Proceso de enfermería en paciente con encefalopatía hepática en el servicio de urgencias.

Proceso de enfermería 1
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL ZONA °4
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO
FACULTAD DE ENFERMERIA
CONTENIDO:
Bitácora del servicio de urgencias del 1-29 de febrero
del 2016.
Proceso de enfermería en paciente con encefalopatía
hepática en el servicio de urgencias.
Presenta:
PLESS:
JuanaAlejandraCenteno López.
JEFE DE ENFERMERAS
L.E Ma. MagdalenaQuevedo Mendoza.
COORDINADORA DE PASANTES:
L.E GabrielaMendoza Rodríguez .
Zamora Michoacán,2016.

Contenido
BITÁCORA DEL SERVICIO DE URGENCIAS..................................................................................... 3
INTRODUCCIÓN......................................................................................................................... 4
JUSTIFICACIÓN.......................................................................................................................... 5
OBJETIVOS................................................................................................................................ 6
MARCO TEÓRICO....................................................................................................................... 7
MARCO REFERENCIAL................................................................................................................ 8
CASO CLÍNICO..........................................................................................................................10
ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS................................................................................11
CONCLUSIÓN ...........................................................................................................................17
Bibliografía...............................................................................................................................18

BITÁCORA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
DEL 1 -29 de febrero del 2016
Actividades cantidad
Monitorización de S.V 300
Aplicación de medicamentos I.V 100
Aplicación de medicamentos I.M 5
Cambio de soluciones 150
Preparación de paciente para pasar a quirófano 7
Entregar paciente a sala de quirófano 9
Entregar paciente a piso 15
Nebulizaciones 30
Preparar paciente para dar de alta 25
Reportar hojas de enfermería 60
Apoyar en sala se shock 2
Proporcionar material necesario para el servicio 23
Canalización 150
Tomar muestra de laboratorio 150

INTRODUCCIÓN
En el IMSS se utiliza el sistema TRIAGE, el cual divide por colores los
padecimientos para brindarte una atención rápida, de estados críticos a
situaciones menos urgentes.
La clasificación por colores de TRIAGE, va de claro a oscuro. El azul, verde,
amarillo, naranja y rojo, te ayudarán a saber si necesitas visitar la sala de
urgencias o si debes esperar a ser atendido en tu Unidad de Medicina Familiar
(UMF).
Funciones del servicio de urgencias:
 Recibir al paciente.
 Clasificar el padecimiento urgencia o emergencia del paciente.
 Ubicar al paciente para ser atendido.
 Acondicionar el área donde estará el paciente.
 Estabilizar y tratar si es necesario.
 Explorar padecimiento y hacer historial clínico.
 Hacer pruebas complementarias para mayor certeza de tratamiento.
 Diagnosticar.
 Tratar.
 Informar al paciente y sus familiares de todos lo procedimientos
practicados. (ISEM, 2005)

JUSTIFICACIÓN
El servicio de urgencias tiene como función principal identificar al paciente y
brindarle atención de acuerdo a su estado crítico.
Tratar, restaurar la descompensación súbita del organismo y determinar un
cuidado especializado.
Por medio de un registro sistematizado, se responderá a las necesidades
del usuario en la sala de urgencias, brindándole los diagnósticos de enfermería de
acuerdo a su estado y teniendo como objetivos principales restaurar su salud,
controlar su sintomatología, fomentar el confort y potenciar la sensación de
bienestar en base a un proceso de enfermería.

OBJETIVOS
Objetivogeneral:
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura
que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente.
Objetivosespecíficos:
 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.
 Establecer planes de cuidado al usuario.
 Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.

MARCO TEÓRICO
TEORÍA DE MARJORY GORDON
Patrones Funcionales de M. Gordon La valoración del paciente tiene una
gran importancia para conocer su respuesta a procesos vitales o problemas de
salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por las enfermeras; es decir
la valoración del paciente para llegar al diagnóstico enfermero. Para llevar a efecto
esta valoración, dentro del proyecto, se ha optado por utilizar una herramienta que
pueda ser usada independientemente del modelo enfermero seguido.
Así se eligió la propuesta de M. Gordon con sus Patrones Funcionales
(1982). Los Patrones Funcionales son una configuración de comportamientos,
más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad
de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial
a lo largo del tiempo. La utilización de los Patrones Funcionales, permite una
valoración enfermera sistemática y premeditada, con la que se obtiene una
importante cantidad de datos, relevantes, del paciente (físico, psíquico, social, del
entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el análisis de los
mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta.
La valoración por Patrones Funcionales enfoca su atención sobre 11 áreas (o
patrones) con importancia para la salud de los individuos, familias o comunidades,
las cuales son interactivas e independientes.
Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:
Patrón 1: Percepción - manejo de la salud
Patrón 2: Nutricional – metabólico
Patrón 3: Eliminación.
Patrón 4: Actividad – ejercicio.
Patrón 5: Sueño – descanso.
Patrón 6: Cognitivo – perceptual.
Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto.
Patrón 8: Rol – relaciones.
Patrón 9: Sexualidad – reproducción.
Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés.
Patrón 11: Valores – creencias.

MARCO REFERENCIAL
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Es un estado reversible de alteración en la función cognitiva o de la
conciencia que ocurre en pacientes con enfermedad hepática aguda o crónica o
shunts porto-sistémicos. Siendo una alteración funcional neurotransmisora, no
tiene sustrato anatomopatológico concreto. La aparición de encefalopatía hepática
es de mal pronóstico en cualquier enfermedad hepática.
Epidemiologia
La mayoría de los casos de encefalopatía hepática ocurre en pacientes
cirróticos, y menos de 5% se presenta en pacientes no cirró- ticos. La combinación
de encefalopatía hepá- tica y hemorragia de vías digestivas es de muy mal
pronóstico.
Fisiopatología
Los elementos fundamentales parecen ser las toxinas provenientes del
intestino que pasan a la circulación general. El principal factor es el amoníaco; sin
embargo, 10-20% de los pacientes con encefalopatía hepática tienen niveles
sanguí- neos normales de amoníaco, lo que sugiere que no es el único
mecanismo responsable.
Cuadro clínico
Las alteraciones afectan el comportamiento, personalidad, inteligencia,
neuromotricidad y nivel de conciencia. La encefalopatía hepática se clasifica en
encefalopatía aguda, crónica y subclínica. La forma aguda es el resultado de un
brusco e intenso deterioro de la función hepática, como sucede en la falla hepática
aguda, cirrosis y/o derivación porto-sisté- mica. Los principales factores
desencadenantes son la hemorragia digestiva, las infecciones, la insuficiencia
renal, la hipocalemia y el uso de sedantes.
Diagnóstico
Signos clínicos.
 Temblor de las manos ("meneo o sacudida") al tratar de sostener los brazos
extendidos frente del cuerpo y levantar las manos.
 Problemas con el pensamiento y con la realización de operaciones
mentales.

 Signos de enfermedad hepática como ojos y piel amarillos (ictericia),
acumulación de líquido en el abdomen (ascitis).
 Un olor rancio en el aliento y la orina.
Examen.
 Conteo sanguíneo completo o hematocrito para verificar si hay anemia
 Resonancia magnética o tomografía computarizada de la cabeza
 EEG
 Pruebas de la función hepática
 Tiempo de protrombina
 Niveles de amoníaco en suero
 Nivel de sodio en la sangre
 Nivel de potasio en la sangre
 BUN y creatinina para ver cómo están funcionando los riñones
Tratamiento
Los objetivos principales del tratamiento de la encefalopatía hepática son:
a) En el intestino, disminuir la formación y el paso a la circulación de sustancias
nitrogenadas intestinales en general y de amoníaco en particular.
b) A nivel hepático potenciar el metabolismo de las toxinas.
c) A nivel de la barrera hematoencefálica, disminuir el paso de amoníaco.
d) A nivel cerebral contrarrestar las alteraciones en los diferentes sistemas
neurotransmisores. (Muñoz, 2000)

CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 67 años de edad se encuentra en pasillo de
urgencias, canalizado en brazo derecho presenta alucinaciones, micciones
frecuentes y poca orina, somnolencia, inquietó, irritabilidad habla incoherencias,
no articula palabras no reconoce familia y no está consciente en tiempo y persona,
Abdomen doloroso ante la palpación, piel y ojos ictéricos e incoordinación motora.
.Se le indica sonda Foley,
T/A: 140/70mm/hg FC: 94xʹ FR: 21ʹ T°: 37.8 EVA: 3

ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS
VALORACIÓN PARA ADULTOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
(Marjory Gordon)
1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD-MANEJO DE SALUD
¿Cómo ha sido su salud en general? mala
¿Tuvo algún catarro el año pasado? Sí
Si procede: ¿faltó al trabajo o a la escuela? Sí
¿Qué cosas importantes realiza para mantenerse sano? nada
¿Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud? Si
¿Fuma cigarrillos? Si
¿Toma drogas? si Tuvo alguna vez problemas con la bebida? si
¿Cuándo bebió por última vez? Hace tres dias
¿Ha sufrido accidentes (en casa, en el trabajo, conduciendo)? Si, en casa y en las
calles por caídas.
En el pasado, ¿le resultó fácil seguir las recomendaciones que su médico o
enfermera le indicaron? No Estado de vacunación: no recuerda
Medicación Si
Si procede: ¿Qué cosas son importantes para usted mientras esté aquí?
Desconoce el familiar ¿Cómo le podemos resultar más útiles? Dándome un
tratamiento y trato adecuado
2.- PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO
¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos? (describir). Tortillas con frijoles y
huevo y a veces carne
¿Suplementos? No
¿Cuál es la ingesta típica diaria de líquidos? (describir).casi no toma agua tiene
problemas con el alcohol. ¿Ha habido pérdida/ganancia de peso? si
Respecto a los alimentos o a la alimentación: ¿malestar? Siento nauseas
¿deglución? No
¿piel y mucosas? Deshidratadas
Peso: 70kg talla: 1.70cm
3.-PATRON DE LA ELIMINACIÓN.
Patrón de eliminación intestinal (describir). Frecuencia, características, molestias.
Problemas. Va al baño frecuentemente pero no hace mucho.
Problemas con el control. si Uso de laxantes. No
Patrón de eliminación urinaria (describir). Frecuencia: va mucho al baño
¿Problemas de control? si Drenajes. No Sondas. si
4.- PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
Patrón de ejercicio. Tipo. Regularidad nada solo cuando va a trabajar Actividades
de tiempo libre. Ayudo al campo

5.- PATRÓN SUEÑO-DESCANSO
Generalmente, ¿se encuentra descansado y preparado para las actividades de la
vida diaria después de dormir? Si ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? No
¿Despertar temprano? Si
Períodos de descanso-relax? Si de 6 a 7 horas.
6.- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL
¿Tiene dificultad para oír? No
Visión. ¿Lleva gafas? No
¿Algún cambio en la concentración de memoria? Si
¿Le resulta fácil/difícil tomar decisiones? No
¿Algún malestar? mareos Dolor? No
Nivel de conciencia: Consciente Orientación Orientado
7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
¿Cómo se describe a sí mismo? Alegre aunque desesperado porque ya me quiero
regresar a mi casa.
La mayor parte del tiempo, ¿se siente a gusto (o no tan a gusto) consigo mismo?
Si
¿Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que pueden hacer? Si
¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo (desde
que comenzó la enfermedad)? Deseperacion.
¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? No
¿Alguna vez ha perdido la esperanza? no
¿No se siente capaz de controlar las cosas en su vida? No Qué le ayuda? Rezar
el rosario.
8.- PATRÓN ROL-RELACIONES
¿Vive sólo? No ¿En familia? Si Estructura familiar (diagrama): Con mi esposa y
dos hijas con sus hijos.
¿Cómo trata la familia por regla general los problemas? Bien La familia, ¿depende
de usted para alguna cosa? no ¿Qué tal lo trata? Bien Si procede: ¿Cómo vive la
familia/otros su enfermedad/hospitalización? Regular, preocupados por la
situación.
¿Tiene amigos cercanos? Si ¿Se siente sólo (con frecuencia)? No
Situación laboral Trabajo en un tienda de abarrotes
En el trabajo ¿generalmente las cosas marchan bien? Sí ¿Se siente parte (o
aislado) del barrio donde vive? No, estoy a gusto con mis vecinos y llevo una
relación cordial.
9.- PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
Si procede según la edad y situación:¿Las relaciones sexuales son satisfactorias?
Si ¿Ha habido cambios? No ¿Problemas? No
Si procede: ¿Utiliza contraceptivos? no
11.- PATRÓN VALORES-CREENCIAS

Generalmente, ¿consigue en la vida las cosas que quiere? Antes si ahora estoy
grande. ¿Tiene planes de futuro importantes? no ¿La religión es importante en la
vida? Si
Si procede: ¿Le ayuda esto cuando surgen las dificultades? nose
12.- OTROS
¿Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que quiera mencionar?
No
¿Tiene alguna pregunta? No
RESUMEN DE VALORACIÓN Y ORGANIZACIÓN POR PATRONES
FUNCIONALES SEGÚN MARJORY GORDON
Los patrones que se encuentran afectados principalmente son: patrón
percepción-utoconcepto de salud-manejo de salud, patrón seguridad y protección
patrón de tolerancia, adaptación al estrés y patrón eliminación.

PROCESO DE ENFERMERIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA
Confusión aguda (00128)
MANIFESTADOPOR:
-fluctuación a nivel de la consciencia.
FACTORES RELACIONADOS:
-abuso del alcohol.
-delirio.
-edad superior a los 60 años.
-demencia.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos
y Síntomas)
-alucinaciones.
-percepciones erróneas.
-falta de motivación para iniciar una
conducta intencionada.
-fluctuación en el conocimiento.
INTERVENCIÓN (NIC): orientación de la realidad (4820)
ACTIVIDADES
-dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
-acercarse al paciente lentamente y de frente.
-realizar un acercamiento calmado y sin prisa al interactuar con el
paciente.
-informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo si es
necesario.
-dar órdenes de una en una.
-asignar cuidadores que sean familiares para el paciente.
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA
Resultado:
Orientación cognitiva (0901)
Dominio:
Salud fisiológica (II)
Clase:
neurocognitiva (J)
090101 Se autoidentifica
090102 identifica a los
seres queridos.
090103 identifica el lugar
donde está.
1.- gravemente
comprometido
2.-sustancialcialmente
comprometido
3.-moderadamente
comprometido
4.-levemente
comprometido
5.-no comprometido
Mantener a:3
Aumentar a:5
Mantener a: 2
Aumentar a:5
Mantener a: 4
Aumentar a:5
Dominio: 5
percepción/cognición.
Clase: 4 cognición.
INTERVENCIÓN (NIC): manejo de alucinaciones (6510)
ACTIVIDADES
-establecer una relación interpersonal de confianza con el paciente.
-mantener un ambiente de seguridad.
-registrar las conductas del paciente que indiquen alucinaciones.
-asignar cuidadores adecuados diariamente.
-fomentar una comunicación clara y abierta.
-proporcionar al paciente la oportunidad de comentar las alucinaciones.
-proporcionar seguridad y comodidad al paciente y a los demás cuando
el paciente no es capaz de controlar su conducta.

PROCESO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
NANDA
Retención urinaria (00023)
FACTORES RELACIONADOS
-obstrucción
-alta presión uretral
-inhibición del arco reflejo.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
(signos y síntomas)
-micciones frecuentes.
-micciones con poca cantidad.
INTERVENCIÓN (NIC): sonda vesical (05082)
ACTIVIDADES
-explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención.
-reunir el equipo adecuado para intervención.
-Mantener una técnica séptica estricta.
-insertar el catéter urinario en la vejiga si procede.
-mantener un sistema de drenaje urinario.
-controlar la ingesta y eliminación.
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Resultado:
Eliminación urinaria
(0503)
Dominio:
Salud fisiológica(II)
Clase:
Eliminación (f)
050303 cantidad de la orina
050305 partículas visibles en la
orina
050329 sangre visible en la orina
1. Grave.
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. ninguno
Mantener: 1
Aumentar: 5
Mantener: 3
Aumentar: 5
Mantener: 4
Aumentar: 5
Dominio: 3 Eliminación e
intercambio
Clase: 1 función
urinaria.
INTERVENCIÓN (NIC): cuidados del catéter urinario (1876)
--mantener la permeabilidad del sistema del catéter urinario.
-limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
-limpiar el catéter urinario por fuera del meato.
-anotar las características del líquido drenado.
-colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida
para favorecer el drenaje urinario.
-observar si hay distención de la vejiga.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA
Riesgo de caídas (00155)
FACTORES RELACIONADOS
-alteración del equilibrio
-deterioro de la movilidad física
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos
y Síntomas)
-disminución de las fuerzas de las
extremidades superiores e inferiores
-deterioro del equilibrio.
Deterioro de la movilidad física.
INTERVENCIÓN (NIC): PREVENCION DE CAIDAS (6490)
ACTIVIDADES
-identificar conductas y factores que afecten el riesgo de caída.
-controlar la marcha y el equilibrio de la deambulación.
-colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzo
-utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuada para evitar caídas
de la cama si es necesario.
-colocar la cama en la posición más baja.
-Responder a luz de llamada inmediatamente.
-crear un ambiente seguro para el paciente.
-retirar del ambiente objetos que sean peligrosos para el paciente.
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
resultado:
nivel de confusión aguda
0916
salud psicosocial (II)
clase:
neurocognitiva (I)
020205 tambaleo
021207 movimiento equilibrado
021206 estabilidad del
movimiento
1.- grave
2.-sustancial
3.-moderada
4.-leve
5.-ninguno
mantener a:1
aumentar:5
mantener a:2
amentar:5
mntener a:2
aumentar a:5
Dominio: 11
seguridad/protección
Clase : 2 lesión física
IN
INTERVENCION (NIC) MANEJO AMBIENTAL (6480)
ACTIVIDADES
-crear un ambiente seguro para el paciente.
-identificar las necesidades de seguridad para el paciente según su la
función física, cognoscitiva y el historial de conducta.
-retirar del ambiente objetos que sean peligrosos.
-disponer mediadas de seguridad mediante barandillas laterales o
alcochamientos de barandillas si procede.
-disponer de camas de baja altura, para cuando se precise.

CONCLUSIÓN
Con laaplicaciónde este plande cuidadosycon la ayudadel equipomultidisciplinarioel paciente mejoró
significativamentesu equilibrio,lafamiliaestuvomuypendiente delpacienteyse comprometieronenloscuidadosde su
familiar,lograndode estamanerapropiciarel acercamiento.El paciente recobróel estadoneurológico,se le explicósu
patología,y estuvodispuestoamejorarsupatrón de vidapara que su tratamientomédicofuncione,ademásse manifestó
motivadoporel apoyode sufamilia.

Bibliografía
F., P. N. (10 de septiembre de 2008). IntraMed. Obtenido de
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=55519
ISEM. (septiembre de 2005). Instituto de Salud del Estado de Mexico. Recuperado el 11 de 11 de 2015, de
http://salud.edomexico.gob.mx/html/uma/manual/MPURGHOSPG.pdf
J.I, C. (07 de 02 de 2000). SCARTD. Obtenido de Societat Catalana d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor:
http://www.scartd.org/recovery.htm
Muñoz, E. (2000). Encefalopatia Hepatica. 772-778.
NANDA intenacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES 2009-2011
CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
CLASIFICACION DE INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC)

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