1. DR. YTALO ERICK LINO GONZALEZ
CIRUJANO. DPTO CIRUGIA. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
Docente Facultad de Medicina. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO .
PANCREATITIS AGUDA GRAVE

2. PANCREATITIS AGUDA GRAVE
GENERALIDADES
• Enfermedad heterogénea
• FORMAS: LEVE
GRAVE
• Alta mortalidad
• Tratamiento debe ser efectuado por equipo multidisciplinario
• Avances en fisiopatología
• Tratamientos específicos experimentales y clínicos.
• Se han mejorado las indicaciones de : TAC / CPRE / ANTIBIOTICO-PROFILAXIS
NUTRICION ENTERAL / CIRUGIA

3. PANCREATITIS AGUDA GRAVE
DEFINICION
ES UN PROCESO INFLAMATORIO AGUDO DEL
PÁNCREAS QUE SE ASOCIA A FALLAS ORGÁNICAS Y/O
COMPLICACIONES LOCALES COMO NECROSIS,
PSEUDOQUISTE Y ABSCESOS.
Atlanta 1992

4. PANCREATITIS AGUDA
GRAVE
ETIOLOGIA
 BILIAR 70%
 ALCOHÓLICO 7%
 DISLILPIDEMIA 6%
 CPRE 5%
 TRAUMA 4%
 POSTQUIRÚRGICO 3%
 NO DETERMINADA 5%

5. PANCREATITIS AGUDA GRAVE
• CLINICO:
• ENZIMATICO:
DOLOR
AMILASA > 4 VECES SU VALOR NORMAL
Sensibilidad
Especificidad
82%
92%
LIPASA SOBRE 2 VECES SU VALOR NORMAL
Sensibilidad 94%
Especificidad
Nivel evidencia: Tipo I
96%

6. IMÁGENES
 ECOGRAFIA ABDOMINAL
Muy útil para determinar etiología biliar
Limitaciones: operador dependiente, dificultada por
gases y obesidad.
 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
Considerada el gold standard.
Evidencia la presencia de necrosis pancreática, peri
pancreática y su extensión.
PANCREATITIS AGUDA GRAVE

7. EVALUACION DE LA GRAVEDAD
OBJETIVOS
 DETERMINAR PACIENTES A
TRATAR EN UCI
 PROTOCOLIZAR TRATAMIENTOS
 COMPARACION DE RESULTADOS
PANCREATITIS AGUDA GRAVE

8.  CLINICA
Signos de Cullen
Signos de Gray Turner
Fallas orgánicas
 BIOCLINICOS O DE FACTORES MULTIPLES
RANSON > 3. Se debe esperar 48 horas.
Sensibilidad
Especificidad
86%
70%
APACHE II > 8. Se puede realizar diariamente desde ingreso.
Nivel evidencia: Tipo III
PANCREATITIS AGUDA GRAVE

9. BIOQUIMICOS
 PROTEINA C REACTIVA (PCR)
SU VALOR MAXIMO SE OBTIENE
DESPUES DE 48 HORAS.
VALOR: 120 mg después de 48 hs, VPP
80 %
VALOR: 200 mg entre el 3er y 4° día
VPP 90 %
 LDH > 270 U/L. CUANDO
FORMA PARTE DEL SCORE DE
RANSON 82%
 PMN
 ELASTASA
 INTERLEUKINA 6
Nivel evidencia: Tipo
III
VPP
PANCREATITIS AGUDA GRAVE

10. PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Nivel evidencia: Tipo
III
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
 DIAGNOSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA
(PA)

DIAGNOSTICO DE LAS COMPLICACIONES: NECROSIS
ABSCESO
PSEUDOQUISTE
 SEGUIMIENTO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES
 EVALUACION DE LA SEVERIDAD
 INDICE PRONOSTICO
 GUIA EN PUNCION CON AGUJA FINA (PAF)

11. TAC - ¿Cuando solicitarla?
•No es necesaria solicitarla en PA leve
•Diagnóstico dudoso
•Hiperamilasemia, distensión y dolor abdominal,
fiebre y leucocitosis
•Ranson > 3 y APACHE II > 8.
•No mejoría después de 72 horas en terapia
intensiva
•En pacientes que se deterioran luego de una
mejoría inicial
PANCREATITIS AGUDA GRAVE

12. GRADO A: Páncreas normal
GRADO B: Aumento focal o difuso del páncreas
GRADO C: Difuminación de los bordes del páncreas en medio de
un proceso inflamatorio especialmente de la grasa peri
pancreática
GRADO D: Presencia de colección satélite única extrapancréatica
GRADO E: Dos o más colecciones líquidas y/o presencia de gas.
TAC –
CRITERIOS
DE BALTHAZAR

14. Índice de
severidad0-3
4-6
7-10
Bajo
Medi
o Alto
INDICE DE
SEVERIDAD
TOMOGRAFICO
MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Grado P Necrosis Puntaje
A 0 0 0
B 1 30% 2
C 2 30% -50% 4
D 3 > 50% 6
E 4

15. DEBE SER EFECTUADO EN UCI POR EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO
Fase 1. De las complicaciones
Sistémicas
Liberación de tripsina activada
citoquinas, fosfolipasas A2
Radicales libres de O2

Sistema de respuesta Inflamatoria
sistémica
(S.R.I.S.)

Mortalidad
precoz
• Dolor
• Sonda nasogástrica
• Adecuada volemización
• Inhibidores de la secreción
pancreática
• Descontaminación selectiva del tubo
digestivo
• Insuficiencias sistémicas
• C.P.R.E.
• Antibiótico profilaxis
• Nutrición
• Bloqueadores de las citoquinas
TRATAMIENTO

16. El antibiótico usado debe tener una buena penetración al páncreas y que
su espectro cubra la mayor parte de los gérmenes causantes de la infección de
la necrosis.
GRUPO A GRUPO B GRUPO C
Baja penetración Penetración moderada Alta penetración
Aminoglucósidos Cefalosporinas de
tercera generación
Carbapenémicos
Ampicilina Penicilinas de amplio
espectro
Quinolonas
Cefalosporinas de 1ra
generación
Metronidazol
ANTIBIOTICO PROFILAXIS

17. Fase 2
De las complicaciones locales
Mortalidad tardía
• Infección de la necrosis
• Hemorragias
• Necrosis intestinal
• Obstrucción Intestinal
• Absceso pancreático
• Pseudoquiste pancreático
TRATAMIENTO

18. 1. En duda diagnóstica
2. Cirugía de segunda intención (En P.A.G. ya
diagnosticada)
2 A. Cirugía precoz
Por falla de tratamiento médico
En el síndrome compartimental abdominal
2 B. Cirugía de la necrosis infectada
2 C. Cirugía de otras complicaciones agudas 2 D. Cirugía de
las complicaciones tardías
2 E. Cirugía de la patología biliar
TRATAMIENTO QUIRURGICO
¿Cuándo OPERAR?

19. Cuadros: Abdominales
Ulcera gastroduodenal perforada
Obstrucción intestinal
Aneurisma fisurado de la aorta abdominal
Colecistitis aguda
Extraabdominales
Infarto del miocardio
Neumonía basal
CIRUGIA EN DUDA
DIAGNOSTICA

20. Si en la laparotomía se encuentra:
Pancreatitis aguda leve
Cirugía sobre vesícula y vías biliares.
Pancreatitis aguda grave
Diferir cirugía definitiva sobre la vesícula y vías
biliares: sólo ostomía vesicular.
La cirugía precoz sobre las vías biliares aumenta
mortalidad.
la
CIRUGIA EN LA DUDA DIAGNOSTICA

21. 2.A Cirugía Precoz
a) Por falla de tratamiento
médico
Pancreatectomía
Lavado peritoneal
Drenaje del conducto torácico
Necrosectomía precoz
CIRUGIA DE SEGUNDA INTENCION

22. 2.A Cirugía Precoz
Aumento de presion Intraabdominal (PIA)
en:
-Trauma cerrado
-Trauma abierto
-Quemaduras severas
-Pancreatitis aguda
Lleva a Hipertensión Intra Abdominal
Compartimental del Abdomen (SCA).
(HIA) y al Síndrome

23. 2B. Cirugía de la necrosis infectada
•La infección de la necrosis es el factor mas importante
•Sin tratamiento 100 % mortalidad
•No siempre la infección se acompaña de fallas
sistémicas
TRATAMIENTO QUIRURGICO

24. 2B. Cirugía de la necrosis infectada
DIAGNOSTICO
-Signos sépticos persistentes a fines de la primera
semana
-Presencia gas en la TAC
-PAF sobre necrosis o colecciones agudas
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Nivel evidencia: Tipo V

25. PANCREATITIS AGUDA SEVERA
CONCLUSIONES MBE
• La PA leve no es una indicación para cirugía pancreática (B)
• El uso de antibiótico profilaxis reduce las tasas de infección en pancreatitis
necrótica demostrada por tomografía pero no mejora la supervivencia (B)
• La punción con aguja fina debe ser realizada para diferenciar entre necrosis
pancreática estéril e infectada en pacientes con sepsis (B)
• Pacientes con necrosis pancreática infectada con signos y síntomas clínicos
de sepsis, es indicación para intervención quirúrgica o drenaje percutáneo
apoyado por imágenes (B).

26. PANCREATITIS AGUDA SEVERA
CONCLUSIONES - MBE
• Pacientes con necrosis pancreática estéril (PAF -) deben ser manejados
conservadoramente y solo ir a intervención quirúrgica en casos seleccionados
(B)
• No es recomendable la cirugía temprana dentro de los 14 primeros días de enfermedad
en pacientes con pancreatitis necrotizante, a menos que existan indicaciones
específicas (B)
• El manejo quirúrgico y otras formas de manejo intervencionista deben favorecer la
preservación del órgano lo que incluye desbridamiento o necrosectomìa combinado
con el concepto del manejo postoperatorio que maximice la evacuación postoperatoria
de detritos y exudado (B)

27. PANCREATITIS AGUDA SEVERA
CONCLUSIONES MBE
• La colecistectomía debe ser realizada para evitar recurrencia de los cálculos asociados a PA (B).
• En PA leve asociada a cálculos, la colecistectomía debe ser realizada tan pronto el paciente ha
recobrado e idealmente durante la misma admisión hospitalaria (B).
• En PA severa asociada a litiasis, la colecistectomía debe ser postergada hasta que haya suficiente
resolución de la respuesta inflamatoria y recuperación clínica (B).
• La esfinterotomìa endoscópica es una alternativa a la colecistectomía, en aquellos quienes no es
recomendable ir a cirugía para disminuir el riesgo de recurrencia de litiasis asociado a PA. Hay sin
embargo un riesgo teórico de introducir infección a la necrosis pancreática estéril(B).