Clase que permite ejercitar el análisis del método heurístico. Utiliza casos clinicos de la web para realizar el análisis del seguimiento y evolución del proceso diagnóstico y el error clínico. <la idea de esta clase es exponer el análisi heurístico, sus virtudes y probables vacíos o fallas.

1. Decidir el Dx
Clínico
David López PT DC
Universidad Santo Tomas
Escuela de Kinesiología

2. Tomando decisiones clínicas
• Decidir es una situación que nos
toca asumir en todos los ámbitos
de la vida diaria.
• Ser profesional no es garantía de
ser un buen tomador de
decisiones, es necesario tener una
enorme habilidad para obtener
información de los Pacientes.
• No todos los pacientes son buenos
comunicadores de la información
relevante a la hora de construir el
DX Clínico.

3. Grundy: componentes
de riesgo
• Riesgo: Condiciones que determinan
la probabilidad de contraer una
Enfermedad.
• Marcadores de riesgo: (edad, sexo,
raza, etc.), no pueden ser
modificados y llevan una alta
probabilidad de enfermedad en el
futuro.
• Factores de riesgo: (hábito
tabáquico, sedentarismo etc) son
modificables.

4. Decisión Heurística: Acierto y
Error
• Es un proceso cognoscitivo
que permite hacer
estimaciones de probabilidad
con base en los
conocimientos y experiencia
previa.
• Representatividad heurística
en base a la disponibilidad de
modelos típicos, síndromes

5. Similaridad y sesgo
• Cuando reconocemos los
objetos cotidianos, el
proceso es fácil,
aparentemente
inconsciente.
• No somos conscientes de
que estamos ponderando
las características
individuales
• El proceso parece ocurrir
todo de una vez (Gestalt)

6. Factores que intervienen en la toma
de decisiones
• Ninguna enfermedad se
presenta siempre igual.
Cariño: • En ocasiones el curso clínico o la
No es lo historia natural de alguna
que enfermedad es diferente a la
piensas habitual.
• No se obtiene la información
adecuada de los pacientes.
• Comorbilidad: manifestaciones
clínicas por efecto de los
medicamentos.
• Problemas con las pruebas
diagnósticas

7. Análisis de decisiones - Acciones
El paciente se encuentra sano o no
Signos y Probabilidad a
síntomas priori (prevalencia)
Probabilidad
Resultados condicional de la
de la prueba prueba (sensibilidad
diagnóstica y especificidad)
Probabilidad
Probabilidad de tener la posprueba (Valor
enfermedad Predicitivo)

8. Ejercicios Clínicos
• Reconocer los
elementos
heurísticos en
los casos clínicos
revisados

9. Caso Clínico 1
• Una paciente joven de 13 años de
edad que acude al doctor debido a
que sus padre notan diversos signos en
ella, durante la historia clínica los
padres le dicen que al nacer mostró
disnea,, fatiga al comer y un soplo,
pero no tuvo cianosis.
• A los 13 años empezó a mostrar una
Disnea progresiva al realizar esfuerzos
grandes, mostraba encuclillamiento,
PD: Estos casos son dedos en forma de palillo de tambor al
hallables en la internet
y solo se han utilizado
igual que cianosis distal, la cual se
con fines didácitcos vuelve generalizada.

10. Hechos
1. Adolescente femenina de 13 años
2. Disnea natal
3. Soplo natal
4. Fatiga natal
5. No cianosis al nacer
6. Disnea progresiva
7. Encuclillamiento en la edad
preescolar
8. Dedos en forma de palillos de
tambor
9. Cianosis distal

11. ¿Signo o síntoma?
• Síntoma: referencia subjetiva o
queja que da un enfermo de la
percepción (sensación) o cambio
en sus salud que reconoce como
anómalo, o causado por una falla,
o estado patológico o
enfermedad.
• Signo: manifestación objetivable
(medible, observable) indicador de
una enfermedad o alteración de la
salud, y que se hace evidente en la
biología del enfermo.

12. Preguntas ¿Signo o Síntoma?
 ¿Qué es disnea? = Síntoma
 ¿Qué es soplo? = Diagnóstico
 ¿Qué es fatiga? = Síntoma
 ¿Qué es cianosis? = Signo
 ¿Qué es encuclillamiento? = Signo
 ¿Dedos en palillos de tambor? = Signo

13. Caso Clínico 2
• Aldo de 60 años, consulta por
intensos dolores en ambos
miembros inferiores sobre todo
en los pies y en las pantorrillas y
nocturnos.
• Los dolores el paciente
describe como quemantes y
con exacerbaciones agudas
PD: Estos casos son
que lo sobresaltan.
hallables en la internet
y solo se han utilizado
con fines didácitcos

14. Antecedentes mórbidos
• Es obeso y diabético de tipo 2 y
se controla con dieta e
hipoglucemiantes orales, que
cumple en forma irregular.
• Al continuar con el interrogatorio
usted descubre que además de
los dolores el paciente siente
también adormecimiento y
hormigueo en ambos pies y
padece impotencia sexual.

15. Procesamiento diagnóstico
• ¿Cuál cree que es la génesis del dolor
en este caso?
• ¿Qué hallazgos del examen físico
confirmarían su presunción?
• ¿Se plantea algún diagnostico
diferencial?
• ¿Cómo confirmaría el diagnostico?

16. Soluciones
• Un dolor con esas
características
acompañado pero
parestesias en un
diabético mal controlado
sugiere fuertemente un
origen neuropático por
polineuritis.
• El hallazgo de hiporreflexia,
hipoestesia en bota y
transtornos de sensibilidad
profunda (apalestesia,
abatiestesia) confirman la
presunción.

17. Razonamiento Clínico
• La existencia de
macroangiopatía podría
generar un dolor de tipo
isquémico en los miembro
inferiores y explicar la
claudicación.
• En ese caso el dolor aparecería
con el ejercicio (claudicación
intermitente) y existirían
alteraciones en los pulsos y
presión periféricos.
• La neuropatía también puede

18. DX Diferencial
• Para confirmar el diagnostico de
poli neuropatía se debe solicitar
un electromiografía.
• DX Diferencial con cuadro de
raquiestenosis lumbar.
• En el caso de la raquiestenosis el
dolor aparecería a los 200 metros
a de marcha o mucho antes.

19. Error diagnóstico
• Debido a ignorancia
– Desconocimiento del caso o condición
específica del paciente. Es necesario
ponderar acerca de los hechos y
circunstancias que rodean al profesional,
cuanto sabe, cuanto conoce cuanto sabe
hacer y decidir.
• Por examen físico deficiente o
negligente
– Exámenes apresurados, no objetivos ni
fidedignos, ambiente inadecuado y
técnicas no confiables o no válidas.
• Por errores de juicio
– Incapacidad de razonar críticamente los
hechos y hallazgos
– Visión del especialista sin bases de
medicina general o contexto global del
paciente.

20. Mejora Diagnóstica (RMD) Caso nº 1
Componentes cognitivos del Error de
Diagnóstico
PD: Estos casos son
hallables en la internet
y solo se han utilizado
con fines didácitcos

21. Historia urgencias
• Paciente de 77 años ,
fumador, con antecedentes
de EPOC, HTA y “trombosis de
brazo derecho”. Toma
Theolair, hidrosaluretil,
omeprazol, aspirina,
Lorazepam, Benadon,
tramadol y spiriva.
• TA 131/79. FC 82; Tª 36,3.
PD: Estos casos son
hallables en la internet
y solo se han utilizado
con fines didácitcos

22. Historia reciente
• El paciente acude a urgencias
porque “ al agacharse sintió un
mareo; tras la caída no podía
levantarse. Presenta dolor intenso
en cadera derecha. Refiere
molestias torácicas que empeoran
en inspiración”.
• Exploración: consciente. No
puede caminar por dolor en
extremidad inferior derecha.
• En RX femur: fractura cuello
femoral.

23. Datos analíticos:
• Hemog: Hb 14,2; L 20.900; P 281. T.Prot: 85%.
INR: 1.07
• Bioq: Gluc 120; Urea: 54; Cr: 0,8; Na 137. K:
3.1; LDH: 269(normal 190). Troponina: <0.04.
• Gasometría venosa: pH: 7,4; pO2: 50; pCO2:
46; HCO3: 34.
• ECG.

24. Evolución
• En la Exploración se observa
miosis y caída de párpado de
ojo derecho. Brazo derecho con
dificultad para movilizarlo. AC
ritmico. AP plano anterior
hipoventilación.
• En RX Tórax se observa casquete
apical vertice pulmón derecho
con masa que unido a miosis se
etiqueta como:
• tumor de Pancoast.

25. Diagnóstico final y Resumen
• Masa LSD: celulas
malignas sugestiva de
carcinoma de células
grandes.
• En conclusión paciente
que sufre caída con
fractura de húmero

26. Análisis del caso
Dos errores de tipo cognitivo

27. Errores cognitivos:
No todo lo que parece es
• 1)Framing (encasillamiento):
automatismo basado en dejarse
llevar por la impresión inicial: se ven
ancianos con caídas por la marcha
y fractura sin más.
• 2)Cierre precoz: no se comprobó la
“trombosis” del brazo y se asumió
cuando lo que había era una
paresia por compresión.

28. ¿Qué faltó?
• Pudo realizarse una buena Exploración general previa
• Cierre precoz: Se pudo confirmar datos y no solo seguir
informes previos.
• No se consideraron otras posibilidades aparte de la trombosis
del brazo
• Framing: no dejarse seducir por la disponibilidad; cuidados
con los arquetipos, impresiones, datos.

29. Diagnóstico final
• Tumor de Pancoast (5% tumores
pulmón): la afectación del plexo
braquial produce dolor en
hombro, paresia en mano y brazo
y en ocasiones paraplejia por
compresión medular.
• S. Horner ocurre entre el 14-50%
con ptosis, miosis y anhidrosis
debido a afectación de cadena
simpatica paravertebral y g.
estrellado y su recurrente
trigeminal.

30. Método Heurístico
Limitaciones
• Clínico-Dependiente: Distorsión
subjetiva del modelo de enfermedad
en la experiencia personal del clínico,
el que puede inducir el diagnostico,
predecir el curso o adelantar el
desenlace de la enfermedad,
pudiendo subestimar datos relevantes.
• Tendencia a atribuir cambios en el
curso de la enfermedad a factores o
intervenciones especificas.
• Sesgo de recuerdo en favor de los
hechos y fenómenos más raros.

31. Continuará....
• David López PT DC
• Universidad Santo Tomas
• Escuela de Kinesiología