Este documento presenta un resumen de un subtema sobre medicina social y salud colectiva en la lucha de movimientos político-sociales progresistas. Discute los avances y desafíos en Brasil, México y Colombia desde 1980 a 2012, y cómo los sistemas de salud en estos países se han desarrollado de manera diferente debido a factores políticos, económicos y sociales específicos de cada país. Finalmente, propone estrategias para fortalecer la medicina social y salud colectiva, como disputar conceptos clave

1. Subtema II.B “Medicina Social y Salud Colectiva en la lucha de los movimientos y procesos político-sociales progresistas: avances y
nuevos desafíos”. XII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y Salud Colectiva, XVIII Congreso Internacional de Políticas de
Salud, VI Congreso de la Red Américas de Actores Locales de Salud. Crisis, aceleración y despojo en el capitalismo global:
avances y retrocesos en la lucha por la salud y la universalización de los derechos. Asociación Latinoamericana de Medicina Social
(ALAMES), International Association of Health Policies (IAHP), Red Américas, Montevideo, 5 a 7 de noviembre de 2012.
Mario Hernández Álvarez
MD, Esp. Bioética, MSc. y PhD. Historia
Profesor Asociado, Depto. Salud Pública
Director del Centro de Historia de la Medicina
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social de Colombia
ALAMES

2. Plan de presentación
 La MS-SC en los procesos de reforma. Ejemplo: Brasil,
México, Colombia (1980-2012).
 Reflexiones desde algunas experiencias en gobiernos
progresistas
 La ventana de oportunidad
 ¿Qué hacer?

3. La MS-SC en los procesos de reforma. Ejemplo: Brasil,
México, Colombia (1980-2012).
 Cambios globales en el régimen de acumulación capitalista y agenda de
reformas funcional y poderosa.
 La estructura del sistema materializa una manera de entender los derechos
(relación Estado-mercado): son diferentes en los tres países.
 El lugar del pensamiento-conocimiento nunca es puro, pero hay
predominios en corrientes de pensamiento (ontológico-epistemológico-
ético-político)
 Al comparar procesos de reforma desde un enfoque de economía política
se encuentran articulaciones específicas entre la dinámica del sector salud,
la construcción de hegemonía en materia del derecho (relación Estado-
mercado) y los regímenes de representación política y de acumulación
(modo de regulación) en cada país.

4. La MS-SC en los procesos de reforma. Ejemplo: Brasil, México, Colombia
(1980-2012).
Hoy Brasil, México y Colombia tienen sistemas de salud diferentes
Brasil México Colombia
Sistema segmentado Sistema segmentado
Sistema dual con con predominio estatal, con predominio de
predominio estatal: aunque menor que Br: mercado:
• Instituciones de • Régimen
•Sistema Único de
seguridad social por Contributivo
Salud (SUS)
sectores (IMSSS,
ISSSTE y otras) • Régimen Subsidiado
•Seguro comercial en
crecimiento • Asistencia pública • Seguro comercial
(suplementario) descentralizada (“medicina
(SSA), con “Seguro prepagada” y
Popular” voluntario y seguros voluntarios)
subsidio a la
demanda (2004) • Regímenes
especiales
• Seguro comercial
pequeño

5. El fundamento de la agenda de reforma
Corriente neoclásica, individualismo metodológico, neoinstitucionalismo (Buchanan y
Tullock, 1980 [1962]; Arrow, 1963; Olson, 1992 [1971]; Enthoven, 1978, 1988;
North,1991; Coase,1994)
Bienes privados: Bienes públicos:
Servicios de atención de Acciones frente a problemas
enfermedades con altas externalidades (SP)
Elección
racional
Mercado regulado Estado
de aseguramiento descentralizado
Principal-
agente
Subsidio a la Incorporación
demanda de pobres al
Competencia focalizado mercado por
regulada Consumidor asistencia
informado pública

6. Agenda en 2000:
Del “pluralismo estructurado” al “manejo social del riesgo” (Holtzmann y
Jørgensen, 2000; Min. Protección Social,-Colombia 2003)
“Protección Social como intervenciones públicas para:
(i) asistir a personas, hogares y comunidades a mejorar su manejo del riesgo y
(ii) proporcionar apoyo a quienes se encuentran en la extrema pobreza”
 Frente a riesgos económicos, MSR: individuos en el trapecio y la red “protectora”.
 El crecimiento genera riqueza colectiva.
 Los mercados garantizan la satisfacción de necesidades.
 Las crisis cíclicas afectan más a los más pobres (multidimensional).
 Muchas estrategias frente a riesgos económicos (individuos, familias, mercados, ONGs,
Estado) para mitigar, prevenir y superar.
 El sector público debe concentrar sus recursos en dar ingresos a quienes están peor:
 Subsidio a la demanda para pobres en todos los sectores (salud, educación, vivienda, etc.)
 Subsidio en efectivo en situación de crisis (mejor si es condicionado) = Familias en Acción.
 “Aseguramiento universal”: seguros según capacidad de pago.
 Las instituciones públicas sólo deben ser reguladoras y superintendencias

7. El ejemplo: ¿por qué los tres países tienen trayectorias diferentes en
relación con la agenda de reformas?
 Porque los tres países tuvieron dinámicas sociopolíticas específicas en
el sector salud, con actores más o menos empoderados e
institucionalizados (sindicatos, médicos, trabajadores del sector,
empresarios, sectores medios, partidos políticos, iglesia, movimientos
sociales).
 En esta dinámica, el papel de las corrientes de pensamiento fue muy
desigual:
 SC líder del Movimiento Sanitario en Brasil, articulado a muchos actores en
proceso de democratización.
 MS en México con fuerte crítica pero poco espacio en el campo de la salud,
mientras se fortalecía grupo Soberón-Frenk de la “Nueva Salud Pública” basada
en economía de la salud.
 MS marginal en Colombia. Cuando comenzó a tener alguna figuración política fue
presionada por la violencia política hasta asesinar y dispersar a sus líderes,
mientras se fortalecía grupo Juan Luis Londoño de la Economía de la Salud
(managed care-managed competition).

8. ¿Por qué es desigual la participación de la corriente de MS y SC?
 El grado y el tipo de democratización (régimen de
representación política):
 En Brasil: un proceso amplio de democratización (social, político y
académico) para superar una larga dictadura, puso la salud como
derecho de ciudadanía social en un plano constitucional y ha logrado
defenderse, a pesar de los embates.
 En México, la persistencia de los mecanismos corporativistas del
régimen unipartidista ha permitido mantener las instituciones
tradicionales de la seguridad social, aún en medio de reformas que
incorporaron la agenda, incluso tempranamente, con la reforma
constitucional de 1982, pero el PRI se adaptó y avanza rápido hacia
“aseguramiento universal”.
 En Colombia, una democratización “desde arriba” e incompleta para
superar el bipartidismo, en medio del conflicto armado, restringió en la
Constitución el alcance del derecho a la salud a su vinculación a los
derechos de propiedad, como promovía la agenda internacional y se
convirtió en su mejor experimento.

9. ¿Por qué es desigual la participación de la corriente de MS y SC?
El tipo de estructura económica y sus formas de articulación al capitalismo global
(régimen de acumulación)
Brasil México Colombia
•Tradición industrialista y •Industrialización selectiva, •Industrialización menor y
mayor salarización. salarización alta en el sector larga dependencia de
público y sindicalización con exportación del café,
•Predominio de seguridad fuerte corporativismo. petróleo y minería
social, articulada a sector (reprimarización).
privado fuerte (CMI) •Ajuste estructural y reforma
impulsado desde el Estado. del Estado lento y •Menor salarización.
espasmódico.
•Ajuste estructural sin des- •Ajuste estructural con
industrialización. •Progresiva dependencia de reforma neoliberal rápida en
Petróleo. medio de pactos de paz.
•Estrategia sostenida de
articulación a la economía •Entrada a TLCAN y modelo •Mayor financiarización de la
regional y cierta autonomía maquila, con narcotráfico economía.
reciente.
•SUS desfinanciado y •Fuerte dependencia de
estímulo a los sectores •Persisten instituciones de EEUU (TLC y narcotráfico)
medios ha generado la seguridad social, en proceso
dualidad. de transformación hacia •Aseguramiento en salud
“aseguramiento universal” funcional a régimen de
•Distancia de la agenda y financiado por impuestos. acumulación.
TEC con cierto universalismo
de Estado

10. También hay convergencias…
 La relación consustancial entre el sistema de salud y el
complejo médico-industrial ampliado, fuerza poderosa que
utiliza cualquier forma de organización de sistema.
 La profunda medicalización de los sistemas de salud
actuales, impulsado por el modelo biomédico predominante
y la industria farmacéutica global (Complejo Médico
Industrial)

11. Reflexiones desde algunas experiencias en gobiernos
progresistas.
 ¿Qué significa “gobiernos progresistas”
 Cierto ideario de igualdad y solidaridad. ¿En profundización?
 Frecuentemente producto de alianzas electorales difíciles de administrar.
 Con grandes dificultades para transformar institucionalidad (lo instituyente vs
lo instituido)
 Ejemplos:
 Alcaldía de Bogotá (Colombia):
○ Reconocimiento al MNSSS, alimentado por MS.
○ Impulso de transformaciones dentro del sistema de aseguramiento (APS, estrategia
promocional de calidad de vida y salud, rectoría territorial, participación)
○ Reacciones de muchos actores establecidos (externos e internos, sociales, políticos,
académicos).
○ Judicialización de la política (Contraloría, Personería).
○ Abandono de la ruta y fase de adaptación (¿gobernabilidad?).

12. Reflexiones desde algunas experiencias en gobiernos
progresistas.
 Ejemplos:
 Alcaldía de México DF (México):
○ En el marco de un proyecto político alternativo en construcción.
○ Mayor control de recursos e instituciones en el territorio.
○ Ejemplo territorial en el país.
○ Sin gobernabilidad de la seguridad social.
○ Gran dificultad para superar maquinarias corporativistas instaladas.
 Gobierno Ecuador:
○ Gran esfuerzo y presencia de MS y movimientos sociales en el proceso
constituyente.
○ Profundas dificultades de reglamentación (lo instituyente vs lo instituido).
○ Dificultades de articulación sostenida de movimientos sociales.

13. Reflexiones desde algunas experiencias en gobiernos
progresistas.
 Ejemplos:
 Gobierno Brasil:
○ SC con participación directa en gobiernos PT.
○ Grandes dificultades para superar principales problemas del SUS
(financiamiento y regulación o incorporación del sistema suplementario).
○ Articulación de medidas estructurales (empleo formal, mejoramiento del
poder adquisitivo, educación, salud de la familia) con programas de TEC
como Bolsa Familia.
○ Tensión: entre sostenibilidad macroeconómica y redistribución (¿Hacia
consolidación de proyecto igualitarista y universalista?)

14. La ventana de oportunidad
 La crisis del capitalismo en 2008 es tan o más
profunda que la de 1929-1948.
 Puede superarse con los recursos del mismo capitalismo.
 Puede abrir una ruta de transformación profunda y de
cambio del proyecto civilizatorio.
 Depende de correlación de fuerzas.
 Para cambiar correlación de fuerzas es necesario
aglutinar, sumar sistemáticamente, en un mismo
sentido (acumulación de poder).

15. ¿Qué hacer?
 Disputa política clara por, teoría de sociedad, enfoque, conceptos, valores y
diferenciación de propuestas: “universalismo”, “derechos”, “equidad”,
“igualdad”, “sujeto”, “subjetividad”, “desarrollo”.
 Profundizar la comprensión de las dinámicas de la economía política actual,
la correlación de fuerzas y alianzas potenciales, más allá de salud.
 Desde la sociedad, reconstruir el sentido y la praxis de “lo público” y del
Estado (sujetos políticos emancipados).
 De “observatorios” a “laboratorios” o “accionatorios” (Armando de Negri).
 Articulación decidida a las múltiples luchas por un nuevo proyecto
civilizatorio (no sólo salud).
 Estrategia fuerte de formación (formal e informal).
 Trabajo sostenido en red (MS-SC), con ALAMES como plataforma (agenda
propia sostenida).

16. Si nos movemos, es posible que perdamos. Si no nos
movemos, con seguridad perderemos
Marciano Sánchez
Gracias