
mos nuevamente este tema con más detalle.
Para el examen clínico de los niveles, el operador
deberá observar la posición de estructuras laterales

Estética facial 29
Fig. 1.14: Niveles en reposo. Fig. 1.15: Niveles en sonrisa.
uniéndolas mediante líneas que "traza" de manera
imaginaria.
Estas estructuras son: (Fig. 1.14)
- Arcos superciliares
- Línea interpupilar
- Pabellones auriculares
- Base nasal.
- Comisuras
- Ángulos goníacos
- Mentón
Para mayor precisión en esta observación resul-
ta muy útil disponer de fotografías donde las líneas
podrán ser trazadas con exactitud.
En pacientes simétricos estas líneas son hori-
zontales y paralelas entre sí; la alteración de ese
paralelismo es indicio de asimetría de origen verti-
cal.
Recordamos que, como en todas las asimetrías,
en la observación de los niveles se deberá partir de
obtener un plano medio sagital vertical para poder
interpretar correctamente cuáles y en qué forma se
encuentran alterados estos niveles (Fig. 1.16).
6- Niveles (en sonrisa y en sonrisa forzada)
Este estudio posibilita la observación de altera-
ciones de las porciones gingival, dentaria y labial
que no son visibles con los labios en reposo.
La utilización de la sonrisa forzada muestra con
mayor claridad la porción gingival de los sectores
posteriores y el plano oclusal, que a veces no es
posible ver con una sonrisa natural. Además,
muchos pacientes no pueden realizar una sonrisa
espontánea, probablemente debido a la circunstan-
cia de sentirse observados.
En estos casos es muy útil valemos de la sonrisa
forzada, donde observaremos (Fig. 1.15):
- Comisuras labiales derecha e izquierda
- Exposición gingival derecha e izquierda
- Plano oclusal superior e inferior
La inclinación del plano oclusal superior es un
indicativo de una asimetría del maxilar superior.
Donde el plano oclusal asciende, el maxilar tiene
un menor desarrollo vertical y por lo general, la
exposición gingival es menor a la del lado opuesto.

Fig. 1.16: Paciente con asimetría maxilomandibular. A La izquierda, postura habitual, donde la lateralización de la cabe-
za tiende a mantener el mentón centrado.
En el centro, la posición corregida verticalizando la línea media facial pone en evidencia el desvío de las estructuras facia-
les y la asimetría.
A la derecha, en sonrisa, se observa la inclinación del plano oclusal superior propia del compromiso del maxilar superior
en la asimetría.
Al observar la exposición gingivaldeberá tener-
se en cuenta el comportamiento de los labios y las
comisuras en la sonrisa, que puede estar afectado
por una desviación del mentón o por causas propias
de la motricidad labial.
Proporciones verticales
Es un estudio de las proporciones entre y dentro
de los tercios faciales.
Desde hace siglos se dividió la cara en tres ter-
cios. Artistas de todas las épocas (dibujantes, pin-
tores, escultores) utilizaban estas medidas para ela-
borar sus obras, y si bien pueden haber sufrido
algunas modificaciones producto de diferentes
parámetros de belleza que se utilizaron en distintas
etapas de la historia, puede considerarse que se
mantienen sin variantes hasta la actualidad
La cara quedaba así dividida en (Fig. 1.17):
- tercio superior: trichion-glabela
- tercio medio: glabela-punto subnasal
- tercio inferior: subnasal-mentón cutáneo
La igualdad de estos tercios es considerada
como relación vertical armónica del rostro. Sin
embargo es frecuente que en caras con buena esté-
tica, los tercios medio e inferior tengan una ligera
desproporción. Si bien es importante la proporción
existente entre los tercios, las alteraciones que pue-
den existir dentro del tercio inferior producen efec-
tos más evidentes.
Este tercio inferior se divide en 3 partes:
- Labio superior
- Espacio interlabial
- Labio inferior y mentón
Se considera normal un espacio interlabial deO
a 3 mm.
A la longitud del labio superior (Sn- St Sup) se
la relaciona con las siguientes áreas faciales (Fig.
1.18):
- Tercio medio de la cara
- Altura del labio inferior + mentón
Idealmente la longitud del labio superior debe
ser la tercera parte del tercio medio.

Estética facial 31
Fig. 1.17: Los tercios faciales de frente y perfil.
Fig. 1.18: Estudio del tercio inferior. La medida del labio superior está comprendida 3 veces en el tercio medio y 2
veces en el labio inferior y mentón.

En base a esta relación podemos definir un labio
superior corto, normal o largo. A su vez, debe ser la
mitad de la longitud del área labio inferior + men-
tón. La incidencia en la estética de una alteración
de estas proporciones es mayor cuando se estable-
ce dentro del tercio inferior, que cuando la altera-
ción se produce en la relación del labio superior
con el tercio medio.
Relaciones labiodentales
La estética de la sonrisa debe considerarse un
objetivo sumamente importante, por ello es necesa-
rio un pormenorizado estudio de los teijos cutáneos
en reposo y en la dinámica gestual. Un paciente
puede tener al final de un tratamiento ortodóncico
una perfecta relación de las bases esqueletales entre
sí y con el resto del macizo craneofacial, y una per-
fecta oclusión funcional, y a pesar de ello, puede no
tener una sonrisa agradable, con toda la influencia
negativa que ello implica.
Un objetivo importante de un tratamiento orto-
dóncico u ortodóncico-quirúrgico es armonizar la
exposición de los dientes anteriores durante el
habla y la sonrisa. Se deberá obtener el posiciona-
miento adecuado de los dientes anteriores no sólo
en los tres planos del espacio, vertical, transversal y
anteroposterior, sino también lograr una orienta-
ción del plano oclusal en sentido transversal y sagi-
tal que permita una relación estéticamente satisfac-
toria de las estructuras involucradas: dientes, labios
y encía.
En la estética de una sonrisa, un factor indiscu-
tible es la apreciación subjetiva de quien la percibe,
que tendrá influencias culturales y sociales propias.
También habrá factores que son inherentes a la
calidad de los tejidos blandos, como la forma, el
espesor y la dinámica de los labios, que son inmo-
dificables. Sin embargo, es importante parametri-
zar todos los aspectos posibles de estas relaciones
labiodentales, estáticas y dinámicas, para que del
análisis de los mismos surjan los objetivos de trata-
miento que permitan lograr como resultado la
mejor estética posible de la sonrisa.
Exposición del incisivo superior
La exposición del incisivo superior con los
labios en reposo, será de 2,5 a 4 mm, según la edad
y sexo del paciente.
Si bien tradicionalmente se establece que el
rango de normalidad en la exposición del incisivo
superior se extiende desde 1 a 5 mm. consideramos
que los valores extremos sólo serán aceptables en
escasas oportunidades.
Por lo general, en pacientes jóvenes se planifica
una exposición mayor, ya que se producirá con la
edad una disminución,porque más allá de un posi-
ble desgaste de los bordes incisales, se produce un
alargamiento del labio por pérdida de tensión de
los tejidos subcutáneos. A su vez, en los varones, se
considera nomal una exposición es más baja.
En sonrisa plena, la exposición normal oscila
entre las tres cuartas partes de la corona de los inci-
sivos, y 2 mm de exposición gingival anterior (Fig.
1.19).
Cuando la exposición es mayor a 2 mm, se deno-
mina "sonrisa gingival", y está originada por un
exceso vertical del maxilar en la parte anterior, o en
algunos casos, por un labio superior corto (Fig. 1.20).
Fig. 1.19: Exposición normal de incisivos, en reposo y sonrisa.

Estética facial 33
Fig. 1.20: Exposiciónaumentada,en reposo y sonrisa, ("sonrisa gingival")
I
Fig. 1.21: Exposición disminuida, en reposo y sonrisa.
Una exposición en sonrisa menor al 75% de la
corona de los incisivos es debida a un maxilar de
escaso desarrollo vertical (Fig. 1.21).
Por lo general, tanto el aumento como la dismi-
nución de la exposición gingival en sonrisa se co-
rresponden con un aumento o disminución en la
exposición de los incisivos en reposo.
En los sectores posteriores, la exposición en
sonrisa plena debe ser ligeramente menor a la ante-
rior. La exposición gingival aumentada en el sector
posterior se debe a un exceso vertical posterior, y
puede acompañarse o no de sonrisa gingival ante-
rior.
En casos de mordida abierta esqueletal es fre-
cuente observar que la exposición gingival está
aumentada en el sector posterior, y es normal o
menor en el sector anterior (Fig. 1.22).
Lo inverso, es decir, el aumento de exposición
gingival sólo en el sector anterior, suele acompañar
Clases II esqueletales severas (Fig. 1.23).
Fig. 1.22: Sonrisa gingival posterior.
Fig. 1.23: Sonrisa gingivalanterior.

Curvatura de la sonrisa
Otro aspecto que se evaluará en la estética de la
sonrisa de frente, es la línea que sigue los bordes
incisales de los dientes superiores y se continúa
hacia atrás con el contorno oclusal de las caras ves-
tibulares de premolares.
Esta línea se denomina también arco de la son-
risa. En condiciones ideales, debe ser paralela a la
curvatura del labio inferior durante la sonrisa; es
decir, presentar una concavidad superior que
puede ser más o menos marcada según la forma de
los labios (Fig. 1.24 A).
En la vista frontal, los bordes incisales aparecen
más bajos en los incisivos centrales, y van ascen-
diendo en laterales, caninos y premolares. Para que
este efecto se produzca, no solamente deberá exis-
tir un correcto posicionamiento vertical de cada
una de las piezas dentarias, sino que se deben ana-
lizar una serie de factores tridimensionales. Si
observamos la arcada superior desde oclusal. la
curvatura anterior debe ser lo suficientemente
marcada, con una posición adelantada de losincisi-
vos centrales, intermedia de los laterales y más pos-
terior de los caninos. Además, el plano oclusal
debe tener una inclinación normal, ascendente
hacia atrás, con un ángulo de 7 ° a 10 ° con respec-
to a la HV. Si el paciente presenta una arcada muy
plana en el sector anterior, con una distancia inter-
canina aumentada, y un plano oclusal que tiende a
ser horizontal, seguramente esta línea de la sonrisa
tendrá un aspecto más plano (Fig. 1.24 B).
Un arco de sonrisa de concavidad hacia abajo
(curvatura invertida) es generalmente consecuen-
cia de una mordida abierta y se acompaña de una
menor exposición de los incisivos superiores, de un
exceso gingival posterior, o de ambos problemas
combinados en los casos más severos (Fig. 1.24 C).
Una línea plana de la sonrisa o de concavidad
invertida, tiene un efecto negativo en la estética de
la sonrisa, dando un aspecto de envejecimiento.
Por el contrario, una sonrisa juvenil es aquella
donde no sólo hay una exposición normal de los
incisivos, sino también una adecuada curvatura.
Fig. 1.24 A: Curvatura de la sonrisanormal.
B: Línea de sonrisarecta.
C: Curvatura de sonrisa invertida.

Estética facial 35
Exposición de incisivos inferiores
En reposo labial, la exposición del incisivo infe-
rior debe ser de O mm. Su exposición en reposo
puede deberse a una extrusión de los mismos, o a
una eversión del labio inferior. Esta eversión es fre-
cuente en pacientes con escaso desarrollo mandi-
bular o del mentón (Fig. 1.25 A y B).
Corredores bucales
Es el espacio que existe entre el contorno lateral
de los primeros premolares de la arcada superior y
el borde interno de la comisura en una vista frontal
de la sonrisa plena (Fig. 1.26).
Se visualiza como un triángulo de sombra con
base en la cara vestibular de los premolares y vérti-
ce en la comisura.
Este término fue agregado al glosario dental por
los prostodoncistas al final de la década del 50.
Cuando rehabilitaban, estos clínicos querían recre-
ar una dentición natural desde el punto de vista
transversal, y observaron que la presencia de corre-
dores bucales amplios producía un efecto estético
negativo y antinatural.
Cuando una rehabilitación bucal tenía una
forma de arco del tipo triangular, se obtenía una
sonrisa "de molar a molar" que desde el punto de
vista estético era consideradaincorrecta.
Frecuentemente se lo representa con una propor-
ción entre el ancho intercomisural y la distancia entre
las caras vestibulares de ambos primeros premolares.
La dimensión del corredor bucal está íntima-
mente relacionada a la forma y el ancho de la arca-
da e influenciada además por la posición sagital del
maxilar. Además se deberán tener en cuenta las
características de los labios en la sonrisa, ya que se
encuentran variables en este aspecto referidas a la
extensión de la distancia intercomisural que influ-
yen en la estética de los corredores bucales.
Los procedimientos ortopédicos como la dis-
yunción rápida de maxilar superior, la expansión
dentoalveolar con métodos ortodóncicos, además
de procedimientos quirúrgicos de avance y expan-
sión del maxilar, logran disminuir los corredores
bucales favoreciendo la estética de la sonrisa.
Fig. 1.25 A: Exposición aumentadadel incisivoinferior
provocada por el aumentodel espacio interlabialy la
eversión del labio inferior.
Fig. 1.25 B: Perfil de la paciente que muestra la posición
retruida del mentón.
Fig. 1.26: Corredores bucales en una paciente con un
maxilar ligeramente estrecho y retruido.

EXAMEN FACIAL DE PERFIL
Igual que para el estudio frontal se deben tener en
cuenta los parámetros ya descriptos (PNC, mandíbu-
la en RC, arcadas relacionadas con el primer contac-
to dentario, labios y musculatura en reposo).
Evaluación vertical
El examen vertical del perfil es idéntico a lo des-
cripto para el examen vertical de frente, pero es más
utilizado en el perfil debido a que se realiza a partir de
la telerradiografía lateral de cabeza, que permite
obtener el trazado de las estructuras del paciente en
escala 1a 1,incluido el perfil cutáneo, y sobre este tra-
zado se hacen las mediciones.
Evaluación sagital
Aquí las observaciones clínicas son sólo estima-
ciones iniciales, todas estas medidas deberán ser rea-
lizadas sobre el perfil de fotografías o sobre el traza-
do del perfil blando de la telerradiografía lateral.
Es sumamente importante realizar este estudio
en una correcta PNC, ya que las alteraciones de dicha
Fig. 1.27: Evaluación sagital del perfil. Posición de estu-
dio.
Fig. 1.28: Importancia de la evaluación en PNC. Las medidas sagitales que toman como referencia la HV se distorsio-
nan notablemente con las rotaciones de la cabeza sobre el eje transversal.

Estética facial 37
posición distorsionan notablemente la mayoría de las
observaciones (Fig. 1.27 y 1.28).
Si bien en la bibliografía existe un gran número
de análisis cefalométricos de los tejidos blandos,
con un criterio de selección que evite la obtención
de datos redundantes, utilizaremos las siguientes
medidas para la evaluación sagital:
-Vertical de glabela
-Curvatura nasogeniana
-Vertical de Sn
-Ángulo nasolabial
-Proporción cervical-facial inferior
Vertical de Glabela
Se traza una línea perpendicular a la horizontal
verdadera desde la glabela cutánea (Fig.1.29).
Se miden las distancias desde el punto subnasal
(Sn) y desde el pogonion cutáneo (PoC) a esa línea.
Las normas son:
Sn-VertGl: 6mm+-3
PoC- Vert. Gl: Omm +-4
Estas medidas describen el contorno del perfil
total. Un perfil recto, tendrá los valores en la
norma o desviados dentro de las mismas hacia el
mismo signo, sea positivo o negativo.
Aunque estas medidas se encuentren dentro de
las normas, la desviación en un punto en sentido
contrario a la desviación del otro punto medido
significará una alteración en el perfil. Por ejemplo,
un perfil que presenta el punto Sn ubicado 9mm
por delante de la Vert. Gl y el punto PoC en -4mm,
indican un perfil de Clase II a pesar de que ambas
medidas están dentro de las normas.
Curvatura Nasogeniana
En caras normales, la curvatura nasogeniana
que corresponde al área paranasal, describe una
línea ligeramente convexa hacia delante (Fig. 1.30).
Si fuera plana, o presentara una concavidad
anterior, expresa una posición retruida del maxilar
superior.
Además de esta observación, un tercio medio
hundido se acompaña de una nariz aparentemente
larga y un reborde orbitario y contorno malar apla-
nado, como se observa en la figura 1.31.
Fig. 1.29: Vertical de glabela.
Fig. 1.30: Curvatura nasogeniana.

Fig. 1.31.A: Paciente de Clase III con una curvatura nasogeniana prácticamenteinexistentedebido a la retrusión del
maxilar superior. B: El avance del maxilar mejora el aspecto del tercio medio.
Ángulo Nasolabial
El ángulo nasolabial total está conformado por
la columela nasal y el labio superior, tomando co-
mo vértice el punto subnasal.
El valor normal para el ángulo total está entre
102° +- 8°.
El ángulo está influenciado por 2 variables, la
inclinación de la base de la nariz y la posición ante-
roposterior del labio superior, por lo que es conve-
niente analizar separadamente ambas variables y
de esta manera poder identificar cuál de ellas es la
responsable de su eventual alteración. Por ello,
dividiremos al ángulo nasolabial total en 2 partes:
una superior y otra inferior, con una línea paralela
a la Horizontal Verdadera que pasa por el punto
subnasal (Figs. 1.32 y 1.33).
Las variantes de la inclinación de la base nasal,
propias de la forma de cada nariz, pueden no tener
una significación estética, por lo que resulta difícil
hablar de normas para la parte superior del ángulo
nasolabial, cuyo promedio oscila entre los 15°y 20°.
Sí destacaremos el estudio del ángulo nasolabial
inferior, que tiene relación con la posición del labio
superior y por consiguiente, con la posición sagital
del maxilar superior y los incisivos superiores (Figs.
1.34 y 1.35).
El valor normal del ángulo nasolabial inferior es
de 85° +- 5°.
Su alteración, especialmente un aumento del
ángulo por una retrusión del maxilar y/o del grupo
incisivo superior, tiene una gravitación muy negati-
va en la estética del perfil (Fig. 1.35).
5
Fig. 1.32: Ángulo nasolabialtotal y su división en
superior e inferior.

Estética facial 39
Fig. 1.33: Un mismo valor del ángulo nasolabial total puede corresponder a pacientes con características morfológicas total-
mente dispares, que se describen acertadamente a través de las medidas de los ángulos nasolabial superior e inferior.
Fig. 1.34: Cambio favorable del ángulo nasolabial inferior en un paciente ortodóncico portador de una biprotrusión den-
taria, donde se han realizado 4 extracciones y una gran retrusión de inicisivos.

Fig. 1.35: Paciente con biprotrusión dentaria, donde la retrusión realizada durante el tratamiento ortodóncico modificó el
ángulo nasolabial inferior en forma desfavorable.
Vertical de Sn
Es una perpendicular a la Horizontal Verdade-
ra que pasa, como su nombre lo indica, por el punto
subnasal y permite analizar los componentes del
tercio inferior de la cara en sentido sagital, median-
te 3 medidas lineales.
Se evalúan: (Fig. 1.36)
-Labio superior - Vert. Sn: 2mm +-2
-Labio inferior - Vert. Sn : Omm +-2
-Poc - Vert. Sn : -2mm +-2
Igual que en el caso de las medidas de la Verti-
cal de Gl, las desviaciones dentro de las normas
deberán ser cuidadosamente analizadas, porque de
ocurrir en distinto sentido pueden alterar la armo-
nía estética del tercio inferior (Fig. 1.37).
Al estar referida exclusivamente al tercio infe-
rior de la cara, la vertical de Sn es muy utilizada
para el estudio de casos ortodóncicos y ortodónci-
co-quirúrgicos.
í> *
Fig. 1.36: Vertical de Sn.

Estética facial 41
Sus medidas involucran la descripción de
estructuras cutáneas, óseas y dentarias. Por ello
estarán influenciadas por factores que atañen a
estas tres estructuras, como son (Fig. 1.39):
- Volumen, tonicidad muscular y posiciones pos-
turales de los tejidos blandos.
- Posiciones sagitales del maxilar superior y el
mentón.
- Forma y volumen del pogonion óseo.
- La posición de rotación de la mandíbula, que
se expresará en la sínfísis proyectando en mayor
o menor grado el pogonion.
- Posiciones sagitales e inclinaciones de los inci-
sivos.
La medida del labio superior a la vertical de Sn
indica si el labio se encuentra en una posición nor-
mal, protruido o retruido. Tiene relación con la
inclinación y posición sagital del incisivo supe-
rior, con la posición sagital del maxilar superior y
con el espesor y postura del labio superior.
En la mandíbula, mediante la vertical de Sn ana-
lizamos:
- La posición sagital del labio inferior.
- La posición sagital del pogonion.
También se evaluará la forma del surco labio-
mentoniano, cuyo punto más profundo se encuen-
tra ubicado en sentido sagital aproximadamente 2
o 3 mm por detrás del pogonion.
Fig. 1.37: Valores dentro de las normas perodesviados
en sentidosopuestos pueden no corresponderse a un
balance óptimo, como en esta paciente de Clase III.
Las variaciones en las posiciones de los incisivos
que se planifiquen en el tratamiento ortodóncico
afectarán la posición sagital del labio superior e
inferior. En la posición del Po, serán muy esca-
sas las posibilidades de cambio que podrá obtener
un tratamiento ortodóncico.
También es útil para evaluar los cambios que
el crecimiento produce en el tercio inferior, sobre
todo en la posición sagital del pogonion en los
pacientes braquifaciales.
Fig. 1.38: Vertical de Sn en pacientes ortodóncicos de Clase I, II y III esqueletal.

Fig. 1.39: Factores que intervienen en la definición de la posición sagital del mentón. La diferente forma y rotación de la
mandíbula y el mentón óseo, y las disímiles características del tejido blando influyen en la proyección que logra el pogo-
nion cutáneo en el perfil.

Estética facial 43
Relación cervical-facial inferior
Evalúa la proporción que existe entre el perfil
del tercio inferior de la cara y la porción submental.
Se trazan 2 líneas, una desde Sn tangente a PoC;
y otra desde el punto cervical (C) tangente al punto
mentoniano cutáneo (MeC). La intersección de
ambas líneas determina el punto gnation cutáneo
(GnC).
Se relaciona Sn-GnC , la relación normal es 1,2
C-GnC
(Fig. 1.40)
Esta relación varía con la diferente proyección
del mentón, un mentón retruido tiende a aumentar
el valor, un mentón prognático, por el contrario, lo
disminuye (Fig. 1.41).
Pero hay que tener en cuenta que una altura
anormal del tercio inferior de la cara también ten-
drá incidencia en el resultado. Cuando está aumen-
tado, aún con una posición normal del mentón, el
resultado dará un valor mayor a 1,2. Por el contra-
rio, si el tercio inferior de la cara está disminuido,
el resultado tiende a disminuir también.
Fig. 1.40: Relación cervical-facial inferior.
Fig. 1.41: Relación cervical-facial inferior en pacientes con diferente patrón esqueletal. Ala izquierda, un paciente de
Clase I con una relación en la norma, en el centro un paciente de Clase II muestra una relación con un valor aumenta-
do, y a la derecha se observa una relación disminuida en un paciente de Clase III.

Inclinación del filtrum labial
En el perfil del paciente, también se hará la
observación del labio superior en sonrisa, especial-
mente del filtrum labial (Fig. 1.42).
Esto permite tener una apreciación clínica de la
posición sagital del maxilar y de los incisivos supe-
riores, que con labios relajados puede estar enmas-
carada por características propias de los tejidos
blandos. Por ejemplo, en pacientes de escaso desa-
rrollo vertical y sagital del maxilar, el labio superior
se presenta evertido por falta de soporte y esta
situación puede dar una apariencia normal del
ángulo nasolabial inferior cuando el paciente está
con labios en reposo.
Pero en la sonrisa se hace evidente esta retru-
sión porque a causa de la contracción provocada
por la sonrisa, el labio superior se apoya firmemen-
te en los incisivos y la parte anterior del reborde
alveolar superior.
Como consecuencia de esto, el filtrum labial
asume una inclinación muy marcada hacia atrás,
desfavoreciendo la estética de la sonrisa (Fig. 1.43).
Fig. 1.42: Inclinación normal del filtrum
labial en reposo y en sonrisa.
Fig. 1.43: Paciente de Clase III con
hipodesarrollo del maxilar superior.
La observación del perfil en sonrisa
pone en evidencia la necesidad de
un avance maxilar.

Estética facial 45
POSICIONES COMPLEMENTARIAS
Axial superior
Para esta evaluación el paciente deberá estar
ubicado en posición reclinada, de manera que per-
mita al operador observar desde la parte superior
de la cabeza, el contorno de los tercios superior y
medio (Fig. 1.44 A y 1.45 A).
Este examen pone en evidencia la existencia o
no de asimetrías frontales, malares y la posición del
dorso y la punta nasal en sentido transversal
Axial inferior
Requiere que el paciente esté en la misma posi-
ción que la descripta para el examen axial superior,
pero debe girar la cabeza hacia atrás para que el
operador pueda observar la mandíbula desde abajo
(Fig.1.44 B y 1.45 B).
Esta posición muestra con mucha claridad las
asimetrías de los pómulos, nariz (en forma y posi-
ción) y mandíbula, que muchas veces no son evi-
dentes utilizando otros ángulos de observación.
Fig. 1.44: Posiciones axial superior e inferior en una
paciente simétrica.
Fig. 1.45: Posiciones axiales en una paciente con asimetría facial leve.

AUXILIARES DEL DIAGNÓSTICO CLÍ-
NICO
Escapa al propósito de este capítulo hablar de
técnica de trazado cefalométrico y cefalometría
dentoalveolar, tema que será desarrollado en la
sección 3. Sin embargo, al realizar el estudio clínico
del paciente, las telerradiografías lateral y frontal, y
la radiografía panorámica, nos aportarán datos que
complementarán y profundizaránel diagnóstico.
Utilización de la telerradiografía lateral en el
diagnóstico clínico.
- Permite realizar el trazado del perfil blando,
donde se realizarán mediciones correspondientes al
estudio vertical y sagital del perfil. Las medidas
obtenidas son reales, porque la escala de tamaño en
la telerradiografía es prácticamente 1 a 1 con res-
pecto a la cabeza del paciente.
- Distingue en determinados puntos del perfil
(mentón, labios) la posición de las estructuras óseas
o dentarias, que puede estar enmascarada o poten-
ciada por el espesor de los tejidos blandos.
- En los casos de cierre labial con esfuerzo, nos
brinda el detalle del cambio de disposición de los
tejidos blandos entre el cierre y el reposo labial.
- Permite visualizar las vías aéreas y la posición
de la lengua, de importancia en el diagnóstico fun-
cional.
- En los casos de asimetría, el desdoblamiento
de imágenes es un elemento que ayuda aldiagnós-
tico; pero serán más útiles en este aspecto las eva-
luaciones realizadas en la telerradiografía frontal y
en la radiografía panorámica.
Utilización de la telerradiografía frontal en el
diagnóstico clínico
La telerradiografía frontal es un elemento indis-
pensable para el estudio de las asimetrías verticales
y transversales.
Además, cuando esas asimetrías son de pequeña
magnitud, pueden no ser percibidas en el examen
clínico porque asientan sobre estructuras profun-
das y en muchos casos los tegumentos enmascaran
el problema, especialmente cuando el operador no
tiene gran experiencia.
Se hace necesaria en estos casos una observa-
ción muy minuciosa con el propósito de detectar
signos mínimos que evidencien pequeñas alteracio-
nes en cualquier sentido del espacio.
Como se obtienen en RC, queda descartado el
factor funcional en cualquier laterodesviación de la
mandíbula que se observe, interpretándose así de
etiología esqueletal.
La radiografía frontal obtenida con la boca
entreabierta permite visualizar el plano oclusal
superior e inferior y evaluarlos por separado, per-
mitiendo corroborar alteraciones de los niveles que
se hubieran detectado clínicamente.
Son muy útiles los datos que aporta sobre las
líneas medias dentarias, en pacientes simétricos o
asimétricos.
También nos permite realizar mediciones de
precisión, convirtiéndose así en una indispensable
herramienta de planificaciónen los casos de cirugía
ortognática, ya que con ellos podemos determinar
los movimientos necesarios de los planos oclusales
en sentido transversal, estructuras que juegan el
papel más relevante cuando se planifica la correc-
ción con cirugía en los casos de asimetrías vertica-
les y transversales de los maxilares.
Remitimos al lector al capítulo 11. donde se
desarrolla la técnica de calco y trazado de cefalo-
metría frontal, indispensable en el diagnóstico de
las asimetrías.
Radiografía panorámica como comple-
mento del estudio de las asimetrías
Más allá de la gran utilidad de este tipo de
radiografías en el estudio dentoalveolar del pacien-
te de todas las edades, la radiografía panorámica
brinda una imagen de la anatomía del maxilar y la
mandíbula útil para complementar el diagnóstico
clínico en los casos de asimetría (Fig. 1.46).
La comparación de las estructuras óseas del lado
derecho e izquierdo y la observación del comporta-
miento de los planos oclusales aportan datos rele-
vantes en estos casos.
Resulta útil realizar mediciones de estructuras
homologas del lado derecho e izquierdo para reali-
zar comparaciones, por ejemplo:
En las ramas mandibulares, medir la altura
desde el punto gonion al centro de la escotadura
sigmoidea, o desde la escotadura antegonial a la
cara superior del cóndilo. Medidas desiguales
expresarán una diferencia en el crecimiento vertical
de la rama y/o cóndilo mandibular.

Estética facial 47
Fig. 1.46: Asimetría mandibular. La observación clínica se
corrobora en las radiografías panorámica y frontal, donde
se visualizan aspectos anatómicos que definen la asime-
tría.
En la radiografía panorámica se observa la diferencia de
altura entre una rama mandibular y otra, medida de esco-
tadura antegonial a cóndilo. La radiografía frontal comple-
menta además el estudio de las líneas medias dentarias y
esqueletales de ambos maxilares y la apreciación de los
tonques posteriores. En este caso ambas líneas medias
están centradas en su base esqueletal y se observan tor-
ques compensatorios en los sectores posteriores que
enmascaran en la oclusión la magnitud de la asimetría
esqueletal.

También se podrá medir el ancho de las ramas,
la longitud y ancho de los cuellos condíleos, obser-
var el tamaño de los cóndilos, comparar la anatomía
de los mismos, el espaciointerarticular.
Muchas asimetrías se limitan a una diferencia
anatómica de los cóndilos, por hiperdesarrollo de
uno de ellos, o hipodesarrollo o reabsorción en
otros casos.
En el cuerpo mandibular, se podrá tomar la
medida desde el centro del borde inferior del men-
tón a ambos puntos goníacos, y evaluar la altura del
cuerpo en los sectores laterales de uno y otro lado,
a la altura de premolares y molares.
En el mentón, se observarán las eminencias
mentonianas laterales derecha e izquierda en el
contorno del borde inferior del mentón. No es
extraño encontrar asimetrías esqueletales del men-
tón, solas o combinadas con otros componentes
esqueletales asimétricos.
Las asimetrías maxilomandibulares muestran
diferencias en los planos oclusales.y la asimetría de
la mandíbula se acompaña también de un creci-
miento vertical asimétrico del maxilar superior que
se pone de manifiestoen la radiografía panorámica.
LA FOTOGRAFÍA EN ORTODONCIA
El uso de la fotografía es especialmente impor-
tante en la práctica clínica. No sólo es uno de los
elementos auxiliaresque intervienen en laelabora-
ción de un correcto diagnóstico, sino que además
permite monitorear la evolución del tratamiento y,
una vez finalizado, controlar la estabilidad de los
resultados, registrando posibles cambios en las
posiciones dentarias que pueden producirse como
consecuencia de una falta de estabilidad o por la
natural evolución con el tiempo del aparato esto-
matognático.
Más allá de estos fines clínicos, los registros
fotográficos son indispensables para la documenta-
ción legal del caso y para la creación de material
utilizado en publicaciones científicas o con fines
didácticos.
Es necesario contar con un equipamiento y
entrenamiento adecuados, que permitan imple-
mentar una rutina de baja complejidad, que no
requiera la destreza de un profesional en la mate-
ria.
La cámara
En la actualidad existen un sinnúmero de cáma-
ras aptas para el trabajo en ortodoncia. Las digita-
les presentan una serie de ventajas en relación a las
cámaras convencionales, que por otra parte están
prácticamente en desuso. Estas ventajas se pueden
resumir en:
• Las fotos pueden visualizarseen elmomento.
Esto permite eliminar las incorrectas y repe-
tir la toma sin tener que esperar alrevelado.
• Se pueden hacer infinidad de copias sin pér-
dida de calidad de la imagen original.
• Amplísima capacidad de almacenamiento
(esto depende de la tarjeta de memoriaadi-
cionada).
• La imagen digital es rápidamente llevada a la
computadora para ser utilizada enaplicacio-
nes informáticas, fichaje de pacientes, pro-
gramas de cefalometrías o interconsultas,
procesadores de texto, e-mail. etc.
• Permiten utilizar algún programa de retoque
fotográfico posibilitando la mejora de la cali-
dad de la imagen en los aspectos de brillo,
color, enfoque, contraste, ampliación, reduc-
ción, etc, pero cabe destacar en este punto
que esta edición de la fotografía no debe
prestarse al fraude.
• La fotografía digital es inalterable con el
tiempo ya que el formatodigital se basa en el
almacenamiento de la imagen mediante
pixeles que se mantendrán inmutables a lo
largo del tiempo.
• Las cámaras pueden grabar además peque-
ños clips de vídeo.
• Economía debida al bajo gasto en consumi-
bles (películas de fotografía, revelado) y aho-
rro de tiempo del profesional.
Funcionamiento de la cámara digital
El elemento principal común a todas estas
cámaras es un chip semiconductor sensible a la luz
llamado CCD (Charge Coupled Device dispositivo
de carga acoplada) o CMOS (Complementary
Metal Oxide Semiconductor). La película es susti-
tuida por este dispositivo sensor que después de fil-
trar los colores transforma la luz en una señal eléc-
trica y la almacena en la memoria de la cámara.

Estética facial 49
Cuantos más valores sea capaz de recibir este sen-
sor mejor será la calidad de las fotografías obteni-
das con la cámara.
El funcionamiento de una cámara de estas
características se basa en el siguiente proceso:
• Se activa la cámara, se ajusta el dispositivo
de resolución, el flash y los demás paráme-
tros. Se enfoca el objeto a fotografiar y se
pulsa el botón disparador
• La luz reflejada por el objeto entra a través
de la lente de la cámara.
• La luz incide sobre el sensor que contiene
múltiples elementos sensibles a la luz y la
descompone en rojo, verde y azul. La canti-
dad de luz reflejada se convierte en una señal
eléctrica analógica y se transfiere a la elec-
trónica de la cámara.
• Mediante el software interno de la cámara la
imagen obtenida se comprime y se almacena
sobre la memoria de tipo flash, PCMCIA,
disco duro o disquete.
• Por último, al conectar la cámara a la PC,
pueden transferirse las imágenes.
Elementos auxiliares
permitan visualizar mejor el campo a fotografiar
(Fig. 1.47 y 1.48). Existen para tal fin separadores
de tejidos blandos con diferentes formas y funcio-
nes, espejos, fondos de diversos colores que desta-
quen el objeto fotografiado. Para las tomas extrao-
rales, se puede recurrir a elementos accesorios que
sirven como referencias horizontales y verticales.
El más común es el uso de un hilo con una ploma-
da que constituye una referencia exacta de la verti-
cal, a partir de la cual se podrán determinar líneas
paralelas o perpendiculares a ella, de acuerdo al
estudio que se deba realizar.
Conjuntamente con la cámara fotográfica es
necesario utilizar algunos elementos auxiliares que
Fig. 1.47: Espejos bucales utilizados para la tomas late-
rales de boca (A y B) y para las fotos oclusales (C).
Fig. 1.48: Separadores de tejidos blandos. A: Para labios y carrillos, en las tomas de frente y laterales. B: Retractores
labiales para fotografíasoclusales.

Fig. 1.49: Serie básica de fotografías para ortodoncia.

Estética facial 51
Tipo de fotografías
La serie básica de fotografías está compuesta por
8 tomas: 3 extraorales y 5 intraorales (Fig. 1.49).
Serie básica:
Extrabucales:
• fotografía de la cara de frente en reposo,
• de frente en sonrisa
• del perfil derecho en reposo.
Intrabucales:
• frente, lateral derecha, lateral izquierda,
todas con dientes en contacto
• oclusal superior y oclusal inferior.
Existen además otras fotografías adicionales
que serán utilizadas en casos donde es necesario
realizar un estudio más profundo del paciente.
Éstas son:
Extrabucales:
• En pacientes con cierre bucal forzado, las
fotografías de frente y perfil se toman con
labios en reposo y en contacto (Fig. 1.50).
• En pacientes quirúrgicos, se toman además
fotografías de perfil en sonrisa y toda la serie
de tres cuartos de perfil, es decir con labios
en contacto, en reposo y en sonrisa (ver fig.
20.25, capítulo 20). El perfil en sonrisa puede
brindar información acerca de posibles retru-
siones del maxilar superior en casos de Clase
III, que no se manifiestan tan claramente con
labios en reposo (ver Fig. 1.43).
• Se debe registrar también la exposición del
incisivo superior, para lo cual se realiza una
toma con boca ligeramente entreabierta en
los casos en que el espacio interlabial es insu-
ficiente para poder visualizar dicha exposi-
ción (Fig. 1.55).
• En casos de asimetría: ambos perfiles, en
reposo y sonrisa; y toma axial superior e infe-
rior (ver Fig. 1.45).
Intrabucales:
• Imagen lateral o frontal inferior del overjet
(Fig. 1.52).
• De frente con boca entreabierta en los casos
de sobre mordida profunda para visualizarla
curva de Spee (Fig. 1.53).
• Laterales y overjet en RC, cuando exista una
diferencia clínica apreciable con la MIC (Fig.
1.54).
Fig. 1.50: Paciente con espacio interlabial aumentado: en la toma de frente, se registra con labios en contacto y en
reposo.

Fig. 1.51: Perfil de la paciente de la figura 1.50, también con cierre forzado y en reposo.
Fig. 1.52: Toma del overjet frontal y lateral.
Fig. 1.53: Paciente con sobremordida: Frente con boca cerrada y entreabierta.
"* "*-•' 'I'/í ' H , '' í
Fig. 1.54: Fotografías en RC y MIC, en un paciente con diferencias apreciables entre ambas posiciones.

Estética facial 53
Fig. 1.55: Para registrar la exposicióndel insicivo supe-
rior, resulta útil una toma con boca entreabierta.
Condiciones para las fotografías
Para todas las fotografías son importantes la
posición del paciente y del operador, este último
por la relación que tiene en la incidencia de la toma
la posición que guarda la cámara fotográfica en
relación al campo a fotografiar.
Alteraciones en alguna de ellas pueden inducir
a errores de interpretación y diagnóstico.
Tomas extraorales. Posición del pacien-
te y del operador.
Para la toma extraoral, la cabeza debe orientar-
se en posición natural y sin rotaciones en los tres
sentidos del espacio (ver Pag. 20, Fig. 1.3).
Para la fotografías de frente la cabeza debe posi-
cionarse con el plano bipupilar paralelo al piso y el
pelo recogido detrás de las orejas para poder con-
firmar que se observa la misma cantidad de hemi-
facie derecha e izquierda y sin inclinaciones hacia
arriba o hacia abajo (Fig. 1.57).
El operador debe ubicarse con la cámara per-
pendicular a la cara del paciente y a la altura de un
punto medio de la cabeza (Fig. 1.56 A).
Encuadre: 2 o 3 cm por fuera de las orejas y por
encima de la cabeza y unos 5 cm por debajo del
mentón, registrando hasta la base del cuello (Fig.
1.56 B).
Las fotografías de frente con boca entreabierta
y con sonrisa plena se toman en las mismas condi-
ciones.
Para las fotografías laterales, el perfil que se
registra habitualmente es el derecho, el izquierdo
puede utilizarse en casos de pacientes con severas
asimetrías. La cabeza debe estar en posición relaja-
Fig. 1.56: Fotografíade frente: Posición del operador y encuadre de la toma.

Fig. 1.57: Errores en la orientación de la cabeza para la toma frontal. A: Rotación que se manifiestaen la diferente
posición de las orejas. B: Lateroinclinación,donde el plano bipupilar pierde el paralelismocon el piso.
Fig. 1.58: Errores de la orientación de la cabeza para la toma lateral.A: Giro sobre el eje vertical. B y C: Giro sobre el
eje transversal.
da con la mirada fija en un punto lejano del hori-
zonte. Es fundamental para esta toma que la cabe-
za no tenga rotaciones a lo largo de un eje trans-
versal, es decir, que el paciente no esté mirando
hacia abajo o hacia arriba porque podría inducir a
errores en la valoración sagital del caso (Fig. 1.58).
Las posiciones de 3/4 perfil son posiciones inter-
medias de la cabeza del paciente entre la toma de
frente y la del perfil.
En todas las posiciones, cuando no haya con-
tacto labial en reposo, se realizarán dos tomas: con
labios en reposo y en contacto (esta imagen puede
ser útil para realizar morphings fotográficos ya que
estos softwares no trabajan bien cuando existe
espacio interlabial).
Para las fotografías axiales el paciente debe
estar reclinado en el sillón y el operador se ubica:
- por detrás del paciente con el lente por encima
de la cabeza para la toma axial superior
- por delante del paciente, con el lente por
debajo del mentón para la toma axial inferior (en
este caso el cuello del paciente deberá estar en
hiperextensión).

Estética facial 55
Tomas intraorales. Posición del pacien-
te y del operador.
Para las fotografías intraorales, el paciente se
reclina en el sillón dental y el operador se ubica
hacia la derecha o hacia la izquierda y, con ayuda
de su asistente, posiciona la cabeza para facilitar la
toma. Es necesaria la utilización de separadores de
tejidos blandos y espejos.
Para la fotografía de frente, el lente de la cáma-
ra se ubica paralelo al plano oclusal y de frente a
ambas arcadas de manera de representar la bisec-
triz del ángulo formado por la dirección general de
los procesos alveolares. De esta manera, el reborde
alveolar derecho se mostrará en la misma medida
que el izquierdo.
En la imagen, el plano oclusal debe dividir a la
fotografía en 2 partes iguales, una superior y otra
inferior, debe ser paralelo al borde inferior de la
fotografía y la línea media dentaria en la imagen
debe reflejar la misma desviación que presenta el
paciente en el examen de modelos.
El encuadre de la imagen en sentido lateral
debe permitir visualizar totalmente hasta el último
molar derecho e izquierdo y en sentido vertical,
hasta el fondo de surco superior e inferior.
Para las fotografías laterales, el lente de la
cámara debe estar a la altura del plano oclusal y la
incidencia debe ser lo más perpendicular posible a
la zona de premolares (Fig. 1.59). El plano oclusal
debe dividir la imagen en dos mitades iguales y
debe quedar ubicado paralelo al borde inferior de
la fotografía.
Un encuadre correcto requiere: en la parte ante-
rior, una distancia de aproximadamente 5 mm de la
cara vestibular de los incisivos al borde de la foto,
en la zona posterior debe registrar la clase molar.
En sentido vertical, debe abarcar hasta el fondo de
los surcos vestibulares superior e inferior.
En las fotografías de frente y laterales deben
utilizarse separadores como se muestra en la figura
1.48 y se pueden visualizar en boca en la serie de la
figura 1.49.
Para las fotografías oclusales, la incidencia de la
toma debe aproximarse lo máximo posible a la per-
pendicularidad con el plano oclusal y para lograrlo
es necesario utilizarespejos y separadores de tejidos.
El campo deberá comprender desde 2 o 3 mm
por delante de los incisivos hasta vestibular y distal
de los últimos molares embandados.
B
Fig. 1.59: Fotografía lateral de boca.
A: Incidencia correcta.
B: Una incidencia anterior varía la percepción de la rela-
ción interdentaria.
En las imágenes del overjet, ya sea fotografiado
de perfil o desde abajo, obtenemos información
acerca de la funcionalidadde la guía anterior.
En caso de incluir fotografías de los modelos
montados en articulador, éstas serán de similares
características a las intraorales.

CAPITULO 2
Examen bucodental
Comprende dos aspectosprincipales:
• Examen clínico
• Exámenes complementarios (radiografías,
modelos y fotografías intraorales)
Ambos están íntimamente relacionados porque
un completo examen clínico no puede prescindir de
los datos aportados por los diferentes tipos de
radiografías.
Los modelos, por su parte, complementan y
amplían este examen.
EXAMEN CLÍNICO
Se consideran tres áreas:
1.Examen de los tejidos blandos.
2. Examen periodontal.
3. Examen de la dentición.
Antes de iniciar el estudio del problema orto-
dóncico, el examen clínico deberá dirigirse a valo-
rar la salud de los tejidos duros y blandos.
No es propósito de este libro desarrollar los
innumerables temas referidos a las patologías en
estas tres áreas.
En los casos en que se detecten problemas pato-
lógicos de etiología local o general, éstos deberán
ser controlados antes del inicio del tratamiento por
los especialistas en las distintas disciplinasinvolu-
cradas.
Sólo nos referiremos en este capítulo a los
aspectos que tienen relación con la etiología del
problema ortodóncico.
Tejidos blandos
Labios
En este examen se evalúa el grado de flaccidez o
tensión, es decir, el tonismo del músculo orbicular de
los labios, su espesor, humedad o sequedad, color,
elasticidad, existencia de cicatrices o bridas yfisuras.
Mucosa bucal
Se examina para detectar modificaciones de
forma y volumen localizados, que pueden tener
relación con dientes retenidos o malposicionados.
Las sobremordidas profundas pueden provocar
impresiones o ulceraciones de los dientes inferio-
res en la mucosa palatina.
Un estudio profundo del espacio oro-faríngeo,
que comprenderá amígdalas, paladar blando y
úvula, deberá hacerse en casos de pacientes respi-
radores bucales o con trastornos funcionales en la
fonación y deglución. Este examen deberá estar a
Fig. 2.1. Diastemas producidos por frenillos con inserción
en la papila interincisiva.
A. Entre incisivos centrales superiores.
B. Entre incisivos centrales inferiores.
57

cargo del otorrinolaringólogo, y aportará datos de
valor para los tratamientos que sean necesarios, en
el área de la fonoaudiología o la ortodoncia.
Frenillos
El frenillo labial superior puede provocar un
diastema interincisivo cuando su inserción en la
papila incisiva es a nivel palatino (Fig. 2.1).
Los frenillos vestibulares inferiores tienen a
veces inserciones que traccionan la encía libre y la
adherida provocando retraccionesgingivales.
Estos casos requieren una intervención precoz
con cirugía periodontal para evitar lesiones muco-
gingivales mayores.
El frenillo lingual, cuando su inserción llega a la
punta de la lengua, limita sus movimientos. Estos
pacientes suelen presentar una lengua baja, disla-
lias y falta de estímulo en el maxilar superior.
Lengua
Debe considerarse su volumen, su forma, color,
posición y motilidad.
El diagnóstico de macroglosia, requiere un exa-
men más profundo que la sola observación de su
tamaño, porque deberá relacionar la posición y
motilidad de la lengua dentro de su continente
alvéolo dentario.
Indudablemente el aspecto más importante del
estudio clínico de la lengua es el funcional. Nos
referiremos a él en el capítulo 3.
Encías
Este tema será desarrollado a continuación en el
tópico examen periodontal.
Examen periodontal
La práctica de la Ortodoncia estuvo dirigida
durante años al tratamiento de pacientes en perío-
do de crecimiento o en sus estadios finales, por lo
que el especialista estaba habituado a trabajar en
un campo periodontalmente sano o con tejidos con
gran capacidad de regeneración.
En la actualidad, el número de pacientes adultos
ha mostrado un gran aumento. Hoy, el adulto soli-
cita el tratamiento ortodóncico por razones estéti-
cas que van desde pequeñas malformacionesden-
tarias hasta el tratamiento ortodóncico-quirúrgico,
por alteraciones funcionales más complejas con
compromiso de la dinámica mandibular,alteracio-
nes de las ATM o por indicación de otros especia-
listas para preparaciones pre-protéticas, etc.
Estos pacientes, con cierta frecuencia son porta-
dores de cuadros periodontales activos o tienen
alguna experiencia periodontal que modifica, con-
diciona y a veces impide la instalación de la apara-
tología ortodóncica.
Fig. 2.2: Gingivitis por mala higiene. Se observan las diferentes características (coloración, tamaño, textura,presencia
de placa, etc.) con respecto a encías sanas.

Examen bucodental 59
El tratamiento de ortodoncia tiene como carac-
terística principal el ser prolongado, lo que nos
obliga a mantener una constante atención sobre
este tipo de alteraciones.
Si bien el tratamiento en sí no aumenta la pre-
disposición para que se instale un cuadro periodon-
tal, algunos tipos de movimientosdentarios pueden
transformar la placa supragingivalen subgingivaly
esto puede causar una pérdida de inserción.
En ausencia de inflamación, las fuerzas orto-
dóncicas mantenidas dentro de límites fisiológicos
no inducen a una pérdida de inserción,pero ésta sí
podrá aparecer cuando exista un cuadro inflamato-
rio previo, aunque las fuerzas estén aplicadas den-
tro de rangos correctos.
Todo esto nos lleva a comprender que no podre-
mos colocar aparatos de ortodoncia en pacientes
con problemas periodontales activos.Toda terapia
mecánica sólo podrá ser iniciada cuando se ha eli-
minado la inflamación y logrado un alto grado de
higiene.
No es nuestro propósito profundizar en el diag-
nóstico periodontal y menos aún en la planificación
de estos tratamientos, ya que eso corresponde al
especialista; pero el ortodoncista debe saber anali-
zar las condiciones periodontales del paciente y
realizar un diagnóstico correcto que le permita
conocer si está ante un paciente sano o con un com-
promiso leve o si por el contrario éste padece una
patología periodontal más severa.
Ante la presencia de un problema periodontal
siempre se estima pertinente recurrir a la colabo-
ración de un periodoncista.
En el examen periodontal consideraremos:
a) Examen clínico
b) Examenradiográfico
c) Examen de laboratorio
a) Examen clínico periodontal
Comprende los siguientes aspectos:
• Evaluación de la higiene oral
• Profundidad de sondaje
• Nivel de inserción
Fig. 2.3: La profundidaddel surco aumenta por hipertro-
fia gingival o pérdida de inserción.
• Inserción de frenillos
• Evaluación de la movilidad dentaria
• Evaluación del sangrado
• Presencia de exudadoinflamatorio
Evaluación de la higiene oral
Cambios en la coloración así como en la textura
de la encía, la presencia de tártaro supra o sub-
gingival o depósitos de materia alba son fácil-
mente detectables clínicamente y orientan al
operador sobre los hábitos de higiene del
paciente (Fig. 2.2).
Otras veces, para poner de manifiestola presen-
cia de placa, se puede recurrir a soluciones reve-
ladoras como la fucsina o tinturas a base de fluo-
resceína, expuestas a la luzultravioleta.
Para el registro de la cantidad de placa bacteria-
na, se utilizan diferentes índices, como el de
O'Leary.

Estos registros tienen un gran valor diagnóstico
porque nos permiten evaluar los hábitos de
higiene de cada paciente, así como seleccionar
la metodología preventiva más adecuada para
eliminar la placa bacteriana y mantener el esta-
do de salud.
Profundidad de sondaje:
El aumento de la profundidad del surco gingi-
val, que origina la bolsa, puede ser causado por
hipertrofia gingival o por pérdida de inserción
(Fig.2.3).
Introduciendo una sonda milimetrada en el surco
gingival o bolsa periodontal se mide la distancia
desde el margen libre de la encía hasta donde
penetra el extremo de la sonda (Fig. 2.4 A).
Se habla de profundidad de sondaje y no de pro-
fundidad de bolsa ya que cuando los tejidos
están inflamados no ofrecen resistencia a la
sonda y ésta puede atravesar el fondo de la
bolsa. La profundidad real de ésta sólo puede
medirse por medio de un corte histológico.
Los resultados de las mediciones de profundi-
dad de sondaje sólo en raras situaciones (cuan-
do el margen libre de la encía coincide con el
límite amelocementario) dan información apro-
piada referente a la extensión de la pérdida de
inserción. Factores que pueden producir errores
en el sondaje:
- grosor de la sonda (sondas muy agudas sonmás
penetrantes),
- mala ubicación de la sonda debido a rasgos ana-
tómicos (aquellos dientes como los incisivos
ofrecen menos dificultad que otros),
- grado de infiltración celular (la sonda penetra
más en zonas de mayor inflamación),
- presión aplicada al instrumento durante el son-
deo. La presión indicada es de 20 gr. lo que lógi-
camente exige un cierto grado de entrenamien-
to. Para obviar esto, actualmente se encuentran
en el mercado sondas que al llegar a la presión
adecuada para la medición, avisan al operador
mediante un sonido.
- Nivel de inserción:
Según Lindhe los niveles de inserción pueden
ser evaluados mediante la sonda graduada y ex-
presados como la distancia en milímetros desde
el límite cementoadamantino hasta el fondo de
la bolsa gingival (Fig. 2.4 B).
Se registra la distancia mayor para cada superfi-
cie dentaria y se la incluye en la ficha periodon-
tal.
Este método de diagnóstico es muy importante
y proporciona datos acerca de la historia de la
lesión o evolución de la enfermedad.
Fig. 2.4. A: Profundidad de sondaje: Se mide desde el
margen libre de la encía hasta donde penetra el extremo
de la sonda.
Fig. 2.4 B: Nivel de inserción. Distancia entre el límite
cemento adamantino y el fondo de la bolsa gingival.

Examen bucodental 61
Inserción de frenillos:
La tracción de los labios y la separación de las
mejillas, permiten observar la actividad de los
frenillos labiales y vestibulares sobre la encía
libre, que en algunos casos puede provocar su
separación, abriendo el surco gingival.
La sola presencia de isquemia delata una hiper-
actividad muscular o una inserción alta que afec-
tará la integridad del periodonto vestibular.
Se observa esto con cierta frecuencia en el freni-
llo labial inferior, que puede provocar exposi-
ción radicular en algún incisivo. Otras veces el
frenillo lingual tracciona la encía por encima de
las apófisis geni, provocando isquemia y separa-
ción entre la encía libre y la superficie dentaria.
Estas maniobras, en algunos casos determinan la
necesidad de realizar una cirugía mucogingival.
Evaluación de la movilidad dentaria:
La pérdida continua de tejidos de sostén en la
enfermedad periodontal progresiva puede pro-
vocar un aumento en la movilidad dentaria.
Clinicamente, esta movilidad puede clasificarse
de la siguiente manera:
Grado O movilidad fisiológica,
Grado 1 movilidad en sentido vestibulolin-
gual,
Grado 2 movilidad en sentido vestibulolin-
gual y mesiodistal,
Grado 3 se suma a las anteriores la intrusión
Evaluación del sangrado:
Nos permite determinar siuna bolsa es activa o no.
Se introduce tres veces una sonda en el interior
de la bolsa. Con esta maniobra, se provocará el
sangrado de las bolsas activas.
Otra técnica utilizada es el paso repetido (tres
veces) de un palillo interdentario a través del
espacio proximal.
Presencia de exudado:
El exudado purulento está presente en la enfer-
medad periodontal activa y se detecta mediante
la presión digital sobre la superficie gingival.
Este signo y el del sangrado son los que mejor
reflejan la presencia de enfermedad periodontal
activa.
b) Examen radiográfico periodontal
El examen radiográfico es complementario al
estudio clínico. Nos informa sobre el nivel de la
cresta marginal, hueso interdentario, septum inter-
radicular, presencia de defectos óseos, compromiso
de la enfermedad, tipo y grado de ésta.
Esta información se obtiene mediante un set de
radiografías periapicales y bite wing. La radiografía
panorámica no es de utilidad porque no da detalles
precisos y está sujeta a distorsiones mayores.
1. Aplicaciones:
Las radiografías son muy útiles para determinar:
• el nivel óseo;
• tipo de pérdida ósea: horizontal y vertical,
localizada o generalizada;
• caries, cálculos, obturaciones desbordantes o
restauraciones protésicas con falta de ajuste;
• número y forma de las raíces;
• lesiones de furcación.
Actualmente, para ver el hueso se utiliza un
nuevo método: radiografías por sustracción digital
computarizada, que permiten ver una lesión antes
de que se haya perdido el 5% del material mineral.
2. Limitaciones de las radiografías en periodoncia:
• no permiten diferenciar una gingivitis de una
periodontitis;
• no son de ayuda para el diagnóstico precoz de
la enfermedad periodontal;
• las lesiones sólo se visualizan en la radiografía
cuando ya se ha perdido 40% del mineral del
hueso;
• en el 60% de los casos se pierden 4 mm de in-
serción antes de que esa pérdida aparezca en las
radiografías;

Fig. 2.5: Paciente con enfermedad periodontal
Fig. 2.6: La radiografía panorámica permite sólo una evaluación superficial del estado periodontal. Con las tomas peria-
picales se obtiene una mejor definición del problema.

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