Reseña introductoria general a conceptos propios del razonamiento clínico en la práctica terapéutica. Aborda conceptos fundacionales para el proceso de razonamiento y diagnosis clínica, generalidades y metodologías.

1. Razonamiento Clínico
en
Kinesiología (Intro)
Klgo. David López Sánchez PT DC
Universidad Santo Tomás. 2012

2. ¿Razonamiento Clínico?
• Saber decidir: requiere conocimiento
• Saber analizar: ante un problema clínico
específico requiere proponer varias opciones
• Saber diagnosticar: requiere experiencia

3. Razonamiento Clínico
• “Es el proceso cognitivo que subyace al
diagnóstico y manejo de un problema clínico” (1)
• “Pensamiento y/o proceso de toma de
decisiones aplicado en la práctica clínica”(2)
1.- Linn,A., Khaw,C., Kildea,H., & Tonkin,A. (2012). Clinical reasoning A guide to improving teaching and practice.
2.- Australian Family Physician. 41(1-2),18-20
Higgs and Jones 2000, Edwards et al 2004

4. Semiología: Una experiencia laberíntica
Señala la entrada (los signos y los síntomas) y la salida
(las enfermedades)
Pero el vehículo para transitarlo exitosamente es el
razonamiento clínico, la experiencia en ese recorrido
es el diagnóstico

5. Semiología Clínica
Ciencia y arte del diagnóstico
que estudia los signos y los
síntomas de las enfermedades
- Semiotecnia: técnica de la
búsqueda del signo
- Clínica propedéutica: enseñanza
preparatoria destinada a reunir y
explicar los signos y los síntomas
para llegar a un diagnóstico

6. Diagnóstico
• Del antiguo Griego διάγνωσις
= discernimiento.
• Enfoque Médico Tradicional:
definir fisiopatológicamente la
condición del paciente, según
el sistema o tejido anatómico
afectado.
• El resultado final del proceso
es la identificación del
sufrimiento, síndrome o
patología del paciente

7. Diagnóstico Diferencial
“Es la habilidad de integrar y aplicar diferentes
conocimientos y seleccionar la mejor evidencia, para
arribar mediante el pensamiento crítico al diagnóstico
específico”

8. Tipos de diagnóstico
 Procesamiento
Místico/religioso
 Procesamiento Empírico
 Diagnóstico clínico
 Diagnóstico sindrómico
 Diagnóstico anatómico
 Diagnóstico funcional
 Procesamiento científico
 Diagnóstico etiológico
 Diagnóstico histopatológico
 Diagnóstico radiológico
 Diagnóstico de certeza
 Diagnóstico diferencial
 Diagnóstico principal
 Diagnóstico secundario

9. Triada del Razonamiento Clínico
• Diagnóstico: reconocer la
condición de salud y/o
enfermedad por sus
Terapeuta (Diagnóstico)
manifestaciones clínicas.
Induce a tratamientos.
Pronóstico
(Signos, Síntomas, situación Paciente (Terapéutica) • Pronóstico: prever la
evolución del a
clínica)
enfermedad y sus
probables consecuencias
en relación con la
vida, capacidad y
curación del paciente.

10. Situación Clínica
• “El conjunto de los datos clínicos
y paraclínicos de valor
diagnóstico de que dispone el
profesional en un momento
determinado, organizados de tal
manera, que conforman una
representación mental que
permite comprender, en lo
posible, la condición del
paciente”.
• Síntoma, Signo y Síndrome
• Síntoma
• Signo
• Síndrome
• Situación clínica

11. Información Clínica
Análisis
Exámenes Hipótesis
Complementarios Diagnósticas
Situación
Clínica
Decisión Diagnóstica
El razonamiento clínico debe concebirse como una
actividad continua, circular, que se repite hasta lograr la
hipótesis que se ajuste mejor a la Situación Clínica para
tomar una Decisión Diagnóstica.

12. Modelos “analíticos”
de razonamiento clínico
1. Modelo centrado en el paciente
(Higgs and Jones 1995)
2. Integración y organización del
conocimiento como foco central.
(Schmidt et al 1990)
3. Signos-síntomas-diagnósticos son
claves para el reconocimiento de
patrones y sello de la experticia
clínica. (Barrows & Feltovich1987)
4. Hipotético–Deductivo (Elsteinet al
1978)

13. Estrategias de razonamiento
clínico
• Estrategia causal. Se basa en la
explicación con base
anatómica, fisiológica o
bioquímica de los síntomas y
signos.
• Es una estrategia más
científica, porque permite decidir
a favor de una de varias hipótesis
que desde el punto de vista
probabilístico puedan plantearse
e integrar todos los hallazgos en
un marco
coherente.
• Gran utilidad clínica.

14. Métodos de razonamiento
clínico
• Estrategia probabilística. Se basa la
selección de la hipótesis más
probable dentro del universo de
diagnósticos coincidentes con el
cuadro clínico evaluado.
• Es un problema solo de frecuencias.
• Error :
– La probabilidad es infraestimada o
superestimada
– No se incluyen todas las
enfermedades probables en el
diagnóstico diferencial
– No se hacen comparaciones
adecuadas de las posibilidades.

15. Estrategias de razonamiento
clínico
• Método Probabilístico: Se
basa en la información ya
conocida de experiencias
previas y la transforma en
silogismos reconocidos, su
expresión gráfica es el
algoritmo clínico y los
sistemas de
puntaje, escalas y
cuestionarios.
• No elimina la incertidumbre
inherente a la clínica.

16. Algoritmos Clínicos
Proceso diagnóstico clínico
probabilístico. Progresa a través
de vías potenciales
preestablecidas de manera que
la respuesta a cada interrogante
lleva en forma automática a la
pregunta siguiente y, por
último, hasta el diagnóstico
correcto.
• Limitaciones:
• Depende de resultados de
intervenciones previas para la
toma de decisiones.
• Los resultados dependen de la
población, características
homogéneas y del contexto
dado.

17. Método Heurístico
• Análisis influenciado por el
aprendizaje y representación de
patrones cognitivos, conductuales y
ambientales que dan significado a la
toma de decisiones diagnósticas
mediante el
Conocer, Reconocer, Recordar y
Comprender.
• La experiencia y conocimiento del
terapeuta puede acentuar la
repercusión sobre las observaciones.
• Es por lejos el método más utilizado
en la práctica clínica.

18. Heurística
Arte de reconocer, inventar o
descubrir hechos valiéndose
de la propuesta de una
hipótesis e investigarla a partir
de la experiencia previa y
probable representatividad,
validándola o desechándola.

19. Representatividad
La probabilidad se
estima de acuerdo
a cuánto
concuerdan o se
asemejan los
síntomas o signos
del paciente al
recuerdo o patrón
cognitivo registrado
que tenemos de
determinada
enfermedad o
síndrome

20. Lupus Eritematoso Sistémico

21. Reconocimiento del patrón
• Subjetivo y no reflexivo
• Generalmente visual y
memorizado(auditivo, palpato
rio, olfativo)
• Se aprende con los pacientes
y la práctica
• Su utilización aumenta con la
experiencia

22. Esclerodermia

23. Disponibilidad
• La probabilidad de un
evento es juzgada por la
facilidad con que éste se
reconoce.
• Puede inducir a mayor
sesgo y error ante
situaciones poco
comunes o poco
frecuentes

24. Artritis Reumatoide

25. Método Heurístico
Limitaciones
• Clínico-Dependiente: Distorsión
subjetiva del modelo de enfermedad
en la experiencia personal del
clínico, el que puede inducir el
diagnostico, predecir el curso o
adelantar el desenlace de la
enfermedad, pudiendo subestimar
datos relevantes.
• Tendencia a atribuir cambios en el
curso de la enfermedad a factores o
intervenciones especificas.
• Sesgo de recuerdo en favor de los
hechos y fenómenos más raros.

26. Razonamiento Hipotético-Deductivo
• Concluye y caracteriza por medio
del razonamiento lógico, causal, el
comportamiento de los fenómenos
y sistemas estudiados mediante la
observación, el registro de datos y
sus tendencias.
• Procede inductivamente, confirma
y valida las tendencias y
datos, mediante nuevos datos y
observaciones, que concluyen de
lo particular a lo general.

27. Razonamiento Hipotético-Deductivo
Limitaciones o errores:
• Las circunstancias determinadas en
que se producen ciertos datos y
fenómenos no son reproducibles
con exactitud si esas condiciones no
se repiten exactamente.
• Solo la concordancia de factores o
variables causales idénticas pueden
reproducir las mismas respuestas o
fenómenos, por lo que no son
directamente aplicables a
situaciones distintas.

28. Razonamiento Hipotético-Deductivo
Limitaciones o errores:
• Las circunstancias determinadas en
que se producen ciertos datos y
fenómenos no son reproducibles
con exactitud si esas condiciones no
se repiten exactamente.
• Solo la concordancia de factores o
variables causales idénticas pueden
reproducir las mismas respuestas o
fenómenos, por lo que no son
directamente aplicables a
situaciones distintas.

29. Método exhaustivo
Es el descubrimiento no
intencional de los datos positivos
de la revisión completa de datos
de la anamnesis y examen físico.
A partir de los cuales se intenta
en una segunda etapa armar las
hipótesis diagnósticas, utilizado
por los aprendices.

30. Experto-Especialista
Aprendiz-Novato
•Utiliza la experiencia
•Reconoce patrones
•Detecta problemas en
desarrollo
•Comprende y respeta la
perspectiva del paciente

31. Error diagnóstico
• Debido a ignorancia
– Desconocimiento del caso o condición
específica del paciente. Es necesario
ponderar acerca de los hechos y
circunstancias que rodean al
profesional, cuanto sabe, cuanto conoce
cuanto sabe hacer y decidir.
• Por examen físico deficiente o
negligente
– Exámenes apresurados, no objetivos ni
fidedignos, ambiente inadecuado y
técnicas no confiables o no válidas.
• Por errores de juicio
– Incapacidad de razonar críticamente los
hechos y hallazgos
– Visión del especialista sin bases de
medicina general o contexto global del
paciente.

32. Competencias Clínicas
• 1.- No sabe que no sabe algo; ni lo
comprende ni lo sabe hacer, ni reconoce
la deficiencia, ni tiene deseo de
enfrentarse a ello.
• 2.- Sabe que no sabe algo; aunque no
comprende o no sabe hacer algo, sí que
ahora reconoce la deficiencia.
• 3.- Desarrolla una destreza; comprende o
sabe hacer algo. Sin embargo, demostrar
su adquisición de la destreza requiere
mucha concentración.
• 4.- Ha adquirido la destreza. Ha tenido
tanta práctica en la destreza que le sale
con naturalidad y puede demostrar su
adquisición sin esfuerzo.

33. Continuará....