El dolor de columna vertebral y su complejidad requiere una comprensión holística de las múltiples variables implicadas en su diagnóstico etiológico y sindromático, así como la inclusión de dicha información para elaborar planes de manejo terapéutico que por una parte representen la clínica de presentación como la evidencia de aquellos procedimientos más efectivos con base en la evidencia. El ejercicio y manipulación vertebral realizado por verdaderos especialistas son por lejos los enfoques más eficaces cuando se incluyen en su tratamiento, el cual siempre no existan verdaderas complicaciones siempre será preferentemente conservador, no quirúrgico

1. MANEJO BIOSICOSOCIAL DEL DOLOR
DE COLUMNA VERTEBRAL
Klgo. David López Sánchez PT DC
Director Programa de Quiropraxia Universidad central de Chile
Académico Escuela de Kinesiología Universidad de Chile
Director Diplomado en Terapia Manual Universidad Santo Tomas

2. DOLOR DE ESPALDA
• 70% a 85% de la población
alguna vez en la vida, Maher
2004.
• 6 a 10 % de los adultos que
pueden sufrir dolor de espalda,
Wadell 1992, 15% según otros
autores.
• 6 a 10% de los adultos pueden
sufrir dolor de espalda Wadell.

3. ¿Razonamiento Clínico en Dolor
Lumbar?
• Saber decidir: requiere conocimiento
• Saber analizar: ante un problema clínico
específico requiere proponer varias opciones
• Saber diagnosticar: requiere experiencia

4. DOLOR LUMBAR
BASES CINEMATICAS
• FACTORES DE RIESGO: • CINEMATICA
1. Edad (20 a 60 años). 1. Movilidad de la
2. Postura espinal unidad funcional.
estatica.
2. Movilidad de la
3. Ocupación y
postura dinamica. columna vertebral.
4. Exposición a la
vibración corporal
prolongada.
5. Condición física y
actividad deportiva.
6. Aspectos
psicologicos.

5. Sindrome de Dolor Lumbar
 Dolor de origen facetario
 Dolor de origen mecánico (inestabilidad)
 Dolor mixto facetario discogénico (triarticular)
 Dolor discogénico puro
 Dolor radicular sin dolor lumbar. Claudicación
neurogénica
 Dolor radicular con dolor lumbar
 Dolor inespecífico

6. Evidencia Grado A
Panel de Philadelfia
Guia Recomen- Indicador Dif. Relativa Diseño
dación
Ejercicio G A Dolor 10% - 57% 3 RCT
terapéutico en (n= 405)
A Función 11 – 15%
SDL
subagudo A Ev. 17 – 24%
(4 – 12 sem) Global
Ej. A Dolor 18 – 60% 6 RCT
Terapéutico (n=583)
A Función 7 – 47%
en SDL
crónico
(12 sem.)
Ejercicio A Función 51 – 56% IRCT (n =
terapéutico 200)
post cirugía
Physical Therapy, Octubre 2001. Vol. 91: n° 10

7. Resumen de la evidencia en efectividad de
tratamientos en dolor lumbar crónico (según
van Tulder et al 1996)
Ttos. Efectivos en Efecto de corto Efecto a largo plazo
SDL > a 3 meses de plazo
duración
AINES + -
Manipulación + -
Ejercicios +- +-
intensivos
Escala de dolor +- +-
+ fuerte o moderada evidencia

8. Facetas Articulares y Meniscoide
 Proceso articular superior de C2, después de remover
C1.
 Meniscoide: Alrededor de toda la superficie articular se
observa un reborde prominente de coloración amarilla
por la presencia de grasa (flecha blanca)
 Shiwei Yu, MD et Als. Radiology July 1987

9. Sindrome facetario
• Activación durante el esfuerzo
estático y dinámico tronco
• Control durante la flexión y extensión
espinal. anterior (flexión –relajación).
• Evidencia de su activación pre-
programada y movimiento
dependiente de las extremidades
• Músculo + importante del Control
local segmentario durante
actividades posturales y dinámicas.
Hides J, Richardson C, Jull G: Multifidus muscle recovery is not automatic followingResolution of acute
first episode low back pain. Spine, 21, 2763-2769, 1996.

10. Meniscoide
Shiwei Yu, MD et Als. Radiology July 1987
a) Menisco Tipo 1 (Niño de 10 años). Se distingue una achatada capa de
colágeno en la articulación atlanto axial.
b) Menisco Tipo 2. Nótese la porción triangular en una vista sagital.
c) Menisco Tipo 3. No es evidente el menisco aunque se observa en el
adulto su incorporación a la capsula como tejido graso denso.
d) Menisco Tipo 4.Faceta articular con osteofito y cartilago irregular, se
observa un delgado tejido colagenoso meniscal.

11. Simulación del rol estabilizador del
Multífidus y erectores espinales.
• Primero inducir una extensión
abrupta de la columna lumbar y
provocar arts. sacroilíacas
bilateralmente para la
reproducción del dolor de origen
facetario y SIJ.
• Evaluar si en reposo también existe
dolor. Test de provocación (KEMP)
• Evaluar si el dolor desaparece
cuando están activos los multífidus:
test positivo

12. Muscle timing in LBP
Lower limb movement
LBP
Transversus abdominis
Asymptomatic
Multifidus
-100 -50 -30 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 MS
Hides J, Richardson C, Jull G: Multifidus muscle recovery is not
automatic following resolution of acute first episode low back pain.
Spine, 21, 2763-2769, 1996.

13. Manejo del cuadro facetario espinal
• Evitar ejercicios bruscos, de
rotación y extensión en etapa
aguda
• En etapa aguda crioterapia,
electroanalgesia y ejercicios
isométricos (ej. de solicitación a
distancia).
• AINES, bloqueos zigoapofisiarios.
• En etapa subaguda iniciar
fortalecimiento muscular y
acondicionamiento general.

14. Reestabilización del segmento posterior:
Hipertrofia de las Art. Interapofisiarias
Causada por tensiones
repetidas sobre las Art.
Interapofisiarias lo que
provoca un
desprendimiento
gradual del cartílago
articular y la hipertrofia
del hueso subyacente

15. Evidencia en LBP de origen
mecánico
• Retardo de la respuesta muscular.
Tainela et Al. Arch Phys Med Rehab, 1993
• Co-contracción muscular. Radebold
et Al Spine J. 2000, 2000
• Estabilización ineficiente de la
columna. Hodges, Spine 1996, 1996
• Pobre balance y control postural.
Radebold, Spine 2001, 2001
• “Un daño al tejido ligamentoso es
un daño a los mecanoreceptores”
Yamashita et Al. Spine 1993

16. Pavel Kolar: Entrenamiento
ontogénico (República Checa)
• Importancia de la zona muerta T4-T8 para alcanzar
la postura erecta.
• Mayor apoyo toracolumbar
• Apoyo pérvico promueve la hiperlordosis

17. Pavel Kolar: Entrenamiento
ontogénico (República Checa)
• Hasta los 4 años formamos
nuestra postura, la vida
sedentaria de hoy juega
en contra de su estabilidad
con la edad.
• La inhabilidad de
desarrollar estrategias
estabilizantes de columna
no es solo un tema de
dolor

18. Tranverso abdominal: Demanda
Triplanar
• Si va a trabajar sus abdominales enfatice el trabajo
global en extensión y procurando su demanda en
el trabajo triplanar. Gary Gray PT, Michigan USA

19. Traspaso de Balón con trabajo
abdominal funcional

20. Pavel Kolar: Entrenamiento
ontogénico (República Checa)

21. TenseActive
Motor Control Model
FESSH Congress
Elastic-
D. López, Polland, 2009 Tense-active
Coupling
(connective structures
& joint shapes)
Moto-Tense-Active
Coupling
(muscle forces and its vectiorial action)
Motor Control
(specific timing of neuromuscular function & strength,
& tense-length variation)
Cognition and Emotion Substrate
(Motor learning & adaptative motor strategies , fear to pain,
beliefs, affective experiences, etc.)

22. El rol del sistema muscular local
• La función del sistema local
lumbopélvico es estabilizar la
art. de columna y cintura
pélvica en preparación para el
soporte de cargas externas. Esto
es alcanzado a través de
severos mecanismos, algunos
de ellos se incluye:
– Incremento de la presión
intraabdominal.
– Incremento de la tensión de
la fascia toracodorsal.
– Incremento de la
estabilidad (stifness) articular

23. Modelo Pato-Kinesiológico Lumbopélvico
• Cuando los componentes del
Complejo Motor Funcional
Lumbopélvico actúan en
forma integrada y no hay
desequilibrios:
Relaciones de tensión-longitud serán optimas
(TENSOACTIVIDAD)
Fuerzas de acoplamiento serán optimas
(MOTOACTIVIDAD)
El control artrokinemático será normal Isquion
(ARTROKINEMÁTICA)
Asimismo el control neuromuscular será óptimo
(NEUROACTIVIDAD)
D.L. 2008

24. Trabajo del acoplamiento del multífidus
(posterior external unit) con la acción del
piso pélvico.
• La acción del
Multifidus
multifidus,
iliococcigeo e
isquiococcigeo
mantienen
control sobre la
posición del sacro

25. El M. transversus abdominis ya
nivel caudal los músculos del
piso pélvicos evitan el
movimiento lateral de los
coxales.

26. Acción Mecánica de los
músculos del piso pélvico
Ischiococcygeus
Iliococcygeus
Pubococcygeus

27. Labor del acoplamiento de la pared
abdominal (Anterior External Unit)
& piso pélvico
• La acción del
pubococcygeus,
TA, OI estabiliza la
sísnfisis púbica

28. Fascia abdominal anterior – test
para diastasis de la línea alba.
• Paciente en posición supina
palpar la línea alba en su
zona media.
• Hacer un seguimiento lento
hacia arriba (activación de
los abdominales en
cualquier vía) y palpar la
separación de la fascia de
la línea media (más común
en embarazadas  zona
periumbilical).
• La separación es medida
en traveses de dedos.
• Normal sentir una
separación de 1 – 2 cm en
la línea alba cercana a la
zona umbilical y menor
debajo de ella.

29. INESTABILIDAD SEGMENTARIA
SOLO ACCION MUSCULAR Y CONTROL
MOTOR?
EXTENSION FLEXION

30. Evaluación de la
Contracción del tranverso
abdominal
• Test de Valsalva. Palpación de su reclutamiento
activo. Solicitar “agrandar” la cintura.
• El entrenamiento en depresión del ombligo es
ineficiente y antinatural (Stuart Mc Gill,
Waterloo Department University)
• Reclutamiento reflejo protector de la
musculatura abdominal baja (comprimir la
musculatura medialmente a la altura de las
EIAS. Cxolocar el paciente en anteversión
pélvica y rodillas en semiflexión
.

31. Rol del diafragma
• Trabaja conjuntamente con transverso del
abdomen.
• Evaluar la activación simétrica del
diafragma.
• Las costillas no deben elevarse.
• Observar por posterior si hay elevación de
hombros y ascenso costal.
• Por anterior observar reclutamiento de
accesorios, respiración costal alta y evaluar
influencia de la fascia braquiotorácica
sobre la excursión costal.

32. Fibras profundas de los
multífidos (Diane Lee).
• Paciente en prono, cabeza en
posición neutra.
• Es palpado en la columna lumbar,
el surco entre el proceso espinoso y
el proceso transverso.
• En la pelvis: son palpadas en la zona
lateral de la cresta sacra media.
• Las fibras superficiales y laterales: en
la pelvis se unen a la cresta iliaca
posterior, lateral a las fibras
profundas.
• Presione firme pero suave en el
tejido y note la calidad de este
tejido (firme) y el tamaño del
músculo.
• En disfunción, es común encontrar
atrofia de las fibras profundas
(medial) e hipertonicidad de las
fibras superficiales o laterales de los
multífidos.

33. Ritmo de extensión de cadera
(V. Janda)
• 1: Activación de isquiotibiales y
glúteo mayor
• 2: Activación erectores espinales
contralaterales
• 3: Activación erectores espinales
ipsilaterales
• 4: Erectores toracolumbares
contralaterales
• 5: Erectores toracolumbares
ipsilaterales
• 6: Observar contracción
contralateral hombro y cuello

34. Test de elevación activa de la
pierna extendida
• En supino.
• Test clínico para la
medición de la efectividad
de las cargas transferidas
desde el tronco hacia la
extremidad inferior.
• Cuando la región cadera -
lumbopélvica tiene un
funcionamiento óptimo, la
pierna se eleva sin esfuerzo
desde la mesa y la pelvis no
se mueve.
• Requiere una apropiada
activación de los músculos
para estabilizar el tórax,
zona lumbar y pelvis.
• Estrategias de
compensación deben ser
observadas.

35. Pierna elevada y extendida: Simulación
del sistema local
• La pelvis es comprimida
pasivamente y el se repite el ASLR.
• Cambio en el esfuerzo y/o
presencia de dolor deben ser
observados.
• La localización de la compresión
puede ir variando para estimular la
fuerza que se produce por la
función óptima del sistema local.
• Compresión pelvis anterior : a nivel
de las ASISs fuerzas producidas
por fibras bajas del transverso
abdominal. A nivel de sínfisis
púbica  acción del piso pélvico
anterior.
• Compresión de la pelvis posterior:
a nivel de la PSISs estimulado por
el multífido del sacro. A nivel de
tuberosidad isquiática  piso
pélvico posterior.

36. Simulación del sistema global.
• El tórax y la pelvis son
comprimidas oblicuamente
para estimular la acción de
la onda oblicua del sistema
global.
• La compresión anterolateral
derecha del tórax hacia el
lado izquierdo de la pelvis 
simula la acción de los
rotadores izquierdos del
tronco.
• La descompresión del lado
anterolateral izquierdo del
tórax desde el lado derecho
de la pelvis  simula la
liberación de los rotadores
derechos del tronco.

37. Spine 29( 1): 3-8, 2004
Fuerza, área de sección tranversal
y densidad de los músculos
erectores del tronco en pacientes
con LBP revela atrofia en
pacientes con Fusión Lumbar que
mejora con ejercicios de
intervención cognitiva Keller et al
Pacientes con ejercicios:
• Area sección tranversal aumentó
12%
•La densidad 16%

38. Importancia e la condición física y
cardiovascular en SDL
• En pacientes desacondicionados
físicamente la sensación de mayor esfuerzo
se debe a que el pool de motoneuronas
están inhibidas en forma refleja.
• La fatiga muscular disminuye el
reclutamiento muscular y el función
propioceptiva y la disminución de unidades
motoras activas tiene relación con la
ineficiencia en el control motor espinal.
• La disminución de la sensación de fatiga es
un signo positivo de reclutamiento de
unidades motoras tónicas
O¨sullivan et al: Spine, 2000, 2001. Richardson et al: 1995, 1997, 2001, 2002

39. Superman o Pájaro-Perro
• Ejercicio para faja
cruzada posterior con
co-contracción de
músculos
abdominales (con y
sin balón).
• Mantener unos 10
segundos.

40. Diferentes ejercicios con balón

41. Relación entre Ultrasonografía y
EMG

42. Dolor de origen discal
Degeneración Discal
• La presencia de osteofitos en el
cuerpo vertebral, el estrechamiento
del espacio intervertebral
(mayormente en mujeres) y el factor
edad parecen estar directamente
relacionados con el dolor lumbar de
origen discal.
• El estrechamiento del espacio discal
en 2 o más niveles vertebrales se
asociaría más con lumbalgia que
otras características radiológicas.
• Spine. 2010 Mar 1;35(5):531-6.

43. Nucleo Pulposo
• Ubicado en el centro
del disco intervertebral
• Avascular (largest area
in body)
• Gel muco proteico y
fibas sueltas contenidas
 Células Notocordales
(desaparecería a los 10
años), reemplazadas
por “chondrocyte-like” Estudios en ratas han ratificado un aumento de la
cells expresión de IL1, IL6 y NO sintetasa después de la
implantación de fragmentos de núcleo pulposo,
 Colágeno Tipo II
situación observada en pacientes con HNP.
 Matriz Extracelular
 Agua Kawakami M, Matsumoto T, Kuribayashi K, et al: J
 Disminuye su contenido Orthop Res 17: 941–946, 1999
en agua con la edad Kang JD, Georgescu HI, McIntyre-Larkin L, et al:
Herniated. Spine 21:271–277, 1996
Nordin 1989

44. Desgarro anular
•Corresponde a una interrupción de las fibras colágenas
concéntricas que comprenden el anillo fibroso.
•Reducen la capacidad del disco para resistir el movimiento.
•Mechanical effects of intervertebral disc lesions”
•R.Thompson et al…Clinical Biomechanics 19(2004) 448-455

45. DESGARROS DISCALES ANULARES
DESGARROS ANULARES RADIALES
• Corresponde a un desgarro
anular que comienza en el
centro del disco (núcleo) y
progresa en dirección radial
hacia externo
• Se encuentran estrechamente
relacionados con procesos de
degeneración discal
asociados a procesos de
envejecimiento o trauma
Osti OL, Vernon-Roberts B, et al. “Annular Tears & Disc Degeneration” J Bone Joint Surg [Br] 1992; 74-B:678-82

46. ¿Clasificación de la Degeneración
discal?
• Grado I
• Grado II
• Grado III
• Grado IV
• Grado V
La clasificación se
realiza en T2.
Pfirrmann CS, Boos N, et al. "Magnetic resonance classification of lumbar
intervertebral disc degeneration." Spine. 2001 Sep 1;26(17):1873-8.

47. Las proteínas que constituyen el Núcleo Pulposo, aisladas de la
circulación general actúan como agentes inmunológicos
cuando se vierten en el espacio epidural. La respuesta
autoinmune es una de las causas de inflamación de la raíz, y
origen de dolor aun en ausencia de una verdadera protusión
discal.
• Mc Carron RF, Wimpee MW, Hudkins Phg, Laros GS. The inflammatory effect of
nucleus pulposus. A possible element in the pathogenesis of low-back pain.
Spine 1987; 12: 760-764.
• Spiliopoulou I, Korovessis P, Konstantinou D, Dimitracopoulos G. IgG and IgM
concentration in the prolapsed human intervertebral disc and sciatica etiology.
Spine 1994; 19: 1320-1323.
• Lipson SJ, Muir H. Proteglycans in experimental intervertebral disc degeneration.
Spine 1981; 6: 194-210.

48. Neurolacion
 Formacion de la placa neural , el
pliegue neural y sus cierres para
formar el tubo neural
 caracteristicas cardinales de la
morfogenesis:
 Polaridad
– DIA 14-19 • ENSANCHE Y UNION
– Eventos claves CEFALAR CEREBRO
• Formacion del trazo primitivo • ADELGAZAMIENTO Y UNION
– Induce la formacion de CAUDAL CORDON
ESPINAL
capas germinativas
 Simetria Bilateral
– Formacion de la notocorda
 Regionalizacion
– Define la linea media y el  Differenciacin en direccion cefalar
plan basico corporal direccion caudal
– Induce la formacion del
sistema nervioso

49. Tubo neural, Notocorda y
Nucleo pulposo
CUERPO
VERTEBRAL
AMER. ZOOL., 40:53–61 (2000)

50. Se realiza bajo anestesia local y
ELIMINACIÓN ENDOSCÓPICA dolor que un
produce menos DE HNP
tratamiento dental.
Se introducen pequeñas cánulas de
hasta 7 mm de diámetro.
Con la ayuda de un “espinoscopio”
especial se ve la hernia y se quita con
ayuda de
instrumental muy fino.
Los restos residuales se reducen
mediante láser
Normalmente, el paciente puede ser
dado de alta al día siguiente.
En pacientes jóvenes, la operación se
puede realizar de forma ambulatoria.

51. Instrumentación endoscópica
Endoscopio
Monitor
Cámara y fuente de luz.
Tubos expansores.
Fresas, succionador, etc.

52. La escisión en la cirugía endoscópica es más
pequeña y su sistema retractor produce menor
compresión del tejido muscular
INTRAMUSCULAR PRESSURE IS LESS WITH MINIMALLY
INVASIVE SPINAL RETRACTORS THAN WITH OPEN
RETRACTORS
Kee D. Kim, MD 1; David Spenciner, P.E., Sc.M 2;
Marike Zwienenberg-Lee, MD 1 ; James E. Boggan,
MD 1
Department of Neurological Surgery
University of California Davis 1
RIH OrthopaedicFoundation, Inc.2

53. DISCO
ARTIFICIAL

54. HNP COMPLICACIONES DE LA
CIRUGÍA
• 1.- Daño neurológico.
• 2.- Infección de la herida operatoria.
• 3.- Discitis.
• 4.- Fístula LCR.
• 5.- Hematomas.
• 6.- Daño vascular (vaso mayor).
• 7.- Embolías pulmonares.
• 8.- Estenósis tardía.
• 9.- Inestabilidad post laminectomía.
• 10.- Fibrosis periradicular o
aracnoiditis.

55. Teoría de la redistribución de las
presiones intradiscales

56. Presión intradiscal y thrust quiropráctico
Presión intradiscal
+ Línea basal -
TRHUST
• Fibras anulares tensadas con componente
rotacional inicial
• Componente de separación final reduce la PI.
• Cargas sostenidas son redistribuidas
• Descenso de PI en el anulus posterior y LCP Reubicación
del Nucleo
Adams MA, McMillan DW, Green TP, Dolan P. Sustained loading generates pulposo
stress concentration in lumbar intervertebral discs.Spine 1996;21:434–8.

57. HERNIA DISCAL
Paciente varón 43 años.
Clínica: ciática aguda S1
izquierda incoercible
Exploración física:
hipoestesia S1, reflejo
aquíleo abolido
Lasegue 30º
RNM: hernia discal L5-S1
izquierda

58. Antes, después……sin
cirugía

59. DISCUSIÓN
- Posibles motivos de la desaparición:
. Teoría vascular
Ausencia de nutrientes para el núcleo pulposo
. Teoría autoinmune
Destrucción del material extruido
. Teoría de la deshidratación
Ambiente extraño rodeando al material

60. Discopatía y hernia discal: Un problema de
forma de cierre
• Pacientes con rigidez toracolumbar
• Acortamiento de la capsula anterior y m. flexores de
cadera.
• Falla del sistema estabilizador por fuerzas de cierre
con consecuente hipermovilidad segmentaria.
• Iniciar estabilización con previa reubicación del
núcleo pulposo (centralización del dolor).
• Movilización neural.

61. Modelo de Tratamiento y analgesia en
LBP
INTENSIDAD DEL EFECTIVIDAD
DOLOR DE LA
INTERVENCION
DURACION
LBP
INICIO DEL
CUADRO
TIEMPO DE RESOLUCION O FRACASO

62. Spinal & abdominal
muscle coactivation (Eyal
Lederman DO PhD)
Hides: Spine 2001; Mannion: Spine 2001; Solomonow: Spine 98; O”sullivan: Spine 97; Hodges: J. Spinal
Disord. 98; Richardson et al: Spine, 96-97; Magnusson: Eur.Spine J. 96; Panjabi et al: J. S. Disorders 90,92.

63. Modelo Integrado del sistema
tensoactivo - motoactivo y neural
CONTROL
MOTOR
TensoActividad
Pasiva y Activa
Actividad neural
MotoActividad
Voluntaria y
Automática (Refleja)
Andry Vleeming PhD
&
Variación
David López DC Tensión
Longitud
Polonia, Noviembre 2008

64. Objetivos generales
• Mejorar la condición física
• Estabilizar la musculatura paravertebral
• Adaptar las AVD a un estilo de vida
saludable
• Educar al paciente (Back school)
• Disminuir la sintomatología del paciente
• Mejorar la calidad de vida
• Etc.

65. Objetivos específicos
• Elongar musculatura acortada o
contracturada
• Fortalecer músculos debilitados
• Movilizar segmentos hipomóviles
(movilización vertebral)
• Relajar músculos contracturados (Masaje,
manipulación)
• Desinflamar zonas inflamadas (O.C.-U.S.)
• Analgesia localizada (FST)
• Relajar trigger points (Travell, Nimmo, PIR )
• Movilizar nervios (movilización neural)
• Aumentar rango articular
• Etc.

66. SINDROME
TRIARTICULAR
Mejoramiento ESTABILIZACIÓN Sedación y
condición física LUMBAR desinflamación
Fortalecimiento de:
Entrenamiento Electroanalgesia
físico General •Fascia toracolumbar Ondas cortas
• Tranverso del abdomen
Back school

67. SINDROME MIOFASCIAL
RELAJAR MEJORAR
CONDICIÓN
MUSCULATURA FÍSICA
FST
TÉCNICAS DE
RELAJACIÓN
SEDAR TRIGGER POINTS
STRETCH
ELONGAR CONTRACTURAS ENTRENAMIENTO
ELECTROANALG FÍSICO
ESIA
DEPORTE
PETRISAGE
RECREACIÓN

68. LPP: Equivocaciones
 Lamayor parte del dolor lumbar
crónico y recurrente se debe a
condiciones fundamentales serias.

69. Hechos
 1.4% (1) - 2% (2) de todos los pacientes
con dolor lumbar tienen una patología
fundamental seria.
 Sólo 1 de 100 casos de dolor lumbar se
benefician de cirugía.(2)
1. al de et de McGuirk., Spine, 2001,26 (23): 2615-22
2. Street, Hunt, Cherkin, Deyo. Back in Action : A Guide to
Understanding Back Pain and Learning What To Do About It, 1991
University of Washington School of Medicine and Public Health
(AHCPR Grant)

70. 1.4 2% de casos de dolor de espalda
 Banderas rojas:
 Cáncer Primario o metastático
 Otros tumores, infección, fractura
 Cauda Equina Syndrome
 Déficit Neural Progresivo

71. Más equivocaciones
 La mayor parte del dolor de espalda es
causado por:
 Protusiones o de una hernia discal
 Estenosis espinal
 Spondylolisthesis
 Vertebra Lumbar Transicionial

72.  Alta Incidencia de imagenología
patológica en la población
asintomática :
 Discos Degenerativos, protusiones, y HNP 1 - 5
 Estenosis espinal 1,2,3,5
 Espondilolistesis < grado III 1
 Vértebra lumbar transicional 6,7
1. Jensen, M et al., NEJM, 1994,14:331(2): 69-73
2. Boden SD et al., J Bone Joint Surg Am 1990 Mar;72(3):403-8
3. Borenstein DG et al., J Bone Joint Surg Am 2001 Sep;83-A(9):1306-11
4. Boos N et.al. Spine 1995 Dec 15;20(24):2613-25 (Volvo Award)
5. Greenberg JO et al., J Neuroimaging 1991 Feb;1(1):2-7
6. Bonaiuti D, et al., Med Lav 1997 May-Jun;88(3):226-36
7. Elster AD. Spine 1989 Dec;14(12):1373-7

73. Discos sintomáticos
 La incidencia es menos común de lo que se pensó previamente
 76% asintomáticos Vs. 96% sintomáticos tienen HNP ( 1)
 25% asintomáticos tienen zonas de alta intensidad en la MRI ( 2)
 Los predictores de discos sintomáticos:
 las protuberancias discales y el compromiso nervioso ( 1)
 Respuesta de Immuno/Inflamatoria agresiva ( 3)
1. Jensen, M et al., NEJM, 1994,14:331(2): 69-73
2. Boden SD et al., J Bone Joint Surg Am 1990 Mar;72(3):403-8
3. Borenstein DG et al., J Bone Joint Surg Am 2001 Sep;83-A(9):1306-11
4. Boos N et.al. Spine 1995 Dec 15;20(24):2613-25 (Volvo Award)
5. Greenberg JO et al., J Neuroimaging 1991 Feb;1(1):2-7
6. Bonaiuti D, et al., Med Lav 1997 May-Jun;88(3):226-36
7. Elster AD. Spine 1989 Dec;14(12):1373-7

74. Las causas de dolor de espalda
crónico
 Factores psicosociales Banderas amarillas
 La oportunidad de aumento de incapacidad a
largo plazo ( 1,2,3)
 Angustia psicológica dobla riesgo posterior del
LBP ( 2)
1. Koes BW et.al., Spine 2001 Nov 15;26(22):2504-13; discussion 2513-4
2. Power C et.al., Am J Public Health 2001 Oct;91(10):1671-8
3. Pincus T et.al., Spine 2002 Mar 1;27(5):E133-8

75. Educación
 Educación 1-3
 Prevención
 Reduzca ansiedad y miedo
 Promueva retorno temprano para la
actividad
 Faculte el paciente a realizar actividades y
controlar su dolor
1. Goldberg HI, Deyo RA, et al. Eff Clin.Pract, 2001 May-Jun:4(3):95-104
2. Burton AK et al., Spine 1999 Dec 1:24(23):2484-91
3. Cherkin, D NEJM 1998 Oct 8:339(15):1021-9

76. Manipulación Vertebral
 Manipulación v etrebral
 Atenúa la hiperactividad simpática 1 - 3
 Atenúa la respuesta de motoneurona alfa 4,5
 Restauración de acople y el juego de
movimiento segmentario disfuncional
 Reduce el Dolor el espasmo muscular
1. Knutson GA, JMPT 2001 Feb:24(2):101-9
2. Eingorn AM, Muhs GJ, JMPT 1999 Mar-apr;22(3):161-5
3. Budgell B, Hirano F, Auto Neurosci, 2001 Aug 13;19(1-2)96-9
4. Dishman JD et al, Spine 2000 25(19):2519-2522
5. Dishman et al, JMPT 2002; 25;1-9

77. La seguridad de la Manipulación
 Cauda Equina
 1 : 1 millón 1: 100 millón ( 1)
 Accidente vascular basilar vertebral fatal
 1 : 1.3 millón ( 2) 1 : 3 millón ( 3)
 AINES
 El riesgo del daño serio 400 x >; el riesgo de
muerte 160 x >que con la manipulación( 4)
1. Assendelft et al, J Fam Pract 1996 May;42(5):475-80
2. Klougart et al, J Manipulative Physiol Ther 1996 Nov-Dec;19(9):563-9
3. Hurwitz et al, Spine 1996 Aug 1;21(15):1746-59
4. Dabbs, Lauretti, J Manipulative Physiol Ther 1995 Oct;18(8):530-6

78. Ejercicio
 La actividad aeróbica es más efectiva
que el ejercicio en flexión 1
 La ejercitacion especifica no es
efectiva 2
 “Sólo debe mantenerse activo” 3
1. Tritilanunt T J Med Assoc Thai 2001 Oct;84 Suppl 2:S528-33
2. van Tulder MW Schmerz 2001 Dec;15(6):499-503
3. Koes BW, van Tulder MW Spine 2001 Nov 15;26(22):2504-13

79. Dolor de espalda y aspectos
sicológicos
 Solo unas pocas variables
sicológicas se han
asociado
significativamente a dolor
lumbar.
 Depresión
 Satisfacción Laboral
 Actitudes respecto el
trabajo
 Actitudes respecto el
dolor lumbar
 Soporte Social

80. ¿Personalidad de dolor de espalda
crónico?
 Altamente concienzudo
 Perfeccionistas
 Cargan con responsabilidades excesivas
 Ponen cuerpo y alma en todo lo que hacen
 De modo subconsciente son resentidos de
ésos que hacen menos
 Mayor tendencia hacia ansiedad
Sarno, John MD Healing Back Pain: the mind-body connection 1991 Warner Books NY

81. Psicoterapia
 Ansiedad y depresión
 Desterrar de la mente la emoción ( 1)
 Tener miedo, la preocupación
 Resentimientos, encolerizamiento, la rabia
 EL factor psicosocial ( 2)
1. Sarno, John Healing Back Pain: the mind-body connection 1991 Warner Books NY
2. Storzbach D et al., Psychosom Med 2000 Sep-Oct;62(5):726-35

82. Enfoque biosicosocial del dolor de espalda
crónico
 Educación
 Manipulación Vertebral
 Fisioterapia-analgesia
 Meditación
 Ejercicio aeróbico y de estabilizacion
 Psicoterapia

83. www.dolordeespalda.cl
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