Este documento presenta los aspectos novedosos del manual actualizado para la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud, incluyendo la incorporación del marco GRADE, la consideración de la comorbilidad y los costes, el uso de herramientas electrónicas, y la necesidad de actualizaciones continuas de las GPC. El documento también discute las implicaciones y retos de este enfoque mejorado para el desarrollo de GPC.

1. Elaborando Guías de Práctica Clínica
innovadoras para el Sistema Nacional de
Salud
Rafael Rotaeche del Campo. Médico de familia, Centro
de salud de Alza, Osakidetza. Miembro del Comité
Científico de GuíaSalud.

2. Jornada Científica 2016
Contenido
• Presentación aspectos novedosos del manual
• GRADE
• Comorbilidad y pluripatología
• Incorporación de la perspectiva económica
• Actualización
• Edición
• Implicaciones y reflexiones acerca del nuevo manual

3. 12.- Edición de la GPC
2.-Justificación, alcance y objetivos
3.- Grupo de Trabajo de la GPC
4.- Formulación preguntas clínicas
5.- Búsqueda, y selección de la
evidencia
6.- Evaluación y síntesis de la
evidencia
recomendaciones
8.- Formulación de las
recomendaciones
13.- Actualización de la GPC
11.- Revisión externa y exposición
pública
7.- Uso de recursos y coste
¿Qué ofrecemos?
9.- Comorbilidad y pluripatología
10.- Implementabilidad de la GPC
Jornada Científica 2016
Actualización del manual de elaboración
contenido

4. 12.- Edición de la GPC
2.-Justificación, alcance y objetivos
3.- Grupo de Trabajo de la GPC
4.- Formulación preguntas clínicas
5.- Búsqueda, y selección de la
evidencia
6.- Evaluación y síntesis de la
evidencia
recomendaciones
8.- Formulación de las
recomendaciones
13.- Actualización de la GPC
11.- Revisión externa y Exposición
pública
7.- Uso de recursos y costes
9.- Comorbilidad y pluripatología
10.- Implementabilidad de la GPC
Jornada Científica 2016
Actualización del manual de elaboración
contenido

5. Jornada Científica 2016
6.- Evaluación y síntesis de
la evidencia
8.- Formulación de las
recomendaciones
4.- Formulación preguntas
clínicas

6. 0
5
10
15
20
25
30
2005 2009 2010 2011 2012 2014 2015
Sistemas utilizados en el programa nacional sobre GPC
2006-2015
Jornada Científica 2016

7. Jornada Científica 2016
4-interactive Evidence to Decision framework3-interactive Summary of Findings
2-Guideline Development Tool1-GRADE Handbook
GRADE: Nuevas herramientas

8. Jornada Científica 2016
Variable Punto
s
Importancia
Mortalidad 8,75 Crítica
Mortalidad cardiovascular 8,75 Crítica
ACVA 8 Crítica
IAM 8 Crítica
Eventos cardiovasculares mayores 7,75 Crítica
Insuficiencia Renal
(trasplante/Diáliis) 7,4
Crítica
Aparición de neoplasias 7 Crítica
Insuficiencia Cardíaca 6,75 Importante
Angina que requiere ingreso 6,6 Importante
Calidad de vida 6,4 Importante
Procedimientos de revascularización 6,4 Importante
Arteriopatía 6,4 Importante
Efectos secundarios 6,25 Importante
Cumplimiento 5,4 Importante
Nuevos casos de diabetes 5,4 Importante
Deterioro funcíón renal 5 Importante
Cifras de PA 4,66 Importante
Importancia de las variables de resultado
4.- Formulación preguntas clínicas
Importancia de las variables de resultado
Actualización GPC-HTA-Osakidetza. 2014

9. 6.- Evaluación y síntesis de la evidencia
http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/

10. Pregunta
clínica
Resumen de la evidencia
para los desenlaces de
interés
•Riesgo de sesgo
•Inconsistencia
•Falta de evidencia directa
•Imprecisión
•Sesgo de publicación
ReducirsiAumentarsi
•Gran estimador del efecto
•Relación dosis – respuesta
•Ausencia de confusores
Evaluación de la calidad de la evidencia
Confianza en los
estimadores del efecto
ALTA ÅÅÅÅ
MODERADA ÅÅÅ
BAJA ÅÅ
MUY BAJA Å
1. SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
2. FORMULACIÓN DE LA RECOMANACIÓN Y GRADACIÓN DE LA SU FUERZA
6.- Evaluación y síntesis de la evidencia
Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto
podemos confiar en que el estimador del efecto es
correcto

11. Jornada Científica 2016
• Criterios explícitos según diseño
o Ensayos clínicos
o Estudios observacionales
o Pruebas diagnósticas
o Investigación cualitativa (CERQual)
• Resúmenes y perfiles de evidencia
6.- Evaluación y síntesis de la evidencia

12. Bibliografía: Omboni S, Guarda A. Impact of Home Blood Pressure Telemonitoring and Blood Pressure Control: A Meta-Analysis
of Randomized Controlled Studies. Am J Hypertens. Jun 9 2011;24(9):989-998. (4)
Comparación 3: AMPA+telemedicina vs control habitual
Actualización GPC HTA Osakidetza 2014
Jornada Científica 2016
6.- Evaluación y síntesis de la evidencia
Perfil de evidencia
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-phgpc00/es/

13. Jornada Científica 2016
7.- Uso de recursos y costes (URC)

14. Jornada Científica 2016
7.- Uso de recursos y costes (URC)
• Los ejemplos cercanos de NICE Y GRADE
• La perspectiva inicial (tipos de costes) y el caso especial del
programa nacional
• Perfil del grupo elaborador
• Etapas en la incorporación del URC
o Anticipación del impacto del URC en la recomendaciones
o Búsqueda de información económica
§ Revisión de la literatura económica
§ Evaluación económica “de novo”
o Uso de la información en la elaboración de recomendaciones
• La URC influye en la fuerza y en la dirección de la recomendación

15. Jornada Científica 2016
8.- Formulación de las recomendaciones

16. Jornada Científica 2016
8.- Formulación de las recomendaciones
- Marco de la evidencia a las decisiones (EtD)
o Prioridad
o Magnitud a favor y en
contra
o Valores y variabilidad
o Costes
o Balance
o Equidad
o Aceptabilidad
o Factibilidad
- Fuerza de la recomendación
o Redacción (“fuerte” y “débil”)
o Justificación

17. •Calidad de la evidencia
•Balance entre beneficios y riesgos
•Uso de recursos
•Valores y preferencias de los pacientes
Valorar factores específicos del
contexto
Dirección de la recomendación
• A favor del procedimiento
• En contra del procedimiento
Fuerza de la recomendación:
• Fuerte
• Débil/Condicional
Formulación de la recomanación
2. FORMULACIÓN DE LA RECOMANACIÓN Y GRADACIÓN DE LA SU FUERZA
§ Fuerza de la recomendación: indica hasta qué
punto podemos confiar si poner en práctica la
recomendación conlleva más beneficio que riesgo
8.- Formulación de las recomendaciones

18. Actualización GPC HTA Osakidetza 2014 Jornada Científica 2016
8.- Formulación de las recomendaciones
EtR: valores y costes

19. Jornada Científica 2016
8.- Formulación de las recomendaciones
Redacción y justificación

20. 9.- Comorbilidad y pluripatología
Jornada Científica 2016

21. Jornada Científica 2016
• Modifica todas las fases de la elaboración de la GPC
• Definición inicial del enfoque sobre la comorbilidad
(clusters)
• Cambios en la formulación de preguntas:
• Matriz de interacciones
• Tiempo de rentabilidad
• Papel de la polimedicación
• Problemas con la evidencia: ausencia de
investigación, subgrupos y evidencia indirecta
• La expectativa de vida y la carga de enfermedad
para el paciente y su familia tienen un peso
determinante en la formulación de recomendaciones
9.- Comorbilidad y pluripatología

22. Patología
asociada 4
Patología
asociada 3
Patología
asociada 2
Patología
asociada 1
Patología
índice
Patología
índice
Condiciones
de riesgo
Condiciones
de riesgo
Patología 1
Patología 2
Patología 3
Mutimorbilidad
A
B
C D
Jornada Científica 2016
9.- Comorbilidad y pluripatología
Definición del enfoque inicial

23. GPC NICE (3 x 12):DM2,Depresión e Insuf Cardíaca
Jornada Científica 2016
BMJ 2015;350:h949
9.- Comorbilidad y pluripatología
Matriz de interacciones

24. Jornada Científica 2016
GPC IR* IR** IC Depresión DM2 AC x FA, Artrosis, EPOC, HTA, pos-
IAM, Demencia, AR, Dolor neurop
Total
Diabetes mellitus 2 (DM2): incluye 23 fármacos (4 en 1ª línea)
1ª línea 3 2 0 0 - 0 5
2ª línea 11 11 5 0 - 0 27
Depresión: incluye 13 fármacos ( 1 en 1ª línea)
1ª línea 1 0 0 - 0 0 1
2ª línea 2 3 0 - 0 0 5
Insuficiencia Cardíaca (IC): incluye 11 fármacos ( 2 en 1ª primera línea)
1ª línea 2 1 - 0 0 0 3
2ª línea 3 4 - 0 0 0 7
Interacciones fármaco/enfermedad GPC NICE (3 x 12)
*:ajuste;** Evitar
BMJ 2015;350:h949
9.- Comorbilidad y pluripatología
Matriz de interacciones

25. Interacciones fármaco/fármaco
BMJ 2015;350:h949
9.- Comorbilidad y pluripatología
Matriz de interacciones

26. Interacciones fármaco/fármaco
BMJ 2015;350:h949
9.- Comorbilidad y pluripatología
Matriz de interacciones

27. Jornada Científica 2016
12.- Edición

28. Jornada Científica 2016
12.- Edición
-Formato electrónico y en
“capas”
• Transparencia
• Usabilidad: toma de
decisiones
-Productos y usuarios
• GPC completa
• GPC rápida
• Información para
pacientes
• Material metodológico

29. Jornada Científica 2016
13.- Actualización

30. Jornada Científica 2016
13.- Actualización
• Priorización
• Actualización parcial o
completa: en base a
preguntas
• Actualización continua: GPC
“siempre vigentes” y formato
electrónico
• Monitorización y selección de
la nueva evidencia
• Modificación de las
recomendaciones

31. Jornada Científica 2016
11.- Revisión externa y exposición pública

32. Jornada Científica 2016
11.- Revisión externa y exposición pública
• Difusión e implementación
• Grupos de interés (criterios)
• Registro
• Metodología para la revisión por el grupo de
interés (feedback y plazos)
• Visualización de comentarios

33. Jornada Científica 2016
Implicaciones y reflexiones
• Avance en el desarrollo de GPC en nuestro entorno
• Homogeneidad: múltiples herramientas
• Transparencia
• Los formatos electrónicos como necesidad
• Usabilidad
• Toma de decisiones
• Actualización
• La elaboración “profesional” de GPC
• Necesidad de un aprendizaje colaborativo
• Elaboración, evaluación e investigación