politicas de salud

1. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
UNIVERSIDAD DEL PERÚ. DECANA DE AMÉRICA
DIRECCIÓN GENERAL DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POSGRADO
INTEGRANTES:
• YÉSICA REYES TAMAYO
• MARIELLA DÍAZ GONZALES
• JORGE LUIS CAMACHO
• MIGUEL ORIA

2. TEMA: CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y SU
RELACIÓN CON EL REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS EN
EL SERVICIO DE EMERGENCIA

3. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
• LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) ESTIMA QUE, MUNDIALMENTE CADA AÑO, DECENAS DE MILLONES DE
PACIENTES SUFREN LESIONES DISCAPACITANTES O MUEREN COMO CONSECUENCIA DE PRÁCTICAS MÉDICAS O
ATENCIÓN INSEGURA. SE SABE MUY POCO SOBRE LA MAGNITUD DE LAS LESIONES PRODUCIDAS POR LA ATENCIÓN
INSEGURA EN LOS PAÍSES EN DESARROLLO, Y QUE ÉSTAS PUEDEN SER SUPERIORES A LAS DE LOS PAÍSES
DESARROLLADOS DEBIDO A LIMITACIONES DE INFRAESTRUCTURA, TECNOLOGÍA Y RECURSOS HUMANOS. (OMS, 2018)
• EL ENFOQUE QUE SE DA EN LA ACTUALIDAD RESPECTO A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ENRIQUECE LA PRÁCTICA
ASISTENCIAL, EN PRIMER LUGAR SOBRE EL CONOCIMIENTO DE LA EPIDEMIOLOGIA DEL ERROR ASISTENCIAL, SU
DETECCIÓN Y SU ANÁLISIS Y LAS BUENAS PRACTICAS ESTUDIADAS POR DIVERSAS AGENCIAS INTERNACIONALES. ASÍ
MISMO LA UTILIZACIÓN Y DIVULGACIÓN DE LAS HERRAMIENTAS DE GESTIÓN DE RIESGO FAVORECE LA CULTURA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE (HERNÁNDEZ, 2020)
• LA ATENCIÓN INSEGURA GENERA GASTOS MÉDICOS Y DE HOSPITALIZACIÓN, INFECCIONES NOSOCOMIALES, PÉRDIDA
DE INGRESOS, DISCAPACIDAD Y PLEITOS QUE EN ALGUNOS PAÍSES CUESTAN ENTRE US$ 6000 MILLONES Y US$ 29 000
MILLONES POR AÑO. ESTA SECUENCIA, JUNTO A FALTA DE TRABAJO EN EQUIPO Y A LA MALA COMUNICACIÓN, GENERA
UNA CULTURA QUE FAVORECE EL ERROR Y EL DAÑO A LOS PACIENTES. (CENTRO DE GESTIÓN HOSPITALARIA, 2007)

4. • ES POR ESO QUE SE CONSIDERA EL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS COMO
PRÁCTICA NECESARIA EN UNA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE,
PARA ELLO EXISTEN DOS FACTORES QUE AFECTAN SU CONSOLIDACIÓN:
• PRIMERO ES LA DIVERSIDAD DE PROFESIONALES QUE AGRUPA EL SECTOR
SALUD, DONDE SE EVIDENCIA POR ESTUDIOS A NIVEL MUNDIAL QUE LOS
MÉDICOS SON MÁS RENUENTES QUE OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD A
REPORTAR EVENTOS E INCIDENTES.
• EL OTRO FACTOR ESTÁ RELACIONADO CON LA CULTURA INSTITUCIONAL
QUE ES PUNITIVA FRENTE A LOS ERRORES ASUMIDOS POR EL PERSONAL, YA
QUE LOS EVENTOS ADVERSOS GENERAN DEMANDAS Y QUEJAS EN LAS
INSTITUCIONES DE SALUD, POR LO CUAL SE TIENDE A NO INFORMARLOS, LO
QUE EVITA SU REGISTRO Y ANÁLISIS. (GÓMEZ, 2011)

5. DEFINICION OPERACIONAL
• EVENTOS ADVERSOS

6. El 26% de los eventos reportados corresponde a eventos
que llegaron al paciente y que requieren un análisis
usando la metodología Causa raíz.

7. FINALIDAD
• ESTABLECER Y GESTIONAR UN SISTEMA DE MANEJO Y ANÁLISIS DE EVENTOS
ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELAS EN LA ATENCIÓN EN SALUD, GENERANDO
ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y/O DE MEJORA, PARA CONTRIBUIR A
UNA ATENCIÓN DE CALIDAD Y SEGURIDAD PARA EL PACIENTE.

8. OBJETIVO
• SENSIBILIZAR AL PERSONAL EL REGISTRO ADECUADO DE EVENTOS ADVERSOS COMO
HERRAMIENTA DE GESTION DE RIESGO EN LA ATENCION DE SALUD EN EL HOSPITAL Y
COMO PARTE DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

9. PROPOSITO
• DAR A CONOCER E IDENTIFICAR LOS FACTORES QUE DESENCADENAN LOS
EVENTOS ADVERSOS PARA EVITAR QUE SE REPITAN Y ASÍ MEJORAR LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Y LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN.

10. AMBITO DE APLICACION
• EN LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD – HOSPITAL
GUILLERMO KAELIN DE LA FUENTE – SERVICIO DE EMERGENCIA.

11. MAPEO DE ACTORES
Dirección Medica /
Gerencia de Areas
Sub Gerencia de Calidad
y Medio ambiente
Comité de Gestion de
la Calidad y
seguridad del
paciente
Jefes, Supervisores y
Coordinadores del
Servicio
Coordinador de Calidad
Gerencia Asistencial
Comité de
Farmacovigilancia y
tecnovigilancia
Personal asistencial y no
asistencial

12. Mapeo de
actores
Estrategias Actividades Indicadores
DIRECTOR
HOSPITAL
Gestionar políticas de
cultura de seguridad en
el paciente y
fomentarlas.
Supervisar la implementación del registro de
EA
Analizar las medidas a tomar y evaluar el
impacto de los planes de mejora
% implementación
de registro de
eventos adversos /
% implementación
de registro de
otros programas x
100
JEFE
DEPARTAMENTO
Análisis y seguimiento
del registro de eventos
adversos
- Supervisar al comité de seguridad al
paciente y registros de eventos adversos.
- Participar en la aprobación de guías de
reporte de eventos adversos.
% Reporte de
reacciones
adversas
Comité
multidisciplinari
o de seguridad
del paciente
Capacitación al
personal
Plan de mejora
-Aprobar el instrumento de reporte de
eventos adversos .
-Participar en la elaboración de relación de
tipos de eventos adversos
-Capacitar al personal sobre el oportuno
reporte de eventos adverso
-Socializar los reportes/informes de eventos
adversos a medicamentos.
-Implementar guías de practicas clínicas
-Realizar auditorias internas a los servicios
% Personal
capacitado

13. Capacitacion – Area de
formacion
Notificacion – Personal
asistencial
Clasificacion – El comité de
seguridad del paciente
Analisis – Jefatura y
coordinadores del servicio
Plan de mejora – Jefatura y
coordinadores del servicio
Seguimiento – Comite de
Seguridad del paciente y
jefatura del servicio
METODOLOGI
A

14. IMPACTO

15. Mapeo de actores Estrategias Actividades Indicadores
Personal de salud
área de
emergencia
Notificar evento de
reacciones adversas.
- Registro de eventos adversos en
formulario de la institución.
- Usar las guías de practicas clínicas.
- Participar activamente en las
capacitaciones programadas.
% Personal
capacitado:
-Cantidad de
reportes de
eventos
adversos por
turno.
- ev/total de
atenciones
- N° ev/

16. Formulario de
eventos
adversos

21. GRACIAS
• “HACER POSIBLE QUE UN DÍA, UNA MALA EXPERIENCIA
SUFRIDA POR UN PACIENTE EN UNA PARTE EL MUNDO SE
CONVIERTA EN UN RECURSO PARA APRENDER EN
BENEFICIO DE FUTUROS PACIENTES, EN MUCHOS PAÍSES”