Este documento describe estrategias para prevenir eventos adversos relacionados con los cuidados de enfermería. Explica que los eventos adversos más comunes incluyen errores en la administración de medicamentos, úlceras por presión, caídas de pacientes, infecciones nosocomiales, errores en la identificación de pacientes y errores quirúrgicos. Propone implementar planes para prevenir dichos eventos, monitorear indicadores de seguridad y fomentar una cultura de seguridad entre los profesionales de enfermería.

1. Estrategias de prevención de los eventos
adversos relacionados con los
cuidados enfermeros
Sonia Gomis Baldoví
sgomis@hospital-ribera.com

2. La asistencia sanitaria cada día más efectiva pero a la
vez
más compleja, ha convertido la Seguridad del paciente en una de
las
dimensiones de la Calidad Asistencial más valorada.
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

3. Seguridad del Paciente
“Ausencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable, de
riesgo de sufrir un daño innecesario en el curso de la
atención sanitaria”
ASMP/OMS.International Classification for Patient Safety (CISP)v1.12008
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

4. -Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

5. -Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

6. -Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

7. NATURALEZA DEL PROBLEMA
Totales
(%)
Relacionados con la medicación 37,4
Infección Relacionada con la Asistencia 25,3
Relacionados con un procedimiento 25,0
Relacionados con los cuidados 7,6
Relacionados con el diagnostico 2,7
Otros 1,8
http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/lang-es/proyectos/financiacion-estudios/e-epidemiologicos/2005.htm
l
Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización.
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
El 9,3% de los pacientes que ingresan en los hospitales
españoles sufren algún evento adverso, la mitad de los cuales ,
podrían haberse evitado.
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

8. -Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

9. alida
df
http://www.msc.es/organizacion/sns/planC
dSNS/docs/CostesNoSeguridadPacientes.p
MEDLINE: base de datos de la National Library
Medicine.
of
EMBASE (Excerpta Medica Database): base de
de
datos en ciencias biomédicas y farmacia.
EconLit: base de datos de la American Economic
Association.
Cochrane Database of Systematic Reviews. Base
datos de la Biblioteca Cochrane Plus
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

10. Enfermería del Presente Compromiso con la Seguridad
El concepto Cuidado lleva implícita la Seguridad, por lo
tanto , no puede haber seguridad sin enfermería, ni
autentica enfermería sin seguridad .
La seguridad del paciente,
una responsabilidad en el
acto
del cuidado.-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

11. • Disminuir los eventos adversos relacionados con los cuidados
de enfermería
• Implantar estrategias de prevención de riesgos
• Monitorización de indicadores de Seguridad
• Fomentar Cultura de Seguridad entre los profesionales de
Enfermería
OBJETIVOS
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

12. 13
Obtener el
máximo valor de
los recursos Homogenei
humanos zar los
Reducir Optimizar los procesos
las listas recursos asistenciale
de espera humanos 10 s
Transformar la oferta
asistencial
Pacientes
nes que
nsideren al
como
último y que
ertan además
en su propia
satisfacción
.
Acciones
encaminadas a
reducir el riesgo
de sufrir un daño
innecesario en el
curso de la
atenciónsanitaria
Sociedad
Acciones
encaminadasa
reforzar la
imagen del
departamento
como
organización
comprometida
con la Calidad
Seguridad
Clínica
isfacciónde
entes
stión Proactiva
Paciente
cus Group /
nadas PPAA
•Cumplimiento
Plan de Seguridad
Dpto 11
•Sistemas de
Identificacióny
notificación Ev.
Adversos
•Creación y
seguimiento de
grupos de mejora
de Seguridad
Clínica
•Participaciónen
foros ycongresos
•Docencia y
formación
•Organización
Jornadas y Foros
• Publicaciones
•Reconocimientos
n de la calidad asistencial en la comunidad
ención al ciudadano, en el momento y lugar
pectativas, con criterios de calidad, eficiencia
s pacientes y profesionales.
Plan de Calidad del Depa
Ser una organización lider en gestió
Visión
valenciana, proporcionando la mejor at
más adecuado a sus necesidades y ex
y satisfacción para lo
Profesionales Procesos
Ejes Disminuir la Accio
Estratégicos Acciones
variabilidad de coencaminadas a
la asistencia paciente
implicar a los
profesionales en
sanitaria a fin
iniciativas de
través de la revi
calidad
Gestión por
procesos
• Fomentar la • Acreditación • Sat
participación • Normalización Paci
profesionales procesos y • Ge
• Formación procedimientos del
Objetivos Profesionales • Guías Clínicas • Fo
• Potenciar la • Reingeniería de Jor
comunicación procesos
Interna. • Indicadores
rtamento de La Ribera
arla oferta
encial
Acciones
encaminadas a
reducir el riesgo
de sufrir undaño
innecesario en el
cursodela
atención sanitaria
Seguridad
Clínica
MARCO CONCEPTUAL
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

13. •PLAN (Planificar) :
Estableciendo los objetivos y
Procesos necesarios
•DO (Hacer) :
Implementando los procesos
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

14. – Errores en la administración del tratamiento
– Ulceras por presión
– Caídas pacientes hospitalizados
– Infección nosocomial
– Errores identificación paciente
– Errores procedimientos quirúrgicos
Eventos adversos más frecuentes en Enfermería :
Estudio ENEAS: Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización.
Estudio EPIDEA: Prevalencia de efectos adversos en la asistencia sanitaria en hospitales de la Comunidad Valenciana
Estudio IBEAS : Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica.
Estudio APEAS: Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

15. SUMO : Grupo de
Seguridad en el Uso
del Medicamento
Errores en la administración del tratamiento
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

16. Caídas en pacientes
•Afectan entre un 2% y un 10%
de los ingresos anuales
habidos en hospitales1
•Son el sexto evento más
notificado de la base de datos
de Sucesos Centinela de la Joint
Commission2
“Las intervenciones
multifactoriales reducen las
caídas y el riesgo de caídas
en los Hospitales” 3
1Urrela M, Gomez E,Iglesias C,Valtierra M et al.Caídas en un hospital de agudos: Características del paciente.Revista Mult
Gerontología.2002;12(1):14-18
2 Joint Commission. Sentinel Event Statistics - March 31, 2007
3Ian D Cameron, Geoff R Murray, Lesley D Gillespie, M Clare Robertson,et al. Intervenciones para la prevención de caídas en pacientes que
se encuentran en centros de cuidado y hospitales. Cochrane Plus 2010 Número 1.
Identificación
pacientes de Riesgo:
Escala de Dowton
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

17. os
•Las infecciones del tracto urinario en •Prevalencia Catéteres intravenosos
pacientes portadores de sonda periféficos en pacientes hospitalizad
urinaria son de las infecciones alrededor 45%.
nosocomiales más frecuentes .
•La incidencia de flebitis, aumenta
•Riesgo de infección oscilará del 3% al en los casos en que las bránulas
5% por día de sondaje4 periféricas permanecen colocadas
durante más de 72 h 5
4 Centers for Disease Control and Prevention, Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection, revised 2002.
5 Centers for Diseases Control HICPAC. Draft Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections. revised 2002.
Infección nosocomial
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

18. Medida más eficaz para
la prevención de la
infección
nosocomial6
6 Organización Mundial de la Salud. World Alliance for Patient Safety. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (Advanced Draft):
World Health Organization April 2006
Infección nosocomial
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

19. Infección nosocomial
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

20. • 234 millones de procedimientos de cirugía
mayor cada año (una cirugía mayor por cada
25 personas).
• Las complicaciones tras una cirugía mayor se
estima en un 25%
• La Mortalidad cruda de la cirugía mayor es
0.5-5%7
7 Organización Mundial de La Salud.La Cirugia segura salva vidas .2008
www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/
Errores procedimientos quirúrgicos
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

21. La identificación incorrecta de pacientes produce un 13% de los errores
médicos en Cirugía y 67% de los errores en las transfusiones 8.
ert, Issue
20 de abril2004
Las Nueve soluciones de la OMS (2007)
1. Medicamentos con nombre o aspecto similar
2. Identificación de pacientes.
3. Comunicación entre profesionales durante el traspaso de pacientes.
4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto.
5. Control de las soluciones concentradas de electrolitos.
6. Correcta continuidad de la medicación en los cambios y transiciones
asistenciales
7. Prevención de los errores en la conexión de catéteres y dispositivosde
administración.
8. Uso único de los dispositivos de inyección.
9. Mejora de la higiene de las manos para prevención de infecciones.
8 Joint Commission on Accreditation of HealthcareOrganizations, [www.jcaho.org] Sentinel Event Al
Errores identificación de pacientes
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

22. Ulceras por Presión
9 Grupo GNEAUPP 3er Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España, 2009. Epidemiología y variables
definitorias de las lesiones y pacientes
•Tasa UPP= Indicador por
excelencia de los
cuidados enfermeros
•Destacado como indicador
de seguridad por la
AHRQ,OCDE,JCI,OMS
•Prevalencia total (Cruda):7,2%9
Valoración diaria pacientes de Riesgo: Escala de Norton
Incorporación escala valoración en historia de enfermería
Permite la identificación y clasificación real de los pacientes de riesgo
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

23. •PLAN (Planificar) :
Estableciendo los objetivos y
Procesos necesarios
•DO (Hacer) :
Implementando los procesos
•CHECK (Verificar):
Realizando seguimiento y
medición de los procesos
•ACT (Actuar):
Tomando acciones de mejora
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

24. Monitorizar indicadores dentro de la gestión de seguridad
, es una estrategia de prevención de los problemas de seguridad.
Monitorización : Medición sistemática y planificada de indicadores
con un objetivo muy concreto:
“Saber lo que se puede mejorar y así conocer
sobre qué hay que actuar “
GESTIÓN DEL RIESGO
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

25. Los procedimientos y procesos implantados en materia de seguridad
se les realiza un seguimiento y evaluación .
Para ello se han definido los distintos Indicadores de Seguridad
del Paciente .
CUADRO DE MANDOS
DIRECCIÓN DE ENFERMERIA
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

26. TIPO DE INDICADORES
• De Proceso :
Evalúan la actividad desarrollada(Porcentaje identificación
paciente, porcentaje cumplimiento técnicas, etc).
• De resultado :
Valoran si hemos conseguido lo que pretendiamos con las
actividades realizadas durante el proceso (Tasa UPP, Tasa
Caídas,etc)
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

27. FICHA DEINDICADOR
Nombre Código Fecha
TASA DECAIDAS IS-1 01/01/2011
Departamento Propietario
DIRECCIÓN DEENFERMERIA esgómez
Definicion y Objeto delindicador
Lascaídashospitalarias es uno de los eventos adversos másfrecuentes en el entorno sanitario. Esuno de los
indicadores clásicos de la calidad de los cuidados de enfermería.Este indicador tiene comoobjeto el
disminuir la tasa de caidas de los pacientes ingresados , determinando la incidencia de este tipo de
accidentes y analizando sus causas.
Numerador / Denominador / Unidadesde Medida Periodicidad
Numerador:nº total de Registro de caidas en historia de enfermeria x 100
Denominador: nº total de estancias hospitalarias
Unidad de medida: Porcentaje
Mensual
Fuente de Datos/ Forma de Obtención/Numerador yDenominador
Historia Clínica Electrónica > Opciones de Enfermería> seguimiento de enfermería> constantes>registro de
caídas
Cognos IBN: softwarede reporte de datos automatizados historia clínica
Excepciones Aclaraciones
Observaciones /Comentarios Meta Estandar
≤0,5%
Resultados 2011
ENERO 0,10%
0,14%
0,12%
0,10%
0,08%
0,06%
0,04%
0,02%
0,00%
0,10%
ENERO
0,13%
0,06%
MARZO
0,12%
0,08%
0,03% 0,03%
MAYO JULIO
Tasacaidaspacientes
0,04%
0,02%
SEPTIEMBRE
0,07%
0,05%
0,03%
NOVIEMBRE
FEBRERO 0,13%
MARZO 0,06%
ABRIL 0,08%
MAYO 0,03%
JUNIO 0,12%
JULIO 0,03%
AGOSTO 0,04%
SEPTIEMBRE 0,02%
OCTUBRE 0,05%
NOVIEMBRE 0,03%
DICIEMBRE 0,07%
MEDIA 0,06%
Definición
Indicadores
de
Seguridad
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

28. INDICADORES DE SEGURIDAD
INDICADOR DESCRIPCIÓN META 2011 FUENTE DE DATOS PERIOCIDAD
PROMEDIO
2011
% CAIDAS DE PACIENTES
nº total de caidas pacientes
hospitalizados/ nº total de ingresos
≤ 0,5%
Historia Clínica Electrónica >
Opciones de Enfermería>
seguimiento de enfermería>
constantes>registro de caídas
Mesual 0,30%
TASA CAIDAS PACIENTES
nº total de caidas pacientes
hospitalizados/ nº total de estancias
≤ 0,5%
Historia Clínica Electrónica >
Opciones de Enfermería>
seguimiento de enfermería>
constantes>registro de caídas
Mesual 0,06%
UPP UVI
Nº total UPP nuevas en UVI / Nº total
pacientes de Riesgo UPP según escala de
norton modificada por Insalud
≤ 3%
Historia Clínica Electrónica >
Opciones de Enfermería>
seguimiento de enfermería>
constantes>registro de caídas
Mesual 1,93%
UPP Total Hospitalización
Nº total UPP nuevas en Hospitalización /
Nº total pacientes de Riesgo UPP según
escala de norton modificada por Insalud
≤ 1%
Historia Clínica Electrónica >
Opciones de Enfermería>
seguimiento de enfermería>
constantes>registro de caídas
Mesual 0,19%
HIGIENE DE MANOS
Auditoria servicios:Mantenimiento
material necesario realización lavado de
manos
> 97%
RECOPILACIÓN DE DATOS
OBSERVACIONALES EN BASEDE
DATOS EXCEL
Mesual 96,96%
IDENTIFICACIÓN DEPACIENTES
Nº Pacientes correctamente identificados/
nº pacientes auditados
> 95 %
RECOPILACIÓN DE DATOS
OBSERVACIONALES EN BASEDE
DATOS EXCEL
Mesual 98,10%
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
Número total de pacientes auditados que
cumplen con el procedimiento de
administración demedicamentos/Número
total de pacientes auditados
> 95 %
RECOPILACIÓN DE DATOS
OBSERVACIONALES EN BASEDE
DATOS EXCEL
Mesual 94,86%
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

29. INDICADOR 2010 2011
TASA UPP 0,63% 0,18%
TASA CAIDAS 0,27% 0,06%
INDICADOR 2011 1er cuatrimestre
2012
% PACIENTES
CORRECTAMENTE
IDENTIFICADOS
97,33% 98,10%
Algún Resultado ……………..
-Estrategias de prevención de los eventos adversos relacionados con los cuidados enfermeros-

30. Difusión Resultados = Crear Cultura Calidad
DIFUSIÓN RESULTADOS

31. Resultados más relevantes
Áreas de mejora
DIFUSIÓN RESULTADOS

32. CONCLUSIONES

33. • Las medidas dirigidas a la prevención de los efectos adversos
relacionados con la asistencia sanitaria, es uno de los objetivos
prioritarios en los sistemas sanitarios actuales
• Desde la Dirección de Enfermería se impulsan acciones dirigidas a
la disminución y prevención de los eventos adversos relacionados
con los cuidados de enfermería.
CONCLUSIONES

34. • Dentro de este proceso es necesario el seguimiento de las
diferentes acciones emprendidas en materia de seguridad, a través
de la monitorización de indicadores.
• La difusión entre los profesionales es fundamental para crear una
cultura de seguridad .
CONCLUSIONES

36. Escriba aquí el texto
Mejor Hospital en
Seguridad Clínica

37. “Hay algunos pacientes que no podemos
ayudar, pero no hay ninguno que no
podamos dañar”.
Arthur Bloomfield (1888-1962)