razonamiento clinico fisioterapia 2

1. Razonamiento clínico
10.05.2017
INTRODUCCIÓN
El razonamiento clínico es el proceso mental de integración de la información clínica facilitada
por el paciente al profesional sanitario en la entrevista, la exploración física y de las pruebas
complementarias, que junto con los conocimientos adquiridos por el profesional permite
elaborar un conjunto de diagnósticos probables y una toma de decisiones asociadas con la
práctica clínica para el manejo de los problemas del paciente.
Según Higgis y Jones (2000), un buen razonamiento nos va a ayudar a tener más claros los
componentes (estructuras disfuncionales en el sistema de movimiento), los
mecanismos (aferencia de tejido -nocicepción, periférico, neurogénico-, procesamiento -central,
asta dorsal, gris periacueduectal, talámico, cerebelo, cortical- o eferencia -simpático, motor,
endoncrino, inmune-) y las dimensiones -sensorial, cognitivo, emocional-.
Creo que como fisioterapeutas estamos constantemente diferenciando tejidos, estructuras; diferentes
diagnósticosen pacientes,incluso si acuden a nosotros con un diagnóstico. Nuestros estudios muestran
quelos fisioterapeutasaciertan con susdiagnósticosen un tercio de los casos.Porlo tanto,tratamoscon
muchos pacientes que poseen daños que no han sido diagnosticados. El diagnóstico diferencial mejora
nuestra capacidad para enfocar el problema del paciente y concentrar nuestra intervención en lo que
realmente hay que hacer. Chad Cook
Como es de suponer, hay diferencias entre el razonamiento de alguien con experiencia y alguien
novel. En cuanto al conocimiento, el experto tiene una organización muy detallada, conoce
patrones clínicos y hay cierto encapsulamiento en el conocimiento biomédico y clínico.En cuanto
a la cognición, es capaz de extraer información de relevancia clínica y capaz de ver y representar
problemas a un nivel más profundo. En el razonamiento clínico, combina el razonamiento
hipotético deductivo (ante una descripción de dolor en cara anterior de rodilla, es capaz de
pensar en las posibles fuentes del dolor) con el reconocimiento de patrones. En cuanto a
la metacognición, tiene fuertes habilidades de autocontrol, alta conciencia en los errores en el
razonamiento y sabe cuando escuchar atentamente y recoger la información selectivamente.
Los atributos personales de un experto son el encontrarse cómodo con la incertidumbre y la
ambigüedad, se encuentra intelectualmente desafiado por los problemas de los pacientes,
resuelve los problemas de los pacientes y no los juzga y finalmente es capaz de reflexionar y
aprender de las experiencias.
El fisioterapeuta novel, en la recogida de datos, tiene tendencia a hacer una serie de preguntas
rutinarias que le llevan a escaparse de detalles relevantes por cerrar la línea de interrogatorio
demasiado temprano. En cuanto al conocimiento, tiene una base de conocimiento limitada, una
integración limitada de conocimiento clínico y biomédico y una limitada habilidad de
reconocimiento de patrones. A nivel de cognición, recoge mucha información irrelevante. Sólo
es capaz de recordar detalles superficiales de los problemas de los pacientes. Considera
demasiadas pocas hipótesis, fracasa al muestrear información de forma imparcial, sesgo de
confirmación, errores en la detección de covarianza (relación entre dos variables) y haciendo
suposiciones, salta a las conclusiones.

2. Never theorize before you have data. Invariably, you end up twisting facts to suit theories
instead of theories to suit facts. Sherlock Holmes
Tanto en el proceso de razonar el diagnóstico como el proceso de razonar el tratamiento, la
toma de decisiones es vulnerable a diferentes formas de sesgo o error cognitivo y emocional.
El clínico que toma la decisión diagnóstica debe conciliar los sesgos del mundo exterior y del
interior y seleccionar la más apropiada forma de razonar para los requerimientos de la decisión
en cada momento. Se han descrito más de 40 formas diferentes de errores cognitivos y muchos
trabajos los investigan a través de series de casos. Tras la descripción de los errores se ofrecen
diferentes estrategias individuales y organizacionales que permiten controlar elimpacto de estos
sesgos para conseguir reducir los errores relacionados con el razonamiento clínico.
Simplemente con incorporar la formación en el uso adecuado de los heurísticos o "atajos
diagnósticos" para evitar el anclaje en las primeras impresiones diagnósticas, la influencia de
la disponibilidad en mente de casos recientes, la representatividad de similitud a casos previos
impactantes, y la obediencia ciega a lo diagnosticado por otros especialistas o la tecnología
diagnóstica podríamos reduciruna parte importante de los riesgos de un diagnóstico erróneo.
A pesar de la tecnología, siempre quedará nuestra psique, nuestra manera personal de pensar
quedeberemosconocer,entrenarparadiagnosticaryevaluarsussesgosparacontrolarloscada
día mejor. La actitud de mejora de nuestro propio proceso personal de razonar se conoce como
práctica reflexiva o metacognición.
Dentro de nuestra línea de pensamiento, damos suma importancia al razonamiento abductivo; la
intuición suele ser la primera aproximación intelectual que el clínico utiliza al estudiar el caso del
paciente pero, lejos de ser infalible, es la puerta de entrada de numerosos sesgos cognitivos que, de no
ser considerados, sistemáticamente llevarán a la elaboración de una conjetura errónea que
desembocará en el planteamiento de una hipótesis incorrecta. Eduardo Fondevila
Para derrotar errores en el razonamiento clínico, necesitamos tener vigilancia cognitiva,
autoevaluarnos críticamente, reflexionar sobre la acción y buscar errores en el razonamiento.
Nos vendrá bien el pensamiento lateral creativo, generar tantas alternativas como sea posible,
dar la bienvenida a la información externa (aunque aparentemente sea irrelevante como
estímulo potencial para cambiar el patrón), desafiar las suposiciones del pensamiento actual,
suspender juicios y explorar caminos menos probables.
A) ERRORES EN EL RAZONAMIENTO HIPOTÉTICO DEDUCTIVO
-Añadir deducciones pragmáticas.
-Considerar demasiadas pocas hipótesis.
-Fracaso al samplear suficiente información.

3. -Sesgo de confirmación.
-Errores en la detección de la covarianza.
-Confundir covarianza con causalidad.
-Confusión entre lógica deductiva e inductiva (inductiva: cuando de casos particulares,
generalizas)
B) ERRORES EN EL RECONOCIMIENTO DE PATRONES
-Dificultad en cambiar patrones una vez establecidos.
-Sesgo: Comodidad a la hora de establecer un caso.
-Tendencia a la preinterpretación: Algo que se parece a un patrón se percibe como un patrón.
-Fracaso al aprender nuevos patrones.
-Práctica cada vez más basada en las rutinas clínicas con poca relación con el conocimiento
biomédico.
Elrazonamientoclínicosiguelospostuladosdelateoríadelaracionalidadylacienciadetomadedecisiones,tieneunametódicadeterminadayunentrenamientoconcreto.Lastrescaracterístiasserían:1.Subordinacióndelospostuladosteóricosalaspresentacionesclínicasdelpaciente.2.Reevaluaciónsistemáticadespuésdelactofisioterápico.3.Enfoquecentradoenlaresolucióndeproblemas.EduardoFondevilaEN PROFUNDIDAD
El proceso de razonamiento clínico sirve para disminuir la incertidumbre en relación al problema
por el que el paciente acude a consulta. Arturo Such.
Entender el razonamiento clínico en el proceso de valoración y tratamiento fisioterápicode
un paciente, requiere tener el cuenta el proceso de pensamiento del terapeuta, del paciente y
de la decisión conjunta. Los detalles de las anotaciones son una visualización del proceso de
razonamiento. (Jones et al. 2000)
Dentro de la terapia manual, hay muchos enfoques que utilizan el razonamientoclínicopara
los diagnósticos y tratamientos, pero para esta entrada hemos seleccionado el razonamiento

4. del Concepto Maitland, porque consideramos que ofrece puntos muy interesantes en cuanto a
razonamiento diagnóstico y de tratamiento, y que puede aportar nuevas herramientas para
nuestra práctica clínica.
1. RAZONAMIENTO CLÍNICO EN EL CONCEPTO MAITLAND
El concepto Maitland, integra los diferentes tipos de razonamientoclínico(hipotético,deductivo,
reconocimiento de patrones etc) en el llamado "muro permeable", un muro que busca la
conexión entre la parte teórica (anatomía, biomecánica, diagnóstico médico, diagnóstico por
imagen, lo que dice la evidencia científica) y la presentación clínica del paciente.
2. MODELO CENTRADO EN EL PACIENTE
La primera pregunta que se hace al paciente desde este concepto es la de "Qué te trae por
aquí". Esa pregunta junto con los hallazgos clínicos, la experiencia/habilidad/conocimientos del
profesional y las preferencias del paciente, es lo que guía el enfoque Maitland, que es un
modelo centrado en el paciente.
Normalmente a la pregunta "¿qué te trae por aquí?" le siguen una serie de explicaciones sobre
las molestias, dolores etc que presenta el paciente. En la consulta, tanto la comunicación verbal
como la no verbal, nos servirán para rellenar el body chart, ya que éste acabará plasmando el
dolor del paciente en una imagen. Esta imagen servirá de feedback de la descripción del dolor
tanto para el paciente como para el terapeuta, y también como forma de ver la evolución
posterior.

5. Numerar los dolores en el orden de importancia que les da el paciente, y añadir información
tipo: constante/variable, profundo/superficial, descripción del dolor y escala EVA. Aprovechar
el comienzo de la sesión para realizar también las preguntas especiales, si hay algo que
tenemos que tener en cuenta (marcapasos, medicación etc).
3. EXÁMEN ESTRUCTURADO Y ORDENADO
A *Exámen subjetivo
Además de la zona de dolor, necesitaremos saber el comportamientode los síntomas: qué es
lo que los agrava (qué actividad, realizada durante cuanto tiempo, por cuanto tiempo aparece
el dolor), qué es lo que alivia el dolor (qué actividad, durante cuanto tiempo, por cuanto
tiempo) y el comportamiento del dolor a lo largo de las 24 horas del día. Con éstos datos,
podremos valorar, entre otras, el carácter mecánico o no del dolor, la severidad, irritabilidad y
naturaleza del dolor.
Nos interesará saber la historia del dolor, cómo empezó, si es un dolor estabilizado o no, cuál
es la progresión, en qué estadío está (agudo, subagudo, crónico).
Salud general del paciente, medicación, histórico relevante.
Tenemos que ser capaces de detectar parámetros de revaloración útiles basándonos en
posibles movimientos funcionales dolorosos que nos aporta el paciente etc. Y de alguna
forma, ya tenemos alguna que otra hipótesis en la cabeza (que tendrá que ser verificada con
el exámen físico).
Marcar con asteríscos lo que nos parezca más relevante de lo que nos cuenta.
B *Planning del exámen físico
A partir de esta primera información (body chart y exámen subjetivo), se planea el examen
físico intentando descubrir los mecanismos de producción de síntomas (tejidos o entorno?),
fuente de los síntomas (articulación, músculo, nervio, otros), causa (desequilibrio muscular,
rígidez), factores contribuyentes (barreras para recuperación, lesiones antiguas, condiciones
médicas, edad, factores psicosociales), precauciones y contraindicaciones. De los múltiples test
y pruebas de los que disponemos (nuestro buffet), se eligen las cosas que creemos necesarias
evaluar en ese paciente en concreto.
Se planea lo que se examinará el primer día, hasta dónde se evaloará dependiendo del carácter
irritable o no de la lesión (hasta el límite, hasta que aparezca el dolor, no queremos irritar más,

6. se puede ir más allá etc) y cual será la secuencia del exámen físico (teniendo en cuenta el evitar
cambios posturales innecesarios para el paciente).
Durante el planning, se puede pedir al paciente que lea y firme el consentimiento informado y
la protección de datos, y así dispondremos de unos minutos para planificar.
Mientras en el dolor de hombro de un paciente, nos podemos decantar por hacer diagnóstico
diferencial hombro/cervical y valorar si el dolor es glenohumeral intra o periarticular, en otro
paciente podemos decantarnos por valorar la columna torácica y el codo.
C *Exámen físico
Se realiza un abordaje integral con examen manual, tests de screening, valoración
movimientos disfuncionales etc. (marcando con asteríscos los hallazgos relevantes, lo
relevante es lo que reproduce el dolor del paciente, no todos los hallazgos/disfunciones que
encontramos en los tejidos)
1. Dolor presente
2. Observación
3. Demostración funcional
4. Pequeña valoración (movimientos activos)
5. Movimientos fisiológicos pasivos y combinaciones
6. Screening tests para otras estructuras en el plan
7. Tests especiales
8. Palpación y movimientos accesorios
9. Tratamiento de prueba incluyendo revaloración
10. Instrucción al paciente/ peligros y observación/ comparación.
A pesar del planning inicial, puede que nuestra hipótesis no se esté viendo refrendada
durante el exámen físico, por lo que el planning necesitará ser reajustado debido a los

7. resultados de las revaloraciones que vayamos obteniendo durante los pequeños tratamientos
experimentales que hagamos. (Ejemplo, tenemos dolor lumbar e ingle y en el planning
queremos descartar cadera, pero nos hemos decantado más por un origen lumbar. Mediante
los tratamientos experimentales, nos damos cuenta que el paciente mejora más aplicándole
maniobras en la zona cadera y no mejora cuando lo hacemos en zona lumbar... el planning
necesitará pequeñas modificaciones).
D* Valorar posibilidades de tratamiento
El primer día es preferible tratar una sola zona, para tener el tratamiento "controlado" y ver
qué efectos tiene nuestro tratamientoen el cuadro que presenta el paciente. En 2-3-4
sesiones, tendremos poco a poco más zonas controladas e iremos definiendo las actuaciones
terapéuticas relevantes para lo que presentael paciente.
Muchas maniobras del Concepto Maitland son maniobras que tensan y relajan los tejidos,
provocan una carga y relajan, una presión y sueltan. La inducción de histéresis reduce la rigidez
y mejora la manera en la que los tejidos responderán a las demandas. (Histéresis es el término
empleado para describir el proceso de pérdida de energía debido a fricción y a una alteración
estructural mínima que ocurre cuando los tejidos son cargados y liberados de la carga).
Maitland describe diferentes grados de tratamientoI, II, III y IV, de más o menos amplitud y
rango articular, dependiendo del grupo 1, 2, 3 o 4 al que pertenezca el paciente, grupos que
dependen del dolor y resistencia que presenta la zona/paciente a tratar.
En un paciente con gran dolor e irritabilidad (ejemplo tipo de un paciente del grupo 1), la
técnica buscará el mayor rango articular indoloro, para activar el mayor número de
mecanorreceptores posible para provocar hipoalgesia. Postura confortable para el paciente
(almohadas varias etc), a un ritmo lento y suave (sin llegar a zonas de dolor). Un grado II de
movimiento por ejemplo.
En otro paciente, cuyo problema puede estar más en la resistencia de la articuación y no tanto
en el dolor (un paciente del grupo 2, por ejemplo), lo que buscamos con la técnica es mejorar el
rango articular. La postura del paciente será la más beneficiosa para la realización de la técnica
que nos interesa realizar, y la presión rítmica será hasta el tope articular, con la posibilidad de
realizar la técnica en un grado III+ con mayor amplitud o un grado IV de menor amplitud de
movimiento, por ejemplo.
4. TERAPIA MANUAL
Sabemos que la terapia manual no es la panacea (nada lo es), pero en este concepto, la terapia
manual es una parte muy importante del tratamiento. Incluso en pacientes crónicos con
sensibilidad central, la terapia manual tiene la función de exponer gradualmente al
movimiento, bombardear el cerebro con movimientos graduales que acaben dándole
seguridad.
Aunque la evidencia dice que los efectos de la terapia manual no son duraderos, clínicamente,
los resultados de la terapia manual se mantienen de una sesión a otra y los tratamientos
estructurales (articulares), mejoran la función muscular, de interface nervios etc. según se
puede valorar tras la aplicación de las técnicas manuales y revalorar los test neurodinámicos o
de control motor.
5. TRATAMIENTO
La reevaluación es la mejor arma para convencer a los pacientes. El mejor feedback.

8. QUÉ NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA
2. SESGOS COGNITIVOS
Las emociones fueron concebidas por la selección natural para ser rápidas y proteger a sus
portadores.
Con el desarrollo de la neocorteza cerebral apareció la razón y con ella la posibilidad de frenar el
comportamiento emocional cuando resulta inconveniente. Ignacio Morgado. Director Instituto
Neurociencias de la Universidad Autónoma de Barcelona.
La razón nació con un importante defecto, con un talón de Aquiles, y es que necesita tiempo y
no siempre se lo damos; como consecuencia, cuando creemos que estamos
razonando, muchas veces lo hacemos con cierta inercia y bajo el influjo de los sesgos
cognitivos.
Hay cuatro problemas básicos en los que los sesgos cognitivos nos ayudan en el día a día, pero
que a la vez nos dificultan la tarea de analizar la información más objetivamente (la lista de
sesgos relacionados con estos cuatro problemas básicos: en esta entrada):
-Demasiada información: Hay demasiada información. Nuestro cerebro no tiene tiempo para
filtrarlo todo y tiene algunos trucos para elegir lo que le va a ser útil. Tenemos más facilidad
para quedarnos con datos que ya sabíamos o con datos que nos repiten contínuamente. Nos
quedamos con las cosas divertidas y llamativas. Nos damos cuenta cuando las cosas cambian.
Ignoramos los detalles que contradicen nuestras creencias. Apreciamos más los errores de los
demás que los propios.
-Falta de información: Para sobrevivir, necesitamos que el mundo tenga un sentido para
nosotros. No solemos tener el lujo de contar con la historia completa, así que rellenamos
lagunas y nuestro cerebro reconstruye el mundo para que tenga sentido en nuestro interior.
Encontramos patrones e historias a pesar de la falta de datos. Rellenamos características que
nos faltan basándonos en estereotipos, generalidades o conocimientos previos. Nos creemos
que la gente y cosas que conocíamos son mejores que las que no conocíamos. Simplificamos
números y probabilidades. Pensamos que sabemos lo que piensan los demás. Proyectamos lo
que pensamos en el presente, tanto hacia el pasado como hacia el futuro.
-Necesidad de actuar rápido: Saltamos rápidamente a las conclusiones. Sin la capacidad de
actuar rápido en momentos de incertidumbre, seguramente ya nos habríamos extinguido. Cada
vez que disponemos de nueva información, necesitamos saber cómo nos puede afectar,
aplicarla en las decisiones, simular qué es lo siguiente que pasará en el futuro y actuar con ese
nuevo insight. Para actuar, necesitamos creer en nosotros, que lo que hacemos tendrá un
impacto y sentir que lo que hacemos es importante. Para focalizarnos, nos centramos en lo
inmediato, lo que tenemos delante, en vez de en lo que tenemos lejos en tiempo/espacio.
Estamos más motivados para hacer cosas en las que ya hemos invertido tiempo y energía. Para
evitar errores, preferimos mantener la autonomía y estatus en el grupo y evitamos decisiones
irreversibles. En nuestras decisiones nos decantamos por opciones que nos parecen más
simples o de las que disponemos más información, en vez de las que nos parecen más
complejas y ambiguas.
-Qué es lo que tenemos que recordar más adelante: Nuestro cerebro decide qué información
va a ser relevante y la va a recordar y cual va a olvidar. Preferimos recordar generalidades, a
recordar detalles. Cuando disponemos de infinidad de detalles, elegimos los que consideramos

9. que son los más relevantes. Editamos y reforzamos ciertos recuerdos, les añadimos detalles que
no existían, omitimos otros etc. Almacenamos la información dependiendo de cómo la
experimentamos.
Como conclusión de este apartado de "Sesgos cognitivos" diríamos que no podemos verlo
todo y por lo tanto filtramos la información; nuestra búsqueda de significadola rellenamos
con imaginaciones; las decisiones rápidas pueden ser erróneas y finalmente, nuestra
memoria puede reforzar errores cognitivos.
3. LIBRO DE DANIEL KANHEMAN: PENSAR RÁPIDO, PENSAR DESPACIO
En este libro, Daniel Kanheman nos adentra en los sistemas de pensamiento que siguen la
intuición (S1) y los que siguen el razonamiento (S2). Mientras S1 es un sistema rápido, paralelo,
automático, sin esfuerzo, asociativo, de aprendizaje lento y emocional, el sistema S2 en un
sistema lento, en serie, controlado, con esfuerzo, gobernado por reglas, flexible y neutral.
Ampliación de información y fuentes de este texto:
https://www.youtube.com/watch?v=vVMrueIGG0s
thttps://www.fbjoseplaporte.org/rceap/articulo2.php?idnum=18&art=05
https://www.bcongresos.com/congresos/gestor/ckfinder/userfiles/files/SEFAP2014/Juan%20G
uerra.pdf
https://ritholtz.com/2016/09/cognitive-bias-codex/
https://betterhumans.coach.me/cognitive-bias-cheat-sheet-55a472476b18
https://www.youtube.com/watch?v=wEwGBIr_RIw
https://fisioterapiajesusrubio.com/tag/pensamiento/
https://oseobcn.com/ca/osteopatia-creencias-y-conocimientos/
Libro Maitland.