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- 5. Vacunas en Pacientes Reumatológicos Barbara Stanley Villar Reumatologo Pediatra
- 6. Contenidos • Introducción • Plan de Vacunas • Vacunas en situaciones especiales: • Usuario corticoides • Usuario terapia biológica • Recomendaciones en el entorno • Conclusiones
- 7. Chile… • Vacuna contra viruela desde 1920 • Erradica viruela en 1950 • 27 años antes de erradicación de viruela en el resto del mundo • Vacuna anti Polio (monovalente VO) • Erradica Polio en 1975 • 16 años antes que en el resto de Latino américa • Previo a decreto OMS: Vacuna BCG intradermica • PAI chile se establece en 1978
- 9. Vacunas en situaciones especiales • Importante conocer flexibilidades y contraindicaciones de los esquemas • Retraso en esquema de vacunas • Requerimiento de refuerzos de vacunas • Pacientes que requieren acelerar esquema
- 10. Necesidad de programa especial • Sobrevida de aquellos que nacen con defectos congénitos (primarios) del sistema inmune. • Incremento de pacientes que reciben terapias inmunosupresoras. • Corticoterapia prolongada • Terapias biológicas
- 11. • Respuesta a vacunas ante inmunosupresión es suboptima • Vacunar en momento que se prevea maxima respuesta con menor riesgo • Considerar verificar con serología • Vacunas inactivadas 2 (4) semanas previo a inmunosuprimir • 4 semanas en vacunas m.o. Vivos atenuados
- 12. Vacunas en inmunosuprimidos Vacunas inactivadas: • Administar según calendario de niño sano • Puede tener menor respuesta inmune • Sin efecto adverso Vacunas vivas • BCG, trivirica, varicela, rotavirus, fiebre amarilla, Fiebre tifoidea Vacuna influenza (inactivada) • Anual en invierno • Puede generar menor respuesta
- 13. Intervalos para vacuna VVA post administración de IGIV Vacunas inactivadas no se modifican en pacientes que hayan recibido hemoderivados
- 15. VACUNACIÓN DURANTE TRATAMIENTO CON CORTICOSTEROIDES • Disminución de la capacidad de respuesta inmune. • Efecto de la enfermedad de base y otros tratamientos inmunosupresores usados en forma simultánea • La respuesta a vacunas ha de ser insuficiente para otorgar inmunidad y/o causar efectos adversos.
- 16. Dosis inmunosupresoras de prednisona o dosis equivalente ≥ 2 mg/kg/día durante ≥ 14 días en niños ≥ 1 mg/kg/día durante ≥ 28 días en niños ≥ 20 mg/día durante ≥ 14 días pesos mayores de 10 kg ≥ 20 mg/día durante ≥ 7 días en adultos
- 17. Evitar la administración de vacunas vivas atenuadas hasta haber transcurrido al menos uno a tres meses de finalizado el tratamiento con corticoides sistémicos
- 18. Corticoterapia sistémica • Inmunosupresión celular/humoral • Respuesta deficiente a la vacunación tras 7 - 14 días de dosis terapéuticas • Vacunas inactivadas: • postergar un mes tras finalizar la corticoterapia • Vacunas vivas atenuadas : • postergar 1 a 3 meses tras finalizada la corticoterapia • Si no se puede suspender el tratamiento, vacunar a la menor dosis posible de corticoide.
- 20. VACUNAS EN PACIENTES CON inmunosupresión farmacológica • Efecto inmunosupresor de patología subyacente y por uso de medicamentos inmunomoduladores • Vacunas con componentes vivos contraindicadas • Respuesta inmunológica reducida • Enfermedad por virus vacunal • Anticipar inmunosupresión y vacunar antes de inicio de terapia
- 21. Vacunas recomendadas • Vacuna anti influenza • artritis reumatoidea, LES y vasculitis asociada a Anca en tto con anti TNF • Vacuna neumocóccica • 50% de las enfermedades neumocóccicas invasoras por serotipos incluidos en VNC–13 • 21% en la VNP– 23
- 22. Vacunas recomendadas • Vacunas dT/dTpa: toxoide tetánico según recomendación de población general • En caso de herida grave y/o contaminada y antecedente de uso de rituximab en las últimas 24 horas: • Inmunoglobulina antitetánica • Esquema completo de profilaxis anti tetánica
- 23. • Vacuna anti-Haemophilus influenzae tipo b (Hib): • Reforzar inmunidad con una dosis de vacuna • Vacuna contra virus papiloma humano (VPH): • Son más comunes en pacientes con LES • Virus de alto riesgo oncogénico. • Esquema tres dosis: 0, 2 y 6 meses para cualquier edad
- 24. • Vacuna anti hepatitis B: • Reactivación de infección por virus de hepatitis B durante terapia inmunosupresora • Mayor riesgo de gravedad si hay co-infección con virus de la hepatitis C. • se recomienda en pacientes con riesgo elevado de contraer la infección por virus de hepatitis B • Vacuna meningocóccica: • Considerar en pacientes que recibirán DMARDs según situación epidemiológica
- 25. • Vacuna anti-hepatitis A: • Tto con metotrexato o tocilizumab presentan mayor riesgo de hepatitis A fulminante • Regiones con alta endemia de hepatitis A y a viajeros a zonas de alta endemia. • Vacuna Zoster: • Considerar en inmunosupresión leve
- 26. • Vacuna BCG: • Puede producir reactivación de TBC latente • Incidencia es mayor en pacientes en tto anti- TNF • No prevenible con vacuna BCG
- 28. VACUNACIÓN DE FAMILIARES Y CONTACTOS CERCANOS DE PACIENTES CON INMUNOSUPRESIÓN
- 29. Contactos cercanos • Familiares cercanos adultos y niños • Conviven con el paciente inmunocomprometido • Personal en atención directa • Hospitales • Hogares de acogida
- 30. Influenza • Vacunación anual • Contactos cercanos mayores a 6 meses de edad • En marzo/abril • Primo-vacunación bajo 9 años: Dos dosis espaciadas por un mes • Carga antigénica: • 1⁄2 dosis en lactantes y pre-escolares bajo 3 años. • Dosis completa a partir de los 3 años de edad.
- 31. Varicela • 2 años de edad y mayores: • Dos dosis de vacuna varicela espaciadas por tres meses • Personal de salud : conocer estado antes de ser incorporado al trabajo con pacientes pediátricos inmunocomprometidos.
- 32. Sarampión: • Contactos cercanos a pacientes inmunocomprometidos deben recibir la vacunación anti-sarampión indicada en el calendario del PNI y en las campañas periódicas de revacunación. • virus sarampión vaccinal no es transmisible.
- 33. Intervalos y edades de indicación de vacunas
- 35. Vacunas especiales • Receta aparte con Dg y numero de vacunas • Presentar en vacunatorio • Autorización minsal en 1-2 semanas
- 36. Conclusiones • Nuevas terapias otorgan mayor Sobrevida • Mayor cantidad de pacientes inmunosuprimidos • Población más susceptible a infecciones • Conocer los intervalos minimos entre vacunas • No realizar esquemas acortados • Vacunación capullo • Ajustar recomendaciones vaccinales en cada caso particular
- 37. Vacunas en Pacientes Reumatológicos Barbara Stanley Villar Reumatologo Pediatra
Notas del editor
- Vacuna polio entre 3m a 7ª Expedicion Balmis expedición sanitaria internación primera de la historia. Escaramiento de piel donde se introduce versión atenuada de la vacuna viruela
- Derecho de la polb Deber del estado
- (QTP, IG, corticoides)
- Con el curso de los años ha ido aumentando el número y variedad de pacientes con deficiencias inmunológicas por diversos factores,
- Puede desarrollar enf por agente inoculado en vacunas vivas Las situaciones cambian según patologia especifica
- Pacientes que recibnen hemoderivados deben esperar para recibir vacuna de VVA
- En adultos en tratamiento corticosteroidal de más de 20 mg/día durante al menos una semana, tam- bién se debe retrasar entre uno y tres meses la administración de vacunas atenuadas.
- Los pacientes con trastornos del sistema inmune muestran respuesta reducida a vacunas; si se an- ticipa el estado de inmunosupresión y puede ser vacunado antes, será mejor la respuesta inmune. Además, el riesgo de ciertas infecciones invasoras aumenta de manera significativa en el hospedero inmunosuprimido; por lo tanto, vacunar antes puede ayudar a reducir ese riesgo.
- los pacientes en terapia biológica tienen mayor riesgo de muerte por infec- ción respiratoria aguda baja. Existen estudios que respaldan la eficacia de esta vacuna en pacientes con artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico (LES) y vasculitis asociada a Anca, que utilizan anti FNT como son infliximab, adalimumab, etanercept.
- en ese contexto incluir una dosis de vacuna dTpa.
- La respuesta inmune es intensa y máxima luego de dos dosis separadas por dos meses. La recomen- dación internacional es revacunar pasado 3 años si se mantiene el riesgo.
- estudios realizados han demostrado títulos de anticuerpos contra virus de hepatitis A protectores post 1° dosis en 73% de pacientes usuarios de anti-FNT, en 15% de los que reciben terapia combinada con metotrexato y en 6% de los usuarios de metotrexato solo. Los En pacientes de riesgo, se recomienda emplear un esquema de dos dosis separadas por seis meses.
- Todas estas consideraciones, unidas a la alta contagiosidad de influenza, sarampión y varicela, obli- gan a las personas que conviven con el paciente inmunocomprometido a estar inmunes a estas afec- ciones. Esta exigencia incluye al personal de salud que atiende a pacientes inmunocomprometidos. Por otra parte, la administración de vacunas atenuadas a los contactos del paciente inmunocompro- metido y que se excretan en forma masiva (virus polio, rotavirus) pueden causarle una enfermedad grave.
- oncológicos, infección por VIH/SIDA, receptores de trasplantes de precursores hematopoyéticos y órganos sólidos.
- Curso potencialmente grave, con diseminación visceral (neumonía, encefalitis) en defectos congénitos o adquiridos de la inmunidad celular.
- Se observa la edad mas precoz en la que se puede poner una vacuna La varicel y Trivirica se uede colocar desde los 6 meses de manera segura,. Pero es la respuesta que no se sabe como van a ser. Puede que no haga la rpta inmune, como puede haveros. nItervales es de vacuns puede ser desde 4 semaas Se hace esquema acortado a los 0- 7 – 21 dias para llegar al transplante con buena cobertura.