Charla de la relación del dolor lumbar con aspectos TensoActivos de los tejidos y sistema neuromotor en portugues, Congreso InterCobraf 2006

1. TensoAtividade: Uma perspectiva
cognitiva da Dor Lombar
Klgo. David López Sánchez
Chiropractor D.C.
•Presidente da Confederação Latino-
Americana de Fisioterapia e
Kinesiologia - CLAFK
•Presidente da Associação Chilena de
Terapia Manual
•Professor Diretor de Diplomados,
especialização e MC em Terapia
Manual da Universidade Santo Tomas

2. DOR
POSTURA ALTERADA
OUTRAS ALTERAÇÕES
ASSOCIADAS
MOVIMENTO ANORMAL

3. Postura
“Uma postura normal e o estado
de balance muscular e
osteoarticular que protege a
estrutura corporal contra a injúria
dos tecidos ou de suas
deformidades progressivas em
diferentes situações estáticas
dinâmicas, ativas ou passivas
(bipedestaçao, inclinação, deitar-
se, parar-se, etc.)”
Committee of the American
Academy of Orthopedic
Surgeons.
(Extracto)

4. Complexo Motor Funcional
A estrutura neuro-musculo-esquelética se organiza
funcionalmente em um complexo motor que funciona em
uma cadeia kinésica, e esta atua em forma integrada e
interdependente entre seus componentes em quanto a
retroalimentaçao perceptiva e executora da açao motriz.
Complexo Motor Funcional
Complexo Motor Funcional
Atv. Muscular
Muscular
Atv. Muscular
Muscular Mov. Articular
Articular
Mov. Articular
Articular Atv. Neural
Atv. Neural

5. Controle Motor
e
Estabilidade Espinhal
• Très subsistemas correlacionados
contribuem para o controle motor
estabilizador espinhal:
• Sistema de sustentação passivo
dado pelo tecido ósseo, capsular
ligamentoso conectivo em
general.
• Sistema sustentação ativo dado
pelos tecidos moles contráteis.
• Sistema de Coordenação Neural
dado pela função sensorial e
propioceptiva de ambos sistemas
vía centros de controle nervoso Panjabi, J. Spinal Disoders,1992.
local e central.
Kirkaldy-Willis y Yong Hing “ The Pathophysiology of Degenerative
Disease”.Orthop.Clin. N.A.,Vol.14,N°3,Jul.1983

6. Estabilidade segmentaria vertebral
• A capacidade muscular de manter o
movimento segmentário dentro dos
limites fisiológicos e sem compromisso
neurológico, dor discapacitante ou
deformação tissular por sua sobrecarga.
• A existência de uma alta flexibilidade na
porção inicial do movimento chamada
Zona Neutra; enquanto aumenta a
resistência passiva na zona elástica,
próxima do final do rango.
• Panjabi MM. The stabilizing system of the spine, part II:
neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord.
1992;5:390–396.

7. SISTEMA ESTABILIZADOR LIGAMENTOSO-MUSCULAR
DA COLUMNA VERTEBRAL
• Os ligamentos da coluna estão equipados com
terminações nervosas nociceptivas,
mecanoreceptores de pressão, corpúsculos de
adaptação rápida de Paccini, órgaos de Golgi
e Ruffini de adaptação lenta entre outras.
• Estes detectam sinais de estiramentos,
inclinações e angulações articulares, stress de
pressão, vibração e dano tissular.
• Desencadeiam respostas reflexas que
engatilham as adaptações musculares que
estabilizam o movimento segmentário da
coluna.
• M. Solomonow, M. Harris, B. Zhou, Y. Lu and R.V. Baratta. North American
Congress on Biomechanics. 1998

8. Disfunção dos multífidos post LBP
agudo: chave para o raciocínio clínico
• A ativação dos músculos
multifidos não e automática
depois da resolução de um
episodio agudo de LBP. Hides
JA, Richardson CA, Jull GA.
Spine1996, Dec. 1;21(23):2763-
2769.
• Na ecotomografía de partes
moles ha demonstrado atrofia
do multifidus depois de um
episodio agudo de LBP. E
possível que isto seja um fator
de dor recorrente
Solomonow M e al. Biomechanics and electromyography of a cumulative lumbar disorder: response to
static flexion. Clin Biomech . 2003 Dec;18(10):890-8. Stokes IA et al. Spine. 2000 Aug 1;25(15):1957-
64. Radebold A, Cholewicki J, Panjabi MM, Patel TC. Spine. 2000 Apr 15;25(8):947-54.

9. Spine 29( 1): 3-8, 2004
Força, área de secção
transversal e densidade dos
músculos eretores do tronco
em pacientes com LBP Fusao
Lombar ou exercícios de
intervenção cognitiva Keller et
al
Pacientes com exercicios:
• Area secçao transversal
aumentou 12%
•Densidade 16%

10. PACIENTES SEM
EXERCÍCIO – FUSAO
• Não houve mudanças na
secção transversal
• A densidade fibrilar
diminuiu

11. Consequências do desequilibrio
muscular
• Mecanismos articulares alterados,
distribuição desigual da pressão
intraarticular
• Restrição do movimento e
hipermovilidade compensatória
• Distorção da entrada
propioceptiva
• Inibição recíproca engatilhada
• Ativação alterada dos
movimentos
Vladimir Janda 1993, Los Angeles College of chiropractic

12. Disfunção articular e desbalance muscular
Chu D, LeBlanc R, D'Ambrosia P, D'Ambrosia R, Baratta RV, Solomonow M.
Neuromuscular disorder in response to anterior cruciate ligament creep. Clin
Biomech. 2003 Mar;18(3):222-30.
Ligamentos, superfícies articulares e cápsulas
albergam a maior quantidade de
mecanorreceptores e nociceptores.
O sistema compensará seus modelos
adaptativos musculares e estes persistirão
incluso depois da recuperação da lesão.
O encurtamento ou hiperatividade
compensatória aumenta a pressão intraarticular
e a rigidez, enquanto a inibição compensatória
deixa a função articular instável, incluso
hipermóvil.
A instabilidade do tornozelo pode ser devido a
uma inibição do glúteo maior e médio durante a
marcha. Bullock-Saxton JE, Janda V. Spine
18:704,1993.

13. O Sistema Tensoativo: Relevancia no
Controle Motor Espinhal?
• Panjabi confirma a
necessidade de imcorporar as
propriedades físicas dos
tecidos espinhais a seu
modelo matemático de estudo
da CV (1).
• Geradores da dor estão
presentes a nivel ligamentoso,
tecidos moles e da placa
terminal.
1. Panjabi. A hypothesis of chronic back pain: ligament
subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. Eur
Spine, July 2005. 2006 May;15 (5):668-76.

14. Curva típica de deformação elástica dos Tecidos
cargas ou Stress
End Feel EndRuptura
Feel
Anterógrado:
Rango Fisiológico Posterógrado:
A Rangobarreira
A barreira elástica está
Traumático
NZ elástica está
EZ PZ alongada e o
encurtada e o límite de
límite de estiramiento
NZ = Neutral Zone
estiramento máximo e EX = Elastic Zone
máximo e prematuro. PZ = Plastic Zone
prematuro.
Deformação de tensão
Deformaç tens

15. Falha tensora do tecido conectivo e a
consequente interrupção do sinal propioceptivo
mecanorreceptor
Panjabi: XVI Congresso
chileno de Kinesiología,
Sept. 2005

16. LBP e Disfunção e o Controle
Motor
• Retardo da resposta muscular. Tainela et Al. Arch Phys
Med Rehab, 1993
• Co-contração muscular. Radebold et Al Spine J. 2000, 2000
• Estabilização ineficiente da coluna. Hodges, Spine
1996, 1996
• Pobre balance postural. Radebold, Spine 2001, 2001
• “Um dano ao tecido ligamentoso e um
dano aos mecanorreceptores” Yamashita
et Al. Spine 1993

17. Estudos de Rangos de movimento
segmentario lombar de pacientes com LBP
v/s controle sadio
CONCLUSAO
Um aumento do
ROM: Não e
seguro indicador
de LBP
“Debe-se voltar
para as bases”
Panjabi, Chile
2005

18. Maior hipomovilidade / Maior LBP

19. COMPLEXO MOTOR FUNCIONAL
COMPLEXO MOTOR FUNCIONAL
Atv. Muscular
Atv. Muscular Mov. Articular
Mov. Articular Atv. Neural
Atv. Neural
Fascias-cápsulas-tendoes-ligamentos-perineuro- cartílagos
SISTEMA TENSOATIVO
Integração sensoriomotora propioceptiva e kinestésica
Integração sensoriomotora propioceptiva e kinestésica
Controle Motor Espinhal
Controle Motor Espinhal

20. EFEITOS PROVADOS DA FIXAÇAO A NIVEL
ARTICULAR
1. Fibrose e retraçao da cápsula e ligamentos
2. Invasão vascular.
3. Osteofitosis.
4. Remodelaçao subcondral.
5. Condrólise e clonação.
6. Ausencia de proteoglicanos.
7. Atrofia de fibras musculares.
8. Disminução da resistencia das cargas (ponto de
ruptura precoz).
9. Rigidez articular
Mudanças inrreversiveis despois de 2 meses
Salter; Spine 9(3): 268, 1984.

21. Mudanças
articulares com Dor
Imobilização
a imobilização e
desuso. D. López 2004.
(Adaptado de Woo, Lantz,
Liebenson y Troup)
Espasmo muscular
Postura antalgica
Dor
Atrofia Cambio estrutural
muscular Retração elástica
Incoordinação Rigidez
articular
Pérdida de
Microtraumatismo Mais de 2 meses proteoglicanos
cambios inrreversiveis e compressão
Degeneração cartílagos articular

22. Dominancia sinérgica e
inhibición recíproca
Proceso donde un sinergista compensa la
debilidad del efector principal durante un patrón
de movimiento
Si musculos flexores profundos del cuello están débiles: ECOMs
compensarán predominando sobre la debilidad del agonista principal
Si músculos suboccipiales están acortados o hiperactivos inhibiran
los flexores profundos del cuello

23. Complejo lumbopélvico
•El acortamiento del ileopsoas inhibe
neurológicamente al glúteo mayor
ademas limitar su excursión
(Sherrington Law: reciprocal
inhibition)
• Esta mezcla biomecánica y
neurofisiológica perpetua los
desequilibrios musculares

24. Elastancia de fascias e tecidos periarticulares da
coluna e extremidades: Relação com a
coordenação cognitiva alterada
• Efeito do desbalance
muscular sobre o
equilibrio lombosacro.
• Inibição recíproca
desencadeada por end
feel anterógrado.
• Informação propioceptiva
aberrante (End feel
anterógrado).

25. Mudanças articulares com a
imobilização: ¿ Relações de tensão
-longitudinal dos tecidos para uma coordenação
cognitiva, uma otima co-contração muscular e otimo
controle artrokinemático?

26. Modelo Pato-Kinesiológico Lombo-pélvico
• Quando os componentes do
Complexo Motor Funcional
Lombo-pélvico atúam em forma
integrada não existem
desequilibrios:
 Relações de tensão -longitudinal serão otimas
(TENSOATIVIDADE)
 Forças de acoplamento serão otimas
(MOTOATIVIDADE)
 O controle artrokinemático será normal Isquion
(ARTROKINEMÁTICA)
 Assim mesmo o controle neuromuscular será
ótimo (NEUROATIVIDADE)
A eficiência do controle motor será ótima

27. Dispraxia motora
Dispraxia motora
Relação tensão
Relação tensão Força de acople
Força de acople Artrokinemáica
Artrokinemáica
longitude alterada
longitude alterada alterada
alterada alterada
alterada
Informação propioceptiva e kinestésica aberrante
Postura, Alinhamento articular, Balance muscular alterados
Postura, Alinhamento articular, Balance muscular alterados
Inibição recíproca e sinergia dominante
Inibição recíproca e sinergia dominante
Adatado de William
Fatiga e stress dos tecidos Prentice, XVI
Fatiga e stress dos tecidos Congreso Chileno de
Kinesiología 2005
Ciclo dispráxico da lesão crónica muscular
Ciclo dispráxico da lesão crónica muscular

28. PROCESSAMENTO COGNITIVO DA AÇAO DO
COMPLEXO MOTOR FUNCIONAL (D.López 2006)
Padrão
Processamento
preestabelecido ou
perceptivo e Significado Motor adquirido de
registro
construção motriz
Elaboração
Reconstrução
Decisão Práxica Motoatividade DISPRAXIA
Posição Tensão
articular conectiva
neuroatividade
Processos de
Informação
controle, Ação Motriz propioceptiva
execução e
ajustes
e
motores
kinestésica
Retroalimentación

29. VARIABLES IMPLICADAS NA
DISPRAXIA NEUROMOTORA
• VARIABLES BIOLÓGICAS cambio plasto-
estrutural.
• VARIABLES NEUROFISIOLÓGICAS: Dor,
aferentação propioceptiva aberrante, retardo de
potenciais evocados.
• VARIABLES COGNITIVAS: Padrão Motor
Adquirido Aberrante: Dispraxia posturo-cinetica
imcorporada. ¿A repetição de uma ação
imperfeita pode resultar em uma função cinética
imperfeita, e padrões posturais imperfeitos e
repetidos podem tornar-se arraigados?.

30. Processo do Significado Motor
• Nos movemos segundo os parâmetros de
sensação que hemos assimilado no
sensaç
cerebelo ao largo de nossa vida.
• Clínica: A posição ereta, se alcançará
segundo o que se "sente" o que e "reto. A
solicitude de alinhamento fará sentir que
se está inclinado em um paciente com
cabeça normalmente inclinada.
• A postura e um significado adquirido, um
hábito aprendido e “normalizado” a partir
da aferentação de sinais para o controle,
reconhecimento, aprendizagem e
programação motora provenientes dos
tecidos.

31. Integra informação Guía e dirige os
sensorial e espacial movimentos ao arredor
do corpo

32. TREINAMENTO E APRENDIZAGEM
MOTORA?
Etapa Associativa → etapa Automática
• Internalização do Controle Motor
→ prática → milhares de repetiçoes?
→Sem restaurar relaçoes tensão longitudinal?
hipermovilidade, hipomovilidade, fatiga muscular ou dor ?

33. FATOS
• 1.4% (1) - 2% (2) de todos os pacientes
com dor lombar tem uma patología
fundamental seria.
• Só 1 de 100 casos de dor lombar se
beneficiam da cirugía.(2)
Parisien RC, Ball PA. William Jason Mixter (1880-1958). Ushering in
the "dynasty of the disc". Spine. 1998 Nov 1;23(21):2363-6.
Shen FH, Samartzis D, Andersson GB. Nonsurgical management of
acute and chronic low back pain. J Am Acad Orthop Surg. 2006 Aug;
14(8):477-87.

34. • Alta Incidência de
imagenología patológica na
população assintomática :
– Discos Degenerativos, protusoes, e
HNP 1 - 5
– Estenosis espinhal 1,2,3,5
– Espondilolistesis < grado III 1
– Vértebra lombar transicional 6,7
1. Jensen, M et al., NEJM, 1994,14:331(2): 69-73
2. Boden SD et al., J Bone Joint Surg Am 1990 Mar;72(3):403-8
3. Borenstein DG et al., J Bone Joint Surg Am 2001 Sep;83-A(9):1306-11
4. Boos N et.al. Spine 1995 Dec 15;20(24):2613-25 (Volvo Award)
5. Greenberg JO et al., J Neuroimaging 1991 Feb;1(1):2-7
6. Bonaiuti D, et al., Med Lav 1997 May-Jun;88(3):226-36
7. Elster AD. Spine 1989 Dec;14(12):1373-7

35. Ejercicio
• A atividade aeróbica e mais efetiva que o
exercicio em flexão 1
• A exercitação especifica não e efetiva 2
• “Só deve manter-se ativo” 3
1. Tritilanunt T J Med Assoc Thai 2001 Oct;84 Suppl 2:S528-33
2. van Tulder MW Schmerz 2001 Dec;15(6):499-503
3. Koes BW, van Tulder MW Spine 2001 Nov 15;26(22):2504-13

36. Dor postural e aspectos
psicológicos
1. Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, 2. Storzbach D et al.,
Oostendorp RA, Verbeek AL, Vlaeyen JW. Psychosom Med 2000 Sep-
Acute low back pain: pain-related fear and
pain catastrophizing influence physical Oct;62(5):726-35
performance and perceived disability. Pain.
2006 Jan; 120 (1-2):36-43.
– Satisfação Laboral
– Atitudes a respeito no
trabalho
– Atitudes a respeito da
dor lombar
– Suporte Social

37. Manipulação Vertebral
Colloca CJ, Keller TS, Harrison DE, Moore
RJ, Gunzburg R, Harrison DD. Spinal
manipulation force and duration affect
vertebral movement and neuromuscular
responses. Clin Biomech. 2006
Mar;21(3):254-62.
1. Knutson GA, JMPT 2001 Feb:24(2):101-9
2. Eingorn AM, Muhs GJ, JMPT 1999 Mar-apr;22(3):161-5
3. Budgell B, Hirano F, Auto Neurosci, 2001 Aug 13;19(1-2)96-9
4. Dishman JD et al, Spine 2000 25(19):2519-2522
5. Dishman et al, JMPT 2002; 25;1-9

38. A postura e praxis motora
¿um significado adquirido?
Mao Mao
Entrenada Día 0 Control
Día 3
Día 5
Quantidade de cortez excitável,
que gera potenciais evocados
motores
(MEPs/EMG) na mao contralateral Pascual-Leone y cols., Annu Rev Neurosci 28: 377-401, 2005

39. E notavel el hecho que la práctica mental del
ejercicio incrementa en similar grado la
representación motora de la mano entrenada en
la corteza cerebral.
Pascual-Leone y cols., Annu Rev Neurosci 28: 377-401, 2005

40. Teoría TensoActiva: Praxis motora y relación tensión –
longitud alterada. D. López 2003
Inputs
Propioceptivos
Sistema Sistema tensoactivo
acortado
aferentes
anterógrados
tensoactivo
•Fascias
Dispraxia
•Ligamentos persistente
•Cápsulas
•Perineuro Memoria tisular Inhibición
incorporada temprana
del antagonista

41. A repetição de uma ação imperfeita pode resultar em
uma função cinética imperfeita, e padrões posturais
imperfeitos e repetidos podem tornar-se arraigados.
Pascual-Leone y cols., Annu Rev Neurosci 28: 377-401, 2005

42. VISAO ECOSSISTEMICA
TEORIA TENSOATIVA DO CONTROLE MOTOR
David López S. D.C. 2003
MEDIO
Componente emocional
EXTERNO
MEDIO
Componente GRAVIDADE
INTERNO neural
CONTROLE MOTOR
Componente Componente Componente
moto-ativo Elasto-ativo passivo

43. TERAPIA MANUALE TENSOATIVA
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