Este documento discute la importancia de la terapéutica razonada en la práctica médica. Explica que el proceso de prescribir medicamentos es complejo e influenciado por muchos factores. Detalla las etapas de la terapéutica razonada, incluyendo establecer un diagnóstico, definir objetivos terapéuticos, seleccionar un tratamiento, iniciar el tratamiento, dar instrucciones al paciente, y supervisar los resultados. Enfatiza la necesidad de considerar las características individuales del paciente y basarse

1. REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR TERAPEUTICA EN AP
TERAPEUTICA RAZONADA
Armando Miranda Palacios
Médico Familiar Policlínico Central Caja Nacional de Salud
Profesor Emérito Cátedra de Farmacología Facultad de Medicina UMSA
La farmacología clínica debe estar centrada en a ser modificados mediante una intervención
la sociedad que la rodea y en el propio farmacológica o terapéutica de otro tipo. Sin este
sistema sanitario del que forma parte conocimiento esencial no podremos hablar de una
(Laporte) terapéutica racional.
El acto médico es un proceso complejo, en Una vez establecido el diagnóstico de la
donde, parafraseando a Ignacio Chávez se enfermedad y del padecimiento y habiendo
relaciona una confianza con una conciencia. El determinado cual o cuales son los elementos de
acto médico, es antes que todo, un acto humano la enfermedad modificables con herramientas
en donde dos sujetos se relacionan entre si. farmacológicas, se deberá establecer cual de las
Como toda relación humana se establece en base herramientas es la que debe utilizarse, en función
a elementos explícitos e implícitos. del diagnóstico tanto de la enfermedad, del
estado global del individuo y de su padecimiento.
Esta relación se evalúa, al igual que cualquier otro
acto humano, en función de sus resultados. El En este proceso de elección participan muchos
paciente se acerca al médico con el propósito de elementos, que pocas veces se toman en cuenta
resolver su problema de salud, considerando este en la cotidianeidad de la consulta médica.
vocablo en su más amplia acepción, que rebasa Quisiera mencionar algunos que considero
el mero problema de la enfermedad, y en la importantes:
medida en que se resuelve el problema global,
humano, que se plantea, es el reconocimiento - las características farmacocinéticas que
que el paciente a nivel individual y la sociedad permiten establecer un esquema posológico
dan al acto médico, al médico y a la institución de racional en función de las características físicas
salud. de cada individuo;
Si bien es cierto que aspectos como la eficiencia, - las características farmacodinámicas en función
la rapidez del servicio, la cortesía y la calidez del del cuadro fisiopatológico que se presenta.
mismo tienen un impacto en la evaluación del
acto médico, nada sobrepasa al hecho de lograr - las posibles interacciones del medicamento a
la cura, el control, o el alivio de la enfermedad y prescribir con otros medicamentos concurrentes,
del padecimiento. Los pacientes son capaces de ya sean estos prescritos por el médico o parte del
soportar muchas cosas si tienen la certeza (la sistema de vida del paciente.
confianza) de que su espera o su largo traslado
tendrá como consecuencia la solución del
- las posibles reacciones adversas y su impacto
problema de salud que entregan al médico (la
sobre la calidad de vida del paciente
conciencia). Así pues la evaluación del acto
médico esta íntimamente relacionado con la
terapéutica, ya que el diagnóstico per se no cura, El médico al momento de prescribir se halla sujeto
ni alivia, ni conforta. a un sin fin de influencias que rebasan el ámbito
de la farmacología y la terapéutica. Existen
influencias comerciales provenientes de las
Con el peligro que conlleva toda simplificación
campañas de los laboratorios, influencias sociales
podemos afirmar que el acto médico se concentra
provenientes del paciente mismo y del ámbito
en dos elementos: el diagnóstico y la terapéutica.
médico en donde se realiza el acto médico;
El diagnóstico es sin duda la base de cualquier
influencias de tipo cultural de las que ni el médico
terapéutica racional, lo que implica que se debe
ni el paciente se encuentran exentos. En el
tener una visión clara de la alteración
proceso de prescripción, que no por ser cotidiano
fisiopatológica, con el fin de saber cuales son los
deja de ser extremadamente complejo, influyen
elementos de este proceso que son susceptibles
otros muchos factores: las condiciones de trabajo,
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la administración, la formación previa de Factores que se originan en la formación de
pregrado, la formación continuada, la industria los prescriptores ya que ; :
farmacéutica, los colegas, los pacientes, los
expertos, etc. • La enseñanza de la farmacología
general en el pre grado está orientada
Es en medio de todos estos elementos donde el fundamentalmente hacia el
médico elige la terapéutica, esta elección que medicamento, su farmacocinética y
debiera ser un acto reflexivo en donde la farmacodinamia
conciencia se pone de manifiesto, en muchas
ocasiones es sólo producto de las influencias, no De manera cotidiana debe dilucidar :
siempre benignas a las que el médico se
encuentra sujeto. Cuándo los fármacos se constituyen en un
problema ?
.La prescripción de medicamentos por todo lo FÁRMACO ÚTIL (si se indica
señalado ; es un proceso esencial en la actividad incorrectamente)
del médico. La información pertinente y su FARMACO NUEVO (si es igual a otros y
continua actualización juegan un papel más caro)
importante, para orientar al médico ante la FARMACO INEFICAZ
avalancha de información sobre terapéutica que FARMACO INSEGURO (relación
recibe (algunos llaman a este fenómeno beneficio / riesgo desfavorable)
«infoxicación») . COMBINACIONES (con FARMACOS
innecesarios, con FARMACOS inseguros)
Sin embargo, el gran volumen de información
disponible en los últimos tiempos nos plantea un En la terapeutica razonada el prescriptor se
problema: leer, interpretar y matizar con espíritu debe preguntar
crítico y clínico las novedades científicas. Para • ¿hay que tratar siempre con un Fármaco?
ello, se requiere reflexión, perspectiva y, • ¿hay que prescribir siempre el último?
fundamentalmente, tiempo. Éste es un proceso • ¿hay que prescribir siempre el más caro?
laborioso que no se puede llevar a cabo ante el • ¿hay que hacer caso sólo del visitador
paciente. médico?,,
El proceso de la terapéutica razonada (Guía de la PRINCIPIOS BASICOS DE LA TERAPEUTICA
Buena Prescripción) implica una definición de un RAZONADA
problema a través del diagnóstico, el • Conocer muy bien lo cotidiano
planteamiento de un objetivo terapéutico y la • Bastante bien lo menos frecuente
discriminación de la adecuada terapéutica para • Estar informado acerca de lo demás
cada caso, mejora la relación médico-paciente y • Disponer del entrenamiento adecuado
garantiza el seguimiento para informarse
TERAPEUTICA RAZONADA En el proceso de prescripción, que no por ser
cotidiano deja de ser extremadamente complejo,
EL PRESCRIPTOR CUANDO COMIENZA SU influyen otros muchos factores: las condiciones de
PRÀCTICA CON PACIENTES GENERALMENTE trabajo, la administración, la formación previa de
DESCONOCE pregrado, la formación continuada, la industria
farmacéutica, los colegas, los pacientes, los
• Como seleccionar un medicamento en expertos, etc.
forma racional
• Como ordenar una prescripción en forma El concepto de prescripción razonada de
correcta medicamentos ordena las ideas y ayuda a tomar
• Que información requiere el paciente decisiones.
sobre su tratamiento
• Como controlar los resultados del La prescripción razonada se basa en distinguir
tratamiento dos procesos diferenciados: un primer proceso de
• Como informarse sobre medicamentos selección de medicamentos para un determinado
problema de salud, y un segundo proceso de
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adecuación de esa selección a las características
propias del paciente que tenemos ante nosotros y
que lo diferencian de los demás.
Para el primer proceso de selección, se debe
hacer el análisis comparativo de las diferentes
alternativas farmacológicas y no farmacológicas
existentes en nuestro entorno en cuanto a cuatro
propiedades esenciales, siguiendo una jerarquía
de prioridades: primero, la eficacia; segundo, la
toxicidad; tercero, la conveniencia o comodidad,
entendida como el conjunto de propiedades que
facilitan o dificultan el cumplimiento de los
tratamientos; y, por último, el coste.
Las comparaciones basadas en las pruebas • Definir el problema del paciente: Siempre
científicas nos permiten realizar la selección de que sea posible, se debe hacer el diagnóstico
uno o varios fármacos (o de estrategias no correcto integrando datos como la queja del
farmacológicas) de primera elección, dejando a paciente, una anamnesis detallada,
otros como alternativas a las que se puede exploración física, pruebas de laboratorio,
recurrir cuando algún motivo de peso impida radiografías u otras exploraciones. Los
prescribir la opción de primera elección. pacientes generalmente se presentan a la
consulta con quejas, pedidos, o preguntas.
todo esto puede ser debido a varias razones:
En cambio, en el segundo proceso, la adecuación
la necesidad de obtener consuelo, las
de la selección a las características del paciente
manifestaciones de una enfermedad, una
se realiza en la consulta y consiste en considerar
solicitud encubierta de orientación para
las circunstancias que podrían modificar la
resolver otro problema, el efecto adverso de
prescripción de la estrategia terapéutica de
un medicamento, el incumplimiento de las
elección: la falta de respuesta a un tratamiento
indicaciones terapeúticas, dependencia (
anterior, la presencia de un tratamiento previo con
psicológica) de los medicamentos.
fármacos que podrían provocar interacciones, la
presencia de características que puedan
Es por lo tanto, obvio que un paso crucial en
contraindicar un determinado tratamiento, la
el inicio del tratamiento será establecer un
gravedad de una determinada patología o la
buen diagnóstico. La elección de un
presencia de alguna otra patología concomitante,
tratamiento adecuado dependerá de este
etc.
paso crítico.
En definitiva, cuando hablamos de prescripción Algunas veces el paciente demanda un
razonada nos referimos a un proceso determinado medicamento o tratamiento.
extremadamente exigente, laborioso y de carácter Asimismo puede resultar difícil convencer a
analítico de selección de opciones terapéuticas, al algunos pacientes, de que el proceso que
que se debe superponer un proceso flexible y están padeciendo es autolimitado y que no
eminentemente clínico de adecuación amerita tratamiento farmacológico alguno. Las
individualizada de esas opciones. La prescripción características y actitudes personales de los
razonada es un intento serio de aplicar las pacientes juegan, muchas veces, un rol
pruebas científicas a la práctica clínica que no importante.
finaliza con la entrega de una receta al paciente,
sino que permite elegir opciones adecuadas, Pueden estar influidos por experiencias
informar mejor al paciente y seguir mejor su pasadas o por la publicidad farmacéutica,
evolución. entre otros factores. La demanda del paciente
por un medicamento puede tener varias
El Proceso de la Terapéutica Razonada funciones simbólicas. Una prescripción puede
legitimar la queja del paciente de que tiene
realmente una enfermedad importante. Es
necesario, por esto, que el médico posea
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buenas habilidades para una buena En caso de que el tratamiento sea
comunicación y considere al paciente como farmacológico se debe seleccionar primero el
un socio en el acto terapéutico. Hay que grupo farmacológico correcto y después
reconocer sin embargo, que el enemigo de dentro del grupo elegido el fármaco
una buena relación médico – pacientes es el adecuado para el paciente, atendiendo a la
tiempo. Un buen dialogo requiere tiempo y relación beneficio/riesgo.
muchas veces el médico p está presionado • Comenzar el tratamiento: En este momento
por las imitaciones de la consulta el médico debe individualizar el tratamiento
• Especificar el objetivo terapéutico: Los farmacológico a las necesidades del
médicos antes de escoger un tratamiento paciente.
deben establecer adecuadamente el objetivo • Dar información, instrucciones y
terapéutico teniendo como referencia la advertencias: Con este paso se garantiza la
fisiopatología de la enfermedad. En la correcta adhesión del paciente al tratamiento,
definición del objetivo terapéutico es, a un 50% de los pacientes no toman los
veces, aconsejable tener los puntos de vista medicamentos que se les ha prescrito de
del paciente y, en todo caso, tratar de manera correcta, los toman de manera
involucrarlo en la toma de la decisión. Con irregular o no los toman, las razones más
frecuencia los médicos deben seleccionar frecuentes son porque desaparecen los
más de un objetivo terapéutico para cada síntomas o han aparecido efectos
paciente. indeseados.
• Comprobar que el tratamiento escogido • Supervisar (¿y detener?) el tratamiento:
es adecuado: Se expresa al seleccionar la La supervisión del tratamiento le permite
estrategia terapéutica de acuerdo con el determinar si ha dado resultados (si se ha
paciente, el tratamiento puede ser resuelto el problema del paciente) o si es
farmacológico o no farmacológico. TODOS necesario aplicar alguna otra medida.
LOS PROBLEMAS DE SALUD NO
NECESITAN DE MEDICAMENTOS PARA
SU TRATAMIENTO.
REFERENCIAS
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Committee. Improving Medical Education in Sciences for Health in collaboration with the World Health
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3. Lidell MJ. Nuevo material de enseñanza a distancia de la Pharmacology, Faculty of Medical Sciences, University of
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farmacológica. Medicamentos y Salud Popular1992 ; 5 :7-
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