El documento habla sobre la seguridad del paciente y la necesidad de comprometerse con ella. Explica que los eventos adversos son comunes y que muchos pueden prevenirse. También describe posibles causas de errores como sobrecarga de trabajo y turnos prolongados, y los efectos que pueden tener tanto para el paciente como para el sistema de salud. Finalmente, ofrece varias prácticas seguras que los hospitales pueden implementar para mejorar la seguridad del paciente.

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Seguridad del paciente, un compromiso
ALBERTO GONZALEZ
SUPERVISOR TRAUMATOLOGÍA

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OBJETIVOS
• Conocer la magnitud del problema
• Mejorar los conocimientos
• Concienciarnos
de
la
necesidad
comprometernos con la seguridad del
paciente.
• Comprometernos con la politica de Zero
defectos

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Habrá algunos pacientes que no podremos
ayudar, pero ninguno al que no podamos dañar.
A.Bloomfield

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Definición
La
Seguridad
del
Paciente,
componente clave de la calidad
asistencial, ha adquirido gran
relevancia en los últimos años tanto
para los pacientes y sus familias,
que desean sentirse seguros y
confiados en los cuidados sanitarios
recibidos, como para las gestores y
profesionales que desean ofrecer
una asistencia sanitaria segura,
efectiva y eficiente.
(Ministerio de Sanidad)

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Definición
"EL RIESGO DE SUFRIR UN
ACCIDENTE AÉREO ES DE 1
ENTRE UN MILLÓN, EL RIESGO
DE UN PACIENTE DE SUFRIR UN
DAÑO
DURANTE
LA ATENCIÓN DE SANITARIA ES
DE 1 EN 300“.
(OMS) )

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Definición
La Seguridad del paciente de
acuerdo a la OMS se define como la
ausencia de un daño innecesario
real o potencial asociado a la
atención sanitaria.

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Definición
8 De cada 10 pacientes sufre un
evento adverso.
El 43% pueden ser evitados

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Definición
Evento adverso:
Cualquier
hecho
que
provoca un daño no intencionado en
el paciente.

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Errores humanos y fallos del sistema
Técnica
inadecuada
Fallos de control
Comunicación
deficiente
Formación
inadecuada
Monitorización
deficiente
Defensas del sistema

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Definición
Puede resultar
sorprendente que lo
primero que haya que
pedirle a un hospital es
que no cause ningún daño
Florence Nightingale

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Posibles causas:
• Recurrir a la memoria
• Excesivo número de traslados de los
pacientes
• Procedimientos no normalizados
• Turnos de trabajo prolongados
• Sobrecarga de trabajo, estrés
• Escasez de feedback

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¿Qué producen?
Para el Sistema Sanitario
• Estancias hospitalarias
• Pago de
indemnizaciones
• Coste económico por
exceso de estancias y
reingresos
Para el Paciente
•Perdida de capacidad laboral
•Perdida de ingresos económicos
•Exitus
Para la Sociedad
• Incapacidad laboral
• Pago de pensiones
• Costes por asistencia a pacientes
crónicos y discapacitados

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Estrategia nº 8: Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos
en los centros sanitarios del SNS
¿Qué producen?
5 OBJETIVOS
1. Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad entre
los profesionales y los pacientes, en cualquier nivel de atención
sanitaria
2. Diseñar y establecer sistemas de información y para la comunicación
de los incidentes relacionados con la seguridad del Paciente
3. Implantar practicas seguras en el Sistema Nacional de Salud
4. Reforzar los sistemas de calidad para los centros y servicios de
transfusión
5. Desarrollar medidas de mejora de la calidad de los procesos de la ONT

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Lo más importante
•Higiene de manos y prevención de
infecciones asociadas a la atención
sanitaria
•• Seguridad Quirúrgica
•• Errores en la medicación

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Seguridad quirúrgica
• Cada año se realizan en el mundo
234 millones de intervenciones
quirúrgicas de cirugía mayor
•De todas las medidas de intervención
posibles, el uso de la lista de
verificación fue la más efectiva

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Errores en la medicación

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DIEZ ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
1- MANEJO DE MEDICAMENTOS
Paciente correcto
Medicamento correcto
Vía correcta
Dosis correcta
Ritmo correcto
2- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Utilice por lo menos dos datos diferentes nunca el
número de cama.
3- COMUNICACIÓN CLARA
Use terminología estandarizada
Sea claro, conciso, especifico y oportuno.
Cerciórese que se ha dado a entender (repetir
orden a quien la reciba en vos alta)

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DIEZ ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
4- USO DE PROTOCOLOS Y/O GUÍAS DIAGNÓSTICAS
Siga protocolos y/o guías diagnósticas de acuerdo al
padecimiento
5- CIRUGÍAS Y PROCEDIMIENTOS
Paciente correcto
Cirugía o procedimientos correcto
Sitio quirúrgico correcto
Momento correcto
6- CAÍDA DE PACIENTES
Identifique pacientes o situaciones de alto riesgo
Si el paciente está en cama deje las barandillas subidas
Informe al paciente y familiares medidas preventivas

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DIEZ ACCIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
7- INFECCIONES NOSOCOMIALES
Lavase las manos antes y después de atender a cada
paciente.
8- FACTORES HUMANOS
Si no se encuentra al 100% de sus capacidades ( por
cansancio, prisa o algún otro problema) pide ayuda.
Ante la duda preguntar a la persona indicada
9- CLIMA DE SEGURIDAD
De ejemplo de conciencia y cuidado frente a las acciones
para la Seguridad del Paciente.
Fomentar la comunicación por la seguridad del paciente.
10- HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE
Facilite que expresen sus dudas.
Verifique que el paciente haya entendido su padecimiento
así como su tratamiento.
Rectifique todos los tratamientos a los que esté siendo
sometido, inclusive los alternativos.
Incluya esta información en el enlace a otros servicios.

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La clave
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Construir una cultura de seguridad
Liderazgo en el equipo de personas
Integrar las tareas de gestión de riesgos
Promover la notificación
Involucrar y comunicarse con pacientes
Aprender y compartir las lecciones de seguridad
Implementar soluciones para prevenir daños

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Prácticas seguras
1. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
2. Mejorar la higiene de las manos.
3. Vacunación de trabajadores y pacientes contra
la gripe.
4. Medidas para la prevención de infecciones en
vías centrales.
5. Medidas para prevenir la neumonía (neumonía
nosocomial) asociada al uso de ventilación
mecánica.
6. Medidas relacionadas con la prevención de
infecciones en lugar quirúrgico.
7. Utilización de códigos de colores para equipos y
materiales de limpieza para prevenir infecciones.

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Prácticas seguras
8. Medidas para el control de la realización de
procedimientos en el lugar correcto.
9. Medidas para la correcta comunicación durante
el traspaso de información sobre la salud de los
pacientes.
10. Identificación de los pacientes.
11. Medidas para evitar los errores de conexión de
catéteres y tubos.
12. Evaluación del riesgo de desarrollo de úlceras
por presión.
13.Evaluación del riesgo de tromboembolismo.
14. Monitorización y supervisión de pacientes
tratados con anticoagulantes durante largos
períodos.

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Prácticas seguras
15. Utilización de protocolos de evaluación de
pacientes en situación de riesgo que serán
sometidos a pruebas con contraste que pueden
inducir fallo renal.
16. Medidas para asegurar que la documentación
escrita con las preferencias del paciente sobre
su tratamiento como paciente terminal esté
destacada en su ficha de cuidados.
17. Medidas para asegurar que todos los cuidados
a los cuales los pacientes estarán sometidos,
estarán
realizados
por
profesionales
competentes, entrenados y cuando sea
necesario, certificados.
18.Medidas para garantizar la seguridad de los
pacientes con alergias asociadas al látex.

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Prácticas seguras
19. Medidas de precaución en el uso de la
contención física o inmovilización de los
pacientes.
20. Recomendaciones para evitar los problemas
relacionados con el suministro de medicamentos
con aspecto o nombre que se presta a
confusión.
21. Medidas para asegurar la precisión de la
medicación en las transiciones
asistenciales (entre médicos, hospitales, etc.).
22.
Medidas
para
identificar
todos
los
medicamentos de alto riesgo y establecer
políticas y procesos para el uso de estos
medicamentos.
23. Medidas para la prevención y correcto
tratamiento del infarto agudo de miocardio en
relación con procedimientos quirúrgicos.

27. Seguridad del paciente, un compromiso
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Prácticas seguras
24. Promoción de medidas de seguridad para la
administración de medicamentos por vía oral o
por otras rutas enterales.
25. Medidas para promover el uso seguro de
medicamentos inyectables o
administrados de forma intravenosa.
26. Medidas para la valoración efectiva de
pacientes en urgencias con traumatismo.
27. Medidas para la prevención de suicidios en
pacientes hospitalizados.
28. Equipos de respuesta rápida para cuidados de
pacientes en estado crítico.

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Liam Donaldson

29. Seguridad del paciente, un compromiso
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LA RAZON
Sin sentirnos comprometidos
con el paciente

30. GRACIAS POR VUESTRA
ATENCION
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SABER ES NUESTRA RESPONSABILIDAD