Este documento describe el marco legal vigente para el manejo de la información de los pacientes y el uso de la tecnología en el ámbito médico en México. Explica los requisitos para el consentimiento informado, las excepciones al deber de información, y los recursos legales disponibles para los pacientes ante un mal uso de su información. También define los componentes científico-técnico, interpersonal y de servicios que componen la atención médica de calidad.

1. Benemérita
Universidad
Autónoma de Puebla
Facultad de Medicina
Licenciatura en Medicina
Desarrollo de Habilidades en el uso de la
Tecnología, la Información y Comunicación
“After the draft - Marco Legal vigente del
manejo de la información de los pacientes y las
TI”
Jorge Iván Campos y López - 201500044
Antonio Flores Salazar - 201337918
Carlos Alberto Sánchez Gómez - 201507362
Docente: Bertha Eloina Castillo Gonzalez

2. Contenido
Tabla de contenido
INTRODUCCION:........................................................................................................................ 2
LA INFORMCION EN EL USO LABORAL..................................................................................... 4
Entorno social.................................................................................................................... 4
RECURSOS DEL USUARIO ANTE LOS PROBLEMAS ETICO-LEGALES. ............................................ 5
CONSENTIMIENTO INFORMADO............................................................................................. 5
CONSIDERACIONES............................................................................................................. 5
Mal uso de la información .................................................................................................. 6
DEFINICIÓN........................................................................................................................ 6
REQUISITOS DE LA INFORMACIÓN:......................................................................................... 7
EXCEPCIONES AL DEBER DE INFORMACIÓN.......................................................................... 7
RECOMENDACIONES Y PROTOCOLO.................................................................................... 7
NORMATIVA...................................................................................................................... 8
El componente científico - técnico....................................................................................... 9
El componente interpersonal.............................................................................................. 9
Las amenidades ................................................................................................................. 9
Quejas ante un mal uso de la información............................................................................... 9
BIBLIOGRAFIA:.........................................................................................................................11

3. INTRODUCCION:
El uso de la información en el área médica es algo que caracteriza tanto el
medio público como privado, el empleo de métodos para poder recolectar
información y así poder armar lo que es denominado historia clínica. La historia
clínica está basada en la relación médico paciente de la que derivan derechos y
deberes recíprocos. El personal médico debe llevar a cabo una buena asistencia
al paciente, esto incluye el uso adecuado de la información que el paciente nos
brinda con confianza.
Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las profesiones
sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico,
porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico,
sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal
sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc.,
convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad
asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.
El expediente clínico, denominado también hipocrático, aunque mostraba
originalmente un orden, no proporcionaba una metodología de trabajo práctica
para la asistencia, puesto que había sido diseñado esencialmente para que la
información se obtuviera y orientara hacia el diagnóstico, sin considerar promoción
de salud, prevención de enfermedades y modificación de conductas o factores de
riesgo; por tanto, no estaba concebido para ser informatizado y fundamentalmente
se utilizaba para recoger los datos sobre afecciones y tratamientos de muy diversa
índole. 2, 9
Desde 1969, cuando el Dr. Lawrence Weed introdujo la historia clínica orientada
hacia problemas de salud (HCOP), motivado por encontrar una forma más
eficiente de evaluarlos, se produjo un cambio sustancial en el modo de recolectar
y valorar la información consignada, pues a partir de ahí se admitieron la visión
holística (integral) y el concepto de «paciente contextuado»; enfoque que ha
permitido abordar de manera más completa los padecimientos y situaciones que

4. afectan a las personas. El mencionado autor consideró que un problema de salud
es todo aquello que demanda una respuesta asistencial, o sea, lo que estimula la
intervención del médico. Aunque este criterio innovador fue preliminarmente
empleado en las historias clínicas hospitalarias, sus principios han servido como
punto de partida para cambios mayores en las de los pacientes ambulatorios.
La información del paciente se debe a que se le hace una historia clínica,
definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/
paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo
directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina
historia de salud. Además de los datos clínicos relacionados con la situación del
paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se
limita a contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye
juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la
persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y
aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación
en las tomas de decisiones.
Para que dicha relación médico/paciente sea plenamente exitosa, debe
fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico, entre otros aspectos
caracterizados por: profesionalidad, ayuda a pacientes y licitud, puesto que en la
norma jurídica se establece que la historia clínica deviene un documento
indispensable. En algunos espacios se soporta en páginas escritas, vídeos,
fotografías, exámenes radiográficos u otras modalidades; en las nuevas
instituciones hospitalarias y centros de salud, en bases de datos informatizadas,
que permiten acceder a su contenido con rapidez y certeza.
Entre las funciones de la historia clínica figuran: docencia e investigación,
epidemiología, mejora continua de la calidad de vida, gestión y administración, así
como elementos médico-legales, de donde se infiere que existen diferentes
modelos para ser llenados.
Precisamente el deterioro observado en la confección de muchos de estos
expedientes, presumiblemente atribuible al desconocimiento de sus funciones,

5. tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto del documento,
motivó la preparación del presente artículo para socializarlo con la comunidad
científica de este y otros territorios, tanto cubanos como extranjeros.
LA INFORMCION EN EL USO LABORAL
Entorno social.
Los avances clínicos han permitido curar enfermedades que hasta hace poco
eran incurables, prolongar la vida o retrasar el momento de la muerte durante
mucho tiempo con sofisticados medios técnicos.
La relación médico/paciente se ha modificado, de una relación de carácter
paternalista se ha pasado a otra de "Autonomía", dando origen a nuevos y
diferentes problemas en la práctica diaria a los que trata de dar respuesta la
BIOÉTICA. Los avances tecnológicos, los cambios en los valores sociales y la
creciente preocupación por la defensa de los Derechos Humanos, hacen que
surjan y se reaviven los debates en temas controvertidos para la sociedad: la
eutanasia, la interrupción voluntaria del embarazo, el estado vegetativo
permanente, la atención a enfermos en fase irreversible, la fecundación in Vitro, la
inseminación artificial, la ingeniería genética, los trasplantes de órganos y el
tratamiento de los neonatos con graves minusvalías son algunos ejemplos que
entre otros podemos citar.
Ante la creciente insatisfacción de los pacientes por la asistencia recibida de
profesionales sanitarios y la Administración, las demandas judiciales han
experimentado un crecimiento exponencial por parte de los usuarios. Las causas
de este malestar son múltiples y variadas, de las que podemos enumerar algunas.
Junto con las nuevas técnicas aparecidas en los últimos años (diálisis,
trasplantes, mantenimiento artificial de las funciones vitales, etc.), hacen que cada
vez más se muera "deshumanizadamente" en los hospitales, aumenten las
enfermedades crónicas, se disparen los gastos sanitarios por la mayor demanda,

6. haciendo que el ciudadano medio asista y contemple todo con asombro y miedo.
Todo ello hace que nos replanteemos el papel desempeñado por la atención
sanitaria, haciendo de ésta una relación conflictiva. Frente a toda esta situación, la
sociedad y los individuos reivindican y exigen, a través de “la defensa de los
consumidores”, y “derechos de los pacientes”, una relación adulta, de personas
que mutuamente se necesitan y respetan. De este contexto histórico surge la 1ª
Carta de Derechos del paciente (1973) que de alguna manera viene a
salvaguardar la autonomía del enfermo frente al hospital. En España, la ley
General de Sanidad (1986). Recoge los derechos de los pacientes y adquieren
valor legal. A partir de este momento el CONSENTIMIENTO INFORMADO es,
además de ética una obligación legal. La propia Constitución de 1978 reconoce el
carácter prevalente al “bien fundamental de la libertad”. Sirviendo de cobertura
legal al CONSENTIMIENTO INFORMADO en cuanto “derecho de autodisposición”
que ejerce el usuario ante TODOS los profesionales sanitarios, incluidos el
personal de enfermería.
RECURSOS DEL USUARIO ANTE LOS PROBLEMAS ETICO-LEGALES.
El usuario de los servicios sanitarios está amparado ante la empresa, tanto
pública como privada, que presta servicios sanitarios por una legislación. Esta
legislación establece y regula unos sistemas que por una parte garantizan la
asistencia y por otra establecen unos mecanismos, que pudiendo ser usados por
el cliente, intentan garantizan la debida prestación de los mismos, es el "Servicio
de Atención al Usuario".
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
CONSIDERACIONES.
El proceso de Atención de Enfermería se basa en el individuo, en el ser humano
sobre el que se centran los cuidados y exige que cada enfermera considere

7. primero y ante todo las necesidades del paciente/cliente de forma individual. Esta
demanda introduce el elemento existencialista. Ningún profesional del cuidado de
la salud puede cubrir las necesidades de un individuo sin consultar con él. Dicha
consulta es un doble proceso Por haber preguntado a alguien cuáles son sus
necesidades, uno no está autorizado (excepto en un estado totalitario) a imponer,
en la persona, sus propios puntos de vista, e incluso menos a realizar
determinadas actividades sobre dicho individuo sin su consentimiento. Es un reto
contundente para un grupo de profesionales, que durante cientos de años ha
impuesto el cuidado de enfermería sobre los individuos que deseaban recibirlos de
forma autocrática. El reto cultural del proceso de enfermería es tal, que demanda
que las enfermeras vuelvan a enfocar sus bases de cuidado de un modo en que
dé el control del proceso al usuario.
Mal uso de la información
En muchas ocaciones, se hace uso inadecuado de la información, si bien se
hacedesde un medio en el que me médico se aprovecha del desconocimiento
delpaciente o también en el que este utiliza la información sin consentimiento
delpaciente para fines propios
1.-Empleo de la información arroneamente
2.-Aprovechamiento del conocimiento para uso de consentimiento
3.-Uso de la información sin consentimiento
DEFINICIÓN.
Podemos definir el CONSENTIMIENTO INFORMADO como “el acto mediante
el cual, el profesional sanitario expone al paciente, en relación horizontal y no
paternalista, toda la información sobre el proceso que se va a seguir para su
recuperación.
Debe contener una información básica que en lo posible, se debe ceñir a
palabras cortas y directas que sean habituales en el lenguaje diario (no técnico),

8. teniendo presente que quien nos oiga o lea, no tiene por qué tener conocimientos
técnicos ni sanitarios.
El consentimiento informado consiste en la explicación a un paciente atento y
mentalmente competente de la naturaleza de su enfermedad, así como el balance
entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos
terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su APROBACIÓN para
ser sometido a esos procedimientos.
REQUISITOS DE LA INFORMACIÓN:
* CALIDAD ---------- Comprensión.
* COMPETENCIA ---------- Validez.
* AUTENTICIDAD ---------- Relación.
EXCEPCIONES AL DEBER DE INFORMACIÓN.
· Que exista rechazo explícito de toda información por parte del paciente.
· Que exista grave riesgo para la Salud Pública.
· Que exista situación de urgencia real y grave que permita demoras.
· Imperativo legal.
· Cuando el paciente no esté capacitado, en cuyo caso, corresponderá a
sus familiares o personas allegadas.
RECOMENDACIONES Y PROTOCOLO.
Para su elaboración se deben tener en cuenta las siguientes
RECOMENDACIONES, estando generalmente aceptado que para su confección y
para llevarlo a cabo debe seguirse el siguiente PROTOCOLO.

9.  - Explicación del procedimiento a seguir, incluyendo objetivos y duración
del mismo.
 - Riesgos típicos y atípicos.
 - Alternativas diagnósticas y terapéuticas.
 - Disponibilidad absoluta a ampliar la información.
 - Opción al paciente/ tutor/ familiar para que puedan retirar el
Consentimiento Informado en cualquier momento.
 - Debe constar el nombre completo y firma del profesional sanitario
responsable directo del procedimiento, haciéndose constar que ha
informado al paciente/ tutor/ familiar y que puede requerir ayuda de otros
profesionales.
 - Nombre completo del paciente/tutor/familiar, declarando que ha leído /
oído y comprendido toda la información, firmando libremente.
 - Datos administrativos: nombre, nº de historia clínica, habitación,
hospital, fecha, etc.
 - Es conveniente, incluso antes de la redacción definitiva, darlo a leer a
personas ajenas a las profesiones sanitarias, con el fin de comprobar su
total comprensión.
NORMATIVA.
El Consentimiento Informado es normativo en los siguientes casos:
· Aborto.
· Trasplantes.
· Donación de órganos.
· Ensayos clínicos.
· Realización de técnicas invasivas que supongan o puedan suponer riesgo
para el paciente.

10. El componente científico - técnico.
La actuación científico-técnica se compone de los aspectos relacionados con el correcto
diagnóstico y tratamiento, y depende de los conocimientos y juicios utilizados para llegar a las
estrategias de asistencia adecuada, así como de la destreza en ejecutarlas.
El componente interpersonal.
La relación interpersonal comprende dos características: es el canal para llevar a cabo una
asistenciatécnicacorrectapor mediodel cual el paciente comunica la información necesaria para
llegara undiagnósticoypor otro ladorecoge gran parte de losfactoresdeterminantesde unbuen
servicio desde el punto de vista de los pacientes.
Las amenidades
Se incluyen elementos como el grado de comodidad logrado, los servicios de hostelería
proporcionados, el sistema de información, la situación de intimidad en la que se atiende al
paciente, etc.
Quejas ante un mal uso de la información
La ComisiónNacionalde ArbitrajeMédico(Conamed) ha revelado que de cada 100 quejas que
se interponenporpresuntanegligencia médica en México, sólo dos de ellos concluyen por fallos
contra el médico señalado, Esta es una cantidad considerable de casos en el que hay una mala
interpretaciónde loshechosolas personas en si desconocimiento hacen cosas contra el médico.

12. BIBLIOGRAFIA:
● Carnicero Giménez de Azcárate J. De la historia clínica a la historia de salud
electrónica (resumen).
<http://www.conganat.org/seis/informes/2003/PDF/CAPITULO1.pdf> [consulta: 16 enero
2010].
● Muniagurria AJ. Algunas apreciaciones sobre el método clínico.
<http://www.villavicencio.org.ar/pdf/023_Algunas_apreciaciones_sobre_el_Metodo_Clini
co.pdf >[consulta: 2 febrero 2010].
● Maciá Gómez R. La historia clínica: contenido, propiedad y
acceso.<http://www.compumedicina.com/verpdf.php?art=./medicinalegal/ml_011108.pd
f> [consulta: 16 junio 2009].
● “Estado actual de las demandas” Zurita G.. ( 2 Abril-Junio 2011). Estado actual de
las demandas. 23-02-2017, de medigraphic Sitio web:
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cgs112i.pdf
● desconocido. "Cifras de casos de negligencia médica en México. "Lex&Co Firma
Legal. 2013. Lex & Co. 23/02/2017 http://abogadosnegligenciamedica.com.mx/cifras-de-
casos-de-negligencia-medica-en-mexico/.
● Dra. Dolores Jimenez. ((desconocido)). La Historia Clínica: Aspectos Éticos y
Legales. 9 Marzo 2017, de GeoMedic Sitio web:
http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm
● La historia clínica. <http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_clínica> [consulta: 16
enero 2010].
● Derechos y deberes de los pacientes: http://www.aniorte-
nic.net/trabaj_derech_deber_pac.htm
● Programa calidad y seguridad del paciente 2014:
http://himfg.com.mx/descargas/documentos/planeacion/programadetrabajo2014.pdf