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• La toxicología se define como el estudio de los
  efectos adversos a los xenobiótico.
• El termino xenobiótico del griego, xeno
  (extraño) biotico (vida) significa compuesto
  extraño para la vida o para los seres vivos.
• La toxicología es la rama de las ciencias
  médicas que estudia los tóxicos o venenos y
  sus efectos en el organismo (del griego,
  toxicon, venoso; logos, estudio, tratado).
• Tóxico es toda sustancia que al estar en
  contacto con el organismo por cualquier vía, y
  mediante mecanismos químicos o
  fisicoquímicos, produce alteraciones orgánicas
  o funcionales incompatibles con la salud o la
  vida.
• En general, todo fármaco es potencialmente
  tóxico, por lo regular por sobredosis.

• Veneno son sustancias que en cualquier
  dosis siempre causan alteración en la salud.

• En la práctica ambas expresiones se
  emplean como sinónimos.
• Es la aplicación de los
  conocimientos de la ciencia que
  se ocupa de la identificación y del
  estudio de los efectos adversos y
  de las consecuencias de la
  administración de las drogas,
  para resolver los problemas de la
  administración de justicia (penal,
  laboral, sanitaria fiscal, comercial
  o civil) plantea.
 

• 1. TOXICOLOGÍA CELULAR Y MOLECULAR. Estudia a nivel celular y
  molecular los mecanismos por los cuales los tóxicos causan sus
  efectos adversos.

• 2. TOXICOLOGÍA DESCRIPTIVA. Se refiere a las pruebas de
  toxicidad que se llevan a cabo en animales de experimentación.

• 3. TOXICOLOGÍA REGULADORA. Con base en la información que
  las dos áreas proporcionan, la toxicología reguladora tiene la
  función de advertir acerca de los riesgos y la concentración del
  medio ambiente y la industria.
• 4. TOXICOLOGÍA DEL DESARROLLO. Analiza los efectos de los
  tóxicos durante el desarrollo de los individuos y después de
  nacidos hasta la pubertad.

• 5. TOXICOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN. Se concreta a considerar
  los efectos de agentes físicos o químicos sobre los aparatos de
  reproducción de ambos sexos.

• 6. TOXICOLOGÍA CLÍNICA. Analiza las enfermedades resultantes de
  los efectos de los tóxicos.

• 7. TOXICOLOGÍA FORENSE. Es una combinación de la química
  analítica y principios toxicológicos básicos. Considera los aspectos
  medico forenses de la acción de los tóxicos sobre los seres vivos
  humanos y animales.
•   La toxicología se remonta a los primeros
    seres humanos, quienes utilizaron venenos
    de animales y extractos de planta para
    cazar, para la guerra y para asesinar.

•   Es seguro suponer que los seres humanos
    prehistóricos clasificaron algunas plantas y
    animales como peligrosos, y otros como
    seguros.

•   El Papiro de Ebers (1500 a.C.) contiene
    información referente a muchos venenos
    reconocidos, entre ellos cicuta (el veneno
    estatal de los griegos), acónito (un veneno
    chino que se colocaba en las flechas), el
    opio (usado como veneno y como
    antídoto), y metales como cobre plomo y
    antimonio.
• Aún referencias más antiguas se hacen
  en papiros egipcios que datan de 1.700
  a.C., se advierte el uso de Cannabis
  indicus y de Papaver Somniferum
  (adormidera o “planta del opio”) y aún
  se hace referencia a intoxicaciones por
  el elemento plomo.
• En la medicina hindú sobresale Veda
  (900 a.C.).
• La griega Hipócrates (400 a. C.) quienes
  ya mencionaron varios venenos en sus
  escritos, y Theofrastus (370- 286 a.C.)
  estudia los venenos vegetales.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
• Antes del siglo XVIII los venenos
  constituían un arma exclusiva de las clases
  privilegiadas.
• En Egipto, los sacerdotes eran los
  conocedores y depositarios de los venenos
• En la Grecia antigua el Estado asumió ese
  papel de depositario e hizo del
  envenenamiento una forma de ejecución.
• En Roma, los emperadores y los patricios
  contaban con los servicios de
  envenenadores profesionales, quienes
  empleaban preferentemente el arsénico.
• En la Edad Media se abre el primer
  centro que para atender a pacientes
  intoxicados, por la epidemia de
  ergotismo que se presenta al sur de
  Francia.
• En esta época la historia del veneno
  constituye en cierta forma la savia de la
  vida política y cortesana durante largas
  etapas.
• La “pócima” fue factor determinante
  en la elección y deceso de algunos
  gobernantes.
• Aparecen nombres de mujeres tan
  famosas como Madame Toffana,
  Lucrecia Borgia, Catalina de Médicis,
  etc. , su profesión de envenenadoras.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
• Los abusos obligaron a la producción de la Lex
  Cornelia, que castigaba con pena de muerte al
  autor de envenenamiento.
• Entre los compuestos estaban el acqua de
  Toffana, que contenía arsénico y cantárida, con
  la que se envenenó a los papas Pío III y
  Clemente XIV, entre otras seiscientas víctimas.
• También fueron compuestos arsenicales el
  acqua de Peruzzia y el acqua di Napoli.
• En Francia, los médicos introdujeron esta arma
  sutil.
• Entre los envenenadores famosos puede
  citarse a la marquesa de Brinvilliers, ajusticiada
  en 1679, y a la Voisin, autora del
  envenenamiento de dos mil quinientos niños e
  involucrada en un intento de envenenar a Luis
  XIV.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS

• En la ilustración, Paracelso (1492-
  1541) declaró “todas las sustancias
  son un veneno; no hay una que no lo
  sea. La diferencia entre un veneno y
  un medicamento está en la dosis
  apropiada”
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
• A partir del siglo XVIII el veneno pasó a manos
  de las restantes clases sociales, y debido a su
  difusión surgió la necesidad de descubrir la
  presencia de tóxicos en las víctimas.
• Esta circunstancia impulsó el desarrollo de la
  toxicología como ciencia.
• Su propulsor fue un médico de origen español,
  graduado en la Universidad de París, donde
  llegó a ser catedrático de medicina legal a los 32
  años de edad, y Decano de la Facultad de
  Medicina: Mateo Buenaventura Orfila (1787-
  1853)
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
• Marsh (1836). Investigación de
  arsénico.
• Proceso de Madame La Farge.
• Orfila, perito de la acusación y del
  ministerio fiscal.
• Raspail, perito de la defensa.
• Aumentó la exigencia de la
  prueba pericial
 Después de una corta enfermedad, el señor Lafarge
  murió el día 14 de Enero del 1840.
 Su joven esposa, Marie Lafarge (nacida Marie Capelle),
  fue acusada de asesinato por envenenamiento y
  encerrada en la prisión.
 Una semana después, los expertos locales fueron
  requeridos para realizar una autopsia y un test químico.
 Encontraron rastros de arsénico, con su característico
  olor a ajo, un precipitado sulfuroso amarillo, pero no
  pudieron dar respuestas concluyentes al tribunal.
 En septiembre de 1840, con la aplicación del ensayo de
  Marsh en la muerte del señor Lafarge, obtuvieron un par
  de gotas de arsénico y la señora Lafarge fue condenada a
  cadena perpetua.
 Durante el siglo XIX, el arsénico fue el veneno más
  empleado por los criminales, se podía obtener
  fácilmente a partir de los venenos para las ratas y era
  difícil de detectar porque sus síntomas se confunden con
  los de la cólera.
• James Marsh
• Químico británico (1794-1846)
  especialista en química analítica, que
  construyó en 1836 un método para
  detectar y valorar el arsénico,
  conocido con el nombre de ensayo
  de Marsh.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS

• Otros venenos son utilizados:
   – Venenos vegetales.
   – Alcaloides (morfina).
   – Glucósidos.
• 1850, Stas aísla Nicotina.
• Otto modifica la técnica de
  Stas para la extracción de
  venenos orgánicos.
• Los envenenamientos y la
  química progresan.
CLASIFICACIÓN DE LOS TÓXICOS

•    De acuerdo con su origen, los tóxicos se
     distinguen en las siguientes variedades:

1.   Vegetales, como los alcaloides del opio, la
     cocaína, la marihuana, la atropina y la
     nicotina.

2.   Minerales, como el arsénico, el plomo, el
     mercurio y el talio, entre otros.

3.   Animales, como los venenos de serpiente,
     la cantaridina, etc. En la actualidad, este
     grupo configura la toxicología.

4.   Sintéticos, como los barbitúricos,
     psicotrópicos y plaguicidas.
ORIGEN DE LOS TÓXICOS
•   De acuerdo con su estado físico:
•   Tóxicos líquido
•   Tóxicos sólido
•   Tóxicos pulverulentos
•   Tóxicos gaseosos

• De acuerdo con el órgano blanco:
• Hepatotóxicos. Adjetivo aplicado a cualquier sustancia dañina
  para el hígado.
• Nefrotóxicos. Venenoso para los riñones.
• Hematotóxicos. Relativo a la intoxicación sanguínea.
ORIGEN DE LOS TÓXICOS
De cuerdo con su composición química
• Aminas aromáticas.
  Caracteristicas. Son sustancias químicas derivadas de los
    hidrocarburos aromáticos. Se utilizan principalmente en la síntesis
    de otras sustancias.
  Las más importantes son anilina y otoluidina. La bencidina se usa en
    la manufactura de colorantes y pigmentos.
  El uso de la beta-naftilamina, dado su carcinogenicidad, se ha
    prohibido en numerosos países.
• Toxicidad
   Son compuestos muy liposolubles que se absorben a través de la
    piel.
   Tienen como targets piel, aparato respiratorio, hemoglobina y
    vejiga.
   Muchos de estos compuestos son cancerígenos para el hombre.

•   Hidrocarburos halogenados, Hidrocarburos que contienen algún
    hidrógeno de la molécula sustituido por algún átomo del grupo de
    los halógenos (flúor, cloro, bromo o yodo). Dentro de esta
    clasificación se incluyen tanto los hidrocarburos alifáticos o
    aromáticos, como el benceno y sus derivados.
De acuerdo a su mecanismo de
  acción
• Inhibidores de sulfhídrilos
• Inhibidores de la colinesterasa
• Productores de
  metahemoglobina, etc.
CLASIFICACIÓN DE LOS TÓXICOS
                Clasificación                    Tóxico
Por su origen                    Mineral
                                 Botánico
                                 Animal
                                 Sintético
Por su estado físico             Líquidos
                                 Sólidos
                                 Pulvurulentos
                                 Gaseosos
Por el órgano blanco             Hepatotóxicos
                                 Neurotóxicos
                                 Hematotóxicos
Por su composición química       Amidas aromáticas
                                 Hidrocarburos alogenados
Por su mecanismo de acción       Inhibidores de sulfhidrilo
                                 Inhibidores de colinesterasa
                                 Productores de metahemoglobinemia
ETIOLOGÍA DE LAS INTOXICACIONES

•   La forma accidental suele ser la más frecuente,
    especialmente en niños. Pueden ser
    medicamentosa, ocasionada por sobredosis
    involuntaria o por idiosincrasia ( susceptibilidad
    peculiar o personal a un fármaco, alimento o
    agente cualquiera).
•   La forma suicida  suele seguir modas según la
    época.
•   Hace medio siglo se empleó el cianuro, el
    monóxido de carbono y la estricnina.
•   Posteriormente las han remplazado los
    barbitúricos, los tranquilizantes y, en la actualidad,
    los plaguicidas.
•   La forma homicida es poco frecuente en la
    actualidad.
•   Por lo general, el envenenador aprovecha que la
    víctima se encuentra en estado de ebriedad para
    hacerle ingerir el tóxico mezclado con alimentos
    sólidos o bebidos.
ETIOLOGÍA DE LAS INTOXICACIONES
• En 1946, Takahara descubrió una intoxicación
  debida a causas genéticas hereditarias.
• Hace que sustancias que son inocuas para la
  mayoría de la población, resulten tóxicas para
  algunas personas que sufren ese trastorno
  metabólico (acatalasia)( enfermedad hereditaria
  caracterizada por la ausencia congénita de
  catalasa).
• La Toxicología Forense no se limita a las drogas
  de uso terapéutico o medicamentos, también
  substancias químicas responsables de un estado
  de intoxicación empleadas en la industria, hogar
  y agricultura o se encuentran en el ambiente a
  causa de la contaminación

La Catalasa es una enzima presente en muchos tipos de células. Su función es proteger a las
células del efecto tóxico del peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) producido en distintas
reacciones redox.
TIPOS DE INTOXICACIÓN

  • Intoxicación - Ejecución
  • Intoxicación Criminal
  • Intoxicación Voluntaria
  • Intoxicación Accidental
TIPOS DE INTOXICACIÓN

• Intoxicación para Ejecución
   – Habitualmente barbitúricos a dosis letal.
   – Se han utilizado cicuta, CNH y sus sales.
TIPOS DE INTOXICACIÓN

• Intoxicación Criminal
   – Arsénico
   – Cianuro potásico
   – Pesticidas
   – Raticidas
   – Medicamentos
       TIPOS DE
    INTOXICACIÓN
• Intoxicación Voluntaria

   – Auto lesión (Suicidio).
   – Satisfacción en el 
     curso de la 
     drogadicción.
   – Terapéutica
     (Tratamiento del
     dolor, angustia,
     ansiedad y
     depresión).
TIPOS DE INTOXICACIÓN
 Intoxicación Accidental
    Alimenticias.
    Picaduras de animales.
    Absorción Accidental.
      Gases, productos de
       droguería.
    Medicamentosas
      Auto prescripción, confusión
       en el producto, errores en
       dosis y pautas de tratamiento,
       ingestión en la infancia.
    Profesionales
CONDICIONES QUE INFLUYEN EN LAS
            INTOXICACIONES
• Dependientes del tóxico. Como la composición química, la
  dosis o la solubilidad. Ejemplo el sulfato de bario, que no es
  tóxico, mientras lo es el carbonato de bario, por ser soluble.

• Dependientes del individuo. Como la edad del paciente.
  Una excepción la constituyen el talio y la atropina, que son
  mejor tolerados por los niños que por los adultos.

• Dependientes de la administración. De acuerdo con la vía de
  introducción del tóxico, se acelera su efecto. También puede
  influir la velocidad con que se introduzca.
ACCIÓN DEL TÓXICO
    Sobre sistemas enzimáticos
    Lesiones selectivas celulares
     Sobre la membrana celular
     Bloqueo de procesos 
        endocelulares
     Sobre los organelos celulares
        Mitocondrias
        Microsomas 
        Ribosomas
        Sistema retículo endotelial
     Sobre el núcleo
   Las células son unidades funcionales con una
    organización molecular y sistemas bioquímicos.
   Con capacidad para:
1. Almacenar información genética.
2. Traducirla en síntesis de moléculas.
3. Producir energía a partir de nutrientes que le
   llegan.
4. Reproducirse pasando a su progenie toda su
   información genética.
5. Adaptabilidad a cambios en su ambiente alterando
   su metabolismo.
6. Mantiene su individualidad rodeando su contenido
   con la membrana celular, citoplásmica o
   plasmática.
COMPONENTES DE LA CÉLULA

 Protoplasma formado por citoplasma y
  núcleo.
 Núcleo: contiene la información
  genética y la maquinaria para copiarla y
  transcribirla.
 Citoplasma: se llevan a cabo las
  reacciones necesarias para la
  producción de energía.
 Cito esqueleto: proteínas que provee el
  soporte interno para las células,
  interviene en el movimiento celular y
  en su división. Consta de
  microfilamentos, filamentos
  intermedios y microtúbulo.

 Vacuolas
 Lisosomas
 Mitocondria
DESTINO DE LOS TÓXICOS EN EL
             ORGANISMO
• La mayoría de los compuestos
  químicos se ecuentran en el
  ambiente y en donde realizan
  actividades cotidianas: hogar,
  lugar de trabajo y sitios de
  recreo (Xenobióticos).
• Para que el proceso de
  intoxicación ocurra es necesario
  que penetren en el organismo e
  interactuen, nivel celular con los
  sistemas biológicos.
MEMBRANAS BIOLÓGICAS
• Independiente de la vía de entrada de los xenobióticos:
  dérmica, oral o por inhalación, las membranas son la primera
  estructura biológica con la que se encuentran.
TOXICOCINÉTICA

ETAPAS DE LA ACCIÓN TÓXICA
TOXICOCINÉTICA
•   Toxicocinética es la ciencia que estudia los cambios que
    ocurren a través del tiempo en la absorción,
    distribución, metabolismo y expresión de un tóxico
    cuando este ingresa a un organismo.
•   Los mecanismos fisiológicos que rigen la cinética de los
    tóxicos y de los fármacos son similares.
•   La farmacocinética y la toxicocinética están unidas en
    el marco cinético de las sustancias extrañas, exógenas
    (xenobiótico), que invaden al organismo.
•   Cualquier fármaco puede comportarse como un agente
    tóxico.
•   En la cinética de los fármacos se busca una misión
    benéficas.
•   Los tóxicos el resultado es el deterioro de la salud o de
    algunas funciones específicas y en muchos casos la
    muerte.
• En el estudio cinético se supone el
  organismo como un sistema de
  compartimentos, separado por
  membranas biológicas interconectadas
  entre si a través de la sangre circulante,
  por medio del cual el tóxico puede llegar al
  lugar selectivo donde se va a ejercer su
  acción.
• El transporte del tóxico en los organismos
  se realiza por intermedio de un conjunto
  de procesos fisicoquímicos, que son
  comunes a la absorción, distribución y
  excreción, su transferencia de un lugar a
  otro dependerá de un constante (K), cuya
  magnitud determinará la velocidad de la
  transferencia, así como la dirección en la
  que se realiza.
ETAPAS DE LA ACCIÓN TÓXICA
• La interacción de un tóxico con el
  organismo comienza con la fase de
  exposición.
• Las vías de ingreso al medio interno
  del organismo son: las respiratorias
  (inhalación), la tegumentaria (piel y
  mucosas) y la vía gastrointestinal.
• La cinética de un tóxico que ingresa
  al organismo se inicia con los
  procesos que regulan su absorción y
  terminan con aquéllos que permiten
  extraerlo inalterado o en forma de
  metabolismo, ya sean inactivos (no
  tóxicos) o activos (que muchas veces
  pueden resultar más tóxicos que el
  compuesto original).
ETAPAS DE LA ACCIÓN TÓXICA

• El curso que toda sustancia toxicológicamente activa
  recorre en el organismo consta de las siguientes
  etapas:
•   ABSORCIÓN
•   DISTRIBUCIÓN
•   BIOTRANSFORMACIÓN
•   ELIMINACIÓN O EXCRECIÓN
ABSORCIÓN
• La absorción es el ingreso de una sustancia a la circulación
  atravesando las membranas biológicas después podrá
  llegar hasta el medio celular (órgano, tejido, etc.).
• Para ello el producto ha de pasar las diferentes barreras
  (cutáneas, gastrointestinales, alveolares y vasculares) por
  diferentes vías.
• La ruta que sigue un xenobiótico desde el entorno de
  exposición o punto de administración al lugar de acción
  dentro de él abarca el tránsito por una serie de tejidos y
  células, todos aislados por membranas.
• La transferencia hasta el interior de un orgánulo subcelular,
  aislado por membranas, puede ser necesaria para que el
  tóxico pueda ejercer la interacción molecular con la
  macromolécula correspondiente.

1.   Difusión Pasiva
2.   Filtración
3.   Transporte Activo “Acarreadores”
4.   Pinocitosis o picnocitosis
Número de membranas encontradas por un xenobiótico
en los procesos de absorción y distribución por el organismo
MECANISMOS DE TRANSPORTE A TRAVÉS DE MEMBRANA
Los mecanismos primarios de transporte de 
   compuestos a través de las membranas 
   biológicas son 4:
1. Difusión pasiva o simple: Parece ser el primer 
    mecanismo en la entrada de tóxicos. El
    compuesto se mueve a través de las membranas
    por simple difusión y un coeficiente de reparto
    adecuado entre las fases agua/lípidos. FORMAS
    ELEMENTALES DE METALES O COMPUESTOS
    INORGÁNICOS.
2. Filtración : La filtración a través de los poros es un
    posible canal para moléculas de tamaño
    relativamente pequeño (PM 100), pero las
    moléculas grandes son excluidas. La filtración es
    considerada como importante en los mecanismos
    de eliminación más que en los de absorción.
    IONES, ALGUNOS NECESITAN TRANSPORTE
    ACTIVO.
MECANISMOS DE TRANSPORTE A TRAVÉS DE MEMBRANA
3. Transporte activo: Algunos exógenos pueden
    ser absorbidos por sistemas específicos
    (proteínas).
• Algunos sistemas de transporte no requieren
    energía con lo que son incapaces de mover
    compuestos frente a gradientes de
    concentración, solo actúan a favor de
    gradiente (difusión facilitada o mediada).
• Otros requieren energía y transportan los
    compuestos contra un gradiente de
    concentración (transporte activo). No para
    XBs. IONES UNIDOS A LIGANDOS,
    AMINOÁCIDOS, PROTEÍNAS.
• Dependerá de: Membrana celular y
    Naturaleza de los compuestos.
 4. Endocitosis: La pinocitosis y la fagocitosis son
    procesos especializados en los que las
    membranas celulares se invaginan o fluyen
    alrededor de un tóxico y lo engullen; así son
    capaces de transferirlo a su interior, sin
    atravesar estrictamente la membrana.
    COMPUESTOS UNIDOS A PARTICULAS.
• Vía Respiratoria: Constituye la vía de acceso de venenos gaseosos
  (vapores de ácido cianhídrico, monóxido de carbono, etc...) sólidos
  finamente divididos y líquidos atomizados. Los tóxicos llegan a la
  circulación sanguínea por simple difusión en el alvéolo pulmonar.
• Vía Cutánea: A través de la piel sana pueden penetrar sustancias
  cáusticas, tinturas y solventes de la grasa de la piel. Un ejemplo son
  los insecticidas organofosforados.
• Vía Parenteral: Con sus variedades; subcutánea, intramuscular y
  endovenosa. Es el caso de las flechas envenenadas, picaduras y
  mordeduras de animales ponzoñosos. Modernamente la más
  común es la administración de tóxicos de fármaco dependencia,
  como la heroína y la cocaína.
• Vía Mucosa: Comprende la conjuntiva de los párpados (Atropina),
  la mucosa nasal (inhalación de cocaína), sublingual (cianuros) y
  rectal (ácidos sulfhídricos).
DISTRIBUCIÓN Y ACUMULACIÓN

• El tóxico absorbido pasa al compartimiento central (sangre) y al
  compartimiento periférico (tejidos de depósito). Este proceso de
  redistribución constituye un mecanismo de defensa porque permite
  al organismo degradar lentamente un tóxico.
• Los factores que intervienen en la distribución y fijación del tóxico
  son; el coeficiente de liposolubilidad o de hidrosolubilidad, la unión
  a proteínas, la reacción química y el grado de ionización.
• Después de la absorción viene la distribución, proceso también
  influenciado por varios factores como las propiedades
  fisicoquímicas del tóxico, el coeficiente de lipohidrosolubilidad, el
  grado de ionización, la unión a las moléculas o proteínas las
  reacciones químicas y también por el flujo de sangre a los diversos
  órganos.
BIOTRANSFORMACIÓN


• La Biotransformación tiene por objeto eliminar al
  tóxico o convertirlos en sustancias menos dañinas para
  el organismo.
•   Comprende dos fases:
•   Fase I: De oxidación, reducción e hidrólisis.
•   Fase II: De conjugación.
•   Los sistemas de Biotransformación más importantes se
    encuentran en las células del hígado y los de menor
    importancia en el riñón, pulmón, intestino y cerebro.
BIOTRANSFORMACIÓN: MECANISMOS


 Enzimáticos
   No sintéticos, de funcionalización o de fase I
     Oxidación, reducción e hidrólisis.
   Sintéticos, de conjugación o de fase II
     Conjugación con el ácido glucurónico, mercaptonurico,
      con aminoácidos, grupos metilo, con ácido acético y
      sulfoconjugación.
 No enzimáticos
   Por ionización, absorción a macromoléculas (receptores),
    quelación.
ELIMINACIÓN
• Finalmente los tóxicos o sus metabolitos son excretados.
• Las principales vías de eliminación son las siguientes:
• Pulmón: Por esta vía el organismo elimina principalmente los
  anestésicos volátiles o gases tóxicos, como el monóxido de
  carbono, cianuros, sulfuro de hidrógeno y de modo parcial el
  paraldehído.
• Bilis: Las sustancias hidrosolubles pasan a la bilis por excreción
  activa. Para las sustancias no polares (no solubles en agua) existe
  una circulación entero-hepática, por la cual los tóxicos son
  excretados en la bilis y absorbido en el intestino delgado (caso de la
  digoxina y espironolactona).
• Riñón: Constituye la principal vía de eliminación de tóxicos o de sus
  metabolitos. Requieren que sea sustancias solubles en agua
• El PH de la orina es un factor importante. Si la orina
  es alcalina, estará dificultada la eliminación de
  sustancias básicas y viceversa para las ácidas.
• Esto permite mediante la regulación del PH de la
  orina, acelerar o retardar la excreción de ciertas
  sustancias básicas (quinidida, feniclinidina,
  anfetamina) y ácidas (fenobarbital, aspirinas)
Toxicodinamia
• Estudia la interacción de los tóxicos y los sitios 
  específicos de acción , los receptores.




                                                    EFECTO
                                                        Célula

   Tóxico     Receptor   =     Estímulo
Toxicodinamia
– Es el estudio sistemático de los efectos de las
  drogas o fármacos sobre los sistemas vivientes.
Toxicodinamia
Mecanismos de acción de los tóxicos
• Específico o químico: Mediante la unión o
  combinación estructural de un tóxico con
  una molécula del sistema biológico llamada
  receptor.
• Inespecífico o fisicoquímico: 
   – Aquí no hay complementariedad
     estructural de la droga con una
     molécula del sistema biológico.
   – ACTUAN sobre grupos enzimáticos,
     enzimas o sobre la membrana celular,
     modificando la osmolaridad, el pH, la
     concentración iónica y la viscosidad.
TOXICODINAMIA
Mecanismos de acción de los tóxicos

                                              Efeco


• Específico o químico:
                                        agonista

                                        antagonista



                            No efecto
Receptor
• Es un sitio o macromolécula del sistema biológico,
  ligado a una actividad o función biológica , que es
  susceptible de interactuar con drogas o tóxicos
  específicos, que hacen que éste produzca una acción
  dada en el sistema biológico.
Receptor




                      Complejo
Droga + Receptor
                   Droga-Receptor   Respuesta
Receptor Silencioso         Agonista            Agonista Parcial     Antagonista Competitivo
Son las moléculas     Es una droga o           Es una droga o        Es una droga o sustancia
o parte de            sustancia endógena,      molécula que          endógena, que cuando
                      que cuando               cuando interactúa     interactúa con receptor
moléculas que                                                        dado no produce un
                      interactúa con           con un receptor
interactúan con                                                      estimulo, solo impide la
                      receptor dado            dado, estimula al
una droga sin         produce un estimulo      receptor, pero este
                                                                     entrada del agonista y su
producir una                                                         interacción con el
                      máximo que provoca       estimulo es menor     receptor.
acción en el sitio    una respuesta            que un estimulo
de unión.             biológica definida. Se   máximo                Cuando su unión es de
Ejem. Warfarina       asume que la             característico del    tipo reversible la
uniéndose a la        magnitud de la           receptor.             interacción es de tipo
                      respuesta es                                   competitivo y el efecto
albúmina sérica.
                      directamente             Ejemplo: Nalbufina    obtenido dependerá de la
                                                                     cantidades de agonista y
                      proporcional a los       analgésico.
                                                                     antagonista en el sitio de
                      receptores ocupados                            acción.
                      por el agonista.
                           Ejem.,                                    Ejemplo. Atropina. Las
                           epinephrine                               drogas anticolinérgicas
                                                                     compiten con la
                                                                     acetilcolina en los
                                                                     receptores muscarínicos.
Afinidad o Especificidad

• Es la Capacidad de un fármaco o tóxico para unirse o
  combinarse con receptor.

• Esta unión puede ser permanente o reversible
  (transitoria).
Eficacia
• Es la capacidad que tiene un fármaco o tóxico para
  generar una respuesta.

• Factores que la modifican:
   – Absorción.
   – Velocidad de eliminación.
   – Afinidad del tóxico por el sitio receptor
   – Capacidad de producir una respuesta farmacológica
     en el sitio receptor
Tipos de Receptores
                           Colinergicos                                  Receptores en Canales 
Adrenérgicos                                 Histamínicos    Opiáceos    Iónicos:
                           Muscarinicos:                     M o Mu
•   Alfa1 : 1A, 1B                           H1                         Canal de Calcio (tipo L, N y
                           M1 , M 2 , M3 ,                   K o Kappa
•   A lfa2: 2A, 2B,                          H2              D o Delta T)
    2C                     M4 , M 5
                                                                         Canal de Potasio ( KA, KV,
•   Beta1 , Beta2 ,        Nicotínicos                                   KATP, SK Ca)
    Beta3                  Placa                                         Canal de Sodio (sitio 1 y 2 )
•   Dopaminergicos:        Neuromuscul                                   Canal de Cloro
    D1 , D2Benzodiazepínicos:
    •      , D3 , D4 , D5 ar
                                      Estrógeno
            Central y Periférico      Androgenicos
    •       Canabinoides              Calcitonina
    •       Serotonina 1, 2, 3, 4,    Angiotensina II: AT1, AT2
            5                         Bradiquinina
                                      Somatostatina
    •       GABA                      Transferrina
    •       Fenilciclidina
    •       Melatonina
    •       Neurocinina
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS TÓXICOS

                    Aquí no hay complementariedad
                     estructural de la droga con una
 Inespecífico o     molécula del sistema biológico.
  fisicoquímico:    Actúan sobre grupos enzimáticos,
                     enzimas o sobre la membrana
                     celular, modificando la
                     osmolaridad, el pH, la
                     concentración iónica y la
                     viscosidad.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• TIPOS CLÍNICOS DE INTOXICACIÓN

• Clínicamente, la intoxicación corresponde a alguno de los
  siguientes tipos:

•   Sobreaguda. De minutos u horas de evolución.
•   Agudas. De días.
•   Subagudas. De días o semanas.
•   Crónicas. De meses o años.
GAMMA DE EFECTOS ADVERSOS
• Reacciones alérgicas. Es una respuesta
  inmunodesencadenante , que se produce por
  la sensibilización que un contacto anterior
  con dicha substancia a producido.
• Reacciones idiosincrásicas. Es una reacción
  anormal, de origen genético, ante una
  sustancia química.
• Toxicidad inmediata. Aparece poco después
  de administrarse una dosis única de una
  substancia.
• Toxicidad retardada. Es el efecto carcinógeno
  de algunas substancias que pueden aparecer
  pasados 20 o 30m años de la primera
SIGNOS CLÍNICOS DE INTOXICACIÓN
•    La acción de los tóxicos se manifiesta por los siguientes
     signos:
1.   Vómitos, cólicos y diarreas. Cuando se trata de cáusticos
     digestivos, metales pesados, digitálicos.
2.   Coma. Opiáceos, anestésicos, hipnóticos, alcoholes,
     cianuros.
3.   Midriasis. Belladona, atropina, cocaína, cianuros, nicotina.
4.   Miosis pupilar. Opiáceos, organofosforados, pilocarpina,
     fisostigmina, muscarina.
5.   Parálisis. Cianuros, botulismo, monóxido de carbono y
     bióxido de carbono.
6.   Bradipnea: Atropina, cocaína, bióxido de carbono.
7.   Taquipnea. Atropina, cocaína, bióxido de carbono.
SIGNOS CLÍNICOS DE INTOXICACIÓN

8. Bradicardia. Organofosforados.
9. Taquicardia. Belladona, atropina
10. Delirio. Atropina, cocaína, marihuana, alcoholes,
    LSD.
11. Cianosis. Metahemoglobina, nitrobenceno, anilina,
    nitratos.
12. Convulsiones. Estricnina, cianuros, picrotoxina,
    órgano clorados.
13. Olor del aliento. Aliáceo con fósforo y telurio; a
    pera con cloral; a almendras amargas con cianuros;
    a betún con nitrobenceno.
CONCENTRACIÓN EN SANGRE
• Si se trata de tóxicos sistémicos, la concentración en la sangre es
  un índice del cuadro clínico, la causa de la muerte y, en
  ocasiones, hasta de la forma de muerte.

• Una concentración muy elevada en sangre intoxicación suicida.
• Los que apenas alcanza los niveles tóxicos intoxicación
  accidental.

• Para efectos toxicológicos, los niveles en sangre de una sustancia
  suelen considerarse del siguiente modo:
• Concentración terapéutica: nivel en la sangre después de
  administrar la dosis efectiva en seres humanos.
• Concentración tóxica: nivel asociado con manifestaciones
  nocivas en seres humanos.
• Concentración letal: nivel en que una sustancia tóxica causa la
  muerte de una persona.
FACTORES QUE AFECTAN LOS NIVELES
              SANGUÍNEOS

•   Winek considera cuatro tipos de factores:
•   1. Factores químicos
•   Presentación.
•   Uso y dosis.
•   Vía de administración.
•   Concentración.
•   Duración de la exposición.
FACTORES QUE AFECTAN LOS NIVELES
              SANGUÍNEOS

•   2. Factores humanos
•   Edad.
•   Peso.
•   Tiempo de muestreo.
•   Método de análisis y presencia de metabolitos.
•   Tratamiento aplicado.
•   Intervalo entre toma de muestra y análisis.
•   Conservación de la muestra.
FACTORES QUE AFECTAN LOS NIVELES
              SANGUÍNEOS

•   3. Factores patológicos.
•   Enfermedad (en especial, renal o hepática).
•   Hidratación o deshidratación.
•   Menstruación.
•   Anormalidades congénitas, quirúrgicas o traumáticas,
•   Trastornos genéticos (farmacogenéticos).
FACTORES QUE AFECTAN LOS NIVELES
              SANGUÍNEOS
• 4. Factores farmacológicos
• Absorción gastrointestinal.
• Combinación con el tejido en sitios activos o inactivos.
• Promedio de eliminación (excreción).
• Depósito en hueso, pelo, uña, grasa.
• Inducción o inhibición de enzimas microsómicas.
• Acción sinérgica o antagónica de otras sustancias.
• Tolerancia (de uso prolongado o empleo de fármacos con
  tolerancia cruzada).
• Promedio de desintoxicación (metabolismo o
  biotransformación)
• Efectos de fármacos activos.
GRANDES SÍNDROMES
•    Para facilitar el diagnóstico clínico de las
     intoxicaciones, los síntomas y signos se han agrupado
     en entidades mayores que se denominan síndromes
     toxicológicos.
•    Hay síndromes toxicológicos :
1.   Digestivos.
2.   Respiratorios.
3.   Cutáneos.
4.   Neurológicos.
5.   Hepáticos.
6.   Hemáticos.
7.   Renales.
GRANDE SÍNDROME DIGESTIVO
1. Digestivos
• Pueden deberse a acción directa, como en el caso de los
   venenos cáusticos (Se aplica a la sustancia que quema y
   destruye los tejidos orgánicos: la lejía es un producto
   cáustico).
• Sensación bucal especial. Esta sensación se presenta en el
   sabor, ardor y dolor.
•   Sabor amargo cuando se trata del alcaloides; dulzón con el
    plomo y el mercurio; suigéneris con éter y alcohol.
•   Ardor y dolor, que pueden localizarse en boca, lengua,
    faringe o esófago, como ocurre con los venenos cáusticos,
•   Sialorrea que devuelve el tóxico a la boca, como en el caso
    del alcohol etílico, el mercurio y los alcaloides.
GRANDE SÍNDROME DIGESTIVO
• Náuseas y vómitos. Los vómitos pueden ser:
• Inmediatos, como los producidos por las sales de cobre y de cinc y
  (de ahí su uso como eméticos).
• Precoces, por acción directa, como los del acetato y subacetato de
  plomo, y del bicloruro de mercurio.
• Tardíos, por acción refleja, como los causados por el arsénico, los
  digitálicos y la amanita falloides (hongo de la muerte, crece en
  bosques debajo de robles, cedros y pinos, lugares altamente
  húmedos y a la sombra), y que debido a su mecanismo no son
  benéficos para desintoxicar el organismo.
• El aspecto del vómito es también de importancia diagnóstica: son
  copos blancos en el caso del cloruro de plomo; con olor a
  almendras amargas con los cianuros, y de olor aliáceo con el
  fósforo, telurio y selenio.
GRANDE SÍNDROMES DIGESTIVO

• Diarreas. Pueden asumir dos formas.
• Disenteriformes y coleriformes.
• La forma disenteriforme o baja es una colorrectitis.
• Se caracteriza por deposiciones de poco volumen, con moco, pus y
  sangre, acompañadas de pujo y tenesmo rectal.
• Se deben a efecto del tóxico sobre la mucosa intestinal, que causa
  ulceraciones. Se observa en intoxicaciones ocasionadas por
  mercurio, bismuto y oro.
• La forma coleriforme o alta se debe a vasodilatación paralítica en
  territorio esplácnico, que provoca el aflujo de gran cantidad de
  líquido a la luz intestinal.
• Se caracteriza por deposiciones de gran volumen, líquidas y con
  granos riciformes. Se observan en intoxicaciones producidas por
  arsénico y por amanita falloides.
GRANDE SÍNDROME DIGESTIVO
• Ribete gingival o "liseré". Consiste en una orla
  de color en el borde libre de las encías, en el
  nivel de los incisivos y caninos, más notoria si
  están cariados y ausente cuando se han perdido.
• Los principales ribetes se observan en las
  intoxicaciones crónicas por plomo, mercurio y
  bismuto.
• El ribete plúmbico o de Burton es pizarroso, gris
  azuloso, de hasta 3 mm de altura. Se observa en
  la intoxicación crónica ocasionada por plomo, y
  se debe a la formación de sulfuro de plomo por
  el metal eliminado en el nivel de la encía.
GRANDE SÍNDROME DIGESTIVO
• El ribete hidrargírico o de Gilbert es de tono rojo
  vinoso y de aspecto inflamatorio. Se observa en la
  intoxicación crónica por mercurio.

• El ribete de la intoxicación crónica provocada por
  bismuto es de tono gris azuloso oscuro, Se debe a la
  formación de sulfuro de bismuto.
GRANDES SÍNDROMES
• Estomatitis. Las principales se deben a mercurio,
  bismuto y sales de oro (estomatitis apolina).
  Pueden ser leves, medianas y graves.
• La estomatitis leve consiste en un
  enrojecimiento de la mucosa bucal, con ligero
  dolor y fácil sangramiento.
• La estomatitis mediana, además de los signos
  mencionados, presenta ulceraciones sialorrea y
  halitosis.
• La estomatitis grave es una acentuación de las
  anteriores, pero con infección agregada, fiebre y
  astenia.
GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
2. Respiratorios
• Estos síndromes se distinguen en agudos y
  crónicos.
• Agudas tres regiones en las vías
  respiratorias:
• Superior, que abarca las fosas nasales,
  faringe y laringe hasta la glotis.
• Media, que incluye las vías respiratorias
  por debajo de la glotis, tráquea y
  bronquios.
• Inferior que abarca parénquima pulmonar
  (Tejido de un órgano. Tejido celular
  esponjoso. Es la porción funcional de un
  órgano)
GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS

• Los tóxicos que causan estos
  síndromes actúan durante la etapa
  de absorción, y por esta razón se
  denominan cáusticos (cáustico
  cuando quema los tejidos).

• Según la región en que desarrollen su
  acción se les distingue en:
• cáusticos irritantes,
• cáusticos vesicantes y
• cáusticos sofocantes.
GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
• Cáusticos irritantes. Actúan en la región
  superior.
• Producen epífora (lagrimeo continuo),
  catarro nasal, estornudos y tos quintosa.
• Su acción es reversible.
• Producen congestión de las mucosas,
  hipersecreción y despulimiento con
  ulceraciones.
• Dentro de este tipo de tóxico se cuentan
                                              Abarca las fosas nasales, faringe y
  los gases lacrimógenos, tusígenos ( que           laringe hasta la glotis.
  provocan tos) y estornutatorios.
GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS

• Cáusticos vesicantes. afectan la región
  mediana de las vías respiratorias, dan
  origen a la formación de vesículas en la
  piel.
• Causan una laringotraqueobronquitis
  con menos reflejos y menos catarro,
  pero más disnea (dificultad
  respiratoria o falta de aire), tos
  quintosa y cianosis.
  Hay focos de degeneración y necrosis
   del epitelio, edema de la mucosa y
   formación de seudomembranas.                Que incluye las vías respiratorias por
                                              debajo de la glotis, tráquea y bronquios
• Es causado por gases de guerra como
  la iperita o gas mostraza, la lewisita, y
  el cloruro de difenil carbilamína.
GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS

• Cáusticos sofocantes. Son aquellos
  que actúan en pleno parénquima
  pulmonar.
• Hay descamación del epitelio
  alveolar, con ruptura de tabiques y
  trasudación serosa.
• El cuadro clínico consiste en disnea,
  tos incesante, dolor y opresión
  torácica, angustia, ansiedad, síncope
  y a veces hipertermia (39 a 40°C).
• Los agentes productores son vapores      Que abarca parénquima pulmonar.
  de cloro, bromo, cloropicrina, sulfato   (Tejido de un órgano. Tejido celular
                                           esponjoso. Es la porción funcional de un
  dimetílico y cloroformiatos de metilo.   órgano)
GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS

• Los síndromes respiratorios crónicos se deben a la
  acción repetida y en dosis pequeñas de los tóxicos
  cáusticos.
GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS

• Anatomopatológicamente 
• Infiltrados de linfocitos y células plasmáticas en mucosa y
  submucosa, estratificación del epitelio (formado por varias capas
  de células) y metaplasia epidermoide (cambio de un epitelio
  maduro por otro maduro).
• Clínicamente
• Origina traqueobronquitis crónica, bronquiectasias con esputo
  mucopurulento y disnea progresiva: neumonitis química como las
  ocasionadas por berilio, manganeso, cadmio, queroseno, berilio.
• Bronquiectasias se suele producir por la inflamación recurrente o la
  infección de las vías respiratorias.
GRANDES SÍNDROMES CUTANEOS
3. Cutáneos
• Se distinguen en síndromes directos o de absorción y
    síndromes indirectos o de eliminación.
•   Cada tipo, a su vez, tiene formas agudas y crónicas.
•   Síndromes agudos directos. Son producidos por
    cáusticos ácidos y álcalis, vesicantes (iperita, lewisita,
    cantaridina), picaduras y mordeduras de animales
    ponzoñosos (abejas y avispas que dejan un punto
    necrótico en la piel, o arañas y serpientes que dejan
    dos puntos necróticos).

•   Síndromes agudos indirectos. Incluyen los exantemas
    causados por barbitúricos, metales pesados, como el
    oro (áuridas); el iodo (iódides), el bromo (brómides);
    y la dermopatía del talio, caracterizada por
    hipohídrosís (exceso de sudor), anhidrosis (falta o
    disminución del sudor), piel seca y alopecia transitoria
    que respeta cejas y pestañas.
GRANDES SÍNDROMES CUTANEOS

•     Síndromes crónicos directos. Incluyen:

1.    Dermatitis de contacto, que aparece en el
      lugar de aplicación del tóxico.

2.    Dermatitis atópica, que aparece en lugar
      distinto del punto o zona de contacto con el
      tóxico, y que se explica por reacción alérgica.

3.    Dermatosis (enfermedad de la piel, que se
      manifiesta por costras, manchas, granos u
      otra forma de erupción) generalizada, como
      los eczemas ocasionados por cáusticos,
      cemento, insecticidas, estreptomicina.
GRANDES SÍNDROMES CUTANEOS
•   El acné clórico, que es una foliculitis en cara,
    espalda y antebrazos debida al cloro.
•   El botón de aceite, en la superficie anterior
    del muslo, en el dorso de las manos y en los
    antebrazos, y que se debe al cromo y al
    arsénico.
•   La perforación del tabique de la nariz
    provocada por la aplicación crónica de la
    cocaína debe incluirse entre estas
    dermatosis.
Dermatitis atópica
Dermatitis
de contacto
                                   Dermatosis
                                   generalizada




   Eczemas
                                   Perforación del
                   Acné             tabique nasal
• Síndromes crónicos indirectos. Cuyo mejor
  ejemplo son las manifestaciones cutáneas
  de la intoxicación crónica por arsénico.
• Se caracteriza por queratosis palmar y
  plantar, melanodermia (coloración oscura
  de la piel debida a la infiltración de
  pigmento en la capa profunda de la
  epidermis), y en menor grado por
  hipohidrosis y alteraciones en uñas y pelos,          Intoxicación por arsénico
  con acumulación del tóxico.




   Queratosis palmar y plantar           Melanodermia
GRANDES SÍNDROMES NEUROLÓGICOS

4. Neurológicos
• Los síndromes neurológicos deben
  diferenciarse en centrales y periféricos.
• Síndromes centrales. Resultan de la
  afinidad de algunos tóxicos por el
  sistema nervioso central.
• Los anestésicos generales en relación
  con la corteza cerebral.
• Los barbitúricos y tranquilizantes con
  la formación reticular.
• La toxina botulínica con el bulbo
  raquídeo.
• La estricnina con la médula espinal.
• Encefalitis, causada por el plomo en los niños,
  puede ser delirante, comatosa y
  convulsivante.
• Las provocadas por el cloruro de metilo (se
  obtiene a partir de metanol y cloruro), el
  bromuro de metilo y el arsénico.

• Excitación psíquica, la exaltación y agresividad
  de la cocaína; la excitación alegre y bulliciosa
  del benzeno, y las excitaciones del alcohol
  etílico y de la bencedrina (tipo de
  anfetamina).

• Delirios como el alcohólico, caracterizado por
  celotipia y persecución; el cocaínico por
  mícrozoopsias, y el atropínico por
  macrozoopsias.
GRANDES SÍNDROMES NEUROLÓGICOS


• Síndromes periféricos. Pueden ser mononeuritis y
  polineuritis.
• Mononeuritis. Como la óptica del alcohol metílico y la
  acústica de la quinina.
• Polineuritis saturnina (PLOMO), que afecta preferentemente
  los miembros superiores y es de naturaleza motora.
• Produce una parálisis de los músculos extensores de la
  mano. lo que origina el "signo de los cuernos". Cuando en
  una etapa posterior, aparece la "mano péndula".
Belladonna




Anfetaminas son drogas sintéticas que tienen un
efecto estimulante del sistema nervioso central. Se
utilizaron durante la Segunda Guerra Mundial para
mayor rendimiento de las tropas en combate. En la
década del 50 y del 60 fueron prescriptas por los
médicos para depresiones y para suprimir el apetito.
COMAS
• Es una manifestación de una
  insuficiencia cerebral grave.
• Intoxicación como posible causa.
• La disminución del nivel de
  conciencia gradualmente presenta 4
  estados: obnubilación, confusión,
  estupor y coma.
COMAS
1. Obnubilación. Paciente tiende a quedarse dormido
   cuando no se le estimula, desorientado y con
   alucinaciones.
2. Confusión. La disminución de la alerta muy marcada,
   altera lucidez con terror.
3. Estupor. Aparece dormido , reacciona con estímulos
   dolorosos para abrir los ojos. Difícil de emitir sonidos
   articulados, vuelve a dormir.
4. Coma. No despierte ante ningún estimulo.
COMAS. FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

    • Pueden afectar el SNC, inhibiendo función
      neuronal de la corteza cerebral: barbitúricos,
      benzodiacepinas.
    • Pueden provocar hipoxia cerebral global como el
      CO.
    • Provocar insuficiencia respiratoria que acabe en
      coma, actuando en forma directa sobre el centro
      respiratorio del bulbo, inhibiendo o bloqueando la
      transmisión neuromuscular: toxina botulínica y
      tetánica, curare.
COMAS. FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA


• Indirectamente pueden producir
  insuficiencia aguda en un órgano como
  hígado o riñón: paracetamol, paraquat
  con consecuente alteración metabólica
  endógena, alterando el estado de
  conciencia.

• La abstinencia del etanol da una crisis
  comicial.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
• ANAMNESIS. Es la parte del examen clínico que
  reúne todos los datos personales, hereditarios y
  familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad
  (consiste en hacer memoria de los antecedentes).
  En un paciente en coma los datos los proporciona el
  acompañante.
•    En la exploración neurológica en pacientes con
    alteración del estado de conciencia se evalúan
    varios aspectos.
COMAS. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
• Nivel de conciencia. Descripción de las
  respuestas del paciente a la exploración. Escala
  de coma de Glasgow (apertura ocular,
  respuesta motora y respuesta verbal).
• Patrón respiratorio. Depresión respiratoria
  característica fundamental en intoxicación por
  opiáceos y otros sedantes.
• Pupilas y movimientos oculares.
• Respuestas motoras. uso de estímulos
  dolorosos, para ver si hay respuesta
  (decorticación o descerebración).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL COMA
 Situaciones que confunden al coma
• Estado vegetativo persistente. Por causas agudas,
  degenerativas y metabólicas, malformaciones
  congénitas.
• El síndrome de enclaustramiento. Por lesión de vías
  corticoespinal, corticolobular o por tóxicos como los
  curares.
• La demencia. Estado vegetativo persistente.
• El mutismo aquinético. Pérdida completa de habla y
  movimientos corporales.
• Alteraciones siquiátricas: catatonia (inmovilidad
  física que sufre la persona), seudoma por conversión.
COMAS
• DIAGNÓSTICO DE LA CAUSA DEL COMA
• La afectaciones difusa del SNC es el macanismo de
  alteración del estado de conciencia más frecuente,
  las intoxicaciones presentan esta afectación.
GRANDES SÍNDROMES NEUROLÓGICOS


• Coma morfínico, con pupilas puntiformes (pupila muy
  pequeña, que puede ser congénita, secundaria al uso de
  mióticos o producto de una inflamación del iris), bradipnea,
  respiración de Chevne-Stokes (periodos alternantes de apnea
  e hiperamnea)y cianosis.
• Coma cianhídrico, con midriasis y exoftalmos (ojos
  prominentes o salidos), olor a almendras amargas, bradipnea,
  hipotensión, taquicardia y palidez.
• Coma alcohólico, con pupilas mióticas o mídriáticas,
  bradipnea, hipotensión, vasodilatación periférica e
  hipotermia.
• Coma cocaínico, con midriasis activa, rubor facial, taquicardia
  y tensión arterial normal.

• Coma atropínico, con midriasis paralítica, sequedad de piel y
  faringe, y enrojecimiento de la mitad superior del cuerpo.

• Una apnea viene definida por el cese completo de la señal
  respiratoria de al menos 10 segundos de duración.

• Hiperapnea (respiraciones rápidas y profundas).
• Polineuritis alcohólica; afecta los miembros inferiores y es
  sensitiva.

• Polineuritis arsenical; afecta todos los miembros. Es
  sensitiva, motora y trófica, Asimismo, este síndrome
  ocasiona la "mano en garra" y el "píe caído'.

• Polineuritis tálica, se parece a la arsenical, pero es más
  trófica y de evolución prolongada. Tarda años en curar.

• Polineuritis del triortocresilfosfato; afecta los miembros
  inferiores. Es motriz y trófica (nutrición). En ocasiones es
  incurable.
GRANDES SÍNDROMES HEPÁTICOS
5. Hepáticos
• Consisten en degeneraciones, necrosis y cirrosis.

• Degeneraciones. Estas a su vez consisten en:
• Centro lobulillares, como las producidas por cloroformo,
  bismuto, arsenicales orgánicos y salmonelosis.
• Perilobulillares, como las del fósforo y la amanita phalloides.

• Necrosis. Como las causadas por fósforo, tetracloruro de
  carbono, halógenos y amanita phalloides.
• Cirrosis. Como la del arsénico, fósforo y plomo.
Necrosis en hígado




                     Cirrosis hepática
GRANDES SÍNDROMES HEMÁTICOS
• 6. Síndromes toxicológicos hemáticos

• Anemia hemolítica. Ocasionada por plomo,
  hidrógeno arseniado, sulfamidas, antipirina,
  piramidón, veneno de cobra.

• Anemia aplástica. (es el desarrollo incompleto
  o defectuoso de las líneas celulares de la
  médula ósea ). Por benceno, benzol,
  arsenobencenos, sales de oro y bismuto,
  piramidón, pirazolónicos, "irgapirina",
  "indocid".

• Poliglobulia.(aumento de las glóbulos rojos )
  Por manganeso y en el bencenismo leve.
GRANDES SÍNDROMES HEMÁTICOS
• Leucopenia. De algunos tóxicos.

• Aumento de la coagulabilidad. Como la que producen la
  abrina, cloropicrina, ricino.

• Eritrocitosis (aumento de la masa eritrocitaria) Punteada del
  plomo.

• Cuerpos de Heinz. En intoxicaciones por anilinas.
GRANDES SÍNDROMES RENALES
7. Renales
• Glomerulares. Como los observados a causa de la cantaridina,
   ricina, ponzoñas de víboras y arañas, piramidón, colchicina,
   sulfamidas, arsénico, fósforo.
• Tubulares. Como los causados por el bicloruro de mercurio,
   bicromato de potasio, sulfamidas, sales de uranio y bromo,
   tetracloruro de carbono.
TERAPÉUTICA TOXICOLÓGICA
Tratamientos de etapa aguda de una
    intoxicación.

• MEDIDAS GENERALES
1.  Posición del paciente. De decúbito dorsal.
• En pacientes cianóticos o disneicos,
     semisentada o con la cabeza más elevada.
• Comatosos que vomitan o tienen tendencia a
     desmayos o síncope, con la cabeza más baja.

2.   Canalización de vena. A la mayor brevedad
     posible, en previsión del colapso de las venas
     por deshidratación.
TERAPÉUTICA TOXICOLÓGICA
3.  Antibioterapia. Administrar al paciente antibióticos para
    prevenir infecciones, por compromiso respiratorio
    (organofosforados o por kerosén) o estado de coma
    (psicotrópicos).

4.   Control de la curva térmica. Importancia diagnóstica y
    pronostica.
• La eficacia del tratamiento, como en los intoxicados por
    organofosforados, en quienes la atropina que se emplea como
    antídoto puede dar origen a un estado febril.
TERAPÉUTICA TOXICOLÓGICA
5.  Rehidratación y equilibrio salino. Compensa el vómito,
    diarrea y falta de ingestión.
• Un exceso de hidratación puede provocar un edema
    pulmonar.
• Un déficit impedirá la función depuradora del riñón.

6.  Estimulación nerviosa central y periférica.
• Procedimientos físicos; aplicación de compresas frías y la de
    ambulación forzada.
• Químicos, como analépticos (sustancia que estimula los
    centros vasomotor y respiratorio) y adrenérgicos (tipo
    norepinefrina).
• En intoxicaciones provocadas por psicotrópicos depresores.
TERAPÉUTICA TOXICOLÓGICA
• Mantenimiento de la función respiratoria. 
• Son 3 los pasos a seguir:
• Vía adecuada: tracción de la lengua
  y aplicación de manguito metálico o
  plástico.
• En otros casos, se indica traqueostomía.
• Ventilación pulmonar adecuada:
  respiración
  boca a boca, aplicación de respirador
  manual portátil (ambu).
• Administración de oxígeno: a veces
  requiere la intubación realizada
  por un anestesiólogo, combinada
  con la administración de atropina.
TERAPÉUTICA TOXICOLÓGICA
• Sedación. Intoxicación por estricnina, en que hay excitación
  psíquica o psicomotriz.
• Esto incluye desde silencio y protección física del paciente, hasta
  hidroterapia y medicamentos como paraldehído, escopolamina,
  clorpromacina y diacepam.

• Analgesia. Cuando el dolor severo puede provocar colapso
  vasomotor (los nervios que determinan la contracción o la
  dilatación de los vasos sanguíneos) y reflejos inhibidores de
  funciones vitales, se recurre a la meperidina ("demerol") (es un
  narcótico analgésico, que actúa como depresor del sistema
  nervioso central, utilizado para aliviar el dolor de intensidad media
  o alta).
INTOXICACIÓN POR VÍA DIGESTIVA
• Cuando el veneno se ha ingerido, hay que tratar de extraerlo
  lo antes posible por medio de vómito o de lavado gástrico; de
  no lograrse la extracción, el tóxico debe al menos diluirse.

• Si el tiempo transcurrido desde la ingestión es mayor de
  cuatro horas, lo que resta es procurar la evacuación rectal.

• En el caso particular de la morfina, el lavado tardío puede
  resultar benéfico, ya que el tóxico absorbido puede
  eliminarse por la mucosa gástrica.

• Inducción del vómito. Para evitar la aspiración de lo vomitado
  conviene colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo,
  con el tronco elevado y la cabeza baja.
INTOXICACIÓN POR VÍA DIGESTIVA
•   El vómito puede inducirse mediante la estimulación
    mecánica de la orofaringe, por medio de un dedo; o con la
    administración de sustancias eméticas.

•   De éstas, las más utilizadas son las siguientes:

1. Jarabe de ipeca en dosis de 10 a 15 mg, que pueden
   repetirse por una vez 15 0 20 minutos más tarde.

2. Apomorfina en dosis de 5 a 10 mg en adultos, y del a 2 mg en
   niños, por vía subcutánea, con menor frecuencia
   intramuscular o aun endovenosa.

    Está contraindicada cuando hay depresión respiratoria.
• Lavado gástrico. Dentro de las tres o cuatro horas subsiguientes a
  la ingestión del tóxico.
• Cuando se trata de grageas o cápsulas puede ser útil aún tiempo
  después.
• Las contraindicaciones principales para el lavado y para los 
  eméticos se enumeran a continuación:
1. Ingestión de cáusticos, son de temer la perforación o la
    broncoaspiración.
2. Intoxicación por estricnina u otros convulsionantes, por la
    estimulación que pueden originar.
3. Intoxicaciones por hidrocarburos, como el kerosene, puede
    provocarse una neumonitis por aspiración.
4. En intoxicaciones acompañadas de coma, por la misma razón
    anterior.
Lavado gástrico
• El material sonda de tipo Nelaton
  y una jeringa de 20 a 50 ml, en los niños.

• En adultos, una sonda Faucher
• de 8 a 10 mm de diámetro.

• En los niños puede introducirse
  por vía nasal y en los adultos por vía oral.

• Conviene lubricarla con gelatina hidrosoluble o a falta de ella,
  sumergiría en agua helada.
Lavado gástrico
• El paciente debe colocarse en decúbito lateral
  izquierdo, con la cabeza colgante en el borde de la
  mesa o camilla.

• Un ligero declive del cuerpo es útil para impedir la
  aspiración del contenido gástrico.

• Para asegurarse si la sonda está en la vía digestiva se
  introduce en agua, donde se producirán dos o tres
  ondas explosivas al llegar al estómago, y un burbujeo
  continuo si se localiza en la tráquea.
Lavado gástrico
• Líquido en cada lavado es de alrededor de 300 ml
  para el adulto, y se extrae mediante sifonaje.
• La operación se repite de diez a doce veces, hasta que
  el agua salga limpia.
• El primer líquido debe preservarse para análisis
  toxicológico.                                             Carbon activado

• Al finalizar el lavado, debe dejarse un antídoto como
  carbón activado y un catártico salino (Tipo de
  purgante administrado al objeto de conseguir la
  rápida y completa evacuación del intestino), por lo
  general sulfato de sodio en 250 ml de agua, para el
  adulto.
• Al extraerla, la sonda debe comprimirse con los dedos
  o con pinzas en el extremo externo, a fin de evitar que
  caiga líquido dentro de las vías respiratorias.
Las sustancias empleadas para el lavado gástrico
                son las siguientes
1.   Carbón activado en dosis de una a dos cucharadas (15 a 30
     g) por litro.
     Abarca la mayor gama de tóxicos y el es más conocido de los
     adsorbentes orales. Durante los últimos años se ha
     experimentado su presentación en cápsulas.

2.   Otro adsorbente oral es la Tierra de Puller, que se emplea en
     la intoxicación ocasionada por paraquat ingerido, se ha
     experimentado con éxito el uso de tierra común en esas
     emergencias.
Las sustancias empleadas para el lavado gástrico
                son las siguientes
3.   Leche en polvo en partes iguales de agua. En la intoxicación
     por kerosén y otros hidrocarburos, formol y algunos
     metales.
4.   Permanganato de potasio en concentración de un gramo en
     diez litros de agua. Neutraliza alcaloides.
5.   Hiposulfito de sodio en solución de cinco gramos por litro
     de agua, para precipitar metales pesados.
6.   Tintura de yodo en proporción de 50 gotas por litro de
     agua, como antídoto de alcaloides, mercurio, plomo y plata.
7.   Almidón en proporción de 50 a 100 gramos por litro, para
     neutralizar yodo.
INTOXICACIÓN POR VÍA RESPIRATORIA
• Respiratoria artificial. Manual, boca a boca o mecánica.

• Oxigenoterapia. Mediante mascarillas tipo aviación y tubo de
  oxígeno, o sonda nasal hasta el cavum, y tienda de oxigeno.
• Carbogenoterapia. Mediante administración de oxigeno con
  5% de dióxido de carbono.
• Estimulación periférica. Contacto con agua fría, golpes en las
  mejillas, fricción enérgica de la piel, masaje cardiaco, ya sea
  abierto o cerrado.
• Estimulación central. Mediante la administración de
  analépticos (sustancia que estimula los centros vasomotor y
  respiratorio) o lobelina.
INTOXICACIÓN POR VÍA RESPIRATORIA
• Antídotos

• Alcalinos. Para tratar la acidosis gaseosa provocada por el
  aumento del dióxido de carbono en la sangre, resultante de la
  falta de intercambio respiratorio.

• Sedantes. Barbitúricos, opiáceos (dionina, codeína) y otros
  antitusígenos.
  Analgésicos. Están contraindicados en los "gaseados" en
  estado síncopal.
  Son de uso específico en casos de intoxicación ocasionada por
  cáusticos irritantes y sofocantes.
INTOXICACIÓN POR VÍA CUTÁNEA
• Quemaduras químicas.

• El tratamiento para las quemaduras químicas es:
• Lavado inmediato y a fondo con agua fría, desnudando el
  área afectada.
• Neutralización con agua bicarbonatada si se trata por
  quemaduras con ácidos.
• Solución ácida diluida o buffer si se debió a álcalis.
• Apósitos grasos.
• Desinfección con "Merthiolate".
INTOXICACIÓN POR VÍA CUTÁNEA
• Picadura de abejas y avispas.
• Toque de amoniaco o permanganato de potasio al 10%.
• Extraer e1 aguijón o recortarlo al ras de la piel para evitar
  inyectar toxina en la ampolla.
• Aplicar compresas frías o bolsa de hielo si hay inflamación, y
  luego anestésico local.

• Picadura de araña. Igual al anterior, más antibióticos.

• Mordedura de víboras. Ligadura proximal, incisión y succión.
  Se infiltra en círculo con permanganato de potasio al 10 %.
Picadura de abeja




                      Picadura de araña



Mordedura de víbora
OTROS ASPECTOS DE LA TERAPEÚTICA
               TOXICOLÓGICA
• Antagonismo. Es el efecto fisiológico contrario de dos
  sustancias que actúan sobre una misma célula u órgano.

• El antagonismo se rige por la Ley de Rossbach. según la cual

• "la impregnación de los elementos anatómicos por las
  sustancias paralizantes parece ser, en igualdad de
  condiciones, más intensa y profunda que la de las sustancias
  excitantes".

• Así, medio miligramo de atropina impide la acción de cinco
  miligramos de pilocarpina.

• Sin embargo, la inhibición del efecto paralizante de la
  atropina requiere dosis mayores que la mencionada de
OTROS ASPECTOS DE LA TERAPEÚTICA
            TOXICOLÓGICA
• Antidotismo. Es la acción que ejercen algunas sustancias
  sobre otras, modificando sus propiedades farmacodinámicas
  y tóxicas.
• Antídotos físicos: retardan o impiden la absorción de un
  tóxico sin modificar su composición química. Un ejemplo es el
  lavado gástrico.
• Antídotos químicos; neutralizan químicamente los tóxicos,
  transformándolos en cuerpos inactivos, poco o nada tóxicos;
  por ejemplo, el agua albuminosa que transforma a los
  metales en albuminatos.
• Antídotos fisiológicos: originan reacciones fisiológicas
  opuestas a las del tóxico, pero actuando sobre otro órgano o
  elemento celular distinto.
• Un ejemplo es la estricnina, que neutraliza las convulsiones
  del curare al producir parálisis por acción periférica
Algunos antídotos específicos
1.   EDTA para el plomo, cobre o hierro.
2.   Nitratos, tiosulfito de sodio para cianuros.
3.   Atropina para insecticidas organofosforados.
4.   Azul de metileno al 1 % para metahemoglobina.
•    Aceleración de la excreción o destrucción del tóxico por
     estimulación de mecanismos propios del organismo.
•    Como la diuresis forzada mediante manitol, urea o
     furosemida.
•    Eliminación del tóxico de la sangre y de los depósitos
     orgánicos por medios extracorpóreos.
•   Procedimientos extracorpóreos:

•   Hemodiálisis: la sangre sale y vuelve al paciente después de
    pasar, a través de una membrana de celulosa, por un baño
    acuoso.
•   Los barbitúricos, los salicilatos y el metanol son muy
    dializables
•   La fenitoina ("Dilantin") y la glutetimida ("Doridén") lo son
    poco.

•   La diálisis peritoneal puede considerarse como una versión
    cuatro a seis veces más lenta que la hemodiálisis.
•   Suele preferirse en los lactantes por ser su superficie
    peritoneal relativamente mayor.
HEMODIÁLISIS




DIALISIS PERITONEAL
• Hemoperfusión: es una técnica extracorpórea mediante la
  cual la sangre se expone directamente a una superficie
  adsorbente (carbón o resma).
• Mediante este método son eliminables los digitálicos, la
  glutetimida, el methotrexate y algunas fenotiacinas.

• Plasmaféresis: elimina del plasma aquellos tóxicos que no son
  dializables ni adsorbibles.

• Quelación: es la formación de un complejo con el tóxico y un
  portador (agente quelante), complejo que será degradado y
  eliminado como no sería posible con el tóxico solo.
• Es útil en las intoxicaciones ocasionadas por metales pesados
Quelación
administración.
de EDTA


                  Plasmaféresis




                                  Hemoperfusión
INVESTIGACIÓN DE MUERTE POR
             INTOXICACIÓN
•    En la investigación de una muerte por presunta 
     intoxicación conviene incluir los siguientes aspectos:
a.   Historia clínica del caso. 
b.   Muestras adecuadas. 
c.   Análisis toxicológicos. 
d.   Interpretación de los resultados. 
e.   Hallazgos de autopsia.
a.   Historia Del Caso: Cuando se sospecha que la muerte fue
     debida a un tóxico, para el adecuado manejo del caso,
     conviene que tanto los médicos forenses como los
     toxicólogos analistas, cuenten con la información siguiente:
1.   Datos generales de la victima. Edad, Sexo, Peso, Estatura,
     Ocupación de la Víctima.
2.   Circunstancias de la muerte.
•    Si la víctima había manifestado su intención de
     envenenarse o su existen antecedentes de intentos previos
•    Si hubo testigos que la vieron injerir el tóxico o que
     observaron cuando terceros se lo administraban
•    Si otros personas comieron los mismos alimento o tomaron
     las mismas sustancias o bebidas o estuvieron expuestas a
     las mismas condiciones ambientales.
3.   Intervalo. Se refiere al lapso entre la última ingesta y el
     comienzo de las manifestaciones de intoxicación y entre la
     a aparición de estas y la muerte.
4.   Tratamiento médico. Interesa la información acerca del
     lavado gástrico administración de antídotos y otras medidas
     terapéuticas; se debe aclarar si la víctima estaba en
     tratamiento médico por alguna enfermedad.
5.   Antecedentes personales. Conviene establecer si la víctima
     era adicta al alcohol y al abuso de drogas, especialmente
     cocaína, heroína y otros opiáceos, barbitúricos,
     anfetaminas y tranquilizantes.
6.   Si trabajaba en industria, profesión o comercio donde
     estuvieran expuesta a sustancias tóxicas o al menos tuviera
     fácil acceso a la misma.
Sin embargo, de una manera
                                    general puede seguirse esta lista
b. Muestra Adecuada: La             de muestras:
     recolección de muestras de
     viseras y líquidos orgánicos
     por lo común es efectuada
     por el patólogo forense.
     Conviene tener en cuenta
     los siguientes criterios:
    – Tipo de veneno de que
        se sospecha.
    – Vía de absorción del
        tóxico.
    – Carácter agudo o crónico
        de la intoxicación.
• El patólogo debe etiquetar cada recipiente con la fecha y hora de la
  autopsia, nombre del fallecido, identidad de la muerte, número
  adecuado de identificación de la autopsia, iniciales o firma del
  médico.
• La firmada por el patólogo y luego por cada una de las personas
  que intervinieron en el manejo de la muestra. Este método
  constituye la cadena de custodia que permite garantizar que la
  muestra analizada fue realmente la tomada de la autopsia.
• Las muestras de víveres deben preservarse en frascos de vidrio de
  boca ancha, limpios, con tapa preferiblemente de vidrio, sostenida
  en su lugar por resortes, cada víceras o líquido debe ser preservado
  en recipiente aparte.
• Pequeñas cantidades de líquido orgánico pueden ser preservadas
  en tubos de ensayo con tapón de corcho. El preservador ideal es el
  frío del congelador. En el caso de las muestras de sangre, pueden
  emplearse floruro de sodio como preservador (10mlgrs-mltrs).
   c. Análisis Toxicológico 

•    Cuando se trata de tóxico injeridos conviene analizar lo
     siguiente:
1.   El contenido del estómago y de los intestinos debe ser
     analizados, primero por la gran cantidad de tóxicos no
     absorbidos que puede existir.
2.   Se analizará la orina por ser el riñón el órgano principal de
     excreción para la mayoría de los tóxicos.
3.   Conviene procesar el hígado, sitio de la biotransformación
     de la teoría de las sustancias tóxicas, absorbidas por vías
     digestivas.
•    De manera general, en toxicología analítica es preferible la
     muestra de sangre por ser más representativa de la
     concentración del tóxico en el sitio del receptor.
• Los niveles sanguíneos son cuantitativos mientras los niveles
  en orina tienen un carácter cualitativo.

• Sin embargo deben preferirse las muestras de orina cuando la
  concentración de tóxico en la sangre es demasiado baja para
  ser determinadas por los métodos convencionales.

• Tal es el caso de tóxicos que tienen rápida eliminación o
  grandes volúmenes de concentración, como la fenotiacinas,
  barbitúricos, bezodiacepinas, antidepresivos triciclitos y
  antihistamínicos
• El adecuado conocimiento de la toxicocinética permitirá la
  selección de muestras específicas.

• Los análisis pueden complicarse debido a los cambios
  químicos que produce la descomposición del cadáver.

• Las sustancias que así se originan pueden interferir en el
  aislamiento y en la identificación de los tóxicos sospechosos,
  por ejemplo, la concentración de cianuro y etanol, así como la
  saturación sanguínea de monóxido de carbono, pueden
  modificarse según el grado de putrefacción.
• Otros tóxicos como el arsénico, barbitúricos, mercurio y estricnina
  son muy estables y pueden identificarse aun años después de la
  muerte.
• El laboratorio forense emplea una variedad de procedimientos
  analíticos.
• Primero realiza pruebas inespecíficas que determinan la presencia
  o ausencia de grupos de sustancias tóxicas en las muestras.
• Los resultados positivos son sometidos a un procedimiento
  analítico que identifica a un tóxico específico.
• La segunda prueba debe basarse en principios químicos o físicos
  diferentes de la primera.
• En la actualidad se considera que las determinaciones de
  cromatografía o gas (CG) y las espectometrías de masas (EM)
  proporcionan una identificación inequívoca para la mayoría de los
  tóxicos, aunque debe aclararse que tienen sus limitaciones.
•   d. Interpretación de los resultados
•   Una vez relanzados los exámenes toxicológicos, el patólogo
    forense debe interpretar tales resultados y contestar para
    el juez preguntas específicas, como las siguientes:

•   Ruta de administración del tóxico: En su determinación
    deben considerarse los resultados del análisis de varias
    muestras.
•   Como regla general, la concentración más elevada del
    tóxico se hallará en el sitio de administración.
•   Así, una concentración más elevada en el tracto digestivo y
    el hígado, corresponden a un tóxico injerido; una
    concentración más elevada en el pulmón indica tóxico
    inhalado y el hallazgo de un fármaco en el tejido
    circundante a un punto de inyección, generalmente indica
    inyección reciente intramuscular e intravenosa.
• La presencia de un tóxico en tracto gastrointestinal no es
  prueba suficiente para atribuirle la muerte.
• Para ello es necesario demostrar, además que se llevó a cabo
  de absorción del tóxico y que este fue trasportado por la
  circulación a los órganos donde ejerció su efecto letal.
• Esto se debe establecer mediante los análisis de muestra de
  sangre y otros órganos.

• Excepción a esta regla son desde luego, los tóxicos cáusticos
  que causan la muerte por su acción local en su etapa de
  absorción.
• Dosis administrada: En cuanto a su determinación, hay que
  tener en cuanta aspectos como, la duración de la sobreviva y
  los tratamiento médicos administrados. El intervalo entre la
  administración de un tóxico y la muerte puede ser
  suficientemente prolongado para permitir la excreción y
  biotransformación del agente.
• Los tratamientos de urgencia, como la administración de
  líquidos, diuréticos, sangre o sus componentes y
  procedimientos como el respirador artificial o mecánico, la
  hemodiálisis y la hemopercusión, pueden reducir de modo
  considerable la concentración del tóxico que inicialmente fue
  mortal.
• Si la concentración del tóxico fue suficiente para causar la
  muerte o para alterar la conducta del fallecido, al extremo de
  culminar con la muerte. 
• Concentración del Tóxico: Al respecto se debe tener en
  cuanta que para muchas sustancias tóxicas, los resultados
  varían de acuerdo al sitio donde se tomó la muestra de
  sangre. Esto hace recomendable que además de esa muestra
  de analicen otras muestras de sangre periférica y de vísceras.
•   e. Hallazgos de Autopsia.
•   De modo similar a la clínica también en la autopsia puede
    llegarse a un diagnóstico presuntivo de intoxicación. Será el
    análisis toxicológico el que permita determinar el
    diagnóstico de certeza.
•   En los casos en que se sospecha una muerte por
    intoxicación, la autopsia médico legal es sumamente
    importante debido a:
•   Permite aclarar si la muerte se debió a una enfermedad y
    no a agentes fisicoquímicos.
•   Establece la presencia o ausencia de signos de intoxicación.
•   Permite obtener muestras adecuada para le análisis
    toxicológico.
•   Orienta la pesquisa hacia determinados tóxicos.
•   Es aconsejable que el médico forense aporte los datos
    clínicos y postmortem más relevantes para que el
    toxicólogo oriente sus procesos analíticos.
TERMINOLOGÍA TOXICOLÓGICA

• Ingesta diaria admisible (IDA): Es la cantidad de una
  sustancia química (en miligramos de la sustancia por
  kilogramos de peso corporal) que un individuo puede ingerir
  por día a lo largo de su vida, sin riesgo para su salud.
• Efecto Tóxico: Es el daño temporal o definitivo en la salud,
  causado por un tóxico.
• Dosis letal (DL): Cantidad de un tóxico que mata al 100% de
  los individuos.
• Dosis Letal 50 (DL50): Cantidad de un tóxico que produce la
  muerte del 50% de las personas.
• El concepto de dosis letal es relativo y obliga a la
  consideración de ciertas particularidades:
•   Vía de administración del tóxico y su frecuencia.
•   Tiempo transcurrido hasta la muerte.
•   Respuesta individual (idiosincrasia).
•   Alteraciones post mortem del tóxico.
•   Interacción con otros tóxicos.
•   Lugar de la muestra.
• Concentración Máxima Admisible (CMA): En un tóxico
  ambiental es la concentración máxima que no produce
  daño en la salud. Valor umbral límite (VUL), esta es la
  cantidad media de tóxico ambiental, que en una jornada de
  ocho horas, en cinco días, no ha producido daños al
  trabajador.
• Partes por Millón (PPM): Es la concentración de sustancia
  tóxica en el ambiente.
• Vida Media (T 1/2): Es el tiempo requerido para reducir la
  máxima concentración de un tóxico a la mitad
DAGNÓSTICO POSTMORTEM
• ASPECTOS GENERALES
• Investigación en la escena de la muerte.
  Hay qué investigar lo siguiente:
• Relación del cadáver con el tóxico o la fuente de
  intoxicación.
• Restos de comida o bebida.
• Tóxicos o medicamentos en frascos, cajas, etcétera.
• Existencia de medicamentos, reactivos y tóxicos de
  cualquier tipo.
     Antecedentes de la víctima

• Hay que conocer lo siguiente:
• Adicción o alcohol, opiáceos y psicotrópicos.
• Exposición o accesibilidad a tóxicos debido al trabajo,
  profesión o comercio.
•   Indicios de homicidio: amenazas de muerte.
•   Ingestión de veneno mientras estaba ebrio.
•   Tóxico de sabor u olor poco llamativo.
•   Testimonio de quienes vieron a otro administrarlo a la
    víctima.
Antecedentes de la víctima
• Indicios de suicidio: tentativas o declaraciones previas,
• Estados depresivos o situaciones de frustración;
• Testimonio de quienes la vieron ingerir el tóxico.

•   Indicios de accidente:
•   Bajo tratamiento con la sustancia que causó la intoxicación.
•   Posibilidad de confusión de medicamentos.
•   Exposición a tóxicos gaseosos.
•   Aparición de cuadro clínico similar en otras personas que
    ingirieron los mismos alimentos.
ALCOHOL




OPIACEOS        PSICOTRÓPICOS
• ASPECTOS ESPECIALES
• Intoxicación ocasionada por veneno gaseoso.
• Dentro de los aspectos especiales de esta intoxicación
  se encuentran:
• Fuente generadora del gas.
• Posición de la víctima respecto a esta fuente,
• Empleo de frazadas y otro medio para aumentar la
  concentración del gas en un espacio cerrado.
• Ventanas y puertas cerradas y con cerrojos.
• Hendiduras obturadas con papel, trapos u otro material.
• En cocina de gas, observar si hay quemadores abiertos, no
  apagados.
• Cuando la fuente de gas fue el motor de un automóvil,
  observar si las puertas de la cochera están cerradas y con
  cerrojos; si el motor está encendido o caliente; si hay gasolina
  en el depósito; si hay signos de que el motor hubiese sido
  reparado recientemente; si la carrocería muestra filtraciones
  de gas del tubo de escape a la cabina.
• Debe establecerse si la víctima pudo estar inconsciente a
  causa de enfermedad o traumatismo mientras inhalaba el
  gas.
• Intoxicación por venenos líquidos y sólidos. 
• Se debe tomar en cuenta lo siguiente:
• Modo de administración del veneno (ingerido, inyectado o
  inhalado).
• Cantidad de veneno empleado.
• Presencia de sustancias sinérgicas (alcohol, hipnóticos, etc.).
• Si las características diferenciales del tóxico eran notorias
  (color, olor, sabor).
• Verificar si el tóxico era un medicamento o un plaguicida.
• Lugar donde se guardaba el tóxico.
• Si se administró el tóxico ante testigos, aclarar hora y
  circunstancias, y manifestaciones posteriores.
SIGNOS EN EL CADÁVER
• Coloración de la piel. Se puede deber a:
• Tinte ictérico: corresponde a intoxicación causada por
  fósforo, arsénico, alcohol etílico.
• Rosado cereza: monóxido de carbono, cianuros.
• Achocolatada: nitrobenceno, cloratos, nitritos, acetanilida.
• Cianosis: bióxido de carbono.
• Gris azuloso: plata.
• Azul: yodo.
• Pardo: bromuro
• Amarillo: ácido nítrico
• Palidez: formaldehído
• Erupciones de la piel. Acetanilida, aminopirona, aspirina,
  arsénico, barbitúricos, bismutos, bromuros, derivados de
  tiourea, digital, ergota, fenacetina, fenoftaleína, fósforo,
  mercurio, morfina, penicilina, quinina, sulfas, talco, yoduros.
• Coloración de la encía. Plomo, mercurio, bismuto, plata,
  cobre.
• Color de la sangre. Rosado cereza en la intoxicación
  ocasionada por cianuros y monóxido de carbono;
  achocolatado en intoxicación por nitritos, cloratos,
  nitrobenceno y acetanilida.
Material coloreada en estómago

• Blanco grisáceo insoluble: corresponde a arsénico o restos de
  tabletas.
• Verde o azul: sales de cobre, tintes, estricnina, yodo,
  fluoruros.
• Amarillo: ácido pícrico, ácido nítrico.
• Negro: ácido sulfúrico, potasa, ácido oxálico.
• Púrpura: permanganato de potasio.
• Fosforescente: fósforo.
• Olor del contenido gástrico. Alcoholes, benceno, cianuros,
  éter, cloroformo, nicotina, fenol.
• Inflamación, hemorragia y ulceración digestivas. Cáusticos,
  fósforo, metales pesados, cianuros, halógenos, metanol,
  aceite de crotón, muscarina, cantáridas.
• Daño hepático. Fósforo, tetracloruro de carbono, etanol,
  arsenicales, paraquat, dinitrofenol, dinitrobenceno, sulfas,
  hidrato de cloral.
• Daño renal. Mercurio, talio, sulfas, etilenglicol, gasolina,
  fósforo, arsenicales, aspirina, paraquat, talio.
• Daño pulmonar. Paraquat, organofosforados, cocaína.
MUESTRAS PARA ANÁLISIS TOXICOLÓGICO

• De modo general, se puede decir qué la selección de las
  muestras para el análisis toxicológico dependerá de:

• Tipo de tóxico sospechado.
• Vía de absorción.
• Carácter agudo o crónica de la intoxicación.



• Asimismo, debe distinguirse el caso en que las características
  del cuadro clínico o las circunstancias de la muerte hagan
  sospechar una intoxicación, sin que existan elementos para
  orientarse hacia un tóxico determinado; y el caso en que
  pueda orientarse la pesquisa de laboratorio.
Cuando se ignore el tóxico, se recomienda
     tomar las siguientes muestras
• Se orientar el análisis hacia un tóxico determinado
• Es conveniente seguir estas directrices:
   – Sangre. Para determinar etanol, cianuros, monóxido de
     carbono y psicotrópicos. Se requiere por lo menos 10 ml.
   – Cerebro. Para sustancias volátiles, alcaloides y barbitúricos.
     Por lo menos deben tomarse 500 gramos.
   – Hígado. Para etanol, alcaloides, barbitúricos, metales,
     compuestos halogenados, cianuros y derivados de alquitrán.
     Conviene preservar medio hígado.
– Pulmón. intoxicaciones por inhalación, con excepción
  del monóxido de carbono y otros gases que son inertes
  al tejido pulmonar. Debe preservarse de 250 a 500
  gramos.
– En muertes por silicosis es necesario tomar muestras
  de ambos pulmones.
– Orina. Para etanol, barbitúricos, alcaloides y metales.
  acompañarse de muestra de sangre y de vísceras. entre
  10 y 150 ml.
– Contenido gástrico. Para demostrar la absorción por vía
  digestiva y la presentación original del tóxico (tabletas,
  polvo, solución, etc.) con excepción de los cáusticos.
– En los tóxicos sistémicos su sola presencia en estómago no
  es prueba suficiente de su incidencia en la muerte,
  mientras no se demuestre que llegaron a la sangre en
  dosis letales.
– En algunos casos, conviene preservar el estómago vacío
  para su envío al laboratorio.
– Contenido intestinal. Para fósforo y tóxicos cáusticos.
PRESERVACIÓN DE LAS MUESTRAS

• Tantos líquidos orgánicos como fragmentos de vísceras deben
  preservarse en frascos de vidrio, limpios, con boca ancha y
  tapa de material plástico, de rosca.
• Cada órgano o líquido debe colocarse en frasco separado.
• Cuando se trate de pequeñas cantidades de líquido se
  emplean tubos de ensayo, que pueden cerrarse con tapones
  de corcho.
• El medio de preservación por excelencia es la refrigeración.
• Sólo en el caso de muestras de sangre conviene agregar un
  preservante químico como el fluoruro de sodio, en cantidad
  de 10 mg/ml.
SELLADO Y ROTULADO DE LOS FRASCOS

• Todos los recipientes deben ser cerrados en forma segura.

• Si se trata de tóxicos volátiles conviene tomarlos bajo una
  capa de parafina. o cerrarlos de la manera más hermética
  para evitar su evaporación.
• En la rotulación debe indicarse:
1.   Nombre de la víctima.
2.   Número de autopsia.
3.   Fecha y hora de la muerte.
4.   Fecha y hora en que se tomó la muestra.
5.   Nombre de quien tomó la muestra.
CADENA DE CUSTODIA
• Conviene implantar un control cruzado en el envío de las
  muestras. Así, la persona que envía emite un recibo y, a la
  vez, exige un recibo de parte del destinatario.

• De esta manera, podrá identificarse la etapa en que la
  muestra pudo ser adulterada o extraviada.
PAPEL DE LA AUTOPSIA
• De modo similar a la clínica, también en la autopsia puede
  llegarse a un diagnóstico presuntivo de intoxicación.
• Es el análisis toxicológico el que permitirá el diagnóstico de
  certeza.
• La autopsia medicolegal es importante en los casos en que se
  sospeche una intoxicación, debido a los siguientes motivos:

   – Permite aclarar si la muerte se debió a una enfermedad y
     no a agentes físicos o químicos.
   – Establecer la presencia o ausencia de signos de
     intoxicación.
   – Permite obtener muestras adecuadas para análisis
     toxicológico.
   – Orienta la pesquisa hacia determinados tóxicos.
• Para asegurar un uso racional del laboratorio toxicológico, es
  aconsejable aportar los datos clínicos y postmortem más
  relevantes para que el toxicológico analista oriente su
  investigación.
GRACIAS

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Toxicología forense 2012

  • 1.
  • 2. • La toxicología se define como el estudio de los efectos adversos a los xenobiótico. • El termino xenobiótico del griego, xeno (extraño) biotico (vida) significa compuesto extraño para la vida o para los seres vivos. • La toxicología es la rama de las ciencias médicas que estudia los tóxicos o venenos y sus efectos en el organismo (del griego, toxicon, venoso; logos, estudio, tratado). • Tóxico es toda sustancia que al estar en contacto con el organismo por cualquier vía, y mediante mecanismos químicos o fisicoquímicos, produce alteraciones orgánicas o funcionales incompatibles con la salud o la vida.
  • 3. • En general, todo fármaco es potencialmente tóxico, por lo regular por sobredosis. • Veneno son sustancias que en cualquier dosis siempre causan alteración en la salud. • En la práctica ambas expresiones se emplean como sinónimos.
  • 4. • Es la aplicación de los conocimientos de la ciencia que se ocupa de la identificación y del estudio de los efectos adversos y de las consecuencias de la administración de las drogas, para resolver los problemas de la administración de justicia (penal, laboral, sanitaria fiscal, comercial o civil) plantea.
  • 5.
  • 6.   • 1. TOXICOLOGÍA CELULAR Y MOLECULAR. Estudia a nivel celular y molecular los mecanismos por los cuales los tóxicos causan sus efectos adversos. • 2. TOXICOLOGÍA DESCRIPTIVA. Se refiere a las pruebas de toxicidad que se llevan a cabo en animales de experimentación. • 3. TOXICOLOGÍA REGULADORA. Con base en la información que las dos áreas proporcionan, la toxicología reguladora tiene la función de advertir acerca de los riesgos y la concentración del medio ambiente y la industria.
  • 7. • 4. TOXICOLOGÍA DEL DESARROLLO. Analiza los efectos de los tóxicos durante el desarrollo de los individuos y después de nacidos hasta la pubertad. • 5. TOXICOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN. Se concreta a considerar los efectos de agentes físicos o químicos sobre los aparatos de reproducción de ambos sexos. • 6. TOXICOLOGÍA CLÍNICA. Analiza las enfermedades resultantes de los efectos de los tóxicos. • 7. TOXICOLOGÍA FORENSE. Es una combinación de la química analítica y principios toxicológicos básicos. Considera los aspectos medico forenses de la acción de los tóxicos sobre los seres vivos humanos y animales.
  • 8. La toxicología se remonta a los primeros seres humanos, quienes utilizaron venenos de animales y extractos de planta para cazar, para la guerra y para asesinar. • Es seguro suponer que los seres humanos prehistóricos clasificaron algunas plantas y animales como peligrosos, y otros como seguros. • El Papiro de Ebers (1500 a.C.) contiene información referente a muchos venenos reconocidos, entre ellos cicuta (el veneno estatal de los griegos), acónito (un veneno chino que se colocaba en las flechas), el opio (usado como veneno y como antídoto), y metales como cobre plomo y antimonio.
  • 9. • Aún referencias más antiguas se hacen en papiros egipcios que datan de 1.700 a.C., se advierte el uso de Cannabis indicus y de Papaver Somniferum (adormidera o “planta del opio”) y aún se hace referencia a intoxicaciones por el elemento plomo. • En la medicina hindú sobresale Veda (900 a.C.). • La griega Hipócrates (400 a. C.) quienes ya mencionaron varios venenos en sus escritos, y Theofrastus (370- 286 a.C.) estudia los venenos vegetales.
  • 10. ANTECEDENTES HISTÓRICOS • Antes del siglo XVIII los venenos constituían un arma exclusiva de las clases privilegiadas. • En Egipto, los sacerdotes eran los conocedores y depositarios de los venenos • En la Grecia antigua el Estado asumió ese papel de depositario e hizo del envenenamiento una forma de ejecución. • En Roma, los emperadores y los patricios contaban con los servicios de envenenadores profesionales, quienes empleaban preferentemente el arsénico.
  • 11. • En la Edad Media se abre el primer centro que para atender a pacientes intoxicados, por la epidemia de ergotismo que se presenta al sur de Francia. • En esta época la historia del veneno constituye en cierta forma la savia de la vida política y cortesana durante largas etapas. • La “pócima” fue factor determinante en la elección y deceso de algunos gobernantes. • Aparecen nombres de mujeres tan famosas como Madame Toffana, Lucrecia Borgia, Catalina de Médicis, etc. , su profesión de envenenadoras.
  • 12. ANTECEDENTES HISTÓRICOS • Los abusos obligaron a la producción de la Lex Cornelia, que castigaba con pena de muerte al autor de envenenamiento. • Entre los compuestos estaban el acqua de Toffana, que contenía arsénico y cantárida, con la que se envenenó a los papas Pío III y Clemente XIV, entre otras seiscientas víctimas. • También fueron compuestos arsenicales el acqua de Peruzzia y el acqua di Napoli. • En Francia, los médicos introdujeron esta arma sutil. • Entre los envenenadores famosos puede citarse a la marquesa de Brinvilliers, ajusticiada en 1679, y a la Voisin, autora del envenenamiento de dos mil quinientos niños e involucrada en un intento de envenenar a Luis XIV.
  • 13. ANTECEDENTES HISTÓRICOS • En la ilustración, Paracelso (1492- 1541) declaró “todas las sustancias son un veneno; no hay una que no lo sea. La diferencia entre un veneno y un medicamento está en la dosis apropiada”
  • 14. ANTECEDENTES HISTÓRICOS • A partir del siglo XVIII el veneno pasó a manos de las restantes clases sociales, y debido a su difusión surgió la necesidad de descubrir la presencia de tóxicos en las víctimas. • Esta circunstancia impulsó el desarrollo de la toxicología como ciencia. • Su propulsor fue un médico de origen español, graduado en la Universidad de París, donde llegó a ser catedrático de medicina legal a los 32 años de edad, y Decano de la Facultad de Medicina: Mateo Buenaventura Orfila (1787- 1853)
  • 15. ANTECEDENTES HISTÓRICOS • Marsh (1836). Investigación de arsénico. • Proceso de Madame La Farge. • Orfila, perito de la acusación y del ministerio fiscal. • Raspail, perito de la defensa. • Aumentó la exigencia de la prueba pericial
  • 16.  Después de una corta enfermedad, el señor Lafarge murió el día 14 de Enero del 1840.  Su joven esposa, Marie Lafarge (nacida Marie Capelle), fue acusada de asesinato por envenenamiento y encerrada en la prisión.  Una semana después, los expertos locales fueron requeridos para realizar una autopsia y un test químico.  Encontraron rastros de arsénico, con su característico olor a ajo, un precipitado sulfuroso amarillo, pero no pudieron dar respuestas concluyentes al tribunal.  En septiembre de 1840, con la aplicación del ensayo de Marsh en la muerte del señor Lafarge, obtuvieron un par de gotas de arsénico y la señora Lafarge fue condenada a cadena perpetua.  Durante el siglo XIX, el arsénico fue el veneno más empleado por los criminales, se podía obtener fácilmente a partir de los venenos para las ratas y era difícil de detectar porque sus síntomas se confunden con los de la cólera.
  • 17. • James Marsh • Químico británico (1794-1846) especialista en química analítica, que construyó en 1836 un método para detectar y valorar el arsénico, conocido con el nombre de ensayo de Marsh.
  • 18. ANTECEDENTES HISTÓRICOS • Otros venenos son utilizados: – Venenos vegetales. – Alcaloides (morfina). – Glucósidos. • 1850, Stas aísla Nicotina. • Otto modifica la técnica de Stas para la extracción de venenos orgánicos. • Los envenenamientos y la química progresan.
  • 19. CLASIFICACIÓN DE LOS TÓXICOS • De acuerdo con su origen, los tóxicos se distinguen en las siguientes variedades: 1. Vegetales, como los alcaloides del opio, la cocaína, la marihuana, la atropina y la nicotina. 2. Minerales, como el arsénico, el plomo, el mercurio y el talio, entre otros. 3. Animales, como los venenos de serpiente, la cantaridina, etc. En la actualidad, este grupo configura la toxicología. 4. Sintéticos, como los barbitúricos, psicotrópicos y plaguicidas.
  • 20. ORIGEN DE LOS TÓXICOS • De acuerdo con su estado físico: • Tóxicos líquido • Tóxicos sólido • Tóxicos pulverulentos • Tóxicos gaseosos • De acuerdo con el órgano blanco: • Hepatotóxicos. Adjetivo aplicado a cualquier sustancia dañina para el hígado. • Nefrotóxicos. Venenoso para los riñones. • Hematotóxicos. Relativo a la intoxicación sanguínea.
  • 21. ORIGEN DE LOS TÓXICOS De cuerdo con su composición química • Aminas aromáticas. Caracteristicas. Son sustancias químicas derivadas de los hidrocarburos aromáticos. Se utilizan principalmente en la síntesis de otras sustancias. Las más importantes son anilina y otoluidina. La bencidina se usa en la manufactura de colorantes y pigmentos. El uso de la beta-naftilamina, dado su carcinogenicidad, se ha prohibido en numerosos países. • Toxicidad Son compuestos muy liposolubles que se absorben a través de la piel. Tienen como targets piel, aparato respiratorio, hemoglobina y vejiga. Muchos de estos compuestos son cancerígenos para el hombre. • Hidrocarburos halogenados, Hidrocarburos que contienen algún hidrógeno de la molécula sustituido por algún átomo del grupo de los halógenos (flúor, cloro, bromo o yodo). Dentro de esta clasificación se incluyen tanto los hidrocarburos alifáticos o aromáticos, como el benceno y sus derivados.
  • 22. De acuerdo a su mecanismo de acción • Inhibidores de sulfhídrilos • Inhibidores de la colinesterasa • Productores de metahemoglobina, etc.
  • 23. CLASIFICACIÓN DE LOS TÓXICOS Clasificación  Tóxico Por su origen Mineral Botánico Animal Sintético Por su estado físico Líquidos Sólidos Pulvurulentos Gaseosos Por el órgano blanco Hepatotóxicos Neurotóxicos Hematotóxicos Por su composición química Amidas aromáticas Hidrocarburos alogenados Por su mecanismo de acción Inhibidores de sulfhidrilo Inhibidores de colinesterasa Productores de metahemoglobinemia
  • 24. ETIOLOGÍA DE LAS INTOXICACIONES • La forma accidental suele ser la más frecuente, especialmente en niños. Pueden ser medicamentosa, ocasionada por sobredosis involuntaria o por idiosincrasia ( susceptibilidad peculiar o personal a un fármaco, alimento o agente cualquiera). • La forma suicida  suele seguir modas según la época. • Hace medio siglo se empleó el cianuro, el monóxido de carbono y la estricnina. • Posteriormente las han remplazado los barbitúricos, los tranquilizantes y, en la actualidad, los plaguicidas. • La forma homicida es poco frecuente en la actualidad. • Por lo general, el envenenador aprovecha que la víctima se encuentra en estado de ebriedad para hacerle ingerir el tóxico mezclado con alimentos sólidos o bebidos.
  • 25. ETIOLOGÍA DE LAS INTOXICACIONES • En 1946, Takahara descubrió una intoxicación debida a causas genéticas hereditarias. • Hace que sustancias que son inocuas para la mayoría de la población, resulten tóxicas para algunas personas que sufren ese trastorno metabólico (acatalasia)( enfermedad hereditaria caracterizada por la ausencia congénita de catalasa). • La Toxicología Forense no se limita a las drogas de uso terapéutico o medicamentos, también substancias químicas responsables de un estado de intoxicación empleadas en la industria, hogar y agricultura o se encuentran en el ambiente a causa de la contaminación La Catalasa es una enzima presente en muchos tipos de células. Su función es proteger a las células del efecto tóxico del peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) producido en distintas reacciones redox.
  • 26. TIPOS DE INTOXICACIÓN • Intoxicación - Ejecución • Intoxicación Criminal • Intoxicación Voluntaria • Intoxicación Accidental
  • 27. TIPOS DE INTOXICACIÓN • Intoxicación para Ejecución – Habitualmente barbitúricos a dosis letal. – Se han utilizado cicuta, CNH y sus sales.
  • 28. TIPOS DE INTOXICACIÓN • Intoxicación Criminal – Arsénico – Cianuro potásico – Pesticidas – Raticidas – Medicamentos
  • 29.        TIPOS DE INTOXICACIÓN • Intoxicación Voluntaria – Auto lesión (Suicidio). – Satisfacción en el  curso de la  drogadicción. – Terapéutica (Tratamiento del dolor, angustia, ansiedad y depresión).
  • 30. TIPOS DE INTOXICACIÓN  Intoxicación Accidental  Alimenticias.  Picaduras de animales.  Absorción Accidental.  Gases, productos de droguería.  Medicamentosas  Auto prescripción, confusión en el producto, errores en dosis y pautas de tratamiento, ingestión en la infancia.  Profesionales
  • 31. CONDICIONES QUE INFLUYEN EN LAS INTOXICACIONES • Dependientes del tóxico. Como la composición química, la dosis o la solubilidad. Ejemplo el sulfato de bario, que no es tóxico, mientras lo es el carbonato de bario, por ser soluble. • Dependientes del individuo. Como la edad del paciente. Una excepción la constituyen el talio y la atropina, que son mejor tolerados por los niños que por los adultos. • Dependientes de la administración. De acuerdo con la vía de introducción del tóxico, se acelera su efecto. También puede influir la velocidad con que se introduzca.
  • 32. ACCIÓN DEL TÓXICO  Sobre sistemas enzimáticos  Lesiones selectivas celulares  Sobre la membrana celular  Bloqueo de procesos  endocelulares  Sobre los organelos celulares  Mitocondrias  Microsomas   Ribosomas  Sistema retículo endotelial  Sobre el núcleo
  • 33. Las células son unidades funcionales con una organización molecular y sistemas bioquímicos.  Con capacidad para: 1. Almacenar información genética. 2. Traducirla en síntesis de moléculas. 3. Producir energía a partir de nutrientes que le llegan. 4. Reproducirse pasando a su progenie toda su información genética. 5. Adaptabilidad a cambios en su ambiente alterando su metabolismo. 6. Mantiene su individualidad rodeando su contenido con la membrana celular, citoplásmica o plasmática.
  • 34. COMPONENTES DE LA CÉLULA  Protoplasma formado por citoplasma y núcleo.  Núcleo: contiene la información genética y la maquinaria para copiarla y transcribirla.  Citoplasma: se llevan a cabo las reacciones necesarias para la producción de energía.  Cito esqueleto: proteínas que provee el soporte interno para las células, interviene en el movimiento celular y en su división. Consta de microfilamentos, filamentos intermedios y microtúbulo.  Vacuolas  Lisosomas  Mitocondria
  • 35. DESTINO DE LOS TÓXICOS EN EL ORGANISMO • La mayoría de los compuestos químicos se ecuentran en el ambiente y en donde realizan actividades cotidianas: hogar, lugar de trabajo y sitios de recreo (Xenobióticos). • Para que el proceso de intoxicación ocurra es necesario que penetren en el organismo e interactuen, nivel celular con los sistemas biológicos.
  • 36. MEMBRANAS BIOLÓGICAS • Independiente de la vía de entrada de los xenobióticos: dérmica, oral o por inhalación, las membranas son la primera estructura biológica con la que se encuentran.
  • 38. TOXICOCINÉTICA • Toxicocinética es la ciencia que estudia los cambios que ocurren a través del tiempo en la absorción, distribución, metabolismo y expresión de un tóxico cuando este ingresa a un organismo. • Los mecanismos fisiológicos que rigen la cinética de los tóxicos y de los fármacos son similares. • La farmacocinética y la toxicocinética están unidas en el marco cinético de las sustancias extrañas, exógenas (xenobiótico), que invaden al organismo. • Cualquier fármaco puede comportarse como un agente tóxico. • En la cinética de los fármacos se busca una misión benéficas. • Los tóxicos el resultado es el deterioro de la salud o de algunas funciones específicas y en muchos casos la muerte.
  • 39. • En el estudio cinético se supone el organismo como un sistema de compartimentos, separado por membranas biológicas interconectadas entre si a través de la sangre circulante, por medio del cual el tóxico puede llegar al lugar selectivo donde se va a ejercer su acción. • El transporte del tóxico en los organismos se realiza por intermedio de un conjunto de procesos fisicoquímicos, que son comunes a la absorción, distribución y excreción, su transferencia de un lugar a otro dependerá de un constante (K), cuya magnitud determinará la velocidad de la transferencia, así como la dirección en la que se realiza.
  • 40. ETAPAS DE LA ACCIÓN TÓXICA • La interacción de un tóxico con el organismo comienza con la fase de exposición. • Las vías de ingreso al medio interno del organismo son: las respiratorias (inhalación), la tegumentaria (piel y mucosas) y la vía gastrointestinal. • La cinética de un tóxico que ingresa al organismo se inicia con los procesos que regulan su absorción y terminan con aquéllos que permiten extraerlo inalterado o en forma de metabolismo, ya sean inactivos (no tóxicos) o activos (que muchas veces pueden resultar más tóxicos que el compuesto original).
  • 41. ETAPAS DE LA ACCIÓN TÓXICA • El curso que toda sustancia toxicológicamente activa recorre en el organismo consta de las siguientes etapas: • ABSORCIÓN • DISTRIBUCIÓN • BIOTRANSFORMACIÓN • ELIMINACIÓN O EXCRECIÓN
  • 42. ABSORCIÓN • La absorción es el ingreso de una sustancia a la circulación atravesando las membranas biológicas después podrá llegar hasta el medio celular (órgano, tejido, etc.). • Para ello el producto ha de pasar las diferentes barreras (cutáneas, gastrointestinales, alveolares y vasculares) por diferentes vías. • La ruta que sigue un xenobiótico desde el entorno de exposición o punto de administración al lugar de acción dentro de él abarca el tránsito por una serie de tejidos y células, todos aislados por membranas.
  • 43. • La transferencia hasta el interior de un orgánulo subcelular, aislado por membranas, puede ser necesaria para que el tóxico pueda ejercer la interacción molecular con la macromolécula correspondiente. 1. Difusión Pasiva 2. Filtración 3. Transporte Activo “Acarreadores” 4. Pinocitosis o picnocitosis
  • 44. Número de membranas encontradas por un xenobiótico en los procesos de absorción y distribución por el organismo
  • 45. MECANISMOS DE TRANSPORTE A TRAVÉS DE MEMBRANA Los mecanismos primarios de transporte de  compuestos a través de las membranas  biológicas son 4: 1. Difusión pasiva o simple: Parece ser el primer  mecanismo en la entrada de tóxicos. El compuesto se mueve a través de las membranas por simple difusión y un coeficiente de reparto adecuado entre las fases agua/lípidos. FORMAS ELEMENTALES DE METALES O COMPUESTOS INORGÁNICOS. 2. Filtración : La filtración a través de los poros es un posible canal para moléculas de tamaño relativamente pequeño (PM 100), pero las moléculas grandes son excluidas. La filtración es considerada como importante en los mecanismos de eliminación más que en los de absorción. IONES, ALGUNOS NECESITAN TRANSPORTE ACTIVO.
  • 46. MECANISMOS DE TRANSPORTE A TRAVÉS DE MEMBRANA 3. Transporte activo: Algunos exógenos pueden ser absorbidos por sistemas específicos (proteínas). • Algunos sistemas de transporte no requieren energía con lo que son incapaces de mover compuestos frente a gradientes de concentración, solo actúan a favor de gradiente (difusión facilitada o mediada). • Otros requieren energía y transportan los compuestos contra un gradiente de concentración (transporte activo). No para XBs. IONES UNIDOS A LIGANDOS, AMINOÁCIDOS, PROTEÍNAS. • Dependerá de: Membrana celular y Naturaleza de los compuestos.  4. Endocitosis: La pinocitosis y la fagocitosis son procesos especializados en los que las membranas celulares se invaginan o fluyen alrededor de un tóxico y lo engullen; así son capaces de transferirlo a su interior, sin atravesar estrictamente la membrana. COMPUESTOS UNIDOS A PARTICULAS.
  • 47. • Vía Respiratoria: Constituye la vía de acceso de venenos gaseosos (vapores de ácido cianhídrico, monóxido de carbono, etc...) sólidos finamente divididos y líquidos atomizados. Los tóxicos llegan a la circulación sanguínea por simple difusión en el alvéolo pulmonar. • Vía Cutánea: A través de la piel sana pueden penetrar sustancias cáusticas, tinturas y solventes de la grasa de la piel. Un ejemplo son los insecticidas organofosforados. • Vía Parenteral: Con sus variedades; subcutánea, intramuscular y endovenosa. Es el caso de las flechas envenenadas, picaduras y mordeduras de animales ponzoñosos. Modernamente la más común es la administración de tóxicos de fármaco dependencia, como la heroína y la cocaína. • Vía Mucosa: Comprende la conjuntiva de los párpados (Atropina), la mucosa nasal (inhalación de cocaína), sublingual (cianuros) y rectal (ácidos sulfhídricos).
  • 48. DISTRIBUCIÓN Y ACUMULACIÓN • El tóxico absorbido pasa al compartimiento central (sangre) y al compartimiento periférico (tejidos de depósito). Este proceso de redistribución constituye un mecanismo de defensa porque permite al organismo degradar lentamente un tóxico. • Los factores que intervienen en la distribución y fijación del tóxico son; el coeficiente de liposolubilidad o de hidrosolubilidad, la unión a proteínas, la reacción química y el grado de ionización. • Después de la absorción viene la distribución, proceso también influenciado por varios factores como las propiedades fisicoquímicas del tóxico, el coeficiente de lipohidrosolubilidad, el grado de ionización, la unión a las moléculas o proteínas las reacciones químicas y también por el flujo de sangre a los diversos órganos.
  • 49. BIOTRANSFORMACIÓN • La Biotransformación tiene por objeto eliminar al tóxico o convertirlos en sustancias menos dañinas para el organismo. • Comprende dos fases: • Fase I: De oxidación, reducción e hidrólisis. • Fase II: De conjugación. • Los sistemas de Biotransformación más importantes se encuentran en las células del hígado y los de menor importancia en el riñón, pulmón, intestino y cerebro.
  • 50. BIOTRANSFORMACIÓN: MECANISMOS  Enzimáticos  No sintéticos, de funcionalización o de fase I  Oxidación, reducción e hidrólisis.  Sintéticos, de conjugación o de fase II  Conjugación con el ácido glucurónico, mercaptonurico, con aminoácidos, grupos metilo, con ácido acético y sulfoconjugación.  No enzimáticos  Por ionización, absorción a macromoléculas (receptores), quelación.
  • 51. ELIMINACIÓN • Finalmente los tóxicos o sus metabolitos son excretados. • Las principales vías de eliminación son las siguientes: • Pulmón: Por esta vía el organismo elimina principalmente los anestésicos volátiles o gases tóxicos, como el monóxido de carbono, cianuros, sulfuro de hidrógeno y de modo parcial el paraldehído. • Bilis: Las sustancias hidrosolubles pasan a la bilis por excreción activa. Para las sustancias no polares (no solubles en agua) existe una circulación entero-hepática, por la cual los tóxicos son excretados en la bilis y absorbido en el intestino delgado (caso de la digoxina y espironolactona). • Riñón: Constituye la principal vía de eliminación de tóxicos o de sus metabolitos. Requieren que sea sustancias solubles en agua
  • 52. • El PH de la orina es un factor importante. Si la orina es alcalina, estará dificultada la eliminación de sustancias básicas y viceversa para las ácidas. • Esto permite mediante la regulación del PH de la orina, acelerar o retardar la excreción de ciertas sustancias básicas (quinidida, feniclinidina, anfetamina) y ácidas (fenobarbital, aspirinas)
  • 53. Toxicodinamia • Estudia la interacción de los tóxicos y los sitios  específicos de acción , los receptores. EFECTO Célula Tóxico Receptor = Estímulo
  • 54. Toxicodinamia – Es el estudio sistemático de los efectos de las drogas o fármacos sobre los sistemas vivientes.
  • 55. Toxicodinamia Mecanismos de acción de los tóxicos • Específico o químico: Mediante la unión o combinación estructural de un tóxico con una molécula del sistema biológico llamada receptor. • Inespecífico o fisicoquímico:  – Aquí no hay complementariedad estructural de la droga con una molécula del sistema biológico. – ACTUAN sobre grupos enzimáticos, enzimas o sobre la membrana celular, modificando la osmolaridad, el pH, la concentración iónica y la viscosidad.
  • 56. TOXICODINAMIA Mecanismos de acción de los tóxicos Efeco • Específico o químico: agonista antagonista No efecto
  • 57. Receptor • Es un sitio o macromolécula del sistema biológico, ligado a una actividad o función biológica , que es susceptible de interactuar con drogas o tóxicos específicos, que hacen que éste produzca una acción dada en el sistema biológico.
  • 58. Receptor Complejo Droga + Receptor Droga-Receptor Respuesta
  • 59. Receptor Silencioso Agonista Agonista Parcial Antagonista Competitivo Son las moléculas Es una droga o Es una droga o Es una droga o sustancia o parte de sustancia endógena, molécula que endógena, que cuando que cuando cuando interactúa interactúa con receptor moléculas que dado no produce un interactúa con con un receptor interactúan con estimulo, solo impide la receptor dado dado, estimula al una droga sin produce un estimulo receptor, pero este entrada del agonista y su producir una interacción con el máximo que provoca estimulo es menor receptor. acción en el sitio una respuesta que un estimulo de unión. biológica definida. Se máximo Cuando su unión es de Ejem. Warfarina asume que la característico del tipo reversible la uniéndose a la magnitud de la receptor. interacción es de tipo respuesta es competitivo y el efecto albúmina sérica. directamente Ejemplo: Nalbufina obtenido dependerá de la cantidades de agonista y proporcional a los analgésico. antagonista en el sitio de receptores ocupados acción. por el agonista. Ejem., Ejemplo. Atropina. Las epinephrine drogas anticolinérgicas compiten con la acetilcolina en los receptores muscarínicos.
  • 60. Afinidad o Especificidad • Es la Capacidad de un fármaco o tóxico para unirse o combinarse con receptor. • Esta unión puede ser permanente o reversible (transitoria).
  • 61. Eficacia • Es la capacidad que tiene un fármaco o tóxico para generar una respuesta. • Factores que la modifican: – Absorción. – Velocidad de eliminación. – Afinidad del tóxico por el sitio receptor – Capacidad de producir una respuesta farmacológica en el sitio receptor
  • 62. Tipos de Receptores Colinergicos Receptores en Canales  Adrenérgicos Histamínicos Opiáceos Iónicos: Muscarinicos:  M o Mu • Alfa1 : 1A, 1B H1 Canal de Calcio (tipo L, N y M1 , M 2 , M3 ,  K o Kappa • A lfa2: 2A, 2B, H2  D o Delta T) 2C M4 , M 5 Canal de Potasio ( KA, KV, • Beta1 , Beta2 , Nicotínicos KATP, SK Ca) Beta3 Placa Canal de Sodio (sitio 1 y 2 ) • Dopaminergicos: Neuromuscul Canal de Cloro D1 , D2Benzodiazepínicos: • , D3 , D4 , D5 ar Estrógeno Central y Periférico Androgenicos • Canabinoides Calcitonina • Serotonina 1, 2, 3, 4, Angiotensina II: AT1, AT2 5 Bradiquinina Somatostatina • GABA Transferrina • Fenilciclidina • Melatonina • Neurocinina
  • 63. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS TÓXICOS  Aquí no hay complementariedad estructural de la droga con una  Inespecífico o molécula del sistema biológico. fisicoquímico:  Actúan sobre grupos enzimáticos, enzimas o sobre la membrana celular, modificando la osmolaridad, el pH, la concentración iónica y la viscosidad.
  • 64. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • TIPOS CLÍNICOS DE INTOXICACIÓN • Clínicamente, la intoxicación corresponde a alguno de los siguientes tipos: • Sobreaguda. De minutos u horas de evolución. • Agudas. De días. • Subagudas. De días o semanas. • Crónicas. De meses o años.
  • 65. GAMMA DE EFECTOS ADVERSOS • Reacciones alérgicas. Es una respuesta inmunodesencadenante , que se produce por la sensibilización que un contacto anterior con dicha substancia a producido. • Reacciones idiosincrásicas. Es una reacción anormal, de origen genético, ante una sustancia química. • Toxicidad inmediata. Aparece poco después de administrarse una dosis única de una substancia. • Toxicidad retardada. Es el efecto carcinógeno de algunas substancias que pueden aparecer pasados 20 o 30m años de la primera
  • 66. SIGNOS CLÍNICOS DE INTOXICACIÓN • La acción de los tóxicos se manifiesta por los siguientes signos: 1. Vómitos, cólicos y diarreas. Cuando se trata de cáusticos digestivos, metales pesados, digitálicos. 2. Coma. Opiáceos, anestésicos, hipnóticos, alcoholes, cianuros. 3. Midriasis. Belladona, atropina, cocaína, cianuros, nicotina. 4. Miosis pupilar. Opiáceos, organofosforados, pilocarpina, fisostigmina, muscarina. 5. Parálisis. Cianuros, botulismo, monóxido de carbono y bióxido de carbono. 6. Bradipnea: Atropina, cocaína, bióxido de carbono. 7. Taquipnea. Atropina, cocaína, bióxido de carbono.
  • 67. SIGNOS CLÍNICOS DE INTOXICACIÓN 8. Bradicardia. Organofosforados. 9. Taquicardia. Belladona, atropina 10. Delirio. Atropina, cocaína, marihuana, alcoholes, LSD. 11. Cianosis. Metahemoglobina, nitrobenceno, anilina, nitratos. 12. Convulsiones. Estricnina, cianuros, picrotoxina, órgano clorados. 13. Olor del aliento. Aliáceo con fósforo y telurio; a pera con cloral; a almendras amargas con cianuros; a betún con nitrobenceno.
  • 68. CONCENTRACIÓN EN SANGRE • Si se trata de tóxicos sistémicos, la concentración en la sangre es un índice del cuadro clínico, la causa de la muerte y, en ocasiones, hasta de la forma de muerte. • Una concentración muy elevada en sangre intoxicación suicida. • Los que apenas alcanza los niveles tóxicos intoxicación accidental. • Para efectos toxicológicos, los niveles en sangre de una sustancia suelen considerarse del siguiente modo: • Concentración terapéutica: nivel en la sangre después de administrar la dosis efectiva en seres humanos. • Concentración tóxica: nivel asociado con manifestaciones nocivas en seres humanos. • Concentración letal: nivel en que una sustancia tóxica causa la muerte de una persona.
  • 69. FACTORES QUE AFECTAN LOS NIVELES SANGUÍNEOS • Winek considera cuatro tipos de factores: • 1. Factores químicos • Presentación. • Uso y dosis. • Vía de administración. • Concentración. • Duración de la exposición.
  • 70. FACTORES QUE AFECTAN LOS NIVELES SANGUÍNEOS • 2. Factores humanos • Edad. • Peso. • Tiempo de muestreo. • Método de análisis y presencia de metabolitos. • Tratamiento aplicado. • Intervalo entre toma de muestra y análisis. • Conservación de la muestra.
  • 71. FACTORES QUE AFECTAN LOS NIVELES SANGUÍNEOS • 3. Factores patológicos. • Enfermedad (en especial, renal o hepática). • Hidratación o deshidratación. • Menstruación. • Anormalidades congénitas, quirúrgicas o traumáticas, • Trastornos genéticos (farmacogenéticos).
  • 72. FACTORES QUE AFECTAN LOS NIVELES SANGUÍNEOS • 4. Factores farmacológicos • Absorción gastrointestinal. • Combinación con el tejido en sitios activos o inactivos. • Promedio de eliminación (excreción). • Depósito en hueso, pelo, uña, grasa. • Inducción o inhibición de enzimas microsómicas. • Acción sinérgica o antagónica de otras sustancias. • Tolerancia (de uso prolongado o empleo de fármacos con tolerancia cruzada). • Promedio de desintoxicación (metabolismo o biotransformación) • Efectos de fármacos activos.
  • 73. GRANDES SÍNDROMES • Para facilitar el diagnóstico clínico de las intoxicaciones, los síntomas y signos se han agrupado en entidades mayores que se denominan síndromes toxicológicos. • Hay síndromes toxicológicos : 1. Digestivos. 2. Respiratorios. 3. Cutáneos. 4. Neurológicos. 5. Hepáticos. 6. Hemáticos. 7. Renales.
  • 74. GRANDE SÍNDROME DIGESTIVO 1. Digestivos • Pueden deberse a acción directa, como en el caso de los venenos cáusticos (Se aplica a la sustancia que quema y destruye los tejidos orgánicos: la lejía es un producto cáustico). • Sensación bucal especial. Esta sensación se presenta en el sabor, ardor y dolor. • Sabor amargo cuando se trata del alcaloides; dulzón con el plomo y el mercurio; suigéneris con éter y alcohol. • Ardor y dolor, que pueden localizarse en boca, lengua, faringe o esófago, como ocurre con los venenos cáusticos, • Sialorrea que devuelve el tóxico a la boca, como en el caso del alcohol etílico, el mercurio y los alcaloides.
  • 75. GRANDE SÍNDROME DIGESTIVO • Náuseas y vómitos. Los vómitos pueden ser: • Inmediatos, como los producidos por las sales de cobre y de cinc y (de ahí su uso como eméticos). • Precoces, por acción directa, como los del acetato y subacetato de plomo, y del bicloruro de mercurio. • Tardíos, por acción refleja, como los causados por el arsénico, los digitálicos y la amanita falloides (hongo de la muerte, crece en bosques debajo de robles, cedros y pinos, lugares altamente húmedos y a la sombra), y que debido a su mecanismo no son benéficos para desintoxicar el organismo. • El aspecto del vómito es también de importancia diagnóstica: son copos blancos en el caso del cloruro de plomo; con olor a almendras amargas con los cianuros, y de olor aliáceo con el fósforo, telurio y selenio.
  • 76. GRANDE SÍNDROMES DIGESTIVO • Diarreas. Pueden asumir dos formas. • Disenteriformes y coleriformes. • La forma disenteriforme o baja es una colorrectitis. • Se caracteriza por deposiciones de poco volumen, con moco, pus y sangre, acompañadas de pujo y tenesmo rectal. • Se deben a efecto del tóxico sobre la mucosa intestinal, que causa ulceraciones. Se observa en intoxicaciones ocasionadas por mercurio, bismuto y oro. • La forma coleriforme o alta se debe a vasodilatación paralítica en territorio esplácnico, que provoca el aflujo de gran cantidad de líquido a la luz intestinal. • Se caracteriza por deposiciones de gran volumen, líquidas y con granos riciformes. Se observan en intoxicaciones producidas por arsénico y por amanita falloides.
  • 77. GRANDE SÍNDROME DIGESTIVO • Ribete gingival o "liseré". Consiste en una orla de color en el borde libre de las encías, en el nivel de los incisivos y caninos, más notoria si están cariados y ausente cuando se han perdido. • Los principales ribetes se observan en las intoxicaciones crónicas por plomo, mercurio y bismuto. • El ribete plúmbico o de Burton es pizarroso, gris azuloso, de hasta 3 mm de altura. Se observa en la intoxicación crónica ocasionada por plomo, y se debe a la formación de sulfuro de plomo por el metal eliminado en el nivel de la encía.
  • 78. GRANDE SÍNDROME DIGESTIVO • El ribete hidrargírico o de Gilbert es de tono rojo vinoso y de aspecto inflamatorio. Se observa en la intoxicación crónica por mercurio. • El ribete de la intoxicación crónica provocada por bismuto es de tono gris azuloso oscuro, Se debe a la formación de sulfuro de bismuto.
  • 79. GRANDES SÍNDROMES • Estomatitis. Las principales se deben a mercurio, bismuto y sales de oro (estomatitis apolina). Pueden ser leves, medianas y graves. • La estomatitis leve consiste en un enrojecimiento de la mucosa bucal, con ligero dolor y fácil sangramiento. • La estomatitis mediana, además de los signos mencionados, presenta ulceraciones sialorrea y halitosis. • La estomatitis grave es una acentuación de las anteriores, pero con infección agregada, fiebre y astenia.
  • 80. GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS 2. Respiratorios • Estos síndromes se distinguen en agudos y crónicos. • Agudas tres regiones en las vías respiratorias: • Superior, que abarca las fosas nasales, faringe y laringe hasta la glotis. • Media, que incluye las vías respiratorias por debajo de la glotis, tráquea y bronquios. • Inferior que abarca parénquima pulmonar (Tejido de un órgano. Tejido celular esponjoso. Es la porción funcional de un órgano)
  • 81.
  • 82. GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS • Los tóxicos que causan estos síndromes actúan durante la etapa de absorción, y por esta razón se denominan cáusticos (cáustico cuando quema los tejidos). • Según la región en que desarrollen su acción se les distingue en: • cáusticos irritantes, • cáusticos vesicantes y • cáusticos sofocantes.
  • 83. GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS • Cáusticos irritantes. Actúan en la región superior. • Producen epífora (lagrimeo continuo), catarro nasal, estornudos y tos quintosa. • Su acción es reversible. • Producen congestión de las mucosas, hipersecreción y despulimiento con ulceraciones. • Dentro de este tipo de tóxico se cuentan Abarca las fosas nasales, faringe y los gases lacrimógenos, tusígenos ( que laringe hasta la glotis. provocan tos) y estornutatorios.
  • 84. GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS • Cáusticos vesicantes. afectan la región mediana de las vías respiratorias, dan origen a la formación de vesículas en la piel. • Causan una laringotraqueobronquitis con menos reflejos y menos catarro, pero más disnea (dificultad respiratoria o falta de aire), tos quintosa y cianosis. Hay focos de degeneración y necrosis del epitelio, edema de la mucosa y formación de seudomembranas. Que incluye las vías respiratorias por debajo de la glotis, tráquea y bronquios • Es causado por gases de guerra como la iperita o gas mostraza, la lewisita, y el cloruro de difenil carbilamína.
  • 85. GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS • Cáusticos sofocantes. Son aquellos que actúan en pleno parénquima pulmonar. • Hay descamación del epitelio alveolar, con ruptura de tabiques y trasudación serosa. • El cuadro clínico consiste en disnea, tos incesante, dolor y opresión torácica, angustia, ansiedad, síncope y a veces hipertermia (39 a 40°C). • Los agentes productores son vapores Que abarca parénquima pulmonar. de cloro, bromo, cloropicrina, sulfato (Tejido de un órgano. Tejido celular esponjoso. Es la porción funcional de un dimetílico y cloroformiatos de metilo. órgano)
  • 86. GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS • Los síndromes respiratorios crónicos se deben a la acción repetida y en dosis pequeñas de los tóxicos cáusticos.
  • 87. GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS • Anatomopatológicamente  • Infiltrados de linfocitos y células plasmáticas en mucosa y submucosa, estratificación del epitelio (formado por varias capas de células) y metaplasia epidermoide (cambio de un epitelio maduro por otro maduro). • Clínicamente • Origina traqueobronquitis crónica, bronquiectasias con esputo mucopurulento y disnea progresiva: neumonitis química como las ocasionadas por berilio, manganeso, cadmio, queroseno, berilio. • Bronquiectasias se suele producir por la inflamación recurrente o la infección de las vías respiratorias.
  • 88. GRANDES SÍNDROMES CUTANEOS 3. Cutáneos • Se distinguen en síndromes directos o de absorción y síndromes indirectos o de eliminación. • Cada tipo, a su vez, tiene formas agudas y crónicas. • Síndromes agudos directos. Son producidos por cáusticos ácidos y álcalis, vesicantes (iperita, lewisita, cantaridina), picaduras y mordeduras de animales ponzoñosos (abejas y avispas que dejan un punto necrótico en la piel, o arañas y serpientes que dejan dos puntos necróticos). • Síndromes agudos indirectos. Incluyen los exantemas causados por barbitúricos, metales pesados, como el oro (áuridas); el iodo (iódides), el bromo (brómides); y la dermopatía del talio, caracterizada por hipohídrosís (exceso de sudor), anhidrosis (falta o disminución del sudor), piel seca y alopecia transitoria que respeta cejas y pestañas.
  • 89. GRANDES SÍNDROMES CUTANEOS • Síndromes crónicos directos. Incluyen: 1. Dermatitis de contacto, que aparece en el lugar de aplicación del tóxico. 2. Dermatitis atópica, que aparece en lugar distinto del punto o zona de contacto con el tóxico, y que se explica por reacción alérgica. 3. Dermatosis (enfermedad de la piel, que se manifiesta por costras, manchas, granos u otra forma de erupción) generalizada, como los eczemas ocasionados por cáusticos, cemento, insecticidas, estreptomicina.
  • 90. GRANDES SÍNDROMES CUTANEOS • El acné clórico, que es una foliculitis en cara, espalda y antebrazos debida al cloro. • El botón de aceite, en la superficie anterior del muslo, en el dorso de las manos y en los antebrazos, y que se debe al cromo y al arsénico. • La perforación del tabique de la nariz provocada por la aplicación crónica de la cocaína debe incluirse entre estas dermatosis.
  • 91. Dermatitis atópica Dermatitis de contacto Dermatosis generalizada Eczemas Perforación del Acné tabique nasal
  • 92. • Síndromes crónicos indirectos. Cuyo mejor ejemplo son las manifestaciones cutáneas de la intoxicación crónica por arsénico. • Se caracteriza por queratosis palmar y plantar, melanodermia (coloración oscura de la piel debida a la infiltración de pigmento en la capa profunda de la epidermis), y en menor grado por hipohidrosis y alteraciones en uñas y pelos, Intoxicación por arsénico con acumulación del tóxico. Queratosis palmar y plantar Melanodermia
  • 93. GRANDES SÍNDROMES NEUROLÓGICOS 4. Neurológicos • Los síndromes neurológicos deben diferenciarse en centrales y periféricos. • Síndromes centrales. Resultan de la afinidad de algunos tóxicos por el sistema nervioso central. • Los anestésicos generales en relación con la corteza cerebral. • Los barbitúricos y tranquilizantes con la formación reticular. • La toxina botulínica con el bulbo raquídeo. • La estricnina con la médula espinal.
  • 94. • Encefalitis, causada por el plomo en los niños, puede ser delirante, comatosa y convulsivante. • Las provocadas por el cloruro de metilo (se obtiene a partir de metanol y cloruro), el bromuro de metilo y el arsénico. • Excitación psíquica, la exaltación y agresividad de la cocaína; la excitación alegre y bulliciosa del benzeno, y las excitaciones del alcohol etílico y de la bencedrina (tipo de anfetamina). • Delirios como el alcohólico, caracterizado por celotipia y persecución; el cocaínico por mícrozoopsias, y el atropínico por macrozoopsias.
  • 95. GRANDES SÍNDROMES NEUROLÓGICOS • Síndromes periféricos. Pueden ser mononeuritis y polineuritis. • Mononeuritis. Como la óptica del alcohol metílico y la acústica de la quinina. • Polineuritis saturnina (PLOMO), que afecta preferentemente los miembros superiores y es de naturaleza motora. • Produce una parálisis de los músculos extensores de la mano. lo que origina el "signo de los cuernos". Cuando en una etapa posterior, aparece la "mano péndula".
  • 96. Belladonna Anfetaminas son drogas sintéticas que tienen un efecto estimulante del sistema nervioso central. Se utilizaron durante la Segunda Guerra Mundial para mayor rendimiento de las tropas en combate. En la década del 50 y del 60 fueron prescriptas por los médicos para depresiones y para suprimir el apetito.
  • 97. COMAS • Es una manifestación de una insuficiencia cerebral grave. • Intoxicación como posible causa. • La disminución del nivel de conciencia gradualmente presenta 4 estados: obnubilación, confusión, estupor y coma.
  • 98. COMAS 1. Obnubilación. Paciente tiende a quedarse dormido cuando no se le estimula, desorientado y con alucinaciones. 2. Confusión. La disminución de la alerta muy marcada, altera lucidez con terror. 3. Estupor. Aparece dormido , reacciona con estímulos dolorosos para abrir los ojos. Difícil de emitir sonidos articulados, vuelve a dormir. 4. Coma. No despierte ante ningún estimulo.
  • 99. COMAS. FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA • Pueden afectar el SNC, inhibiendo función neuronal de la corteza cerebral: barbitúricos, benzodiacepinas. • Pueden provocar hipoxia cerebral global como el CO. • Provocar insuficiencia respiratoria que acabe en coma, actuando en forma directa sobre el centro respiratorio del bulbo, inhibiendo o bloqueando la transmisión neuromuscular: toxina botulínica y tetánica, curare.
  • 100. COMAS. FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA • Indirectamente pueden producir insuficiencia aguda en un órgano como hígado o riñón: paracetamol, paraquat con consecuente alteración metabólica endógena, alterando el estado de conciencia. • La abstinencia del etanol da una crisis comicial.
  • 101. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN • ANAMNESIS. Es la parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad (consiste en hacer memoria de los antecedentes). En un paciente en coma los datos los proporciona el acompañante. • En la exploración neurológica en pacientes con alteración del estado de conciencia se evalúan varios aspectos.
  • 102. COMAS. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA • Nivel de conciencia. Descripción de las respuestas del paciente a la exploración. Escala de coma de Glasgow (apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal). • Patrón respiratorio. Depresión respiratoria característica fundamental en intoxicación por opiáceos y otros sedantes. • Pupilas y movimientos oculares. • Respuestas motoras. uso de estímulos dolorosos, para ver si hay respuesta (decorticación o descerebración).
  • 103. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL COMA Situaciones que confunden al coma • Estado vegetativo persistente. Por causas agudas, degenerativas y metabólicas, malformaciones congénitas. • El síndrome de enclaustramiento. Por lesión de vías corticoespinal, corticolobular o por tóxicos como los curares. • La demencia. Estado vegetativo persistente. • El mutismo aquinético. Pérdida completa de habla y movimientos corporales. • Alteraciones siquiátricas: catatonia (inmovilidad física que sufre la persona), seudoma por conversión.
  • 104. COMAS • DIAGNÓSTICO DE LA CAUSA DEL COMA • La afectaciones difusa del SNC es el macanismo de alteración del estado de conciencia más frecuente, las intoxicaciones presentan esta afectación.
  • 105. GRANDES SÍNDROMES NEUROLÓGICOS • Coma morfínico, con pupilas puntiformes (pupila muy pequeña, que puede ser congénita, secundaria al uso de mióticos o producto de una inflamación del iris), bradipnea, respiración de Chevne-Stokes (periodos alternantes de apnea e hiperamnea)y cianosis. • Coma cianhídrico, con midriasis y exoftalmos (ojos prominentes o salidos), olor a almendras amargas, bradipnea, hipotensión, taquicardia y palidez. • Coma alcohólico, con pupilas mióticas o mídriáticas, bradipnea, hipotensión, vasodilatación periférica e hipotermia.
  • 106. • Coma cocaínico, con midriasis activa, rubor facial, taquicardia y tensión arterial normal. • Coma atropínico, con midriasis paralítica, sequedad de piel y faringe, y enrojecimiento de la mitad superior del cuerpo. • Una apnea viene definida por el cese completo de la señal respiratoria de al menos 10 segundos de duración. • Hiperapnea (respiraciones rápidas y profundas).
  • 107. • Polineuritis alcohólica; afecta los miembros inferiores y es sensitiva. • Polineuritis arsenical; afecta todos los miembros. Es sensitiva, motora y trófica, Asimismo, este síndrome ocasiona la "mano en garra" y el "píe caído'. • Polineuritis tálica, se parece a la arsenical, pero es más trófica y de evolución prolongada. Tarda años en curar. • Polineuritis del triortocresilfosfato; afecta los miembros inferiores. Es motriz y trófica (nutrición). En ocasiones es incurable.
  • 108. GRANDES SÍNDROMES HEPÁTICOS 5. Hepáticos • Consisten en degeneraciones, necrosis y cirrosis. • Degeneraciones. Estas a su vez consisten en: • Centro lobulillares, como las producidas por cloroformo, bismuto, arsenicales orgánicos y salmonelosis. • Perilobulillares, como las del fósforo y la amanita phalloides. • Necrosis. Como las causadas por fósforo, tetracloruro de carbono, halógenos y amanita phalloides. • Cirrosis. Como la del arsénico, fósforo y plomo.
  • 109. Necrosis en hígado Cirrosis hepática
  • 110. GRANDES SÍNDROMES HEMÁTICOS • 6. Síndromes toxicológicos hemáticos • Anemia hemolítica. Ocasionada por plomo, hidrógeno arseniado, sulfamidas, antipirina, piramidón, veneno de cobra. • Anemia aplástica. (es el desarrollo incompleto o defectuoso de las líneas celulares de la médula ósea ). Por benceno, benzol, arsenobencenos, sales de oro y bismuto, piramidón, pirazolónicos, "irgapirina", "indocid". • Poliglobulia.(aumento de las glóbulos rojos ) Por manganeso y en el bencenismo leve.
  • 111. GRANDES SÍNDROMES HEMÁTICOS • Leucopenia. De algunos tóxicos. • Aumento de la coagulabilidad. Como la que producen la abrina, cloropicrina, ricino. • Eritrocitosis (aumento de la masa eritrocitaria) Punteada del plomo. • Cuerpos de Heinz. En intoxicaciones por anilinas.
  • 112. GRANDES SÍNDROMES RENALES 7. Renales • Glomerulares. Como los observados a causa de la cantaridina, ricina, ponzoñas de víboras y arañas, piramidón, colchicina, sulfamidas, arsénico, fósforo. • Tubulares. Como los causados por el bicloruro de mercurio, bicromato de potasio, sulfamidas, sales de uranio y bromo, tetracloruro de carbono.
  • 113. TERAPÉUTICA TOXICOLÓGICA Tratamientos de etapa aguda de una intoxicación. • MEDIDAS GENERALES 1.  Posición del paciente. De decúbito dorsal. • En pacientes cianóticos o disneicos, semisentada o con la cabeza más elevada. • Comatosos que vomitan o tienen tendencia a desmayos o síncope, con la cabeza más baja. 2.   Canalización de vena. A la mayor brevedad posible, en previsión del colapso de las venas por deshidratación.
  • 114. TERAPÉUTICA TOXICOLÓGICA 3.  Antibioterapia. Administrar al paciente antibióticos para prevenir infecciones, por compromiso respiratorio (organofosforados o por kerosén) o estado de coma (psicotrópicos). 4.   Control de la curva térmica. Importancia diagnóstica y pronostica. • La eficacia del tratamiento, como en los intoxicados por organofosforados, en quienes la atropina que se emplea como antídoto puede dar origen a un estado febril.
  • 115. TERAPÉUTICA TOXICOLÓGICA 5.  Rehidratación y equilibrio salino. Compensa el vómito, diarrea y falta de ingestión. • Un exceso de hidratación puede provocar un edema pulmonar. • Un déficit impedirá la función depuradora del riñón. 6.  Estimulación nerviosa central y periférica. • Procedimientos físicos; aplicación de compresas frías y la de ambulación forzada. • Químicos, como analépticos (sustancia que estimula los centros vasomotor y respiratorio) y adrenérgicos (tipo norepinefrina). • En intoxicaciones provocadas por psicotrópicos depresores.
  • 116. TERAPÉUTICA TOXICOLÓGICA • Mantenimiento de la función respiratoria.  • Son 3 los pasos a seguir: • Vía adecuada: tracción de la lengua y aplicación de manguito metálico o plástico. • En otros casos, se indica traqueostomía. • Ventilación pulmonar adecuada: respiración boca a boca, aplicación de respirador manual portátil (ambu). • Administración de oxígeno: a veces requiere la intubación realizada por un anestesiólogo, combinada con la administración de atropina.
  • 117. TERAPÉUTICA TOXICOLÓGICA • Sedación. Intoxicación por estricnina, en que hay excitación psíquica o psicomotriz. • Esto incluye desde silencio y protección física del paciente, hasta hidroterapia y medicamentos como paraldehído, escopolamina, clorpromacina y diacepam. • Analgesia. Cuando el dolor severo puede provocar colapso vasomotor (los nervios que determinan la contracción o la dilatación de los vasos sanguíneos) y reflejos inhibidores de funciones vitales, se recurre a la meperidina ("demerol") (es un narcótico analgésico, que actúa como depresor del sistema nervioso central, utilizado para aliviar el dolor de intensidad media o alta).
  • 118. INTOXICACIÓN POR VÍA DIGESTIVA • Cuando el veneno se ha ingerido, hay que tratar de extraerlo lo antes posible por medio de vómito o de lavado gástrico; de no lograrse la extracción, el tóxico debe al menos diluirse. • Si el tiempo transcurrido desde la ingestión es mayor de cuatro horas, lo que resta es procurar la evacuación rectal. • En el caso particular de la morfina, el lavado tardío puede resultar benéfico, ya que el tóxico absorbido puede eliminarse por la mucosa gástrica. • Inducción del vómito. Para evitar la aspiración de lo vomitado conviene colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, con el tronco elevado y la cabeza baja.
  • 119. INTOXICACIÓN POR VÍA DIGESTIVA • El vómito puede inducirse mediante la estimulación mecánica de la orofaringe, por medio de un dedo; o con la administración de sustancias eméticas. • De éstas, las más utilizadas son las siguientes: 1. Jarabe de ipeca en dosis de 10 a 15 mg, que pueden repetirse por una vez 15 0 20 minutos más tarde. 2. Apomorfina en dosis de 5 a 10 mg en adultos, y del a 2 mg en niños, por vía subcutánea, con menor frecuencia intramuscular o aun endovenosa. Está contraindicada cuando hay depresión respiratoria.
  • 120. • Lavado gástrico. Dentro de las tres o cuatro horas subsiguientes a la ingestión del tóxico. • Cuando se trata de grageas o cápsulas puede ser útil aún tiempo después. • Las contraindicaciones principales para el lavado y para los  eméticos se enumeran a continuación: 1. Ingestión de cáusticos, son de temer la perforación o la broncoaspiración. 2. Intoxicación por estricnina u otros convulsionantes, por la estimulación que pueden originar. 3. Intoxicaciones por hidrocarburos, como el kerosene, puede provocarse una neumonitis por aspiración. 4. En intoxicaciones acompañadas de coma, por la misma razón anterior.
  • 121. Lavado gástrico • El material sonda de tipo Nelaton y una jeringa de 20 a 50 ml, en los niños. • En adultos, una sonda Faucher • de 8 a 10 mm de diámetro. • En los niños puede introducirse por vía nasal y en los adultos por vía oral. • Conviene lubricarla con gelatina hidrosoluble o a falta de ella, sumergiría en agua helada.
  • 122. Lavado gástrico • El paciente debe colocarse en decúbito lateral izquierdo, con la cabeza colgante en el borde de la mesa o camilla. • Un ligero declive del cuerpo es útil para impedir la aspiración del contenido gástrico. • Para asegurarse si la sonda está en la vía digestiva se introduce en agua, donde se producirán dos o tres ondas explosivas al llegar al estómago, y un burbujeo continuo si se localiza en la tráquea.
  • 123. Lavado gástrico • Líquido en cada lavado es de alrededor de 300 ml para el adulto, y se extrae mediante sifonaje. • La operación se repite de diez a doce veces, hasta que el agua salga limpia. • El primer líquido debe preservarse para análisis toxicológico. Carbon activado • Al finalizar el lavado, debe dejarse un antídoto como carbón activado y un catártico salino (Tipo de purgante administrado al objeto de conseguir la rápida y completa evacuación del intestino), por lo general sulfato de sodio en 250 ml de agua, para el adulto. • Al extraerla, la sonda debe comprimirse con los dedos o con pinzas en el extremo externo, a fin de evitar que caiga líquido dentro de las vías respiratorias.
  • 124. Las sustancias empleadas para el lavado gástrico son las siguientes 1. Carbón activado en dosis de una a dos cucharadas (15 a 30 g) por litro. Abarca la mayor gama de tóxicos y el es más conocido de los adsorbentes orales. Durante los últimos años se ha experimentado su presentación en cápsulas. 2. Otro adsorbente oral es la Tierra de Puller, que se emplea en la intoxicación ocasionada por paraquat ingerido, se ha experimentado con éxito el uso de tierra común en esas emergencias.
  • 125. Las sustancias empleadas para el lavado gástrico son las siguientes 3. Leche en polvo en partes iguales de agua. En la intoxicación por kerosén y otros hidrocarburos, formol y algunos metales. 4. Permanganato de potasio en concentración de un gramo en diez litros de agua. Neutraliza alcaloides. 5. Hiposulfito de sodio en solución de cinco gramos por litro de agua, para precipitar metales pesados. 6. Tintura de yodo en proporción de 50 gotas por litro de agua, como antídoto de alcaloides, mercurio, plomo y plata. 7. Almidón en proporción de 50 a 100 gramos por litro, para neutralizar yodo.
  • 126. INTOXICACIÓN POR VÍA RESPIRATORIA • Respiratoria artificial. Manual, boca a boca o mecánica. • Oxigenoterapia. Mediante mascarillas tipo aviación y tubo de oxígeno, o sonda nasal hasta el cavum, y tienda de oxigeno. • Carbogenoterapia. Mediante administración de oxigeno con 5% de dióxido de carbono. • Estimulación periférica. Contacto con agua fría, golpes en las mejillas, fricción enérgica de la piel, masaje cardiaco, ya sea abierto o cerrado. • Estimulación central. Mediante la administración de analépticos (sustancia que estimula los centros vasomotor y respiratorio) o lobelina.
  • 127. INTOXICACIÓN POR VÍA RESPIRATORIA • Antídotos • Alcalinos. Para tratar la acidosis gaseosa provocada por el aumento del dióxido de carbono en la sangre, resultante de la falta de intercambio respiratorio. • Sedantes. Barbitúricos, opiáceos (dionina, codeína) y otros antitusígenos. Analgésicos. Están contraindicados en los "gaseados" en estado síncopal. Son de uso específico en casos de intoxicación ocasionada por cáusticos irritantes y sofocantes.
  • 128. INTOXICACIÓN POR VÍA CUTÁNEA • Quemaduras químicas. • El tratamiento para las quemaduras químicas es: • Lavado inmediato y a fondo con agua fría, desnudando el área afectada. • Neutralización con agua bicarbonatada si se trata por quemaduras con ácidos. • Solución ácida diluida o buffer si se debió a álcalis. • Apósitos grasos. • Desinfección con "Merthiolate".
  • 129. INTOXICACIÓN POR VÍA CUTÁNEA • Picadura de abejas y avispas. • Toque de amoniaco o permanganato de potasio al 10%. • Extraer e1 aguijón o recortarlo al ras de la piel para evitar inyectar toxina en la ampolla. • Aplicar compresas frías o bolsa de hielo si hay inflamación, y luego anestésico local. • Picadura de araña. Igual al anterior, más antibióticos. • Mordedura de víboras. Ligadura proximal, incisión y succión. Se infiltra en círculo con permanganato de potasio al 10 %.
  • 130. Picadura de abeja Picadura de araña Mordedura de víbora
  • 131. OTROS ASPECTOS DE LA TERAPEÚTICA TOXICOLÓGICA • Antagonismo. Es el efecto fisiológico contrario de dos sustancias que actúan sobre una misma célula u órgano. • El antagonismo se rige por la Ley de Rossbach. según la cual • "la impregnación de los elementos anatómicos por las sustancias paralizantes parece ser, en igualdad de condiciones, más intensa y profunda que la de las sustancias excitantes". • Así, medio miligramo de atropina impide la acción de cinco miligramos de pilocarpina. • Sin embargo, la inhibición del efecto paralizante de la atropina requiere dosis mayores que la mencionada de
  • 132. OTROS ASPECTOS DE LA TERAPEÚTICA TOXICOLÓGICA • Antidotismo. Es la acción que ejercen algunas sustancias sobre otras, modificando sus propiedades farmacodinámicas y tóxicas. • Antídotos físicos: retardan o impiden la absorción de un tóxico sin modificar su composición química. Un ejemplo es el lavado gástrico. • Antídotos químicos; neutralizan químicamente los tóxicos, transformándolos en cuerpos inactivos, poco o nada tóxicos; por ejemplo, el agua albuminosa que transforma a los metales en albuminatos. • Antídotos fisiológicos: originan reacciones fisiológicas opuestas a las del tóxico, pero actuando sobre otro órgano o elemento celular distinto. • Un ejemplo es la estricnina, que neutraliza las convulsiones del curare al producir parálisis por acción periférica
  • 133. Algunos antídotos específicos 1. EDTA para el plomo, cobre o hierro. 2. Nitratos, tiosulfito de sodio para cianuros. 3. Atropina para insecticidas organofosforados. 4. Azul de metileno al 1 % para metahemoglobina. • Aceleración de la excreción o destrucción del tóxico por estimulación de mecanismos propios del organismo. • Como la diuresis forzada mediante manitol, urea o furosemida. • Eliminación del tóxico de la sangre y de los depósitos orgánicos por medios extracorpóreos.
  • 134. Procedimientos extracorpóreos: • Hemodiálisis: la sangre sale y vuelve al paciente después de pasar, a través de una membrana de celulosa, por un baño acuoso. • Los barbitúricos, los salicilatos y el metanol son muy dializables • La fenitoina ("Dilantin") y la glutetimida ("Doridén") lo son poco. • La diálisis peritoneal puede considerarse como una versión cuatro a seis veces más lenta que la hemodiálisis. • Suele preferirse en los lactantes por ser su superficie peritoneal relativamente mayor.
  • 136. • Hemoperfusión: es una técnica extracorpórea mediante la cual la sangre se expone directamente a una superficie adsorbente (carbón o resma). • Mediante este método son eliminables los digitálicos, la glutetimida, el methotrexate y algunas fenotiacinas. • Plasmaféresis: elimina del plasma aquellos tóxicos que no son dializables ni adsorbibles. • Quelación: es la formación de un complejo con el tóxico y un portador (agente quelante), complejo que será degradado y eliminado como no sería posible con el tóxico solo. • Es útil en las intoxicaciones ocasionadas por metales pesados
  • 137. Quelación administración. de EDTA Plasmaféresis Hemoperfusión
  • 138. INVESTIGACIÓN DE MUERTE POR INTOXICACIÓN • En la investigación de una muerte por presunta  intoxicación conviene incluir los siguientes aspectos: a. Historia clínica del caso.  b. Muestras adecuadas.  c. Análisis toxicológicos.  d. Interpretación de los resultados.  e. Hallazgos de autopsia.
  • 139. a. Historia Del Caso: Cuando se sospecha que la muerte fue debida a un tóxico, para el adecuado manejo del caso, conviene que tanto los médicos forenses como los toxicólogos analistas, cuenten con la información siguiente: 1. Datos generales de la victima. Edad, Sexo, Peso, Estatura, Ocupación de la Víctima. 2. Circunstancias de la muerte. • Si la víctima había manifestado su intención de envenenarse o su existen antecedentes de intentos previos • Si hubo testigos que la vieron injerir el tóxico o que observaron cuando terceros se lo administraban • Si otros personas comieron los mismos alimento o tomaron las mismas sustancias o bebidas o estuvieron expuestas a las mismas condiciones ambientales.
  • 140. 3. Intervalo. Se refiere al lapso entre la última ingesta y el comienzo de las manifestaciones de intoxicación y entre la a aparición de estas y la muerte. 4. Tratamiento médico. Interesa la información acerca del lavado gástrico administración de antídotos y otras medidas terapéuticas; se debe aclarar si la víctima estaba en tratamiento médico por alguna enfermedad. 5. Antecedentes personales. Conviene establecer si la víctima era adicta al alcohol y al abuso de drogas, especialmente cocaína, heroína y otros opiáceos, barbitúricos, anfetaminas y tranquilizantes. 6. Si trabajaba en industria, profesión o comercio donde estuvieran expuesta a sustancias tóxicas o al menos tuviera fácil acceso a la misma.
  • 141. Sin embargo, de una manera general puede seguirse esta lista b. Muestra Adecuada: La de muestras: recolección de muestras de viseras y líquidos orgánicos por lo común es efectuada por el patólogo forense. Conviene tener en cuenta los siguientes criterios: – Tipo de veneno de que se sospecha. – Vía de absorción del tóxico. – Carácter agudo o crónico de la intoxicación.
  • 142. • El patólogo debe etiquetar cada recipiente con la fecha y hora de la autopsia, nombre del fallecido, identidad de la muerte, número adecuado de identificación de la autopsia, iniciales o firma del médico. • La firmada por el patólogo y luego por cada una de las personas que intervinieron en el manejo de la muestra. Este método constituye la cadena de custodia que permite garantizar que la muestra analizada fue realmente la tomada de la autopsia. • Las muestras de víveres deben preservarse en frascos de vidrio de boca ancha, limpios, con tapa preferiblemente de vidrio, sostenida en su lugar por resortes, cada víceras o líquido debe ser preservado en recipiente aparte. • Pequeñas cantidades de líquido orgánico pueden ser preservadas en tubos de ensayo con tapón de corcho. El preservador ideal es el frío del congelador. En el caso de las muestras de sangre, pueden emplearse floruro de sodio como preservador (10mlgrs-mltrs).
  • 143.    c. Análisis Toxicológico  • Cuando se trata de tóxico injeridos conviene analizar lo siguiente: 1. El contenido del estómago y de los intestinos debe ser analizados, primero por la gran cantidad de tóxicos no absorbidos que puede existir. 2. Se analizará la orina por ser el riñón el órgano principal de excreción para la mayoría de los tóxicos. 3. Conviene procesar el hígado, sitio de la biotransformación de la teoría de las sustancias tóxicas, absorbidas por vías digestivas. • De manera general, en toxicología analítica es preferible la muestra de sangre por ser más representativa de la concentración del tóxico en el sitio del receptor.
  • 144. • Los niveles sanguíneos son cuantitativos mientras los niveles en orina tienen un carácter cualitativo. • Sin embargo deben preferirse las muestras de orina cuando la concentración de tóxico en la sangre es demasiado baja para ser determinadas por los métodos convencionales. • Tal es el caso de tóxicos que tienen rápida eliminación o grandes volúmenes de concentración, como la fenotiacinas, barbitúricos, bezodiacepinas, antidepresivos triciclitos y antihistamínicos
  • 145. • El adecuado conocimiento de la toxicocinética permitirá la selección de muestras específicas. • Los análisis pueden complicarse debido a los cambios químicos que produce la descomposición del cadáver. • Las sustancias que así se originan pueden interferir en el aislamiento y en la identificación de los tóxicos sospechosos, por ejemplo, la concentración de cianuro y etanol, así como la saturación sanguínea de monóxido de carbono, pueden modificarse según el grado de putrefacción.
  • 146. • Otros tóxicos como el arsénico, barbitúricos, mercurio y estricnina son muy estables y pueden identificarse aun años después de la muerte. • El laboratorio forense emplea una variedad de procedimientos analíticos. • Primero realiza pruebas inespecíficas que determinan la presencia o ausencia de grupos de sustancias tóxicas en las muestras. • Los resultados positivos son sometidos a un procedimiento analítico que identifica a un tóxico específico. • La segunda prueba debe basarse en principios químicos o físicos diferentes de la primera. • En la actualidad se considera que las determinaciones de cromatografía o gas (CG) y las espectometrías de masas (EM) proporcionan una identificación inequívoca para la mayoría de los tóxicos, aunque debe aclararse que tienen sus limitaciones.
  • 147. d. Interpretación de los resultados • Una vez relanzados los exámenes toxicológicos, el patólogo forense debe interpretar tales resultados y contestar para el juez preguntas específicas, como las siguientes: • Ruta de administración del tóxico: En su determinación deben considerarse los resultados del análisis de varias muestras. • Como regla general, la concentración más elevada del tóxico se hallará en el sitio de administración. • Así, una concentración más elevada en el tracto digestivo y el hígado, corresponden a un tóxico injerido; una concentración más elevada en el pulmón indica tóxico inhalado y el hallazgo de un fármaco en el tejido circundante a un punto de inyección, generalmente indica inyección reciente intramuscular e intravenosa.
  • 148. • La presencia de un tóxico en tracto gastrointestinal no es prueba suficiente para atribuirle la muerte. • Para ello es necesario demostrar, además que se llevó a cabo de absorción del tóxico y que este fue trasportado por la circulación a los órganos donde ejerció su efecto letal. • Esto se debe establecer mediante los análisis de muestra de sangre y otros órganos. • Excepción a esta regla son desde luego, los tóxicos cáusticos que causan la muerte por su acción local en su etapa de absorción.
  • 149. • Dosis administrada: En cuanto a su determinación, hay que tener en cuanta aspectos como, la duración de la sobreviva y los tratamiento médicos administrados. El intervalo entre la administración de un tóxico y la muerte puede ser suficientemente prolongado para permitir la excreción y biotransformación del agente. • Los tratamientos de urgencia, como la administración de líquidos, diuréticos, sangre o sus componentes y procedimientos como el respirador artificial o mecánico, la hemodiálisis y la hemopercusión, pueden reducir de modo considerable la concentración del tóxico que inicialmente fue mortal.
  • 150. • Si la concentración del tóxico fue suficiente para causar la muerte o para alterar la conducta del fallecido, al extremo de culminar con la muerte.  • Concentración del Tóxico: Al respecto se debe tener en cuanta que para muchas sustancias tóxicas, los resultados varían de acuerdo al sitio donde se tomó la muestra de sangre. Esto hace recomendable que además de esa muestra de analicen otras muestras de sangre periférica y de vísceras.
  • 151. e. Hallazgos de Autopsia. • De modo similar a la clínica también en la autopsia puede llegarse a un diagnóstico presuntivo de intoxicación. Será el análisis toxicológico el que permita determinar el diagnóstico de certeza. • En los casos en que se sospecha una muerte por intoxicación, la autopsia médico legal es sumamente importante debido a: • Permite aclarar si la muerte se debió a una enfermedad y no a agentes fisicoquímicos. • Establece la presencia o ausencia de signos de intoxicación. • Permite obtener muestras adecuada para le análisis toxicológico. • Orienta la pesquisa hacia determinados tóxicos. • Es aconsejable que el médico forense aporte los datos clínicos y postmortem más relevantes para que el toxicólogo oriente sus procesos analíticos.
  • 152. TERMINOLOGÍA TOXICOLÓGICA • Ingesta diaria admisible (IDA): Es la cantidad de una sustancia química (en miligramos de la sustancia por kilogramos de peso corporal) que un individuo puede ingerir por día a lo largo de su vida, sin riesgo para su salud. • Efecto Tóxico: Es el daño temporal o definitivo en la salud, causado por un tóxico. • Dosis letal (DL): Cantidad de un tóxico que mata al 100% de los individuos. • Dosis Letal 50 (DL50): Cantidad de un tóxico que produce la muerte del 50% de las personas.
  • 153. • El concepto de dosis letal es relativo y obliga a la consideración de ciertas particularidades: • Vía de administración del tóxico y su frecuencia. • Tiempo transcurrido hasta la muerte. • Respuesta individual (idiosincrasia). • Alteraciones post mortem del tóxico. • Interacción con otros tóxicos. • Lugar de la muestra.
  • 154. • Concentración Máxima Admisible (CMA): En un tóxico ambiental es la concentración máxima que no produce daño en la salud. Valor umbral límite (VUL), esta es la cantidad media de tóxico ambiental, que en una jornada de ocho horas, en cinco días, no ha producido daños al trabajador. • Partes por Millón (PPM): Es la concentración de sustancia tóxica en el ambiente. • Vida Media (T 1/2): Es el tiempo requerido para reducir la máxima concentración de un tóxico a la mitad
  • 155. DAGNÓSTICO POSTMORTEM • ASPECTOS GENERALES • Investigación en la escena de la muerte. Hay qué investigar lo siguiente: • Relación del cadáver con el tóxico o la fuente de intoxicación. • Restos de comida o bebida. • Tóxicos o medicamentos en frascos, cajas, etcétera. • Existencia de medicamentos, reactivos y tóxicos de cualquier tipo.
  • 156.      Antecedentes de la víctima • Hay que conocer lo siguiente: • Adicción o alcohol, opiáceos y psicotrópicos. • Exposición o accesibilidad a tóxicos debido al trabajo, profesión o comercio. • Indicios de homicidio: amenazas de muerte. • Ingestión de veneno mientras estaba ebrio. • Tóxico de sabor u olor poco llamativo. • Testimonio de quienes vieron a otro administrarlo a la víctima.
  • 157. Antecedentes de la víctima • Indicios de suicidio: tentativas o declaraciones previas, • Estados depresivos o situaciones de frustración; • Testimonio de quienes la vieron ingerir el tóxico. • Indicios de accidente: • Bajo tratamiento con la sustancia que causó la intoxicación. • Posibilidad de confusión de medicamentos. • Exposición a tóxicos gaseosos. • Aparición de cuadro clínico similar en otras personas que ingirieron los mismos alimentos.
  • 158. ALCOHOL OPIACEOS PSICOTRÓPICOS
  • 159. • ASPECTOS ESPECIALES • Intoxicación ocasionada por veneno gaseoso. • Dentro de los aspectos especiales de esta intoxicación se encuentran: • Fuente generadora del gas. • Posición de la víctima respecto a esta fuente, • Empleo de frazadas y otro medio para aumentar la concentración del gas en un espacio cerrado. • Ventanas y puertas cerradas y con cerrojos.
  • 160. • Hendiduras obturadas con papel, trapos u otro material. • En cocina de gas, observar si hay quemadores abiertos, no apagados. • Cuando la fuente de gas fue el motor de un automóvil, observar si las puertas de la cochera están cerradas y con cerrojos; si el motor está encendido o caliente; si hay gasolina en el depósito; si hay signos de que el motor hubiese sido reparado recientemente; si la carrocería muestra filtraciones de gas del tubo de escape a la cabina. • Debe establecerse si la víctima pudo estar inconsciente a causa de enfermedad o traumatismo mientras inhalaba el gas.
  • 161. • Intoxicación por venenos líquidos y sólidos.  • Se debe tomar en cuenta lo siguiente: • Modo de administración del veneno (ingerido, inyectado o inhalado). • Cantidad de veneno empleado. • Presencia de sustancias sinérgicas (alcohol, hipnóticos, etc.). • Si las características diferenciales del tóxico eran notorias (color, olor, sabor). • Verificar si el tóxico era un medicamento o un plaguicida. • Lugar donde se guardaba el tóxico. • Si se administró el tóxico ante testigos, aclarar hora y circunstancias, y manifestaciones posteriores.
  • 162. SIGNOS EN EL CADÁVER • Coloración de la piel. Se puede deber a: • Tinte ictérico: corresponde a intoxicación causada por fósforo, arsénico, alcohol etílico. • Rosado cereza: monóxido de carbono, cianuros. • Achocolatada: nitrobenceno, cloratos, nitritos, acetanilida. • Cianosis: bióxido de carbono. • Gris azuloso: plata. • Azul: yodo. • Pardo: bromuro • Amarillo: ácido nítrico • Palidez: formaldehído
  • 163. • Erupciones de la piel. Acetanilida, aminopirona, aspirina, arsénico, barbitúricos, bismutos, bromuros, derivados de tiourea, digital, ergota, fenacetina, fenoftaleína, fósforo, mercurio, morfina, penicilina, quinina, sulfas, talco, yoduros. • Coloración de la encía. Plomo, mercurio, bismuto, plata, cobre. • Color de la sangre. Rosado cereza en la intoxicación ocasionada por cianuros y monóxido de carbono; achocolatado en intoxicación por nitritos, cloratos, nitrobenceno y acetanilida.
  • 164. Material coloreada en estómago • Blanco grisáceo insoluble: corresponde a arsénico o restos de tabletas. • Verde o azul: sales de cobre, tintes, estricnina, yodo, fluoruros. • Amarillo: ácido pícrico, ácido nítrico. • Negro: ácido sulfúrico, potasa, ácido oxálico. • Púrpura: permanganato de potasio. • Fosforescente: fósforo.
  • 165. • Olor del contenido gástrico. Alcoholes, benceno, cianuros, éter, cloroformo, nicotina, fenol. • Inflamación, hemorragia y ulceración digestivas. Cáusticos, fósforo, metales pesados, cianuros, halógenos, metanol, aceite de crotón, muscarina, cantáridas. • Daño hepático. Fósforo, tetracloruro de carbono, etanol, arsenicales, paraquat, dinitrofenol, dinitrobenceno, sulfas, hidrato de cloral. • Daño renal. Mercurio, talio, sulfas, etilenglicol, gasolina, fósforo, arsenicales, aspirina, paraquat, talio. • Daño pulmonar. Paraquat, organofosforados, cocaína.
  • 166. MUESTRAS PARA ANÁLISIS TOXICOLÓGICO • De modo general, se puede decir qué la selección de las muestras para el análisis toxicológico dependerá de: • Tipo de tóxico sospechado. • Vía de absorción. • Carácter agudo o crónica de la intoxicación. • Asimismo, debe distinguirse el caso en que las características del cuadro clínico o las circunstancias de la muerte hagan sospechar una intoxicación, sin que existan elementos para orientarse hacia un tóxico determinado; y el caso en que pueda orientarse la pesquisa de laboratorio.
  • 167. Cuando se ignore el tóxico, se recomienda tomar las siguientes muestras
  • 168. • Se orientar el análisis hacia un tóxico determinado • Es conveniente seguir estas directrices: – Sangre. Para determinar etanol, cianuros, monóxido de carbono y psicotrópicos. Se requiere por lo menos 10 ml. – Cerebro. Para sustancias volátiles, alcaloides y barbitúricos. Por lo menos deben tomarse 500 gramos. – Hígado. Para etanol, alcaloides, barbitúricos, metales, compuestos halogenados, cianuros y derivados de alquitrán. Conviene preservar medio hígado.
  • 169. – Pulmón. intoxicaciones por inhalación, con excepción del monóxido de carbono y otros gases que son inertes al tejido pulmonar. Debe preservarse de 250 a 500 gramos. – En muertes por silicosis es necesario tomar muestras de ambos pulmones. – Orina. Para etanol, barbitúricos, alcaloides y metales. acompañarse de muestra de sangre y de vísceras. entre 10 y 150 ml.
  • 170. – Contenido gástrico. Para demostrar la absorción por vía digestiva y la presentación original del tóxico (tabletas, polvo, solución, etc.) con excepción de los cáusticos. – En los tóxicos sistémicos su sola presencia en estómago no es prueba suficiente de su incidencia en la muerte, mientras no se demuestre que llegaron a la sangre en dosis letales. – En algunos casos, conviene preservar el estómago vacío para su envío al laboratorio. – Contenido intestinal. Para fósforo y tóxicos cáusticos.
  • 171. PRESERVACIÓN DE LAS MUESTRAS • Tantos líquidos orgánicos como fragmentos de vísceras deben preservarse en frascos de vidrio, limpios, con boca ancha y tapa de material plástico, de rosca. • Cada órgano o líquido debe colocarse en frasco separado. • Cuando se trate de pequeñas cantidades de líquido se emplean tubos de ensayo, que pueden cerrarse con tapones de corcho. • El medio de preservación por excelencia es la refrigeración. • Sólo en el caso de muestras de sangre conviene agregar un preservante químico como el fluoruro de sodio, en cantidad de 10 mg/ml.
  • 172. SELLADO Y ROTULADO DE LOS FRASCOS • Todos los recipientes deben ser cerrados en forma segura. • Si se trata de tóxicos volátiles conviene tomarlos bajo una capa de parafina. o cerrarlos de la manera más hermética para evitar su evaporación. • En la rotulación debe indicarse: 1. Nombre de la víctima. 2. Número de autopsia. 3. Fecha y hora de la muerte. 4. Fecha y hora en que se tomó la muestra. 5. Nombre de quien tomó la muestra.
  • 173. CADENA DE CUSTODIA • Conviene implantar un control cruzado en el envío de las muestras. Así, la persona que envía emite un recibo y, a la vez, exige un recibo de parte del destinatario. • De esta manera, podrá identificarse la etapa en que la muestra pudo ser adulterada o extraviada.
  • 174. PAPEL DE LA AUTOPSIA • De modo similar a la clínica, también en la autopsia puede llegarse a un diagnóstico presuntivo de intoxicación. • Es el análisis toxicológico el que permitirá el diagnóstico de certeza. • La autopsia medicolegal es importante en los casos en que se sospeche una intoxicación, debido a los siguientes motivos: – Permite aclarar si la muerte se debió a una enfermedad y no a agentes físicos o químicos. – Establecer la presencia o ausencia de signos de intoxicación. – Permite obtener muestras adecuadas para análisis toxicológico. – Orienta la pesquisa hacia determinados tóxicos.
  • 175. • Para asegurar un uso racional del laboratorio toxicológico, es aconsejable aportar los datos clínicos y postmortem más relevantes para que el toxicológico analista oriente su investigación.