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DIVERTICULITIS
DR.YTALO ERICK LINO GONZALEZ
Facultad de Medicina . Universidad Nacional de
Trujillo Cirujano Hospital Belén de Trujillo
Un hombre previamente saludable presenta dolor abdominal
bajo severo, en el cuadrante inferior izquierdo ,
que comenzó hace 36 horas. Había notado antes
disconfor periódico leve en esta región pero no pensó que
necesitaba tratamiento médico. Reporta nausea,
anorexia, y vómito asociado con ingesta oral. Al examen
físico, su temperatura es 38.5 ºC y su frecuencia cardiaca de
110 latidos por minuto. Tiene rigidez abdominal en el lado
izquierdo sin signos peritoneales. ¿Como debe ser
manejado esta caso?
DR. YTALO LINO GONZALEZ
DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
 Definición
 Etiopatogenia
 Epidemiología
 Presentación clínica
 Diagnóstico diferencial
 Imágenes
 Laboratorio
 Tratamiento
 Razones para cirugía
Divertículo: es la prolapso de la mucosa a través
de la pared muscular del intestino grueso (colon).
Diverticulosis: implica la presencia de uno o más
divertículos sin causar sintomatología.
Enfermedad diverticular: incluye todos los casos
en que los divertículos causan manifestaciones
clínicas como sangrado o inflamación.
DR. YTALO LINO GONZALEZ
DIVERTICULITIS
DEFINICIONES
Diverticulitis: se produce por micro o macro
perforación de un divertículo, la cual puede
ser simple o
perforación
generalizada,
complicada, bajo la forma de
libre, abscesos, peritonitis
obstrucción, fístulas a otros
órganos o sangrado.
DR. YTALO LINO GONZALEZ
EPIDEMIOLOGIA
DR. YTALO LINO GONZALEZ
 Prevalencia similar en hombres que en mujeresPrevalencia similar en hombres que en mujeres
 Edad: 40 a 50 añosEdad: 40 a 50 años 10%10%
>= 80 años>= 80 años 70%70%
>= 50 años>= 50 años 80%80%
 Topografìa: colon sigmoides y descendente:Topografìa: colon sigmoides y descendente:
90%90%
DIVERTICULITIS
TRIADA DE SAINT
DR. YTALO LINO GONZALEZ
ETIOPATOGENI
AFactores relacionados:
1)Aumento en la presión
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arteriolas a la submucosa (vasa
recta).
3)Disminución de la fuerza tensil
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DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
Fecalito se
impacta en un
divertículo.
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serosa:
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DR. YTALO LINO GONZALEZ
DIVERTICULITIS ETIOPATOGENI
A
CLASIFICACIÓN
ESCANOGRÁFICA DE HINCHEY
DR. YTALO LINO GONZALEZ
Estado I Diverticulitis asociada con absceso
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distante (pélvico o retroperitoneal).
Diverticulitis asociada a peritonitis
purulenta.
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Estado III
Estado IV
DIVERTICULITIS
DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
DIAGNOSTICO
DR. YTALO LINO GONZALEZ
MANIFESTACIONES CLINICAS
 IMÁGENES
 Colon por enema con doble contraste
Colononoscopia
Enema de bario
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Ecografía
 LABORATORIO
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
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CLÍNICASA. DIVERTICULOSIS NO COMPLICADA
Asintomática
La espástica
B.DIVERTICULOSIS COMPLICADA
a) Diverticultis aguda “apendicitis izquierda”
Complicaciones
Absceso peridiverticular
Fístulas
Obstrucción intestinal
Perforación : libre, bloqueada, a otros órganos
a) Hemorragia digestiva baja
DR. YTALO LINO GONZALEZ
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de los pacientes son
asintomáticos.
SINTOMAS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
 Dolor en cuadrante inferior izquierdo de abdomen
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vesical por vecindad a la cúpula de la vejiga;
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
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 Puede palparse masa en el examen pélvico o rectal.
DIVERTICULITIS
DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
TA
C
DIAGNOSTICO INICIAL (GOLD STANDARD)
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INFLAMACION DE LA GRASA PERICOLICA
 DETECCION DE ABSCESOS
 DRENAJE PERCUTANEO
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DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
TOMOGRAFIA AXIAL
C.
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colon descendente
distal.
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recta)
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DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
ENEMA CON CONTRASTE HIDROSOLUBLE
 SIMPLE Y SEGURO EN SOSPECHA DE
DIVERTICULITIS
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DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
DIAGNOSTICO
Colon por enema con
doble contraste:
 Afectación
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izquierdo y sigmoides.
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medio de contraste en los
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DR. YTALO LINO GONZALEZ
DIVERTICULITIS
DIAGNOSTICO
Enema de bario
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DR. YTALO LINO GONZALEZ
DIVERTICULITIS
TRATAMIENTO
Las indicaciones para
determinar el momento de la
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diverticular esta determinado
por:
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DR. YTALO LINO GONZALEZ
DIVERTICULITIS
DIVERTICULITIS
TRATAMIENT
O
T. DE EMERGENCIA
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DR. YTALO LINO GONZALEZ
DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
TRATAMIENT
O
PACIENTES QUE REQUIEREN OPERACIÓN DE
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Zorcolo L, Covotta L, Carlomagno N, Bartolo DC. Safety of primary anastomosis in emergency
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DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
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Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, et al. The Hartmann procedure: first choice or last resort in
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ABORDAJE
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DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
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DR. YTALO LINO GONZALEZ
Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, et al. The Hartmann procedure: first choice or last resort in diverticular
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Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with diverticular
peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum 2004;47:1953-1964
Blair NP, Germann E. Surgical management of acute sigmoid diverticulitis. Am J Surg2002;183:525-
528 DR. YTALO LINO GONZALEZ
 Los resultados reportados después de uno o dos
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primaria puede ser seguramente llevado a cabo en
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DIVERTICULITIS
TRATAMIENT
O
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Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T, et al. Primary resection with anastomosis vs. Hartmann's
procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum
2006;49:966-981
DR. YTALO LINO GONZALEZ
TRATAMIENTO
Aunque aun no
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DIVERTICULITIS
TRATAMIENTO
La colectomía
laparoscópica es
probable que se convierta
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estándar para
diverticulitis no
complicada (electiva)
mientras mas cirujanos
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DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
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ESCANOGRÁFICA DE HINCHEY
Estado I Drenaje percutáneo si absceso > 5 cm, si es menor tx.
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DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
INDICACIONES PARA CIRUGÌA
ELECTIVA
1. DIVERTICULITIS EN JÓVENES
2. ATAQUES RECURRENTES
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DR. YTALO LINO GONZALEZ
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presentación clínica. Es probable que muestre un estadio I o II de
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DIVERTICULITIS
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Si el paciente no se había realizado una colonoscopía
recientemente, debe realizarlo después que los síntomas
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agudos: dieta con alta cantidad
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DR. YTALO LINO GONZALEZ
DIVERTICULITIS
DIVERTICULITIS
DR. YTALO LINO GONZALEZ
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. La diverticulitis no complicada se trata medicamente
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  • 2. Un hombre previamente saludable presenta dolor abdominal bajo severo, en el cuadrante inferior izquierdo , que comenzó hace 36 horas. Había notado antes disconfor periódico leve en esta región pero no pensó que necesitaba tratamiento médico. Reporta nausea, anorexia, y vómito asociado con ingesta oral. Al examen físico, su temperatura es 38.5 ºC y su frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto. Tiene rigidez abdominal en el lado izquierdo sin signos peritoneales. ¿Como debe ser manejado esta caso? DR. YTALO LINO GONZALEZ
  • 3. DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ  Definición  Etiopatogenia  Epidemiología  Presentación clínica  Diagnóstico diferencial  Imágenes  Laboratorio  Tratamiento  Razones para cirugía
  • 4. Divertículo: es la prolapso de la mucosa a través de la pared muscular del intestino grueso (colon). Diverticulosis: implica la presencia de uno o más divertículos sin causar sintomatología. Enfermedad diverticular: incluye todos los casos en que los divertículos causan manifestaciones clínicas como sangrado o inflamación. DR. YTALO LINO GONZALEZ DIVERTICULITIS DEFINICIONES
  • 5. Diverticulitis: se produce por micro o macro perforación de un divertículo, la cual puede ser simple o perforación generalizada, complicada, bajo la forma de libre, abscesos, peritonitis obstrucción, fístulas a otros órganos o sangrado. DR. YTALO LINO GONZALEZ
  • 6. EPIDEMIOLOGIA DR. YTALO LINO GONZALEZ  Prevalencia similar en hombres que en mujeresPrevalencia similar en hombres que en mujeres  Edad: 40 a 50 añosEdad: 40 a 50 años 10%10% >= 80 años>= 80 años 70%70% >= 50 años>= 50 años 80%80%  Topografìa: colon sigmoides y descendente:Topografìa: colon sigmoides y descendente: 90%90% DIVERTICULITIS
  • 7. TRIADA DE SAINT DR. YTALO LINO GONZALEZ
  • 8. ETIOPATOGENI AFactores relacionados: 1)Aumento en la presión intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados. 2)Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las arteriolas a la submucosa (vasa recta). 3)Disminución de la fuerza tensil de la colágena y de las fibras DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ
  • 9. Fecalito se impacta en un divertículo. Erosión de la serosa:  perforación DR. YTALO LINO GONZALEZ DIVERTICULITIS ETIOPATOGENI A
  • 10. CLASIFICACIÓN ESCANOGRÁFICA DE HINCHEY DR. YTALO LINO GONZALEZ Estado I Diverticulitis asociada con absceso pericólico. Diverticulitis asociada con absceso distante (pélvico o retroperitoneal). Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta. Diverticulitis asociada con peritonitis fecal. Estado II Estado III Estado IV DIVERTICULITIS
  • 12. DIAGNOSTICO DR. YTALO LINO GONZALEZ MANIFESTACIONES CLINICAS  IMÁGENES  Colon por enema con doble contraste Colononoscopia Enema de bario Tomografía axial computarizada Ecografía  LABORATORIO
  • 13. ENFERMEDAD DIVERTICULAR MANIFESTACIONES CLÍNICASA. DIVERTICULOSIS NO COMPLICADA Asintomática La espástica B.DIVERTICULOSIS COMPLICADA a) Diverticultis aguda “apendicitis izquierda” Complicaciones Absceso peridiverticular Fístulas Obstrucción intestinal Perforación : libre, bloqueada, a otros órganos a) Hemorragia digestiva baja DR. YTALO LINO GONZALEZ
  • 14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La mayoría de los pacientes son asintomáticos. SINTOMAS DR. YTALO LINO GONZALEZ  Dolor en cuadrante inferior izquierdo de abdomen (93 -100%) Fiebre (57-100%) En algunos casos: disuria, polaquiuria y tenesmo vesical por vecindad a la cúpula de la vejiga; Leucocitosis (69-83%).    SIGNOS  Puede palparse masa en el examen pélvico o rectal. DIVERTICULITIS
  • 15. DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ DIAGNOSTICO POR IMAGENES
  • 16. DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ TA C DIAGNOSTICO INICIAL (GOLD STANDARD) ENGROSAMIENTO DE LA PARED COLONICA (> 4 mm.) INFLAMACION DE LA GRASA PERICOLICA  DETECCION DE ABSCESOS  DRENAJE PERCUTANEO  DETECTA COMPLICACIONES: FISTULAS SEGUIMIENTO
  • 17. DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ TOMOGRAFIA AXIAL C.  Marcado engrosamiento de l colon descendente distal.  Cambios inflamatorios (flecha recta)  Gas extraluminal (flecha curva
  • 18. DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ ENEMA CON CONTRASTE HIDROSOLUBLE  SIMPLE Y SEGURO EN SOSPECHA DE DIVERTICULITIS  SENSIBILIDAD 94%, ESPECIFICIDAD 77%  DIAGNOSTICA: DIVERTICULOSIS PERIDIVERTICULITIS, ABSCESOS MASA PERICOLICA OBSTRUCCION
  • 19. DIAGNOSTICO Colonoscopía: – Visión directa de los divertículos. – Mejor escrutinio para diagnostico diferencial (cáncer, pólipos, EII, etc). – Contraindicado en fase aguda o sospecha de per – foración DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ
  • 20. DIAGNOSTICO Colon por enema con doble contraste:  Afectación predominante de colon izquierdo y sigmoides.  Espasmo, retención del medio de contraste en los divertículos.  6 semanas después del periodo agudo. DR. YTALO LINO GONZALEZ DIVERTICULITIS
  • 21. DIAGNOSTICO Enema de bario Colon con formación de senos Muestra múltiples divertículos La comunicación con los senos es claramente visto Contraindicado en cuadro agudo de ED, útil para diagnóstico de fístulas. DR. YTALO LINO GONZALEZ DIVERTICULITIS
  • 22. TRATAMIENTO Las indicaciones para determinar el momento de la cirugía en la enfermedad diverticular esta determinado por:  Severidad de la enfermedad  Otros factores: Edad DR. YTALO LINO GONZALEZ DIVERTICULITIS
  • 23. DIVERTICULITIS TRATAMIENT O T. DE EMERGENCIA  Peritonitis generalizada  Sepsis incontrolada Perforación visceral libre  Absceso no drenable (inaccesible)  Pérdida del mejoramiento o deterioro dentro de los 3 días de manejo SE OBSERVAN EN HINCHEY III O IV ANTERIORMENTE TTO QX EN 3 TIEMPOS ACTUALMENTE SE PREFIERE 1 O 2 TIEMPOS DR. YTALO LINO GONZALEZ
  • 24. DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ TRATAMIENT O PACIENTES QUE REQUIEREN OPERACIÓN DE EMERGENCIA  Estado físico y el grado de disfunción de órgano preoperatorio son predictores clínicos de resultados  Están asociados con reducida probabilidad de sobrevivencia: hipotensión preoperatoria, falla renal, diabetes, malnutrición, deficiencia inmunitaria y ascitis Zorcolo L, Covotta L, Carlomagno N, Bartolo DC. Safety of primary anastomosis in emergency colo- rectal surgery. Colorectal Dis2003;5:262-269
  • 25. DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ TRATAMIENTO  La decisión de llevar a cabo un procedimiento derivativo proximal está basado en la valoración de los riesgos de dehiscencia anastomótica y otras complicaciones.  Otros factores: Estado nutricional Calidad de los tejidos Cantidad de intestino contaminado Pérdida sanguínea estimada Estabilidad intraoperatoria. Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, et al. The Hartmann procedure: first choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996;131:612-615
  • 27. ABORDAJE OPERATORIO EN DOS ESTADÍOS PARA DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ
  • 28. Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, et al. The Hartmann procedure: first choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996;131:612-615 Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum 2004;47:1953-1964 Blair NP, Germann E. Surgical management of acute sigmoid diverticulitis. Am J Surg2002;183:525- 528 DR. YTALO LINO GONZALEZ  Los resultados reportados después de uno o dos estadios quirúrgicos para diverticulitis en el lado izquierdo con peritonitis varían considerablemente.  Cada vez mas, parece que la resección y anastomosis primaria puede ser seguramente llevado a cabo en pacientes seleccionados. Aún aquellos con flemones, abscesos en formación con peritonitis localizada, peritonitis purulenta difusa, obstrucción o formación de fístula. DIVERTICULITIS TRATAMIENT O
  • 29. ensayos randomizados, estudios observacionales que incluyen pacientes pareados sugieren similares tasas de mortalidad y riesgo menor de infección de herida y formación de absceso con el abordaje en un estadio. Esta terapia es también de costo menor Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T, et al. Primary resection with anastomosis vs. Hartmann's procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum 2006;49:966-981 DR. YTALO LINO GONZALEZ TRATAMIENTO Aunque aun no están disponibles datos de DIVERTICULITIS
  • 30. TRATAMIENTO La colectomía laparoscópica es probable que se convierta en el abordaje quirúrgico estándar para diverticulitis no complicada (electiva) mientras mas cirujanos estén entrenados en la técnica. DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ
  • 31. SEGÚN CLASIFICACIÓN ESCANOGRÁFICA DE HINCHEY Estado I Drenaje percutáneo si absceso > 5 cm, si es menor tx. Antibiótico. Resección y anastomosis primaria a las 6 semanas. Estado II Estado III Hartman o anastomosis primaria y derivación proximal HartmanEstado IV DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ
  • 32. DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ INDICACIONES PARA CIRUGÌA ELECTIVA 1. DIVERTICULITIS EN JÓVENES 2. ATAQUES RECURRENTES 3. FÍSTULA 4. OCLUSIÓN PARCIAL SINTOMÁTICA 5. SI PLANTEA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON CARCINOMA
  • 33. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DR. YTALO LINO GONZALEZ  El paciente del caso es incapaz de hidratarse por vía oral y debe ser hospitalizado. Inicialmente recibir nada por vía oral y debe ser tratado con fluidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro (por ej. Ciprofoloxacino y metronidazol).  Se debe tomar una TC de abdomen; sobre la base de la presentación clínica. Es probable que muestre un estadio I o II de Hinchey de la enfermedad. Se espera la resolución de los signos y síntomas dentro de varios días. DIVERTICULITIS
  • 34. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Si el paciente no se había realizado una colonoscopía recientemente, debe realizarlo después que los síntomas inflamatorios se han resuelto.  Dieta: blanda, baja de fibra durante el restablecimiento. Una vez que resuelvan los síntomas agudos: dieta con alta cantidad de residuos.  Aconsejar: si hay recurrencia, manejo médico inicial si no hay complicaciones. Debe ser considerado el tratamiento quirúrgico electivo para evitar recurrencias o DR. YTALO LINO GONZALEZ DIVERTICULITIS
  • 35. DIVERTICULITIS DR. YTALO LINO GONZALEZ CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. La diverticulitis no complicada se trata medicamente 2. Diverticultis complicada con absceso pequeño = antibióticos. Abscesos grandes = drenaje percutáneo guiado por TC 3. La cirugía de emergencia es reservada para peritonitis 4. La cirugía electiva para fístula, estenosis. 5. Cirugía para prevenir recurrencia es indicada solo en casos seleccionados (por ejemplo: inmunocomprometidos). 6. La TC es el gold standard en el diagnóstico y estadiaje 7. ¿cirugía electiva y de emergencia ? valoración individualizada.