Medicina Interna

1. DATOS DE IDENTIFICACION:
MOTIVO DE CONSULTA
-Dificultad para respirar
-Tos no productiva
-Dolor torácico.
ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente femenina de 81 años de edad, natural del Edo. Trujillo y procedente de
la localidad, con diagnósticos establecidos de HTA de larga evolución tratada con Enalapril
20mg OD, DM tipo 2 tratada con Insulina NPH 10U SU pre-desayuno y 5U SU pre-cena, IC
hace 1 año tratada con Carvedilol 6.25mg OD, Clopidogrel 75mg OD, Mononitrato de
Isosorbide 20mg OD, Digoxina 0.125mg VO OD, Espiloronactona 25mg OD, Atorvastatina
20mg OD, Enfermedad Renal Crónica estadio IV desde hace 1 año, quien inicia
enfermedad actual horas previo a su ingreso caracterizada por presentar disnea a
moderados esfuerzos que evoluciona rápidamente a disnea a pequeños esfuerzos
acompañada de tos no productiva, no cianosante, no emetizante, así mismo dolor torácico
de inicio agudo, localizado en base de hemitórax izquierdo, sin irradiación, de carácter
opresivo, de moderada intensidad concomitantemente diaforesis y frialdad, motivo por el
cual acude a la emergencia y previa valoración se decide su ingreso.
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
MEDICINA INTERNA
APELLIDOS: G Edad: 81 Años
NOMBRES: M Sexo: M F
Lugar de Nacimiento: Boconó, Edo. Trujillo Fecha: 13-08-1933
Dirección Actual: S/Estrella de Belen Av.35
Residencia Habitual: La misma
Ocupación: Del Hogar Grupo Étnico: Meztiza
Edo. Civil: Viuda
FECHA: 28/01/2015
PISO: 8
HAB: 4 CAMA: 07

2. REVISIÓN DE ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: a los 69años, causa desconocida.
Padre: a los 72años, causa desconocida.
Hermanos: 4 hermanos: 3 varones y 1hembra, aparentemente sanos.
Hijos: 9hijos: 6 varones y 3 hembras (1 con DM tipo 2)
ANTECEDENTES PERSONALES
HABITOS: Refiere habito tabáquico: inicio a los 7años, (01) caja diaria de cigarrillos,
abandono del mismo a hace 20años. Café: (02) tazas pequeñas diarias. Niega alcohol.
Sueño tranquilo, reparador.
ALERGIAS: Niega alergias.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Refiere enfermedades infectocontagiosas de la infancia, sin complicaciones. HTA de larga
evolución tratada con Enalapril 20mg OD. DM tipo 2 tratada con Insulina NPH 10U SU pre-
desayuno y 5U SU pre-cena. IC hace 1 año tratada con Carvedilol 6.25mg OD, Clopidogrel
75mg OD, Mononitrato de Isosorbide 20mg OD, Digoxina 0.125mg VO OD, Espiloronactona
25mg OD, Atorvastatina 20mg OD, Omeprazol 40mg OD. Enfermedad Renal Crónica
estadio IV desde hace 1 año. Infecciones urinarias (03) en el ultimo año. Niega TBC, asma
bronquial, neumonía.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Colecistectomía hace 16años.

3. REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS
1.- Salud General: Refiere buen estado de salud, buen apetito y pérdida de peso en el
último año de aproximadamente 10kg.
2.-Piel y anexos: Niega prurito, cambios de coloración, eritema, lesiones.
3.- Cabeza: Refiere cefalea ocasional.
-Ojos: Niega dolor, secreciones, diplopía. Refiere uso de lentes para la lectura.
-Oídos: Niega dolor, secreciones, hipoacusia.
-Naríz: Niega obstrucción, rinorrea, epistaxis.
-Orofaringe: Niega odinofagia.
4.- Cuello: Niega dolor, rigidez, aumento de volumen.
5.- Respiratorio: Refiere disnea y tos con enfermedad actual.
6.- Osteomuscular: Niega mialgias, artralgias, debilidad muscular.
7.-Cardiovascular: Refiere disnea con enfermedad actual.
8.- Gastrointestinal: Niega dolor, nauseas y vómitos. Patrón evacuatorio: Diario, 2 veces al
dia, heces formes y pastosas.
9.- Genitourinario: Niega disuria, nicturia, hematuria, incontinencia.
10.- Ginecológicos: Menarquía: a los 13años. Ciclo menstrual: 5/30dias, flujo moderado,
sin dismenorrea. Menopausia: a los 46años. IX Gestas, IX Partos eutócicos.
11.-Nervioso: Niega somnolencia, vértigo, convulsiones, temblor y otros movimientos
anormales.

4. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
FC: 130Lpm Pulso: 123Ppm TA: 179/124mmHg
FR: 30rpm Temperatura: 36ºC Peso: 60kg
General: Paciente en regulares condiciones clínicas, afebril, hidratada, taquipneica,
taquicardica, ligera palidez cutáneo mucosa, tolera la vía oral.
1.-Piel y anexos: Piel fría y húmeda, ligera palidez cutáneo-mucosa, turgencia disminuida,
distribución del vello corporal normal, no se evidencia lesiones ni cambios de coloración.
2.- Cabeza: Normocéfalo, buena implantación del cabello, no se palpan tumoraciones.
Ojos: Escleras blancas, conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz,
movimientos oculares indemnes, agudeza visual 20/40.
Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeable, sin
secreciones, membrana timpánica integra.
Naríz: Fosas nasales permeables, sin secreciones. Tabique central.
Orofaringe: No congestiva, sin exudados. Amígdalas hipertróficas.
3.- Cuello: Simétrico, móvil no doloroso, sin presencia de tumoraciones ni distención
venosa. Tráquea central, glándula tiroides no palpable, pulsos simétricos, sin soplos
carotideos.
4.- Ganglios Linfáticos: Sin adenopatías palpable.

5. 5.- Tórax:
Aparato Respiratorio:
Simétrico, hiperexpansible, tiraje intercostal y supraclavicular. Murmullo vesicular audible en
ambos campos pulmonares, con crepitantes bilaterales dispersos.
Aparato cardiovascular:
Ruidos cardiacos arrítmicos, galope ventricular. FC: 130Lpm.
Mamas:
Simétricas, péndulas, pezones evertidos, sin secreciones, sin nódulos palpables.
6.- Abdomen: Globoso a expensa de panículo adiposo, cicatriz de Kocher, blando,
depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalias palpables,
sin signos de irritación peritonial. Ruidos hidroaéreos presentes, sin soplos.
7.- Genitourinario: Puntos ureterales no dolorosos, puño percusión negativo.
8.- Huesos, articulaciones, músculos: Simétricos, eutróficos, sin edemas ni
deformidades. Articulaciones móviles, no deformadas.
9.- Extremidades: Simétricas, eutróficas, sin edemas ni tumoraciones, no venas varicosas,
no se evidencia cambios de coloración. Pulsos simétricos, son soplos.
10.- Neurológico: Diestra. Consiente y orientada en persona, tiempo y espacio.
Pensamiento, juicio y memoria conservada. Lenguaje claro, fluido y coherente, no afasia, no
apraxia. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Pares craneales indemnes. Función
motora: V/V, no dismetría, no adiadococinecia, normorrefléxica, reflejos cutáneos
abdominales presentes. No signos de irritación meníngea, no reflejos patológicos. Glasgow:
15pts

6. DIAGNOSTICO
1) Emergencia hipertensiva: Edema Agudo de Pulmón.
2) Insuficiencia Cardiaca descompensada.
3) Hipertensión arterial sistémica.
4) Diabetes Mellitus tipo 2
5) Enfermedad Renal Crónica estadio IV/V

7. Ordenes médicas (De ingreso)
1) Hospitalizar por medicina interna.
2) Reposo en cama con elevación de la cabeza 45º
3) Control de signos vitales
4) Control de ingestas y excretas mas balance hídrico.
5) O2 húmedo 3L
6) Medicamentos:
-Nitroderm 25mg P/C por 12h OD.
-Furosemida 60mg OD
- Clopidogrel 75mg VO OD.
-ASA 81mg VO OD.
-Clexane 60mg S/C OD.
-Carvedilol 6.25mg VO OD.
-Atorvastatina 80mg VO OD 9pm.
-Omeprazol 40mg EV OD.
-Ondasetron 8mg EV OD.
-Dipirona 1gr EV C/6h SOS.
-Captopril 25mg S/L si PAD: 110mmHg.
7) Laboratorio: HC, Glicemia, Urea, Creatinina, Electrolitos, BT, BF, TGO.
8) Rx de Torax.
9) Avisar cualquier eventualidad.

8. Ordenes médicas (28/01/2015)
1) Hospitalizar por medicina interna.
2) Reposo en cama con elevación de la cabeza 45º
3) Control de signos vitales
4) Control de ingestas y excretas mas balance hídrico.
5) O2 húmedo 3L
6) Medicamentos:
-Claritromicina 500mg EV c/12h.
-Ceftazidima 1gr EV c/8h.
-Nitroderm 25mg P/C por 12h OD.
-Furosemida 60mg OD
- Clopidogrel 75mg VO OD.
-ASA 81mg VO OD.
-Clexane 60mg S/C OD.
-Carvedilol 6.25mg VO OD.
-Atorvastatina 80mg VO OD 9pm.
-Omeprazol 40mg EV OD.
-Ondasetron 8mg EV OD.
-Dipirona 1gr EV C/6h SOS.
-Captopril 25mg S/L si PAD: 110mmHg.
-Terapia respiratoria con Alovent 1cc Beducort 1cc Sln al 0.9% 3cc c/6h.
7) Laboratorio: HC, Glicemia, Urea, Creatinina, Electrolitos, BT, BF, TGO.
8) Rx de Torax.
9) Avisar cualquier eventualidad.

9. Paraclínicos:
Hematologia
Completa 27/01/2015 28/01/2015
CB 14,1/mm3 13,8/mm3
Seg 91,30% 90,20%
Linf 7.6% 6.0%
Hb 11.2gr/dl 11.1gr/dl
Plt 198.000/mm3 190.000/mm3
Quimica
Glicemia 188mg/dl 105mg/dl
Creatinina 4.03mg/dl 4.38mg/dl
Urea 86mg/dl 93mg/dl
BT 0.32mg/dl 0.46mg/dl
BD 0.32mg/dl 0.10mg/dl
TGO 260U/L 135U/L
TGP 11U/L 28U/L
Electrolitos
K 4.2mEq/L 4.7mEq/L
Na 148.3mEq/L 140mEq/L
Cl 90.3mEq/L 105.5mEq/L
iCa 0.67mEq/L 0.67mEq/L
CaT 1.30mEq/L 1.30mEq/L
Ph y Gasometria
Ph 7.79 7.59
PCO2 20.2mmHg 20.2mmHg
PO2 65mmHg 65mmHg
H3CO 10.6mEq/L 10.6mEq/L
Enzimas
CK-MB 34.1ng/L -

10. Evolución Clínica
28/01/2015: Paciente en regulares condiciones clínicas, afebril, hidratada, taquipneica,
ligera palidez cutáneo mucosa, tolera la vía oral. Para el día de hoy refiere malestar
general, cefale,a tos con expectoración verdosa, niega disnea, dolor torácico. Al examen
físico, MVA en ambos campos pulmonares, con crepitantes bilaterales dispersos. Ruidos
cardiacos rítmicos, sin soplos. Abdomen globoso a expensa de panículo adiposo, blando,
depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalias palpables,
ruidos hidroaéreos presentes, sin soplos. Extremidades eutróficas, sin edemas.
Neurológico: consiente, orientada en persona, tiempo y espacio con lenguaje claro y
coherente.
PA: 128/87mmHg FC: 82lpm FR: 22rpm Temperatura: 36.6ºC
Glicemia Capilar: 145mg/dl
NOTA: Se discute el caso con el adjunto, quien decide iniciar antibioticoterapia.
Dx: Infección respiratoria baja: Neumonía bilateral.
29/01/2015
(10:00am) Paciente en regulares condiciones clínicas, afebril, hidratada, eupneica, ligera
palidez cutáneo mucosa, tolera la vía oral. Para el día de hoy refiere sentirse bien, tos con
expectoración verdosa, niega disnea, dolor torácico, cefalea. Al examen físico, MVA en
ambos campos pulmonares, sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Abdomen
globoso a expensa de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda, sin visceromegalias palpables, ruidos hidroaéreos presentes, sin
soplos. Extremidades eutróficas, sin edemas. Neurológico: consiente, orientada en persona,
tiempo y espacio con lenguaje claro y coherente.
PA: 100/80mmHg FC: 70lpm FR: 17rpm Temperatura: 36ºC
Glicemia Capilar: 136mg/dl
Dx: 1) Infección respiratoria baja: Neumonía bilateral.
2) Insuficiencia cardiaca Compensada.
3) Hipertensión arterial sistémica controlada.
4) Diabetes Mellitus tipo 2 compensada.
5) Enfermedad Renal Crónica estadio IV/V
Plan: Alta por Medicina Interna.

11. Resumen de Ingreso
Nombre: M. G Edad: 81años Sexo: F Fecha de admisión: 27/01/2015 Historia: 123456
Motivos de Consulta: 1) Dificultad para respirar. 2) Tos no productiva. 3) Dolor torácico.
Enfermedad actual: Se valora paciente femenina con diagnósticos establecidos de HTA de
larga evolución tratada con Enalapril 20mg OD, DM tipo 2 tratada con Insulina NPH 10U SU
pre-desayuno y 5U SU pre-cena, IC hace 1 año tratada con Carvedilol 6.25mg OD,
Clopidogrel 75mg OD, Mononitrato de Isosorbide 20mg OD, Digoxina 0.125mg VO OD,
Espiloronactona 25mg OD, Atorvastatina 20mg OD, Enfermedad Renal Crónica estadio IV
desde hace 1 año tratada, quien inicia enfermedad actual horas previo a su ingreso
caracterizada por presentar disnea a moderados esfuerzos que evoluciona rápidamente a
disnea a pequeños esfuerzos acompañada de tos no productiva, no cianosante, no
emetizante, así mismo dolor torácico de inicio agudo, localizado en base de hemitórax
izquierdo, sin irradiación, de carácter opresivo, de moderada intensidad concomitantemente
diaforesis y frialdad, motivo por el cual acude a la emergencia y previa valoración se decide
su ingreso.
Signos vitales: FC: 130Lpm Pulso: 123Ppm TA: 179/124mmHg FR: 30rpm
Temperatura: 36ºC Glicemia: 188mg/dl
Examen físico: Paciente en regulares condiciones clínicas, afebril, hidratada, taquicardica,
taquipneica, ligera palidez cutáneo mucosa. Tórax simétrico, hiperexpansible, tiraje
intercostal y supraclavicular. Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, con
crepitantes bilaterales dispersos. Ruidos cardiacos arrítmicos, galope ventricular. Abdomen
globoso a expensa de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda, sin visceromegalias palpables, ruidos hidroaéreos presentes, sin
soplos. Extremidades eutróficas, sin edemas. Neurológico: conciente, orientada en persona,
tiempo y espacio con lenguaje claro y coherente.
Examenes de ingreso: CB: 11.8/mm3 Seg: 74.20% Hb: 11.1g/dl Gligemia:188mg/dl
Urea: 93mg/dl Creatinina: 4.38mg/dl Ph: 7.32 H3CO: 10.6mEq/L PO2: 65mmHg CK-MB:
34.1ng/L

12. 1) Impresión diagnostico de ingreso: 1) Emergencia hipertensiva: Edema Agudo de
Pulmón. 2) Insuficiencia Cardiaca descompensada. 3) Hipertensión arterial sistémica.
4) Diabetes Mellitus tipo 2. 5) Enfermedad Renal Crónica estadio IV/V
Plan: 1) Hospitalizar por medicina interna
2) Tratamiento médico.