Presentación hecha por Mario Hernández

1. Alternativas en la reforma a la salud
¿Derecho a qué? ¿Todos los países tienen
Plan de beneficios?
Mario Hernández Álvarez
Médico, Esp. en Bioética, Magíster y Doctor en Historia
Profesor Asociado
Universidad Nacional de Colombia
Miembro CSR, MNSSS, ANSA y ALAMES
Presentación Alternativas en la Reforma a la Salud. Reunión de gerentes de las empresas sociales
del Estado de Bogotá DC. Secretaría Distrital de Salud. Mayo 23 de 2013.

2. Plan de presentación
 ¿Derecho a qué?
 ¿Todos los sistemas de salud tienen plan de beneficios?
 ¿Por qué existe Plan Obligatorio de Salud (POS) en Colombia?
 Consecuencias del modelo POS-UPC.
 El debate actual:
 ¿Qué propone el Gobierno y por qué (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13
S, PLO 210/13 S)?
 ¿Qué propone la sociedad civil y por qué (PLE 10512 S,112/12 S, PLO
233/13 S)?

3. Antesala: justicia distributiva y derecho a la salud
¿Lo que le
corresponde?
¿Lo propio?
¿Lo que
necesite?
¿Lo que
alcance para
todos?
¿Lo propio y lo
que haya para
pobres?
¿Lo que
haya para
la mayoría?
¿Lo mismo para
todos y lo que le
sirva a las
minorías?
¿Derecho
a qué?

4. ¿Todos los sistemas de salud tienen plan de
beneficios?
 Definitivamente NO:
 Los sistemas se desarrollaron en medio de la expansión de los
Estados, como resultado de la amplia correlación de fuerzas, propia
del capitalismo industrial y del mundo socialista (De Swaan, 1992).
 Estos sistemas tuvieron una pretensión universalista, en especial,
después de la Declaración Universal de Derechos Humanos de
1948.
 Los sistemas propiciaron la “desfamiliarización” y la
“desmercantilización” de la protección social (Esping-Andersen,
1990; 2000)
 Sus estructuras fueron diferentes a mediados de los ochenta y sus
reformas dependieron de las trayectorias desiguales durante la
financiarización y el Neoliberalismo (Hernández et al., en prensa).

5. Modelos de sistemas de salud en el mundo en los años 80 sin plan
de beneficios explícito y reformas desiguales (Roemer, 1980; Terris, 1988)
Categorías/
/Regiones
Europa
occidental y
Canadá
Estados
Unidos
Países
Socialistas
“Tercer Mundo”
Universalidad Ligada a ciudadanía
con exclusión de
“cuarto mundo”
Diversidad ligada
a capacidad de
pago
Ligada a riqueza
colectiva y
distribución
estatal
Segmentación
poblacional y de
pago
Organización
predominante
Servicio único o
seguridad social
Seguros privados
con subsidio
focalizado
Provisión estatal
de servicio
público
planificado
Subsectores:
Asistencia pública
Seguro social
Privado
Financiamiento Impuestos o
cotizaciones
obligatorias
Mercado de
aseguramiento e
impuestos
focalizados
Presupuesto
estatal prioritario
planificado
Fuentes separadas:
Impuestos
Cotizaciones
Gasto de bolsillo
Relación Estado-
mercado
Estado de
Bienestar
Estado liberal Estado socialista Estado interventor
y mercados
segmentados

6. Sistema colombiano en la posguerra: instituciones diferentes según
capacidad de pago producto de correlación de fuerzas
(Hernández, 2004)
Beneficencia y
Asistencia pública
para pobres
(centros de salud y
hospitales “de
caridad”)
Higiene pública en expansión, transformándose en Salud Pública
Ministerio de
Higiene (1946)
y Ministerio de
Salud Pública
(1953)
Seguro social
obligatorio
para
trabajadores
del sector
privado
ICSS
(1946)
Cajas de seguro
social desiguales
para trabajadores
del sector público
CajaNal (1945)
y otras (desde
1921)
Servicios
privados
para ricos
Consultorios y
clínicas
Ministerio de Trabajo y SS

7. El Sistema Nacional de Salud en los años ochenta: segmentación
según capacidad de pago no universal
Ministerio de Salud
(Cabeza de sistema)
Asistencia Pública
(Pobres atendidos
por la red pública y
recursos públicos)
Seguro social
(Trabajadores
formales, estatales
y privados, con
cotización variable)
Privado
(sectores medios y
ricos, con pago de
bolsillo o medicina
prepagada)
Seis subsistemas transversales
(planeación, infraestructura, información, RR HH, etc.)

8. Reformas en Europa y Canadá no han llegado a
planes explícitos
Reformas impulsadas por el cambio en el régimen de acumulación
hacia financiarización, desde agenda neoliberal: Estado regulador y
liberación de mercados, pero no todos van por la misma senda:
 Reino Unido: No plan explícito, listas de espera, NICE y comités
pluralistas ad hoc.
 Alemania: seguro universal con límites.
 Francia: seguro universal con reembolsos y red pública predominante.
 Canadá: seguro universal sin plan explícito con cotizaciones e
impuestos y predominio de red pública.

9. Las reformas diferentes en países de AL según la correlación de fuerzas
País Situación ¿Plan de beneficios?
México
Continúan tres subsectores e inició “Seguro
Popular de Salud” (SPS)
NO en instituciones tradicionales de
seguridad social.
SÍ en el SPS
Costa Rica Tres intentos de privatización fallidos de la
Caja Costarricense de Seguro Social
NO en CCSS.
SÍ en sector privado de seguros de
salud.
Colombia Reforma estructural basada en “pluralismo
estructurado”
POS en los dos regímenes.
Muchos planes en MPP y seguros
privados
Brasil Reforma estructural basada en pacto
socialdemócrata: SUS, con sector privado
consolidado
NO en SUS.
SÍ en seguros privados
Chile Reforma estructural neoliberal y
adecuaciones recientes a pluralismo
estructurado con mayor presencia pública
NO en FONASA.
SÍ en ISAPRES.
Plan AUGE para ambos.
Argentina Continúan tres subsectores con inicios de
privatización en sector público
NO en asistencia pública
SÍ, desigual en Obras sociales y
privados

10. ¿Por qué existe Plan Obligatorio de Salud (POS)
en Colombia?
 Porque él modelo de “competencia regulada” o
“pluralismo estructurado” así lo exige:
 Separación de funciones implica una nueva relación entre el
Estado y el mercado de aseguramiento y de prestación de
servicios (modulación, financiamiento, articulación, prestación)
 La “articulación” implica alguna forma de pago entre el
aseguramiento público y los “articuladores” : UPC-POS.
 Las EPS no son ni han sido “aseguradores”. Han manejado la
relación UPC-POS como agentes dominantes y mucha
incidencia en las decisiones del “modulador” (CNSSS, CRES,
SINS).

11. Fundamentos y lógica del SGSSS funcional a la acumulación global
El fundamento: aplicación de teorías neoclásicas y neoinstitucionalistas en
salud (BM, 1987, 1993; Frenk y Londoño, 1997; Ley 100 ,1122, 1438)
“Aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda”
Bienes privados:
Servicios de atención de
enfermedades
Bienes públicos:
Acciones frente a problemas
con altas externalidades (SP)
Mercado regulado
de aseguramiento
Estado
descentralizado
Subsidio a la
demanda
focalizado
Elección
racional
Principal-
agente
Competencia
regulada
Incorporación
de pobres al
mercado por
asistencia
pública
Consumidor
informado

12. La lógica dual del financiamiento del SGSSS
Régimen Contributivo
Flujos de recursos separados
Régimen Subsidiado
Cotización
en EPS
Fosyga
(C.compensación)
Pago a EPS:
UPCc ajustada
a riesgos
Recaudo
central de
impuestos
de diferente
origen y de
ET
Fosyga
(C. solidaridad)
Entes
territoriales
Título de
pobre
(Sisben 1 y 2)
Contratos
con EPS-
Afiliación
Pago a EPS
UPCs no
ajustada a
riesgos
PIC
Pago a
ESE x
vinculados

13. Cuatro problemas derivados de la estructura y de los
fundamentos de la Ley 100/93
1. Segmentación derivada de la capacidad de pago como vinculación
al sistema de seguridad social en salud.
2. Inequidad en los resultados en salud entre regímenes y en la
relación riesgo-protección según clases sociales y estratos.
3. Apropiación indebida de recursos públicos estimulados por la
estructura del sistema.
4. Descuido de la Salud Pública, por la separación indebida entre
atención individual y la colectiva.

14. 34
36
38
40
42
44
46
30 35 40 45 50 55 60 65
Índicedeprotección
Índice de riesgo
Relaciónentre los índices de protección y riesgopor
posiciones de clase
Directivos y gerentes
Empleados
administrativos
Profesionales ytécnicos
Empleados
domésticos
Obreros industriales
Trabajadores por
cuenta propia
Obreros
agrop.
Consecuencias del modelo de “pluralismo estructurado”
Análisis de la ECV-2007 en Bogotá, desde un enfoque de equidad:
Riesgo y protección por posición social
Fuente: Fresneda, 2009

15. Fuente: Martínez F, Hernández M (2012) Mortalidad materna e infantil en Bogotá. Seguimiento y análisis de
inequidades 2005-2011. En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para
la acción colectiva. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID),
Universidad Nacional de Colombia: 287-328.
Consecuencias del modelo de “pluralismo estructurado”

16. Fuente: Martínez F (2012) Barreras geográficas y equidad en el acceso d los servicios de salud en el Distrito Capital.
En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para la acción colectiva. Bogotá:
Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia:
233-283.
Consecuencias del modelo de “pluralismo estructurado”

17. Consecuencias: apropiación indebida de recursos públicos
estimulados por la estructura del sistema (CSR, 2012).
Explicación: el lucro por encima del
derecho:
1. Si el comprador (Fosyga) no define
el paquete, lo define el vendedor
(EPS) + recobro x No POS
2. y 3. Estrategia de rentabilidad:
• UPC=ingresos de operación y
no “cuentas de orden”.
• Integración comercial.
• Asociación con proveedores
• UPC estimula gasto.
4. Liberación de precios (C. 04/06)
para TLC + incapacidad para
controlar recobros + cadena de
intermediación.
5. A nadie interesa salir del SISBEN
(municipio, EPSS, beneficiarios) ni
depurar muertos.
Problemas y delitos identificados:
1. Delito de “colusión” (SIIyC).
2. Mal uso de recursos por inversión
de recursos de la UPC en
infraestructura y patrimonio
(Contraloría).
3. Sobrecostos en medicamentos
comunes, según estudios de gasto
de UPC 2010 (CID-UN; MPS).
4. Sobrecostos en recobros de
medicamentos al Fosyga
(Contraloría)
5. Duplicaciones y muertos en
SISBEN y pago por muertos en RC
(Contraloría, Fiscalía)

18. Consecuencias: apropiación indebida de recursos públicos
estimulados por la estructura del sistema (CSR, 2012)
Explicación: el lucro por encima del
derecho:
5. La información sigue a las facturas y
no a las personas. Primera causa
de enfermedad: “Persona en
contacto con los servicios de salud”
(ACEMI, 2009).
6. Entre más retención más
rentabilidad.
7. Entre menos uso más ganancia del
intermediario.
8. El regulado se tomó al regulador:
puerta giratoria + CNSSS + CRES +
aporte a campañas políticas +
recursos de entes territoriales.
Problemas y delitos identificados:
5. Mala información en todo el sistema
(MPS, SINS, CRES, Contraloría, Pr
ocuraduría, Fiscalía)
6. Retrasos en flujo de recursos
(MPS, SINS, Prestadores).
7. Negación de servicios expresado en
62% tutelas POS (DP)
8. Serias limitaciones de regulación y
modulación
(SINS, CC, Procuraduría)

19. Consecuencias…
 La intermediación financiera actual no agrega valor, sino sustrae
valor: apropiación de los recursos públicos por agentes
dominantes.
 Los recursos públicos (parafiscales y fiscales) han sido
apropiados indebidamente por los intermediarios (ingresos de
operación vs cuentas de orden).
 El lucro derivado del dolor, la enfermedad y la muerte es
intolerable.
 Es necesario construir un nuevo sistema de salud que garantice
realmente el derecho fundamental a la salud, a partir del camino
recorrido.

20. El debate comienza por el derecho a la salud
(Debate Ley Estatutaria para primer debate, Comisión Primera, Senado)
Visión universalista de los derechos
(PLE 10512 S y 112/12 S):
 Igual dignidad de las personas
 Sin discriminación
(económica, social, política, étni
ca o de género)
 Por el hecho de ser
ciudadano(a) o habitante.
 Deber del Estado.
 Universal, con enfoque
diferencial
Visión restringida de los derechos (PLE
48/12 S y 59/12 C):
 No son derechos estrictamente: son
servicios públicos que se transan en
el mercado
 La capacidad de pago define los
aportes y los beneficios: derecho
ligado a la propiedad.
 El Estado establece reglas y vigila
que se cumplan los contratos entre
agentes
 El Estado incorpora a los pobres
(que demuestren ser pobres) al
mercado
 Sólo hasta los recursos disponibles.

21. Estructura del nuevo sistema
Fondo único público que integra impuestos y cotizaciones con
administración territorial
Cotizaciones de trabajadores
formales e independientes en
Central Única de Recaudo
(incluye RP y SOAT)
Impuestos de la Nación (SGP y
específicos)
Fondo Público Único
(cuentas x áreas de inv.)
Asignación territorial con criterios de
equidad, calidad e integralidad e
integración de recursos territoriales
Unidades territoriales de salud
(Ente estatal o secretarías de salud con participación y control
social)

22. Estructura …
En territorios de salud, APS como puerta de entrada y puente entre
salud, comunidades y otros sectores.
Territorios de salud
APS como primer contacto y puerta de
entrada a las redes de servicios de salud
APS articulada a
participación social en
salud
Salud en escenarios de
planeación territorial del desarrollo con otros sectores
APS como vínculo
efectivo con otros
sectores

23. Estructura …
APS como puerta de entrada a redes de servicios e integrador de redes
(prestadores públicos y privados articulados por presupuesto y/o contratos)
Red Primaria
Red de servicios
especializados
ambulatorios
Red de servicios de
hospitalización
Red de
urgencias
Red de vigilancia en
salud (SIIS)
Red de apoyo diagnóstico
Red de servicios farmacéuticos
Red de rehabilitación
Redes de servicios Redes de apoyo

24. El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S,
209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,
209/13 S, PLO 233/13 S)
ASUNTO UNIDAD
NACIONAL
CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA
Contenido
esencial del
derecho a la
salud
Derecho a la
atención, limitado
a un plan de
beneficios (Mi
Plan) costo-
efectivo (¿por
patologías?) o
exclusiones
explícitas
Los bienes y
servicios excluidos
no son exigibles al
Estado.
Derecho a la salud,
con 13
componentes,
incluida la
atención integral
según necesidad
Criterios según
componentes. No
PB. Sólo tres
límites: servicios
suntuarios o
cosméticos,
experimentales y
en el exterior, con
cuerpo colegiado
democrático
Condición para
garantía del
derecho
Si paga cotización
(contributivo o
especial) o
demuestra ser
pobre
(subsidiado), o
paga seguro
privado (MP),
cuotas y copagos
El derecho a la
atención sigue
ligado a la
propiedad de las
personas y
continúa la
segmentación.
Se separa de la
propiedad. Se
tiene derecho por
ser ciudadano(a) o
habitante
No requiere
demostración de
pago o de pobreza
(Sisben). Se
eliminan los
regímenes
actuales, cuotas y
copagos

25. El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S,
209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,
209/13 S, PLO 233/13 S)
ASUNTO UNIDAD
NACIONAL
CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA
Principios
rectores
Predomina
sostenibilidad
fiscal y financiera
del sistema, con
castigo a jueces y
recursos privados
cuando salgan de
Salud Mía
Los recursos
disponibles
definen el límite
real del derecho
Predomina
universalidad y
necesidad de las
personas (pro
homine)
Los recursos se
ordenan según
necesidades de las
personas
Responsabilidad
del Estado
Hasta el plan de
beneficios. El
resto recae en las
familias.
No será exigible al
Estado lo que no
esté en el PB.
Parecido a ES.
Pagan las familias
Respetar, proteger
y garantizar el
derecho en todos
sus componentes
Es exigible tanto
los servicios de
salud, como
condiciones de
vida saludable

26. El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13
S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,
PLO 233/13 S)
ASUNTO UNIDAD NACIONAL CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA
Deberes del
ciudadano
Corresponsabilidad:
contribuir,
autocuidarse, cuidar
a sus, niñas, mayores
y discapacitados.
En la práctica,
podrá exigirse el
deber antes del
derecho y
sustentará las
exclusiones
La responsabilidad
social de no afectar
a otros y de
promover la salud
propia y colectiva
No es exigible
antes de garantizar
el derecho
Papel de los
jueces
Jueces especializados
en un nuevo
mecanismo diferente
a la tutela, o un
mecanismo
administrativo
Sigue la tutela,
pero se aplicará la
vía administrativa
previa para definir
si está excluido o
no y quién debe
pagar
Se sostiene la
tutela plenamente
El juez de tutela
seguirá actuando
porque es un
derecho
fundamental
exigible al Estado

27. El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13
S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,
PLO 233/13 S)
ASUNTO UNIDAD
NACIONAL
CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA
Estructura del
sistema de
salud
Se mantiene el
modelo: se integran
recursos fiscales y
parafiscales, se
paga a GSS como
cuenta propia de
UPC contra la cual
se giran pagos
autorizados, con
integración vertical
en servicios básicos
y definición de redes
de prestadores, y
reaseguro para alto
costo, y se estimula
a los ricos para la
MP (+UPCs)
El actual sistema se
sostiene en su
estructura , se ata a
reforma tributaria
para disminuir la
carga a los
empleadores y se
“aclaran” las reglas
del negocio. ¿Aplica
a los procesos en
curso?
Cambia el modelo se
integran recursos, se
asignan por
territorios de salud
por cuentas, se
suman a recursos
propios de ET, e
incluye enfermedad
general, riesgos
laborales, salud
pública, accidentes
de tránsito, elimina
las EPS y los
recursos se
administran
públicamente en los
territorios con APS y
Redes Integradas de
Servicios de Salud y
presupuestos para
planta de red
pública
Carácter público de
los recursos
disponibles sin
intermediación
financiera lucrativa.
Se recupera red
pública y puede
haber consultorios y
clínicas privadas
como complemento

28. El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S,
PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S, PLO
233/13 S)
ASUNTO UNIDAD
NACIONAL
CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA
Autonomía
profesional
Autonomía sí, pero se
limita a lo establecido
en guías y protocolos
dentro del PB
Profundiza la
limitación actual de la
autonomía
profesional por parte
de las EPS
Se respeta. Los
profesionales definen
lo que se necesita con
autorregulación
profesional y
participación
Profesionales definen
necesidad y se
autorregulan, con
participación y
control social
Políticas
Prioritarias
No se mencionan.
Supone las actuales
que sólo controlan
precios con un techo
al recobrar.
Continúan las de
salud pública, talento
humano, formación,
medicamentos y
ciencia, tecnología e
innovación igual
Transforma todas las
políticas (formación,
CTI, regulación
medicamentos) según
necesidades de las
poblaciones (salud
pública y calidad de
vida.) en territorios
Propicia cambios
profundos, en especial
en la articulación
educación-salud y red
universitaria de
servicios
Participación
social
No se menciona. Se
mantienen los
mecanismos actuales.
Profundiza la
participación
individualista del
consumidor
Parte del derecho a la
salud, define ámbitos
institucionales y
territoriales para la
participación
individual y colectiva
Fortalece la
participación social
vinculante en todos
los niveles, el control
social y la
recuperación del
carácter público de los
recursos.

29. ¿Viabilidad?
Todo puede ser de otra manera, si mucha, muchísima
gente así lo cree y lucha por ello…
Conformación de la Alianza Nacional
por un Nuevo Modelo de Salud y
Seguridad Social:
• Hoy, más de 30 organizaciones de
carácter nacional.
• Comités de trabajo:
movilización, comunicación, gestión
legislativa.
• Articulación con otros movimientos:
educación, tierras, ambiente, paz, g
éneros, etnias
• Articulación multipartidista.
• Movilización Nacional el 30 de
mayo/13.
• Encuentro Nacional 31 de mayo y
1° de junio (Alcaldía Mayor Bogotá)

30. GRACIAS
Nos merecemos otro futuro en salud.
Construyámoslo juntos