Clase 03 diverticulitis

DIVERTICULITIS
DR.YTALO ERICK LINO GONZALEZ
Facultad de Medicina . Universidad Nacional de
Trujillo Cirujano Hospital Belén de Trujillo

Un hombre previamente saludable presenta dolor abdominal
bajo severo, en el cuadrante inferior izquierdo ,
que comenzó hace 36 horas. Había notado antes
disconfor periódico leve en esta región pero no pensó que
necesitaba tratamiento médico. Reporta nausea,
anorexia, y vómito asociado con ingesta oral. Al examen
físico, su temperatura es 38.5 ºC y su frecuencia cardiaca de
110 latidos por minuto. Tiene rigidez abdominal en el lado
izquierdo sin signos peritoneales. ¿Como debe ser
manejado esta caso?
DR. YTALO LINO GONZALEZ

DIVERTICULITIS
 Definición
 Etiopatogenia
 Epidemiología
 Presentación clínica
 Diagnóstico diferencial
 Imágenes
 Laboratorio
 Tratamiento
 Razones para cirugía

Divertículo: es la prolapso de la mucosa a través
de la pared muscular del intestino grueso (colon).
Diverticulosis: implica la presencia de uno o más
divertículos sin causar sintomatología.
Enfermedad diverticular: incluye todos los casos
en que los divertículos causan manifestaciones
clínicas como sangrado o inflamación.
DIVERTICULITIS
DEFINICIONES

Diverticulitis: se produce por micro o macro
perforación de un divertículo, la cual puede
ser simple o
perforación
generalizada,
complicada, bajo la forma de
libre, abscesos, peritonitis
obstrucción, fístulas a otros
órganos o sangrado.

EPIDEMIOLOGIA
 Prevalencia similar en hombres que en mujeresPrevalencia similar en hombres que en mujeres
 Edad: 40 a 50 añosEdad: 40 a 50 años 10%10%
>= 80 años>= 80 años 70%70%
>= 50 años>= 50 años 80%80%
 Topografìa: colon sigmoides y descendente:Topografìa: colon sigmoides y descendente:
90%90%
DIVERTICULITIS

TRIADA DE SAINT

ETIOPATOGENI
AFactores relacionados:
1)Aumento en la presión
intraluminal asociada a ingesta
baja en fibra y rica en
carbohidratos refinados.
2)Debilidad de la pared intestinal
en el sitio de penetración de las
arteriolas a la submucosa (vasa
recta).
3)Disminución de la fuerza tensil
de la colágena y de las fibras
DIVERTICULITIS

Fecalito se
impacta en un
divertículo.
Erosión de la
serosa:
 perforación
DIVERTICULITIS ETIOPATOGENI
A

CLASIFICACIÓN
ESCANOGRÁFICA DE HINCHEY
Estado I Diverticulitis asociada con absceso
pericólico.
Diverticulitis asociada con absceso
distante (pélvico o retroperitoneal).
Diverticulitis asociada a peritonitis
purulenta.
Diverticulitis asociada con
peritonitis
fecal.
Estado II
Estado III
Estado IV
DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS

DIAGNOSTICO
MANIFESTACIONES CLINICAS
 IMÁGENES
 Colon por enema con doble contraste
Colononoscopia
Enema de bario
Tomografía axial computarizada
Ecografía
 LABORATORIO

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
MANIFESTACIONES
CLÍNICASA. DIVERTICULOSIS NO COMPLICADA
Asintomática
La espástica
B.DIVERTICULOSIS COMPLICADA
a) Diverticultis aguda “apendicitis izquierda”
Complicaciones
Absceso peridiverticular
Fístulas
Obstrucción intestinal
Perforación : libre, bloqueada, a otros órganos
a) Hemorragia digestiva baja

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de los pacientes son
asintomáticos.
SINTOMAS
 Dolor en cuadrante inferior izquierdo de abdomen
(93 -100%)
Fiebre (57-100%)
En algunos casos: disuria, polaquiuria y tenesmo
vesical por vecindad a la cúpula de la vejiga;
Leucocitosis (69-83%).



SIGNOS
 Puede palparse masa en el examen pélvico o rectal.
DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS
DIAGNOSTICO POR IMAGENES

DIVERTICULITIS
TA
C
DIAGNOSTICO INICIAL (GOLD STANDARD)
ENGROSAMIENTO DE LA PARED COLONICA (> 4
mm.)
INFLAMACION DE LA GRASA PERICOLICA
 DETECCION DE ABSCESOS
 DRENAJE PERCUTANEO
 DETECTA COMPLICACIONES: FISTULAS
SEGUIMIENTO

DIVERTICULITIS
TOMOGRAFIA AXIAL
C.
 Marcado
engrosamiento de l
colon descendente
distal.
 Cambios
inflamatorios (flecha
recta)
 Gas extraluminal
(flecha curva

DIVERTICULITIS
ENEMA CON CONTRASTE HIDROSOLUBLE
 SIMPLE Y SEGURO EN SOSPECHA DE
DIVERTICULITIS
 SENSIBILIDAD 94%, ESPECIFICIDAD 77%
 DIAGNOSTICA:
DIVERTICULOSIS
PERIDIVERTICULITIS,
ABSCESOS
MASA PERICOLICA
OBSTRUCCION

DIAGNOSTICO
Colonoscopía:
– Visión directa de los
divertículos.
– Mejor escrutinio para
diagnostico diferencial
(cáncer, pólipos, EII,
etc).
– Contraindicado en fase
aguda o sospecha de per
– foración
DIVERTICULITIS

DIAGNOSTICO
Colon por enema con
doble contraste:
 Afectación
predominante de colon
izquierdo y sigmoides.
 Espasmo, retención del
medio de contraste en los
divertículos.
 6 semanas después del
periodo agudo.
DIVERTICULITIS

DIAGNOSTICO
Enema de bario
Colon con formación de senos
Muestra múltiples divertículos
La comunicación con los senos es claramente visto
Contraindicado en cuadro agudo de ED, útil para
diagnóstico de fístulas.
DIVERTICULITIS

TRATAMIENTO
Las indicaciones para
determinar el momento de la
cirugía en la enfermedad
diverticular esta determinado
por:
 Severidad de la enfermedad
 Otros factores:
Edad
DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS
TRATAMIENT
O
T. DE EMERGENCIA
 Peritonitis generalizada
 Sepsis incontrolada
Perforación visceral libre
 Absceso no drenable (inaccesible)
 Pérdida del mejoramiento o deterioro dentro de los 3 días de manejo
SE OBSERVAN EN HINCHEY III O IV ANTERIORMENTE TTO QX EN 3
TIEMPOS ACTUALMENTE SE PREFIERE 1 O 2 TIEMPOS

DIVERTICULITIS
TRATAMIENT
O
PACIENTES QUE REQUIEREN OPERACIÓN DE
EMERGENCIA
 Estado físico y el grado de disfunción de órgano
preoperatorio son predictores clínicos de resultados
 Están asociados con reducida probabilidad de
sobrevivencia: hipotensión preoperatoria, falla renal,
diabetes, malnutrición, deficiencia inmunitaria y ascitis
Zorcolo L, Covotta L, Carlomagno N, Bartolo DC. Safety of primary anastomosis in emergency
colorectal surgery. Colorectal Dis2003;5:262-269

DIVERTICULITIS
TRATAMIENTO
 La decisión de llevar a cabo un
procedimiento derivativo proximal está
basado en la valoración de los riesgos
de dehiscencia anastomótica y otras
complicaciones.
 Otros factores:
Estado nutricional
Calidad de los tejidos
Cantidad de intestino contaminado
Pérdida sanguínea estimada
Estabilidad intraoperatoria.
Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, et al. The Hartmann procedure: first choice or last resort in
diverticular disease? Arch Surg 1996;131:612-615

ABORDAJE
OPERATORIO
EN TRES
ESTADÍOS PARA
DIVERTICULITIS

ABORDAJE OPERATORIO EN DOS
ESTADÍOS PARA DIVERTICULITIS

Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, et al. The Hartmann procedure: first choice or last resort in diverticular
disease? Arch Surg 1996;131:612-615
Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with diverticular
peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum 2004;47:1953-1964
Blair NP, Germann E. Surgical management of acute sigmoid diverticulitis. Am J Surg2002;183:525-
528 DR. YTALO LINO GONZALEZ
 Los resultados reportados después de uno o dos
estadios quirúrgicos para diverticulitis en el lado
izquierdo con peritonitis varían considerablemente.
 Cada vez mas, parece que la resección y anastomosis
primaria puede ser seguramente llevado a cabo en
pacientes seleccionados. Aún aquellos con flemones,
abscesos en formación con peritonitis localizada,
peritonitis purulenta difusa, obstrucción o formación de
fístula.
DIVERTICULITIS
TRATAMIENT
O

ensayos randomizados, estudios
observacionales que incluyen pacientes
pareados sugieren similares tasas de
mortalidad y riesgo menor de infección de
herida y formación de absceso con el abordaje en
un estadio. Esta terapia es también de costo menor
Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T, et al. Primary resection with anastomosis vs. Hartmann's
procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum
2006;49:966-981
TRATAMIENTO
Aunque aun no
están disponibles
datos de
DIVERTICULITIS

TRATAMIENTO
La colectomía
laparoscópica es
probable que se convierta
en el abordaje quirúrgico
estándar para
diverticulitis no
complicada (electiva)
mientras mas cirujanos
estén entrenados en la
técnica.
DIVERTICULITIS

SEGÚN CLASIFICACIÓN
ESCANOGRÁFICA DE HINCHEY
Estado I Drenaje percutáneo si absceso > 5 cm, si es menor tx.
Antibiótico. Resección y anastomosis primaria a las 6
semanas.
Estado II
Estado III Hartman o anastomosis primaria y derivación
proximal
HartmanEstado IV
DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS
INDICACIONES PARA CIRUGÌA
ELECTIVA
1. DIVERTICULITIS EN JÓVENES
2. ATAQUES RECURRENTES
3. FÍSTULA
4. OCLUSIÓN PARCIAL SINTOMÁTICA
5. SI PLANTEA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON CARCINOMA

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
 El paciente del caso es incapaz de hidratarse por vía oral y debe
ser hospitalizado. Inicialmente recibir nada por vía oral y debe ser
tratado con fluidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro
(por ej. Ciprofoloxacino y metronidazol).
 Se debe tomar una TC de abdomen; sobre la base de la
presentación clínica. Es probable que muestre un estadio I o II de
Hinchey de la enfermedad. Se espera la resolución de los signos y
síntomas dentro de varios días.
DIVERTICULITIS

Si el paciente no se había realizado una colonoscopía
recientemente, debe realizarlo después que los síntomas
inflamatorios se han resuelto.
 Dieta: blanda, baja de fibra durante el
restablecimiento. Una vez que resuelvan los síntomas
agudos: dieta con alta cantidad
de residuos.
 Aconsejar: si hay recurrencia, manejo médico inicial si
no hay complicaciones. Debe ser considerado el
tratamiento quirúrgico electivo para evitar recurrencias o
DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS
1. La diverticulitis no complicada se trata medicamente
2. Diverticultis complicada con absceso pequeño = antibióticos.
Abscesos grandes = drenaje percutáneo guiado por TC
3. La cirugía de emergencia es reservada para peritonitis
4. La cirugía electiva para fístula, estenosis.
5. Cirugía para prevenir recurrencia es indicada solo en casos
seleccionados (por ejemplo: inmunocomprometidos).
6. La TC es el gold standard en el diagnóstico y estadiaje
7. ¿cirugía electiva y de emergencia ? valoración individualizada.

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