33 tratamiento de-cefalea-&-migrana

Tratamiento de
Cefalea & Migraña

Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
i
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de
Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención
Fecha: Agosto, 2005
Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.
Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.
Objetivo y Búsqueda Sistemática
Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,
propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Criterios
Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.
Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de División Médica
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Departamento de
Farmacoepidemiología
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica
Este documento se escribió en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.

ii
Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirós
Dra. Desirée Sáenz Campos
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Departamento de Farmacoepidemiología.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Criterios
Técnicos. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros
de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.
Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2):
31-88).
Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de Este documento periódicamente y en su
totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la
misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese
plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

iii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
Niveles de evidencia para tratamiento
Grado de
Recomendación
Nivel de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b Ensayo clínico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por
la experimentación. (All or none )
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el
beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

iv
Significado de los grados de recomendación
Grado de
Recomendación
Significado
A Extremadamente recomendable.
B Recomendación favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
D*
5†

iii
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. La necesidad de una guía. 1
2. El objetivo de la guía. 1
3. Historia natural.
3.1. Definición general. 2
3.2. Incidencia y prevalencia. 3
4. Diagnóstico.
4.1. Historia clínica. 3
4.2. Examen físico. 7
4.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 8
4.4. Complicaciones y pronóstico. 9
4.5. Educación al paciente. 9
5. Intervenciones terapéuticas.
5.1. Principios generales del manejo. 10
5.2. Diario de cefaleas. 11
5.3. Identificación y exclusión de factores precipitantes. 11
5.4. Tratamiento con medicamentos. 11
5.5. Profilaxis con medicamentos. 15
6. Condiciones especiales.
6.1. Mujeres con migraña que requieren contracepción. 17
6.2. Migraña menstrual y asociada a la menstruación. 18
6.3. Migraña durante el embarazo y la lactancia. 19
6.4. Migraña durante la menopausia. 20
7. Criterios de referencia. 20
8. Implementación y Análisis de Desempeño. 21
9. Información para uso racional de medicamentos. 22
AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn. 30
AAnneexxoo BB:: AAllggoorriittmmooss. 36
AAnneexxoo CC:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa. 40

iv
Sobre los Grados de Recomendación
Grados de Recomendación:
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
A B C D

Guía de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraña
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
A
Figura 1: Manejo general de las crisis de cefalea.

B
Figura 2: Diagnóstico de las crisis de cefalea.

C
Figura 3: Tratamiento de la migraña.

D
Figura 4: Tratamiento de cefalea tensional.

1
Este documento está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.
1 La necesidad de una guía.
El tema de tratamiento y prevención de la Cefalea y Migraña dirigido
a poblaciones en riesgo y con el interés de disminuir la morbilidad
producida por la enfermedad.
Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso
utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que
puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de
acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente.
Este documento es relevante para pacientes mayores de 18 años
con cefalea tensional o formas no específicas de cefalea y migraña.
Este documento no pretende abarcar formas raras de cefalea o
migraña o consideraciones específicas del manejo del especialista
en casos difíciles o refractarios.
2 El objetivo de la guía.
Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones
basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento de la
Cefalea y Migraña, de acuerdo a la política institucional de uso
racional de los medicamentos.
Este documento hace recomendaciones para la identificación,
tratamiento y manejo de la Cefalea y la Migraña el primer y segundo
nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social.

2
3 Historia natural.
3.1 Definición general.
La Cefalea es un síntoma que presenta muchas causas. En 1998 la
Sociedad Internacional de Cefalea publicó la clasificación y criterios
diagnósticos operacionales de los desordenes de Cefalea, a
continuación se presenta una versión abreviada:
Migraña
o Migraña sin aura
o Migraña con aura
o Migraña oftalmopléjica
o Migraña retiniana
o Síndromes periódicos de la infancia
o Complicaciones de la migraña
Estado migrañoso
Infarto migrañoso
Cefalea tensional
o Cefalea tensional episódica
o Cefalea tensional crónica
Cefalea en racimos o hemicraneal crónica proximal
Cefaleas misceláneas sin asociación con lesión estructural
Cefalea asociada con trauma de cráneo
Cefalea asociada con desordenes vasculares
Cefalea asociada con desordenes intracraneales no vasculares
Cefalea asociada con abuso de sustancias o síndrome de
abstinencia
Cefalea asociada con desordenes metabólicos
Cefalea o dolor facial asociado con desordenes del cráneo,
cuello, ojos, u otras estructuras craneales o faciales
Neuralgias craneales.
La migraña es una condición crónica con episodios recurrentes de
cefalea, sus características varían entre los pacientes y con
frecuencia entre los ataques en un mismo paciente. Para poder
realizar el diagnóstico debe primero excluirse la presencia de causas
secundarias de cefalea o la coexistencia de una cefalea primaria
como la cefalea tipo tensional.

3
3.2 Incidencia y prevalencia.
3.2.1 Cefalea
La prevalencia de vida de cefalea en general se ha reportado
cercana a un 96%, mayor en las mujeres (99%) que en los hombres
(93%) y se ha encontrado evidencia que un 3% de las personas
sufren de episodios de cefalea de manera crónica y 1 de cada 50
presenta un problema de sobreutilización de medicamentos por los
episodios de cefalea.
Cuando se ha estudiado la prevalencia de la cefalea tensional se ha
encontrado una prevalencia de un 78% de manera general, siendo
mayor en las mujeres (88%) que en los hombres (69%). Finalmente
la prevalencia de vida migraña se documentado en un 16%, siendo
nuevamente mucho mayor en las mujeres (25%) en comparación
con los hombres (8%); las personas que sufren de migraña
presentan una mayor prevalencia de cefaleas tensionales (87%) en
comparación con un 78% en la población general.
3.2.2 Migraña.
Se dice que la prevalencia de migraña es de un 16%; siendo mucho
mas alta en las mujeres (25%) en comparación con los hombres
(8%), sin embargo estas cifras pueden estar subestimadas ya que la
mayoría de las personas no consultan a su médico, se ha estimado
que en la práctica clínica con 2 mil pacientes, es probable que se
diagnostiquen 5 casos nuevos de migraña cada año y se presenten
alrededor de 40 consultas por migraña.
4 Diagnóstico.
4.1 Historia clínica.
La historia clínica es el factor diagnóstico más importante en la
mayoría de las personas con cefalea. Aunque el examen físico
guiado por la historia no debe ser omitido, raras veces revela alguna
característica y los exámenes de laboratorio son en su mayoría de
poca utilidad. En algunas ocasiones un diario con la adecuada
documentación del patrón y frecuencia de la cefalea puede ser de
mucha utilidad.

4
La cefalea puede ser clasificada de acuerdo a su intensidad de
acuerdo a los siguientes criterios:
Leve: El paciente esta conciente de la cefalea pero es capaz de continuar su
vida normal con alteraciones mínimas.
Moderada: La cefalea impide las actividades de la vida diaria pero no es
incapacitante.
Severa: La cefalea es incapacitante
Estatus: Una cefalea severa que dura >72 horas.
4.1.1 Cefalea.
La cefalea tensional puede ser episódica o crónica. Cada episodio
tiene una duración de 30 minutos a 7 días, aunque la mayoría persiste
menos de 24 horas. El dolor es opresivo y no es pulsátil, de leve a
moderada intensidad, lo que no incapacita a la persona, usualmente
bilateral y no se exacerba con la actividad física normal. De manera
general los pacientes no presentan nausea o vómito, aunque pueden
presentar anorexia y en raros casos fotofobia o fonofobia. La cefalea
general no presenta aura o periodo prodrómico, el dolor comprender la
región frontal, temporal, occipital o parietal y puede irradiarse al cuello
o la mandíbula, cambiando de localización durante la duración del
ataque.
La cefalea en racimos a diferencia de la cefalea tensional presenta un
dolor unilateral que compromete el ojo y la región frontal. Los ataques
pueden ocurrir en varias ocasiones en menos de 24 horas, con una
duración de 15 min. – 3 horas. Los ataques ocurren en racimos, los
cuales generalmente perduran por 1 -2 meses y la mayoría de los
pacientes sufre de 1-2 racimos cada 12 meses. El dolor esta asociado
con inyección conjuntival, lacrimación, congestión nasal, rinorrea,
sudoración facial, miosis, ptosis y edema palpebral. En general el dolor
es quemante, agudo o lancinante. Se presenta hasta 6 veces más en
hombres que en mujeres y la edad promedio de aparición es de
alrededor de los 30 años.
La cefalea asociada a un aumento de la presión intracerebral es
usualmente intermitente al principio pero se vuelve más constante y
severa según la causa de la hipertensión progresa. El dolor es
característicamente más intenso en la mañana y puede incluso
despertar a la persona; lo exacerban los cambios de postura,
particularmente el sentarse o inclinarse y disminuye con el descanso.
Probablemente es una de las posibilidades más temidas en el
diagnóstico diferencial de cefalea, a pesar que solo el 50% de todos
los tumores del SNC presentan cefalea y como principal síntoma solo
el 10%. Se ha encontrado evidencia que menos de 1% de las
personas con cefalea no migrañosa realmente presentan un tumor del
SNC.

5
Cuadro 1: Criterios diagnósticos modificados para las cefaleas primarias
Cefalea tensional episódica Cefalea tensional crónica Cefalea en racimos
A. Menos de 15 días por mes;
A. Más de 15 ataques por
mes (promedio);
A. Dolor orbital unilateral, supraorbital y/o
dolor temporal;
B. Duración de 30 min.-7 días;
B. Duración de 15-180 minutos sin
tratamiento y una frecuencia de 1 ataque
de día por medio a 8 por día;
C. Al menos 2 de las
siguientes:
1.Dolor opresivo (no pulsátil)
2.Intensidad leve a moderada
3.Localización bilateral
4.No se exacerba con la
actividad diaria
B. Al menos 2 de las
siguientes:
1.Dolor opresivo (no pulsátil)
3.Localización bilateral
4.No se exacerba con la
actividad diaria
C. Al menos 1 de las siguientes signos en
el sitio del dolor:
1.Inyección conjuntival
2.Lagrimeo
3.Congestión nasal
4.Rinorrea
5.Edema facial o en la frente
6.Miosis
7.Ptosis
8.Edema palpebral
9.Agitación
D. Ausencia de nausea, vómito
y fotofobia o fonofobia
(cualquiera de las dos);
C. Ausencia de nausea,
vómito y fotofobia o fonofobia
(cualquiera de las dos);
E. Ausencia de lesiones
orgánicas o sin alguna relación
con el problema al documentar
una separación temporal
adecuada.
D. Ausencia de lesiones
orgánicas o sin alguna
relación con el problema al
documentar una separación
temporal adecuada.
D. Ausencia de lesiones orgánicas o sin
alguna relación con el problema al
documentar una separación temporal
adecuada.
Modificado de la clasificación y criterios diagnósticos operacionales de los desordenes de Cefalea de la Sociedad
Internacional de Cefalea
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of
Headache. ICSI: November 2004
Realice el diagnóstico del tipo de cefalea del paciente y sus posibles causas.
Considere referir al especialista los casos con sospecha de cefalea
secundaria.
4.1.2 Migraña sin aura (migraña común).
Esta presentación es una de las migrañas más frecuentes y se trata
de una migraña ideopática y consiste en ataques recurrentes que
duran 4-72 horas. El dolor es típicamente unilateral, pulsátil, de
intensidad moderada o severa y se exacerba con la actividad física
normal. La gran mayoría asocia nausea, vómito, fotofobia y
fonofobia. Se necesitan 5 o más ataques para poder realizar un
diagnóstico adecuado. En general se dice que un 75% de los
pacientes con migraña presentan este tipo de migraña.
C
D

6
4.1.3 Migraña con aura (migraña típica).
La migraña típica es un desorden recurrente ideopático, con ataques
de síntomas neurológicos que se desencadenan en la corteza
cerebral o en el tallo cerebral, lo que causa la presencia de aura; que
usualmente se desarrolla en 5-20 minutos, dura menos de 60
minutos y es completamente reversible. Algunos ejemplos típicos de
aura son:
Anormalidad visual homónima (forma más común); usualmente de un espectro
de fortificación: un escotoma creciente y destellante de forma irregular.
Parestesias o adormecimiento unilateral.
Debilidad unilateral.
Disfasia.
Una combinación de las anteriores.
El dolor generalmente inicia en los siguientes 60 minutos desde la
resolución del aura y puede durar de 4-72 horas. Sin embargo,
puede iniciar antes del aura o al mismo tiempo que el aura; incluso
puede estar ausente. Este dolor es generalmente unilateral,
pulsante, de intensidad moderada o severa y se exacerba con las
actividades de la vida diaria. Se asocia con nausea, vómito, fotofobia
y fonofobia. Se necesitan 2 o más ataques para poder realizar el
diagnóstico. En general, el 25% de las pacientes con migraña
padecen de esta forma particular.
Algunos signos de alarma que indican la posibilidad de un desorden
agregado asociado con la presencia de cefalea son:
Cefalea subaguda o de mayor intensidad de manera progresiva (mes);
Episodios nuevos o de alguna manera diferentes;
Cualquier cefalea de gran severidad desde el inicio;
Presentación por primera vez después de los 40 años;
Cefalea persistente precipitada por la maniobra de valsalva;
Presencia de fiebre hipertensión, mialgias, pérdida de peso o sensibilidad en la
piel que sugiera un trastorno sistémico;
Presencia de signos sistémicos que sugieran una causa secundaria;
Crisis convulsivas.

7
Cuadro 2: Criterios diagnósticos modificados para las cefaleas primarias
Migraña con o sin aura
A. Al menos 2 de las siguientes:
1.Localización unilateral
2.Dolor pulsátil
4.Se exacerba con la actividad diaria
Al menos 1 de las siguientes:
5. Nausea y/o vómito
6. Fotofobia y fonofobia
B. Criterios de aura:
1. Uno o más síntomas de aura reversibles totalmente
2. Al menos un síntoma de aura se desarrolla en más de 4 minutos o ≥2
síntomas sucesivos
3. No dura más de 60 minutos
4. La crisis migrañosa se presenta en un máximo de 60 minutos
C. Ataques similares previos
D. Ausencia de lesiones orgánicas o sin alguna relación con el problema al
documentar una separación temporal adecuada.
Modificado de la clasificación y criterios diagnósticos operacionales de los desordenes de
Cefalea de la Sociedad Internacional de Cefalea
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline.
Diagnosis and Treatment of Headache. ICSI: November 2004
4.2 Examen físico.
La realización de un examen físico completo es de vital importancia,
con el objetivo de descartar otros problemas agregados o la causa
de fondo de la cefalea o las exacerbaciones de la migraña. Uno de
los principales puntos a cubrir es el examen del Sistema Nervioso
Central (SNC), el cual es muy probable que resulte normal en casi
todas las personas; de hecho que del total de pacientes con cefalea
que se refieren al especialista, menos de 1% presentó una lesión
intracraneal y cada una de estas personas presentaban signos y
síntomas de lesión intracraneal.
Los profesionales de la salud deben siempre de realizar un fondo de
ojo en el paciente con cefalea para poder excluir la presencia de
papiledema e hipertensión. Este examen puede ser realizado de
manera repetida en las siguientes consultas ya que aumenta la
sensibilidad de la prueba. De igual manera en el examen físico se
debe prestar suficiente atención a la presencia de síntomas de
irritación meníngea como rigidez de cuello, dolor lumbar y signo de
Kernig ya que puede tratarse de una infección, hemorragia,
infiltración neoplásica o una arteritis de células gigantes. Finalmente,
la revisión de la cara y cuello, mas la palpación de las arterias
temporales.

8
4.3 Pruebas de laboratorio y gabinete.
La mayoría de las personas no requiere la realización de pruebas
diagnósticas para las causas más comunes de cefalea. En casos
especiales en los que se sospecha la presencia de una arteritis de
células gigantes puede considerarse la una velocidad de
eritrosedimentación (VES) y una biopsia de arteria temporal.
Los exámenes de rayos X son útiles ante la sospecha de trauma
craneoencefálico más en otros casos son obsoletos. Finalmente las
pruebas de neuroimagenes (comúnmente tomografía computarizada
o resonancia magnética) son poco probable que demuestre algún
hallazgo patológico sin la presencia de síntomas o signos sugestivos
de una causa seria de cefalea en la historia clínica o examen físico.
Una revisión sistemática Cochrane estudio el tema, sin encontrar
evidencia hasta el momento, sobre el papel de las técnicas de
neuroimagenes en los pacientes con cefalea no migrañosa o
garantizar la utilización de alguna técnica de neuroimagen en los
pacientes con migraña.
No es necesario indicar pruebas de rayos X para los casos de cefalea
primaria.
No es necesario utilizar técnicas de neuroimagenes para los casos de
cefalea primaria.
Considera realizar una prueba de neuroimagenes para los casos de cefalea
primaria si se presentan anormalidades neurológicas en el examen físico;
No es necesario indicar un electroencefalograma en la evaluación de las
cefaleas.
No es necesario indicar una punción lumbar, ya que debe ser utilizada solo
en circunstancias específicas y no de manera rutinaria.
La presencia de los siguientes síntomas puede aumentar la
probabilidad de una anormalidad significativa en las pruebas de
neuroimagen en los pacientes con un caso de migraña no aguda y
es preferible que sean estudiados por el especialista, a saber:
Incremento abrupto de la frecuencia;
Historia de pérdida de la coordinación;
Historia de signos neurológicos localizados o adormecimiento;
Historia de cefalea que despierta por la noche.
B
B
B
C
B

9
4.4 Complicaciones y pronóstico.
Alguno los pacientes pueden presentar síntoma de depresión
secundaria como complicación asociada con la presencia de cefalea
crónica. Así mismo es mucho más probable que estos pacientes
presenten un problema de sobreutilización de medicamentos
analgésicos.
Los ataques frecuentes y prolongados pueden llevar a una pérdida
de tiempo laboral y ansiedad. En especial en los casos de crisis sin
tratar o inapropiadamente tratadas donde puede presentarse una
asociación con depresión y sobreutilización de medicamentos.
Dos complicaciones raras pero muy severas son el estado
migrañoso; esto es en general si la fase de cefalea perdura por más
de 72 horas y el infarto migrañoso; que consiste en un episodio de
migraña con aura en la cual las anormalidades
neurológicas no han desaparecido totalmente en 7 días o en las que
las técnicas de imagen muestran áreas de infarto.
En general debe recordarse que la migraña se asocia con un mayor
riesgo de accidente vascular cerebral isquémico (no hemorrágico).
La migraña con aura presenta un mayor riesgo en comparación a la
migraña sin aura. Un estudio reciente de casos y controles confirmó
que la historia personal de migraña se asocia con un aumento de
más de 3 veces del riesgo de accidente vascular cerebral isquémico.
4.5 Educación al paciente.
En este punto los profesionales de la salud deben asegurar una
adecuada comunicación con el paciente, de manera que la persona
comprenda en su totalidad la naturaleza crónica de la enfermedad y
los posibles beneficios del tratamiento, reforzando la idea de una
atención estructurada y la atención temprana del dolor y el manejo
de las crisis.
Los pacientes que presentan crisis de migraña en especial con aura
deben recordar que presentan un mayor riesgo de accidente
vascular cerebral y por tanto reducir los factores de riesgo agregados
como el fumado, colesterol, presión arterial entre otras. Para mayor
información ver las guías de tratamiento de Diabetes, Hipertensión,
Prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.

10
5 Intervenciones terapéuticas.
Los principales objetivos del tratamiento de los episodios de cefalea
o migraña son el aliviar los síntomas de un ataque agudo, reducir la
frecuencia y severidad de los ataques, minimizar el uso de
medicamentos de rescate, reducir los efectos adversos e identificar y
reducir en la medida de lo posible los factores detonantes.
Los objetivos a largo plazo del tratamiento consisten en:
Reducir la frecuencia, severidad y discapacidad;
Reducir la utilización de medicamentos poco tolerados,
inefectivos o no deseados en el manejo y profilaxis de las crisis
de cefalea;
Mejorar la calidad de vida;
Reducir la necesidad de utilizar altas cantidades de
medicamentos para controlar las crisis;
Educar y facilitar a los pacientes en el manejo de su enfermedad
y el control de sus crisis de cefalea;
Reducir el estrés asociado a la presencia de cefalea y los
síntomas psicológicos.
5.1 Principios generales del manejo.
Los principios generales del manejo de las crisis de cefalea consisten en
establecer el diagnóstico, educar a los pacientes sobre su condición y su
tratamiento, a la vez que discutir el razonamiento sobre un tratamiento en
particular, como utilizarlo y cuales efectos adversos puede esperar; de manera
que el paciente presente expectativas realistas y se fije metas apropiadas. Los
pacientes podrán adquirir el poder de participar de manera activa en el manejo de
su enfermedad y dar seguimiento a su progreso.
La idea es finalmente obtener un plan de manejo individualizado; considerar la
respuesta y la tolerancia al medicamento utilizado así como a las posibles
comorbilidades que puede presentar el paciente como enfermedades
cardiovasculares, embarazo e hipertensión no controlada. De manera que cada
paciente inicie el tratamiento de sus crisis de cefalea con el medicamento que ha
demostrado serle efectivo para reducir el dolor, discapacidad y el impacto social
de las crisis de cefalea. Muchos expertos recomiendan limitar el tratamiento de
las crisis agudas a 2 días de cefalea por semana de manera regular; los pacientes
con sobreutilización de medicamentos deben ser considerados para terapia
preventiva.

11
5.2 Diario de cefaleas.
Se ha encontrado evidencia sobre la utilización de un diario sobre los
síntomas, la frecuencia, severidad y la respuesta al tratamiento por
parte de los pacientes para se utilizado por los profesionales de la
salud con el objetivo de identificar factores etiológicos posibles y la
respuesta al tratamiento.
5.3 Identificación y exclusión de factores precipitantes.
Se han identificado algunos factores de riesgo o factores
precipitantes de las crisis de cefalea y su reducción se ha asociado
con una reducción posible de la frecuencia de las crisis. Algunos de
estos factores precipitantes son:
Estrés (y relajación después de un periodo de estrés);
Ciertas comidas (alcohol, queso, cítricos, chocolate);
Omitir comidas;
Un exceso o muy pocas horas de sueño;
Luces intensas;
Ruidos fuertes;
Cambios hormonales (algunas mujeres pueden ser más
susceptibles a presentar migraña durante la menstruación).
Sin embargo, aunque conocemos muchos de los factores de riesgo o
precipitantes, por ejemplo que lo patrones de dieta pueden
desencadenar un episodio de migraña en cerca de un 20% de las
personas, estos han sido identificados en la minoría de las personas
que padecen de migraña; la mayoría de los ataques no presenta un
desencadenante conocido y muchos de estos son inevitables o
difíciles de manejar.
Se ha encontrado evidencia de la efectividad de terapias de
relajación y consejos posturales, así como la terapia cognitiva para el
manejo de problemas de adaptación las cuales parecen presentar un
beneficio en el tratamiento de las crisis de cefalea, en especial en los
casos de cefalea tensional.
5.4 Tratamiento con medicamentos.
La mayoría de los medicamentos deben ser iniciados a una dosis
baja y aumentar la dosis de acuerdo a la necesidad para minimizar
los efectos adversos y mantener la dosis por 8-12 semanas para
obtener la eficacia máxima.

12
5.4.1 Cefalea.
Los resultados de los estudios clínicos sobre el uso de
medicamentos para el tratamiento de la Cefalea nos ha mostrado
que existe una sobreutilización de medicamentos; se estima que esta
situación afecta a 1 de cada 50 personas y se describió por primera
vez con el uso de la ergotamina para la migraña; actualmente
sucede con el uso de aspirina, acetaminofén o paracetamol
(especialmente combinado con codeína), y los AINES. Sin embargo
también debe recordarse que una vez que se decide iniciar el
tratamiento este debe ser mantenido de una manera adecuada y
finalmente retirado; si el medicamento es suspendido antes de que
haya logrado su efecto máximo el dolor puede empeorar.
En general las recomendaciones de los grupos de expertos
internacionales indican que una atención estructurada es
beneficiosa, donde el proceso de utilización de medicamentos se
relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de
una atención estratificada, a saber:
Primera opción es la administración de un analgésico con o sin
un antiemético;
Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos
aumentar la dosis o modificar el analgésico utilizado.
Si el tratamiento combinado no logra los efectos deseados o el
paciente presenta criterios adecuados, el paciente debe ser
referido al especialista.
La analgésia temprana durante la crisis migrañosa debe idealmente
ser utilizada lo más pronto posible para reducir el dolor y evitar la
estasis gástrica producida por la migraña.
Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad
de Aspirina (900 mg), acetaminofén (1000 mg) o Ibuprofeno (400-
1200 mg); las cuales son opciones terapéuticas adecuadas como
primera línea.
Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento
analgésico ya que estos agentes aumentan el vaciado gástrico,
disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los
analgésicos coadministrados.
De manera general debe evitarse la utilización de opioides debido a
su perfil de efectos adversos y el mayor riesgo de sobreutilización de
analgésicos para el tratamiento de las cefaleas.
Utilice ya sea Acetaminofén (1000 mg), Ibuprofeno (400-1200 mg) o Aspirina
(900 mg) como primera línea de tratamiento en las crisis agudas. C

13
5.4.2 Migraña.
En general las recomendaciones de los grupos de expertos
internacionales indican que una atención estructurada es
beneficiosa, donde el proceso de utilización de medicamentos se
relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de
una atención estratificada, a saber:
Primera opción es la administración de un analgésico con o sin un
antiemético, ajustando la dosis según la necesidad;
Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos
utilizar ergotamina.
Si el tratamiento combinado no logra los efectos deseados o el
paciente presenta criterios adecuados, el paciente debe ser referido
al especialista.
La analgésia temprana durante la crisis migrañosa debe idealmente
ser utilizada lo más pronto posible para reducir el dolor y evitar la
estasis gástrica producida por la migraña.
Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad
de Aspirina (900 mg), acetaminofén (1000 mg) o Ibuprofeno (400-
1200 mg); las cuales son opciones terapéuticas adecuadas como
primera línea.
Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento
analgésico ya que estos agentes aumentan el vaciado gástrico,
disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los
analgésicos coadministrados. Se ha encontrado evidencia que la
aplicación de aspirina más metoclopramida presenta una eficacia
similar a la del sumatriptan (100 mg). La combinación fue superior en
el tratamiento del primer ataque, más el sumatriptan fue superior en
el segundo y tercer ataques.
Otros AINES han sido estudiados en tratamiento de las crisis
migrañosas, reportando eficacias similares con ibuprofeno (400-1200
mg), diclofenaco y otros como naproxeno y ácido tolfenámico.
Siendo los supositorios de acetaminofén o diclofenaco opciones
adecuadas en casos de vómito importante.
De manera general debe evitarse la utilización de opioides debido a
su perfil de efectos adversos y el mayor riesgo de sobreutilización de
analgésicos para le tratamiento de las cefaleas.

14
Ergotamina: Una revisión sistemática Cochrane encontró evidencia
de estudios clínicos sobre el uso de ergotamina (con o sin cafeína a
una dosis de 1-6 mg) y su eficacia para disminuir el dolor en
comparación con el placebo. En general la mayoría de los estudios
presentaron problemas de diseño o escasa claridad en algunos de
los reportes. Se encontró evidencia que la ergotamina alivia la
duración de los ataques de migraña y la severidad de los síntomas y
la necesidad de otros tratamientos asociados durante las crisis. En
un estudio clínico se encontró que el uso de un triptano (sumatriptan)
reduce la severidad de la migraña en comparación con ergotamina
con cafeína (RA 48% con ergotamina más cafeína vs. 66% con
sumatriptan; RR 0.73, IC95% 0.62-0.85; p<0.001); los estudios
muestran que su efectividad es menor en reducir la necesidad de
tratamiento agregado durante las crisis en comparación con
ergotamina (RA 44% con ergotamina más cafeína vs. 24% con
sumatriptan; RR 1.82, IC95%1.38-2.39). Sin embargo los estudios no
han encontrado diferencias significativas en términos de alivio de los
vómitos, fotofobia o fonofobia.
Hasta el momento, los estudios clínicos nos han mostrado que los
triptanos reducen el dolor en un 60% de las personas en
comparación con la utilización de placebo a las 2 horas (30%),
definido como la reducción del dolor de moderado o severo a leve o
ninguno. Cerca de un 20-40% de los pacientes que experimentaron
un beneficio en la reducción del dolor a las 2 horas experimentaron
una recurrencia en las próximas 24 horas y un 20% presentó una
respuesta libre de dolor por 24 horas. Un meta-análisis reciente de
estudios controlados con placebo encontró que tanto el rizatriptan
(10 mg) y almotriptan (2.5 mg) presentan mayores razones de
respuesta libre de dolor que otros triptanos. Se han encontrado
resultados similares en estudios de comparación de triptanos y en
general la utilización de triptanos debe evitarse en las personas con
enfermedad cardiaca isquémica, enfermedad cerebrovascular,
enfermedad arterial periférica o hipertensión arterial no controlada.
Al analizarse los posibles daños se mostró un aumento en la
incidencia de vómitos, nausea. Hasta el momento el Comité Central
de Farmacoterapia no ha considerado necesaria la inclusión de
triptanos en la Lista Oficial de Medicamentos debido a su perfil de
acción, efectos adversos y disponibilidad de alternativas adecuadas
en el manejo de las crisis migrañosas.
Evite utilizar Acetaminofén (1000 mg) como terapia única en el tratamiento
de las crisis agudas.
Utilice Acetaminofén (1000 mg) junto con Aspirina (300-900 mg) o Ibuprofeno
(400-1200 mg) como primera línea de tratamiento en las crisis agudas. A
B

15
Considere utilizar ergotamina (con o sin cafeína) en el tratamiento de
pacientes seleccionados con crisis moderadas o severas de migraña.
Considere utilizar antieméticos para tratar la nausea asociada con las crisis
de migraña.
Los antieméticos no deben ser restringidos a los pacientes que presentan
vómitos; el síntoma de nausea debe ser manejado tempranamente.
Considere el uso de inhibidores de la recaptura de serotonina como una
terapia agregada para controlar la nausea en pacientes seleccionados.
Considere el uso de corticoesteroides (dexametasona, hidrocortisona) como
una opción de tratamiento en los pacientes con estatus migrañoso.
5.5 Profilaxis con medicamentos.
La profilaxis con medicamentos en los pacientes que cumplen
criterios tiene el objetivo de reducir la severidad, la duración y el
número de crisis que el paciente presenta, mejorar la capacidad de
respuesta al tratamiento agudo y de esa manera contribuir con
reducir la sobreutilización de medicamentos, sus posibles efectos
perjudiciales y reducir la discapacidad. Se debe considerar el utilizar
una terapia profiláctica en los siguientes casos:
En crisis recurrentes, que en opinión del paciente, interfieren
significativamente con la vida diaria, a pesar del tratamiento
agudo;
Cuando existe contraindicación, falla o sobreutilización de los
medicamentos para el manejo de las crisis agudas;
Requieren tratamiento agudo frecuentemente (prevenir el
desarrollo de cefalea por sobreutilización de medicamentos).
En casos de eventos adversos con la terapia aguda;
Preferencia del paciente;
Ante condiciones migrañosas poco comunes, incluyendo migraña
hemipléjica, migraña basilar, migraña con aura prolongada o
infarto migrañoso;
Cuando presentan ≥ 2 ataques por mes;
El tratamiento debe ser utilizado por 1-3 meses antes de observar
sus efectos y los medicamentos que han mostrado ser efectivos en
el paciente en particular deben ser utilizados por al menos 4-6 meses
y después retirados lentamente para establecer si todavía son
necesarios. El tratamiento para las crisis agudas puede todavía ser
requerido a pesar de una adecuada terapia profiláctica.
B
C
C
C
D

16
La opción de cual medicamento debe ser utilizado como primera
línea es particularmente compleja debido a la ausencia de adecuada
evidencia científica y la decisión debe realizarse de acuerdo a la
comorbilidad existente, el perfil de efectos adversos y la preferencia
del paciente. Los principios generales del manejo del tratamiento
profiláctico incluyen:
Iniciar la terapia con un medicamento que presenta evidencia de calidad de su
eficacia terapéutica;
Iniciar el medicamento a los mínima dosis efectiva e incrementarla hasta que
lograr los beneficios clínicos o se presenten los eventos adversos;
Dar a cada medicamento una prueba de acción adecuada ya que pueden
tardar varios meses en alcanzar su acción;
Evitar el uso de medicamentos que interfieran con el tratamiento.
La selección del medicamento a utilizar en la terapia profiláctica debe
tomar en consideración las comorbilidades presentadas por el
paciente, de manera que el medicamento seleccionado permita tratar
la condición coexistente de ser posible o no estar contraindicado,
interactuar o exacerbar las crisis de migraña.
Los grupos de expertos internacionales han acordado que el
tratamiento profiláctico debe utilizar los betabloqueadores como
primera opción de tratamiento, excepto que este contraindicado. En
particular en aquellos pacientes con ansiedad o hipertensión arterial.
El uso de amitriptilina puede ser útil cuando la migraña coexiste con
una cefalea tensional, asociada a depresión o un problema de
insomnio. Si este es el caso, debe iniciarse con una dosis de 10-25
mg e incrementarla gradualmente hasta una dosis de mantenimiento
de 50-75 mg para minimizar los efectos adversos.
Parte importante del manejo profiláctico consiste en la evaluación del
tratamiento y utilización de los medicamentos por medio de un diario
de cefaleas llevado por el paciente; que permita reducir o aumentar
la dosis de medicamento y eventualmente retirarlo de acuerdo a la
respuesta clínica del paciente.
Utilice propanolol (80-240 mg/día) como la primera opción en el tratamiento
profiláctico de las crisis migrañosas.
D

17
Otras posibilidades terapéuticas incluyen:
Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipina o nimodipina son más
efectivos que el placebo. Se ha encontrado información sobre el uso de
verapamilo, sin embargo requiere dosis altas.
Antiinflamatorios: se ha encontrado evidencia sobre la utilización de aspirina,
naproxeno, ácido mefenámico y ácido tolfenámico, pero en general son
preferiblemente no utilizados por sus efectos adversos a largo plazo.
Valproato de sodio: ha sido utilizado a dosis de 300-750 mg, dos veces al día
con evidencia de eficacia. Sin embargo, el aumento de peso, temblor, pérdida
del cabello, la alteración de la función hepática y su potencial daño al feto
hacen de este medicamento una elección de última línea y bajo una adecuada
supervisión.
Antidepresivos tricíclicos: se ha encontrado evidencia sobre su papel como
agente profiláctico, sin embargo ha mostrado una eficacia levemente superior a
los inhibidores de la recaptura de serotonina, principalmente amitriptilina.
Inhibidores de la recaptura de serotonina: no se ha encontrado suficiente
evidencia sobre su papel como agente profiláctico, sin embargo ha mostrado
una eficacia levemente menor que la amitriptilina.
6 Condiciones especiales.
6.1 Mujeres con migraña que requieren contracepción
Las mujeres que presentan crisis de migraña pueden tener asociado
el uso de anticonceptivos orales combinados porque requieren un
método anticonceptivo. De acuerdo con la opinión de expertos
internacionales y la evidencia científica existen con sus limitaciones;
deben de tomarse medidas preventivas para poder facilitar a las
mujeres que utilizan este método anticonceptivo el seguir utilizando
con seguridad, con un riesgo mínimo de accidente vascular cerebral
y protegiendo aquellas en riesgo. Las siguientes son
contraindicaciones sobre la utilización de los anticonceptivos orales
combinados, a saber:
Presencia de migraña con aura;
Migraña sin aura cuando hay historia de mas de un factor de riesgo para
accidente vascular cerebral (edad ≥ 35 años, diabetes, historia familiar,
hiperlipidemia, hipertensión, obesidad, fumado, etc.).
Estado migrañoso (cefalea ≥ 72 horas).
Migraña en tratamiento con derivados de la ergota.

18
De manera general sabemos que la migraña, en especial la que
presenta aura, se asocia con un mayor riesgo de accidente vascular
isquémico, riesgo que se puede ver aumentado si la paciente
presenta una mayor cantidad de factores de riesgo de accidente
vascular cerebral. Ver guías de tratamiento de enfermedad
cerebrovascular y anticoncepción.
Para efectos de Este documento se han recopilado las
recomendaciones de expertos internacionales sobre el uso de
anticonceptivos orales combinados y migraña:
Mujeres con migraña sin aura y solamente un factor de riesgo de accidente
cerebrovascular pueden recibir anticonceptivos orales con baja dosis de
estrógenos (30 µg). No se ha encontrado evidencia sobre el progestágeno más
adecuado para las mujeres con migraña que desean utilizar un anticonceptivo
oral.
Mujeres con migraña sin aura y sin factores de riesgo asociados que presentan
un control adecuado de su migraña con medicamentos pueden usar
anticonceptivos orales combinados. Sin embargo si se presentan síntomas o la
frecuencia de las crisis de migraña aumentan, debe suspenderse la utilización
de estos anticonceptivos.
Las alternativas adecuadas para el control de la concepción en mujeres con
migraña con aura incluyen el uso de métodos con únicamente progestágenos,
dispositivos intrauterinos y métodos de barrera.
6.2 Migraña menstrual y asociada a la menstruación.
La migraña asociada a la menstruación ocurre durante los primeros
1-2 días de la menstruación. La migraña asociada a la menstruación
ocurre durante la menstruación y en otros momentos del ciclo
menstrual. Cerca del 14% de las mujeres sufren de migraña
menstrual, pero hasta un 60% de las mujeres presentan una migraña
asociada a la menstruación.
Probablemente el método más pragmático de diferenciarlas es por
medio de un diario sobre las crisis migrañosas. Esto es muy
importante ya que la migraña menstrual es generalmente más severa
y más difícil de tratar. En estos casos de cree que la caída del
estrógeno premenstrual desencadena la crisis de migraña.
El tratamiento de estas crisis es el mismo que en las crisis
tradicionales, por medio de una prescripción estratificada; varios
triptanos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de las crisis
de migraña menstrual.

19
Con respecto al tratamiento profiláctico, este debe ser considerado
por al menos un mínimo de 3 ciclos menstruales antes de ser
evaluado como inefectivo. En general se recomienda el utilizar
antiinflamatorios de manera perimenstrual a saber; iniciando con un
antiinflamatorio junto con la menstruación y continuar hasta el último
día de sangrado. También se ha considerado el uso de suplementos
con estrógenos como parcheas transdermales con estradiol (100 µg
o gel con 1.5 mg) entre otros.
Si la migraña se desencadena durante el periodo libre de
anticonceptivos orales combinados debe considerarse:
Un método anticonceptivo alternativo si el uso del anticonceptivo esta
contraindicado como se señalo anteriormente;
Modificar la terapia por una tableta con menor contenido de progestágeno ya
que es usualmente más común en las pacientes que utilizan anticonceptivo
com. mayores dosis de progestágenos;
Utilizar anticonceptivos tricíclicos y tomar la terapia por 3 ciclos seguidos y
permitir 7 días libres, de manera que el número de sangrado sea reducido.
6.3 Migraña durante el embarazo y la lactancia.
Las crisis de migraña muchas veces mejoran durante el embarazo,
aunque usualmente vuelven en el posparto a su patrón original. En
estos casos deben evitarse los factores desencadentes y
considerarse terapias sin medicamentos como manejo del estrés y
técnicas de relajación.
Cuando es necesario el uso de medicamentos en estos casos se
debe:
Iniciar con acetaminofén como el medicamento de elección;
Puede utilizarse ibuprofeno o aspirina, sin embargo debido al riesgo de cierre
prematuro del conducto arterioso debemos evitar utilizar ibuprofeno después
de la semana 30 de embarazo. Aspirina no debe ser utilizada en las madres en
lactancia por el riesgo de síndrome de Reye.
Prefiera la utilización de prometacina durante el embarazo, como el antiemético
de elección. El uso de Metoclopromida debe ser reservado como tratamiento
de segunda línea ya que se dispone de menor información sobre su seguridad
durante el embarazo, sin embargo es probablemente seguro (clasificado B) de
utilizar en el primer nivel en caso necesario o durante la lactancia.
Disponemos de limitada evidencia sobre la seguridad de los triptanos durante
el embarazo, de manera que deben ser evitados y de igual manera muchos de
ellos se excretan en la leche materno y por tanto debe evitarse la lactancia por
al menos las primeras 24 horas después de cada toma.
En la mujer embarazada debe evitarse el uso de medicamentos profilácticos,
en caso de ser realmente necesario debe utilizarse propranolol o amitriptilina.

20
6.4 Migraña durante la menopausia.
Después de la menopausia, cerca de 2/3 de las mujeres
experimentan menos crisis de migraña. Sin embargo, también cerca
de 2/3 de las mujeres experimentan una exacerbación de las crisis
de migraña después de una menopausia quirúrgica.
En general las crisis de migraña durante la menopausia tienen una
relación directa con la utilización de terapias hormonales ya que
tanto los estrógenos y los progestágenos se asocian con una mayor
frecuencia de crisis de migraña.
7 Criterios de referencia.
Se ha encontrado evidencia de recomendaciones de expertos sobre
situaciones clínicas específicas donde debe considerarse como
adecuado referir al paciente al especialista o un nivel de atención
más alto, a saber:
Si el paciente presenta una historia de cefalea o crisis de corta duración o
aparición reciente, en conjunto con características atípicas o síntomas y signos
entre las crisis agudas;
Si existe alguna duda sobre el diagnóstico;
Casos de falla del tratamiento a pesar dosis plenas, utilización de
medicamentos de segunda línea y terapia profiláctica;
Si los síntomas no responden al tratamiento o si responden al tratamiento pero
las crisis se presentan más de 2 veces por mes, a pesar de una adecuada
terapia profiláctica.
Se ha encontrado un consenso general de referir de manera urgente a los
pacientes que presentan alguna de las siguientes características:
Presentación de una cefalea “por primera vez y muy severa” en especial si se
acompaña de síntomas neurológicos;
Una cefalea de inicio subagudo que es progresiva en el término de días o
semanas;
Cefalea con fiebre inexplicable, nausea o vómito;
Asocia signos neurológicos, papiledema, cambios de conciencia o rigidez de
cuello;
Sin causa identificable o diagnóstico incierto.
Deshidratación severa
Presencia o sospecha de un paciente hemodinámicamente inestable.

21
8 Implementación y Análisis de Desempeño.
Implementación local.
La implementación local de Este documento es responsabilidad de cada uno de
los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben
realizarse arreglos para implementar Este documento en cada uno de los EBAIS y
clínicas del país.
Puntos clave de Análisis de Desempeño.
Porcentaje de pacientes con cefalea diagnósticados con migraña.
Porcentaje de pacientes con cefalea tensional.
Porcentaje de pacientes con cefalea en racimos.
Porcentaje de días con migraña al mes.
Porcentaje de horas por mes pérdidas por la migraña.
Puntaje promedio de instrumentos como el SF-36.
Visitas al servicio de emergencia por una crisis de migraña.
Porcentaje de pacientes con narcóticos o barbitúricos como tratamiento
de migraña.
Porcentaje de pacientes migrañosas con una crisis diaria de migraña.
Porcentaje de pacientes con estudios de imágenes por migraña.
Porcentaje de pacientes con migrañas asociadas a hormonas.
Porcentaje de pacientes con migraña referidas al especialista.

22
9 Información para el uso racional de los medicamentos.
Cuadro 3: Información para el uso racional de aspirina.
Ácido Acetil
Salicílico
(Aspirina):
Código LOM: 11-0030
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
100 mg/tableta
Contraindicaciones
más significativas
Embarazo.
Lactancia Materna.
Ulcera Gastrointestinal crónica.
con hemorragia.
Ulcera Péptica.
Pólipos nasales con Asma.
Diátesis hemorrágica.
Trombocitopenia.
Hemofilia.
Anemia Hemolítica con
Trombocitopenia.
Deficiencia de G6PD
Contraindicaciones
significativas:
Gastritis Erosiva.
Asma Bronquial.
Contraindicaciones
posibles:
Enfermedad Renal.
Enfermedad Hepática.
Hipoprotrombinemia.
Anemia.
Gota.
Deficiencia de Vitamina K.
Tirotoxicosis.
Efectos Adversos
Más Frecuentes
Irritación Gástrica
Dispepsia
Indigestión
Nausea
Epigastralgia
Vómito
Menos Frecuentes
Irritación Gástrica
Dispepsia
Indigestión
Nausea
Epigastralgia
Vómito
Raros o Muy Raros
Dermatitis Alérgica severo
Reacción Alérgica severo
Anafilaxis severo
Anemia severo
Angioedema severo
Broncoespasmo severo
Dificultad respiratoria severo
Eritema severo
Úlcera Gastrointestinal severo
Hemorragia
Gastrointestinal
severo
Interacciones con
Alimentos
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
♀D / ☺?
Precauciones y Puntos Clave:
Durante el embarazo se ha encontrado evidencia sobre los riesgos del feto, sin embargo los
beneficios potenciales pueden garantizar el uso del medicamento a pesar de los probables
riesgos asociados en aquellos casos que lo ameriten.

23
Cuadro 4: Información para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofén)
Contraindicaciones
Alcoholismo.
Enfermedad Renal
Interacciones:
Alcohol
Anticonvulsivantes
Aspirina
Isoniazida
Anticoagulantes orales
Fenotiazidas
Paracetamol
(Tabletas)
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
500 mg
Tabletas
Paracetamol
(Supositorio)
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
300 mg
supositorio
Paracetamol
(jarabe)
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
120 mg/5mL
jarabe frasco
60 mL
Efectos Adversos
Raros o Muy Raros
Agranulocitosis Severo
Dermatitis Alérgica Severo
Anemia Severo
Hepatitis Severo
Hepatotoxicidad Severo
Cólico Renal Severo
Falla Renal Severo
Piuria Estéril Severo
Trombocitopenia Severo
Interacciones con
Alimentos
y Lactancia
♀B / ☺+
Intoxicación por Acetaminofén
Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).
Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg vía oral o Nasogástrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un
total de 17 dósis.

24
Cuadro 5: Información para el uso racional de AINES.
Contraindicaciones
Embarazo
Discrasias Sanguíneas.
Depresión de médula
ósea.
Interacciones:
Ketorolac
AINES o Aspirina
Metotrexate
Anticoagulantes
Ciclosporina
Diclofenaco
Sódico
(inyectable)
Clave: E
Usuario: 2C
Potencia:
75 mg/3 mL
ampollas
Ibuprofeno
(Tabletas)
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
400 mg
Indometacina
(cápsulas)
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
25 mg
Indometacina
(supositorios)
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
100 mg
Sulindaco
(Tableta)
Clave: E
Usuario: 2C
Potencia:
200 mg
Efectos Adversos
Frecuentes
Dolor abdominal
Constipación
Diarrea
Edema Severo
Retención de Líquidos Severo
Cefalea
Nausea
Menos Frecuentes
Distensión abdominal Severo
Angor Severo
Arritmias Severo
Mareos
Úlcera gastrointestinal Severo
Raros o Muy Raros
Trastornos Menstruales Severo
Agranulocitosis Severo
Dermatitis alérgica Severo
Ambliopía Severo
Anemia Severo
Interacciones con
Alimentos
y Lactancia
Primer y Segundo Trimestre
♀B
Tercer Trimestre
♀D
Lactancia
☺+
(Diclofenaco y Sulindaco)
☺-
Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de úlcera,
por la necesidad de prescribir protección gástrica.

25
Cuadro 6: Información para el uso racional de Propanolol.
Propranolol
clorhidrato
(tabletas recubiertas):
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
10 mg/tableta
Contraindicaciones
más significativas
Shock Cardiogénico.
Broncoespasmo (propanolol).
Fenómeno de Raynaud (propanolol).
Embarazo (atenolol).
Bradicardia Sinusal.
Bloqueo atrioventricular.
Falla Cardiaca descompensada.
Propranolol
clorhidrato
(tabletas recubiertas):
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
40 mg/tableta
Contraindicaciones
significativas:
Anafilaxis.
EPOC severo.
Depresión.
Contraindicaciones
posibles:
Enfermedad Renal.
Miastenia Gravis.
Hipertrigliceridemia
Efectos Adversos
Más Frecuentes
Disminución de la
habilidad sexual.
Mareos
Insomnio
Cansancio
Debilidad
Menos Frecuentes
Ansiedad severo
Broncoespasmo severo
Manos y Pies Fríos
Constipación
Diarrea
Mareo severo
Depresión severo
Raros o Muy Raros
Arritmia severo
Reacción Alérgica severo
Dolor de Espalda severo
Cambio en el sabor de
las comidas
Dolor de pecho severo
Confusión severo
Sequedad de ojos
Alucinaciones severo
Comezón severo
Dolor articular severo
Seguridad en Embarazo y
Lactancia
Propranolol
♀C / ☺+
Los riesgos de utilizar β-bloqueadores en la insuficiencia cardiaca no han sido confirmados. Por el
contrario se ha encontrado evidencia de alta calidad que el agregar β-bloqueadores al tratamiento
convencional en personas con insuficiencia cardiaca (NYHA clase II o III) mejora los resultados de
admisión hospitalaria y muerte.

26
Cuadro 7: Información para el uso racional de Ergotamina.
Ergotamina
(tartrato):
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
2 mg/tableta
Contraindicaciones
más significativas
Septicemia.
Enfermedad de Buerger.
Angioplastía coronaria.
Enfermedad arterial coronaria.
Madre en lactancia.
Malnutrición.
Enfermedad vascular periférica.
Flebitis.
Embarazo.
Fenómeno de Raynaud.
Aterosclerosis severa.
Prurito severo
Hipertensión no controlada.
Cirugía vascular.
Ergotamina +
cafeína
(tartrato):
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
1 mg/ 100 mg/tableta
Contraindicaciones
significativas:
Agorafobia.
Enterocolitis necrotizante.
Enfermedad renal.
Crisis convulsivas.
Contraindicaciones
posibles:
Diarrea.
Enfermedad hepática.
Hipertiroidismo.
Efectos Adversos
Más Frecuentes
Diarrea
Mareos
Irritación gástrica
Nausea
Debilidad
Somnolencia
Insomnio
Nerviosismo
Edema periférico
Taquicardia
Tremor
Vómito
Xerostomía
Raros o Muy Raros
Angina
Ansiedad
Arritmias
Vasoespasmo coronario
Hipertensión
Hipotensión
Problemas cognitivos
Isquemia
Miosis
Vasoconstricción
periférica
Fibrosis pulmonar
Esclerosis valvular
Lactancia
♀X / ☺-
Recuerde un control adecuado durante la lactancia ya que puede producirse un efecto en el niño
de pérdida del sueño e hiperactividad. Los adultos mayores en tratamiento pueden presentar un
mayor riesgo de complicaciones vasculares.

27
Cuadro 8: Información para el uso racional de Metoclopramida.
Metoclopramida
base
(clorhidrato):
Clave: M
Usuario: 1B
Potencia:
10 mg/tableta
Contraindicaciones
más significativas
Epilepsia.
Hemorragia gastrointestinal.
Perforación intestinal.
Obstrucción gastrointestinal.
Síndrome neuroléptico
maligno.
Feocromocitoma.
Metoclopramida
clorhidrato:
Clave: HM
Usuario: 2D
Potencia:
10 mg/ampolla 2mL
Contraindicaciones
significativas:
Depresión.
Parkinsonismo.
Discinesia.
Contraindicaciones
posibles:
Asma bronquial.
Falla cardiaca crónica.
Cirrosis hepática
Hipertensión.
Enfermedad renal.
Efectos Adversos
Más Frecuentes
Diarrea
Somnolencia
Fatiga
Menos Frecuentes
Xerostomía
Constipación
Mareos
Ginecomastia
Mastalgia
Cefalea
Raros o Muy Raros
Agranulocitosis
Acatisia
Depresión
Extrapiramidalismo severo
Agitación
Hipotensión
Hipertensión
Insomnio
Sangrado menstrual
irregular
Nausea
Síndrome neuroléptico
maligno
severo
Esclerosis valvular
Lactancia
♀B / ☺?
Debe manejarse con precaución en el adulto mayor por su mayor riesgo de síntomas neurológicos.

28
Cuadro 9: Información para el uso racional de Prometacina.
Prometazina
(clorhidrato):
Clave: HM
Usuario: 2D
Potencia:
50 mg/ampolla
Contraindicaciones
más significativas
Hiperplasia prostática
benigna.
Obstrucción del cuello de la
vejiga.
Coma.
Glaucoma.
Hiperbilirrubinemia.
Retención urinaria.
Contraindicaciones
significativas:
Depresión medular.
Enfermedad cardiovascular.
Enfermedad hepática.
Epilepsia.
Síndrome de Reye.
Efectos Adversos
Más Frecuentes
Anorexia
Visión borrosa
Mareos
Somnolencia
Sequedad nasal
Disuria
Psicosis
Hiperhidrosis
Hipotensión
Irritabilidad
Nerviosismo
Pesadillas
Fotosensibilidad
Taquicardia
Tinitus
Xerostomía
Raros o Muy Raros
Discrasias sanguíneas
Lactancia
♀C / ☺+
Debe procederse con precaución en los pacientes con medicamentos antipsicóticos.

29
Anexos

Anexo A 30
AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn
Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso
es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.
Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio
controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más
pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o
estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas
circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.
Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología
inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.

Anexo A 31
Anexo A: Cuadro 10: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones
Grado de
Recomendación
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza
estrecho).
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación.
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios
de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c Investigación de resultados en salud, estudios
ecológicos.
3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.

Anexo A 32
Anexo A: Cuadro 11: Estudios de historia natural y pronóstico.
Grado de
Recomendación
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma dirección), reglas de decisión diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten
estimar el pronóstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en una única población.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en un
ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en muestras separadas.
2c Investigación de resultados en salud.
C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico
de baja calidad.

Anexo A 33
Anexo A: Cuadro 12: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.
Grado de
Recomendación
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duración adecuada para la
posible aparición de diagnósticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por
la experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecológicos.
3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos
o con una población muy reducida.
C 4 Series de casos y estándares de referencia no
aplicados.

Anexo A 34
Anexo A: Cuadro 13: Diagnóstico.
Grado de
Recomendación
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes
prospectivos, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección), reglas de
decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes
centros clínicos.
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test
específico, con unos buenos estándares de referencia
(independientes del test) o a partir de algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) estudiadas en un solo centro.
1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnóstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnóstico.
B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de
una regresión logística, determinen qué factores son
significativos con buenos estándares de referencia
(independientes del test), algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estándares de referencia aplicados de manera
consistente.
C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un
estándar independiente.

Anexo A 35
Anexo A: Cuadro 14: Análisis económico y análisis de decisiones.
Grado de
Recomendación
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables
y en la misma dirección).
1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia,
e inclusión de análisis de sensibilidad.
1c Análisis en términos absolutos de riesgos y
beneficios clínicos: claramente tan buenas o
mejores, pero más baratas, claramente tan malas o
peores, pero más caras.
B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusión de
análisis de sensibilidad.
2c Investigación en Resultados en Salud.
3a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clínicamente sensibles en las variables
importantes
C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.

Anexo B 36
AAnneexxoo BB:: AAllggoorriittmmooss..
Figura 1: Manejo general de las crisis de cefalea.

Anexo B 37
Figura 2: Diagnóstico de las crisis de cefalea.

Anexo B 38
Figura 3: Tratamiento de la migraña.

Anexo B 39
Figura 4: Tratamiento de cefalea tensional.

Anexo C 40
AAnneexxoo CC:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa::
GGuuííaass CCllíínniiccaass
1. Prodigy Guidance. Headache. September 2004.
2. Prodigy Guidance. Migrane. September 2004.
3. Clinical Practice Guidelines. Diagnosis and Management of Headache. MOH Clinical
Practice Guidelines. Singapore Ministry of Health; 2000.
4. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and
Treatment of Headache. ICSI: November 2004.
5. Morillo L. Migraine headache. Clin Evid 2004;12:1817–1840.
6. Goadsby P. Headache (chronic tension-type). Clin Evid 2004;12:1808–1816.
7. Freitag FG, Lake A 3rd, Lipton R, Cady R, Diamond S, Silberstein S. Inpatient
treatment of headache: an evidence-based assessment. Headache 2004
Apr;44(4):342-60.
8. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine
headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology. Neurology 2000 Sep 26;55(6):754-62.
9. Ramadan N, Silberstein S, Freitag F, Gilbert T, Frishberg B. Evidence-Based
Guidelines for Migraine Headache in the Primary Care Setting: Pharmacological
Management for Prevention of Migraine. US Headache Consortium, 2000.
10. Snow V, Weiss K, Wall EM, Mottur-Pilson C. Pharmacologic management of acute
attacks of migraine and prevention of migraine headache. Ann Intern Med 2002 Nov
19;137(10):840-52.
11. American College of Emergency Physicians (ACEP). Clinical policy: critical issues in
the evaluation and management of patients presenting to the emergency department
with acute headache. Ann Emerg Med 2002 Jan;39(1):108-22.
AGREE 53 %
AGREE 53 %
AGREE 82 %
AGREE 69 %
AGREE 63 %
AGREE 63 %
AGREE 53 %
AGREE 64 %
AGREE 64 %
AGREE 54 %
AGREE 62 %

Anexo C 41
RReevviissiioonneess SSiisstteemmááttiiccaass ddee aallttaa ccaalliiddaadd::
1. Pittler MH, Ernst E. Matricaria para la prevención de la migraña (Revisión Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).
2. McCrory DC, Gray RN. Sumatriptán oral para la migraña aguda (Revisión Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).
3. Chronicle E, Mulleners W. Anticonvulsant drugs for migraine prophylaxis. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2005 Issue 2. Copyright © 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John
Wiley & Sons, Ltd.
4. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Eletriptan for acute migraine. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2. Copyright © 2005 The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.
5. McCrory DC, Gray RN. Oral sumatriptan for acute migraine. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005 Issue 2. Copyright © 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley &
Sons, Ltd.
6. Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005 Issue 2. Copyright © 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley &
Sons, Ltd.
7. Oldman AD, Smith LA, McQuay HJ, Moore RA. Rizatriptan for acute migraine. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2. Copyright © 2005 The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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